高血壓的診斷評估

1、高血壓的診斷評估 一、高血壓的定義 高血壓是一組以體循環(huán)動脈壓增高為特征，可伴有心臟、血管、腦和腎臟等器官功能性或器質(zhì)性病變的一組臨床綜合征。通常將高血壓分為原發(fā)性高血壓和繼發(fā)性高血壓。發(fā)病原因不明的稱為原發(fā)性高血壓，占高血壓患者的 90% 左右，約 10% 高血壓患者血壓升高是有明確而獨立的病因或疾病，稱為繼發(fā)性高血壓。 二、高血壓的診斷標(biāo)準(zhǔn) 高血壓的診斷標(biāo)準(zhǔn)是根據(jù)流行病學(xué)的資料人為界定的。根據(jù) 2010 年中國高血壓防治指南的定義，在未服用抗高血壓藥的情況下，非同日 3 次以上測量血壓，收縮壓 140mmHg 和 / 或舒張壓 90mmHg 稱為高血壓。有兩點需要強調(diào)：第一，在診斷時，如果

2、用診室血壓測定，需要非同日 3 次以上的血壓測量；第二，患者既往有高血壓病史，目前正服用抗高血壓藥，如果血壓已經(jīng)低于 140/90mmHg ，也應(yīng)診斷為高血壓。 三、高血壓的診斷評估 PPT6 圖中的兩個患者，一個是肥胖的中年男性，另一個是年輕的女性患者，雖然血壓都是 150/100mmHg ，但發(fā)生心血管疾病的風(fēng)險卻不一樣。因此，對于高血壓患者，不應(yīng)僅僅簡單評估血壓水平，還應(yīng)結(jié)合患者的病史，綜合多方面的危險因素進行診斷評估，才能更好地為患者選擇治療方案。 （一）高血壓診斷評估的內(nèi)容 1. 確定高血壓水平 2. 判斷高血壓的病因 判斷是原發(fā)性高血壓還是繼發(fā)性高血壓，如果找到繼發(fā)性高血壓的病因，

3、去除病因，血壓是可以恢復(fù)。 3. 評估高血壓患者的心血管危險因素、靶器官損害以及相關(guān)的臨床情況，根據(jù)這些相關(guān)的臨床情況進行危險分層。 （二）診斷性評估要點 1. 全面的病史采集 高血壓患者在進行病史采集時，要重點注意以下 7 個方面： （ 1 ）家族史 要詢問患者有無高血壓病的家族史，還要詢問有無糖尿病、血脂異常、冠心病、腦卒中、腎臟疾病的家族史。 （ 2 ）既往血壓水平和病程 發(fā)現(xiàn)高血壓的時間、血壓最高水平、是否服用過降壓藥物？服用后療效怎樣？平常血壓控制水平如何？服用降壓藥有無出現(xiàn)過不良反應(yīng)等。 （ 3 ）有無繼發(fā)性高血壓征象 著重詢問患者有無腎炎病史、貧血病史，還要注意有無肌無力、發(fā)作性

4、軟癱，注意患者有無陣發(fā)性頭痛、心悸、多汗等。 （ 4 ）心血管危險因素 詢問患者的生活方式，鹽的攝入量，是否高脂飲食，是否喝酒，吸煙的年限、每天吸煙的支數(shù)，是否長期坐位，睡眠中有無打鼾。 （ 5 ）器官損害的情況 主要詢問患者目前或既往有無診斷過冠心病、心力衰竭、腦血管病，以及外周血管病、糖尿病、性功能異常、腎臟疾病等。 （ 6 ）藥物導(dǎo)致的高血壓 口服避孕藥、麻黃素類滴鼻藥、可卡因、促紅細胞生長素、免疫制劑環(huán)胞菌素等都有可能導(dǎo)致血壓升高。 （ 7 ）個人、家庭和環(huán)境因素 注意詢問患者的個人家庭和環(huán)境的因素，包括家庭工作環(huán)境、文化程度，有無精神創(chuàng)傷史等。 2. 體格檢查 提倡采用上臂式電子血壓

5、計。不但要測量單臂血壓，甚至雙臂立臥位和四肢的血壓應(yīng)進行測量。注意患者的肥胖程度， BMI 、腰圍和臀圍。 目前血壓測量方法有以下 3 種：診室血壓、家庭自測血壓、 24 小時動態(tài)血壓。 （ 1 ）診室血壓 診室血壓又稱辦公室血壓或偶測血壓，是由經(jīng)過專業(yè)訓(xùn)練的醫(yī)護人員在醫(yī)院的環(huán)境中所測定的血壓。到目前為止，它依然是臨床診斷和治療高血壓的基石。主要的缺點是“白大衣高血壓”不能被確診，“隱匿性高血壓”不能被確診，不能及時了解病情變化及調(diào)整治療方案。 （ 2 ）家庭自測血壓 是由被測量者在家完成，這時稱家庭血壓測量，可由家庭成員等協(xié)助完成。 優(yōu)勢：可以評估數(shù)日、數(shù)周甚至數(shù)月、數(shù)年血壓的長期變異或降壓

6、治療效應(yīng)；避免白大衣效應(yīng)；可以更好的診斷隱匿性高血壓；了解患者生活常態(tài)下的血壓水平；改善治療依從性。 缺點是對于有嚴(yán)重焦慮癥的患者、會自行改變治療方案的患者不建議使用家庭血壓監(jiān)測，盡量建議測量診室血壓或 24 小時動態(tài)血壓。 （ 2 ）動態(tài)血壓 動態(tài)血壓測量是通過儀器自動間斷性定時測量日常生活狀態(tài)下血壓的一種檢測技術(shù)。把血壓監(jiān)測實現(xiàn)由點到面的跨越，可以提供患者 24 小時內(nèi)血壓的整體情況。 優(yōu)勢：無觀察誤差和讀數(shù)選擇偏差；有較多血壓讀數(shù)，可獲得 24h 、白晝、夜間和每小時的血壓均值， 24h 血壓均值有較好重復(fù)性；無白大衣效應(yīng)；無安慰劑效應(yīng)；可評估長時血壓變異；可評估晝夜血壓節(jié)律；可評估降壓

7、治療后 24h 血壓控制狀況。 缺點：每次測得血壓讀數(shù)可能欠準(zhǔn)確，尤其在活動時；睡眠質(zhì)量影響夜間血壓讀數(shù)；費用較高，很難長期頻繁使用。 2. 繼發(fā)性高血壓的線索 有無突眼癥、下肢水腫，聽診要注意頸動脈、腹主動脈、股動脈有無雜音，觸診甲狀腺，注意腹部有無特殊的包塊，檢查四肢動脈的搏動情況。 3. 靶器官損害的情況 通常把血壓大于 140/90mmHg 稱為高血壓，其實正常血壓的定義仍然是收縮壓小于 120mmHg ，舒張壓小于 80mmHg 。 高血壓根據(jù)診室血壓水平分為 3 級： 1 級是收縮壓 140 159mmHg 和 / 或舒張壓 90 99mmHg ； 2 級高血壓是中度高血壓，收縮壓

8、 160 179mmHg 和 / 或舒張壓 100 109mmHg ； 3 級高血壓是收縮壓 180mmHg 和 / 或舒張壓 110mmHg 。只有收縮壓 140140mmHg ，而舒張壓 55 歲；女性 65 歲。 （ 3 ）吸煙。 （ 4 ）糖耐量受損（ 2 小時血糖 7.8-11.0mmol/L ）和 / 或空腹血糖受損（ 6.1-6.9mmol/L ）。 （ 5 ）血脂異常 :TC5.7mmol/L 或 LDL-C3.3mmol/L 或 HDL-C1.0mmol/L(40mg/dl) 。 （ 6 ）早發(fā)心血管病家族史 ( 一級親屬發(fā)病年齡 28kg/m 2 ) 。 （ 8 ）高同型半

9、胱氨酸 10umol/L 。 2.2013 歐洲高血壓指南 （ 1 ）男性。 （ 2 ）年齡（男 55 歲、女 65 歲）。 （ 3 ）吸煙。 （ 4 ）血脂異常： TC 4.9mmol/L ，及 / 或 LDL-C 3.0mmol/L 及 / 或 HDL-C 男 1.0 、女 1.2mmol/L 及 / 或 TG 1.7mmol/L 。 （ 5 ）空腹血糖 5.6-6.9mmol/L 。 （ 6 ）糖耐量試驗異常。 （ 7 ）肥胖（ BMI 30kg/m 2 ）。 （ 8 ）腹型肥胖（腰圍：男 102cm 、女 88cm ）。 （ 9 ）早發(fā)冠心病家族史（男 55 、女 65 歲）。 （四）

10、靶器官損害 1.2010 年中國高血壓指南 （ 1 ）左心室肥厚，通過心電圖或超聲評定， LVMI 男 125g/m 2 , 女 120g/m 2 。 （ 2 ）頸動脈超聲，如果 IMT0.9mm 或有動脈粥樣硬化斑塊，視為靶器官損害。 （ 3 ）估算的腎小球濾過率降低 (eGFR12m/s 。 （ 6 ）踝 / 臂血壓指數(shù) 133umol/L ；女性 124umol/L ；蛋白尿（ 1300mg/24h ）。 （ 4 ）外周血管疾病。 （ 5 ）視網(wǎng)膜病變：出血或滲出，視乳頭水腫。 （ 6 ）糖尿?。嚎崭寡?7.0mmol/L 或餐后血糖 11.1mmol/L ，糖化血紅蛋白（ HbA1c

11、 ） 6.5% 。 2.2013 歐洲高血壓指南 （ 1 ）腦血管疾?。喝毖宰渲小⒛X出血、短暫腦缺血發(fā)作。 （ 2 ）冠心病：心肌梗死、心絞痛、心臟再血管化（ PCI 或 CABG ）。 （ 3 ）心力衰竭：包括射血分?jǐn)?shù)保留的心力衰竭。 （ 4 ）癥狀性下肢動脈疾病。 （ 5 ）慢性腎病 eGFR 30ml （ min 1.73m 2 ）（體表面積）、蛋白尿（ 300mg/24h ）。 （ 6 ）嚴(yán)重的視網(wǎng)膜病變：出血或滲出、視乳頭水腫。 五、繼發(fā)性高血壓 （一）定義 繼發(fā)性高血壓是由于某一獨立疾病導(dǎo)致的高血壓。如果能去除病因，高血壓在一定程度上可以緩解。繼發(fā)性高血壓占高血壓的 5% 10%

12、 。 （二）提示存在繼發(fā)性高血壓的線索 1. 嚴(yán)重或頑固性高血壓。 2. 年輕時發(fā)病。 3. 控制良好的高血壓突然惡化。 4. 突然發(fā)病。 5. 血壓對藥物反應(yīng)差。 6. 合并周圍血管病。 （三）病因 1. 腎實質(zhì)性高血壓。 2. 腎血管性高血壓。 3. 內(nèi)分泌性高血壓。 如嗜鉻細胞瘤、原發(fā)性醛固酮增多癥、庫欣綜合征。 主動脈縮窄。 5. 藥物誘發(fā)的高血壓。 六、病例摘要 （一）病史資料 男性， 58 歲。 10 年前因頭暈、乏力測血壓 160/100mmHg ，診斷高血壓病。間斷服用復(fù)方降壓片、硝苯地平治療，血壓波動在 110 210/60 130mmHg 之間。 3 周來血壓升高明顯，持續(xù)在 170 190/80 90mmHg 。 既往史： 3 年前發(fā)生腦梗塞。 體格檢查： BP ： 170/68mmHg ，心率 72 次 / 分，律齊， A2 亢進，主動脈瓣聽診區(qū)聞及收縮期噴射性雜音。 （二）如何進行診斷治療 結(jié)合這一病例，提出以下幾個問題：在病史、體格檢查、輔助檢查方面，還需要完善哪些資料？患者的心血管危險分層是怎樣？ 1. 病史補充 其他心血管危險因素（糖尿病、高血脂、吸煙等），對既往的降壓藥效果、有無不良反應(yīng)，腦梗是否遺留肢體、神經(jīng)功能障礙等。 2. 體格檢查 需要測量雙側(cè)血壓，同時需要注意頸部、腹部有無血