經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)的并發(fā)癥防治

1、經(jīng)皮腎鏡（經(jīng)皮腎鏡（PCNL）并發(fā)癥的）并發(fā)癥的預(yù)防與處理預(yù)防與處理遵義醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院泌尿外科遵義醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院泌尿外科易清平易清平一、病例討論一、病例討論1、病例摘要、病例摘要F患者男，患者男，41歲，因歲，因“反復(fù)雙側(cè)腰腹部疼痛反復(fù)雙側(cè)腰腹部疼痛10余年余年”于于2004年年9月月16日入院。日入院。F患者有患者有“高血壓高血壓”10余年、余年、“糖尿病糖尿病”多年，多年，曾在外院行靜脈腎盂造影，診斷雙腎多發(fā)曾在外院行靜脈腎盂造影，診斷雙腎多發(fā)結(jié)石。結(jié)石。F入院診斷：入院診斷：1. 雙腎多發(fā)結(jié)石；雙腎多發(fā)結(jié)石；2. 雙腎功能雙腎功能受損查因；受損查因；3. 高血壓；高血壓；4. 型糖尿病。

2、型糖尿病。F2、術(shù)前需做那些檢查？、術(shù)前需做那些檢查？ 入院后檢查：入院后檢查：血常規(guī)：血常規(guī)：WBC 1110/OL、Hb 152g/L。血生化：血生化： BUN：16.03mmol/L、 Cr： 315.2umol/L、UA： 424.3umol/L、 Glu： 12.4mmol/L。B超：超：1. 脂肪肝；脂肪肝；2. 先天性多囊腎先天性多囊腎并發(fā)結(jié)石。并發(fā)結(jié)石。X線片：線片：1. 心肺隔未見明顯異常。心肺隔未見明顯異常。 2. 擬雙腎多發(fā)結(jié)石；擬雙腎多發(fā)結(jié)石； 3. 盆腔內(nèi)點狀致密影，盆腔內(nèi)點狀致密影，考慮右輸尿管下段結(jié)石與腸內(nèi)容考慮右輸尿管下段結(jié)石與腸內(nèi)容物鑒別。物鑒別。 入院后檢查

3、：入院后檢查：F心電圖：心電圖：1. 竇性心律。竇性心律。 2. 完全性左束支傳導(dǎo)阻滯。完全性左束支傳導(dǎo)阻滯。F十六排十六排CT：1. 雙腎多囊腎；雙腎多囊腎； 2. 左腎多發(fā)結(jié)石；左腎多發(fā)結(jié)石； 3. 左輸尿管上段結(jié)石；左輸尿管上段結(jié)石； 4. 右腎多發(fā)結(jié)石。右腎多發(fā)結(jié)石。F尿路逆行造影：尿路逆行造影： 1. 右腎多發(fā)結(jié)石。右腎多發(fā)結(jié)石。 2. 左輸尿管上段、左腎結(jié)石。左輸尿管上段、左腎結(jié)石。 入院診斷：入院診斷：1.雙腎多發(fā)結(jié)石；雙腎多發(fā)結(jié)石；2. 雙腎功能受損查因；雙腎功能受損查因；3. 高血壓；高血壓；4. 型糖尿病。型糖尿病。入院補(bǔ)充診斷：入院補(bǔ)充診斷：1. 先天性雙腎多囊腎；先天性

4、雙腎多囊腎；2. 慢性腎功能不全；慢性腎功能不全；3. 完全性左束支傳導(dǎo)阻滯。完全性左束支傳導(dǎo)阻滯。3、術(shù)前還需做什么準(zhǔn)備？、術(shù)前還需做什么準(zhǔn)備？F1、心內(nèi)科會診、心內(nèi)科會診F2、術(shù)前談話、術(shù)前談話4、手術(shù)方式？、手術(shù)方式？一側(cè)？一側(cè)？雙側(cè)？雙側(cè)？F經(jīng)術(shù)前病例討論，明確手術(shù)指征和注意事經(jīng)術(shù)前病例討論，明確手術(shù)指征和注意事項，做好術(shù)前準(zhǔn)備，于項，做好術(shù)前準(zhǔn)備，于9月月21日日9時時30分行分行雙側(cè)經(jīng)皮腎穿刺碎石取石術(shù)，先行左側(cè)碎雙側(cè)經(jīng)皮腎穿刺碎石取石術(shù)，先行左側(cè)碎石取石，過程順利，留置左輸尿管支架管石取石，過程順利，留置左輸尿管支架管及左腎造瘺管。在行右腎碎石取石過程中，及左腎造瘺管。在行右腎碎

5、石取石過程中，患者不能耐受而中止手術(shù)，留置右腎造瘺患者不能耐受而中止手術(shù)，留置右腎造瘺管。管。11時時30分患者安返病房。分患者安返病房。5、手術(shù)后需注意觀察那些指標(biāo)？、手術(shù)后需注意觀察那些指標(biāo)？6、這個病人術(shù)后可能發(fā)生什么病情變化？、這個病人術(shù)后可能發(fā)生什么病情變化？F術(shù)后患者心率減慢予阿托品糾正，出現(xiàn)膀胱術(shù)后患者心率減慢予阿托品糾正，出現(xiàn)膀胱痛，腹脹、氣促、血壓下降等。痛，腹脹、氣促、血壓下降等。7、考慮可能發(fā)生那些并發(fā)癥？、考慮可能發(fā)生那些并發(fā)癥？ 需做什么檢查？怎么處理？需做什么檢查？怎么處理？F術(shù)床邊術(shù)床邊B超示：雙側(cè)胸腔積液，腹腔積液。超示：雙側(cè)胸腔積液，腹腔積液。8、怎么處理？、

6、怎么處理？F經(jīng)行腹腔穿刺抽出經(jīng)行腹腔穿刺抽出800ml清亮液體，右、左側(cè)清亮液體，右、左側(cè)胸腔穿刺分別抽出清亮液體胸腔穿刺分別抽出清亮液體500ml和和150ml后，后，患者腹脹、氣促有所緩解，但血壓仍不穩(wěn)定，患者腹脹、氣促有所緩解，但血壓仍不穩(wěn)定，請內(nèi)科住院總會診處理后，于請內(nèi)科住院總會診處理后，于9月月21日日17：30轉(zhuǎn)入轉(zhuǎn)入ICU。F轉(zhuǎn)入轉(zhuǎn)入ICU留置胃管引出約留置胃管引出約1500ml暗紅色胃液，暗紅色胃液，追問家屬患者既往有追問家屬患者既往有“胃痛胃痛”史，考慮應(yīng)激性史，考慮應(yīng)激性潰瘍并上消化道出血，予抗炎、止血、升壓、潰瘍并上消化道出血，予抗炎、止血、升壓、糾正酸中毒、補(bǔ)充血容量

7、、利尿、抑酸、保糾正酸中毒、補(bǔ)充血容量、利尿、抑酸、保護(hù)胃粘膜及對癥支持治療，血壓有所上升，護(hù)胃粘膜及對癥支持治療，血壓有所上升，但尿量仍少，但尿量仍少，Bun、Cr呈進(jìn)行性上升。呈進(jìn)行性上升。9、病人預(yù)后可能是什么樣的結(jié)果、病人預(yù)后可能是什么樣的結(jié)果?F9月月22日上午日上午8：30突然出現(xiàn)呼吸停止，隨即突然出現(xiàn)呼吸停止，隨即心率減慢，心率減慢，60次次/分，即予氣管插管接呼吸機(jī)分，即予氣管插管接呼吸機(jī)輔助呼通氣，腎上腺素注射及胸外按壓，輔助呼通氣，腎上腺素注射及胸外按壓，8：40患者呼吸心跳恢復(fù)，神志轉(zhuǎn)清，脈搏患者呼吸心跳恢復(fù)，神志轉(zhuǎn)清，脈搏90次次/分，血壓相對好轉(zhuǎn)。分，血壓相對好轉(zhuǎn)。F

8、22日日23日行床邊血液透析，但日行床邊血液透析，但BUN、Cr仍繼仍繼續(xù)上升。續(xù)上升。F24日上午日上午7：15出現(xiàn)血壓持續(xù)偏低，心率緩出現(xiàn)血壓持續(xù)偏低，心率緩慢，繼而出現(xiàn)呼吸、心跳停止，經(jīng)積極搶救慢，繼而出現(xiàn)呼吸、心跳停止，經(jīng)積極搶救無效，于無效，于9月月24日日9：00宣布臨床死亡。宣布臨床死亡。從該病例我們可得到從該病例我們可得到 那些教訓(xùn)和經(jīng)驗？那些教訓(xùn)和經(jīng)驗？二、經(jīng)皮腎鏡手術(shù)并發(fā)癥的防治二、經(jīng)皮腎鏡手術(shù)并發(fā)癥的防治 FPCNL術(shù)并發(fā)癥：術(shù)并發(fā)癥：（1）與經(jīng)皮腎通道建立有關(guān)的并發(fā)癥）與經(jīng)皮腎通道建立有關(guān)的并發(fā)癥（2）與碎石、取石有關(guān)的并發(fā)癥）與碎石、取石有關(guān)的并發(fā)癥（3）留置內(nèi)支架及

9、造瘺管有關(guān)的并發(fā)癥）留置內(nèi)支架及造瘺管有關(guān)的并發(fā)癥FPCNL的并發(fā)癥發(fā)生率可高達(dá)的并發(fā)癥發(fā)生率可高達(dá)38-41不等。不等。 李勇等報道李勇等報道506例病例，并發(fā)癥發(fā)生率為例病例，并發(fā)癥發(fā)生率為28.7%。嚴(yán)重。嚴(yán)重4例、胸積液例、胸積液12例、腹腔積液例、腹腔積液24例。例。PCNL應(yīng)了解腎的解剖結(jié)構(gòu)特點應(yīng)了解腎的解剖結(jié)構(gòu)特點熟悉腎臟的血液供應(yīng)特熟悉腎臟的血液供應(yīng)特點點 1穿刺不成功穿刺不成功2進(jìn)不到腎盞（美藍(lán)液注射）進(jìn)不到腎盞（美藍(lán)液注射）3術(shù)中出血術(shù)中出血 損傷肋間血管、腎臟穿刺位置不當(dāng)、腎通路擴(kuò)張不損傷肋間血管、腎臟穿刺位置不當(dāng)、腎通路擴(kuò)張不當(dāng)、穿刺針或擴(kuò)張器刺入過深、腎實質(zhì)撕裂、鉗夾

10、當(dāng)、穿刺針或擴(kuò)張器刺入過深、腎實質(zhì)撕裂、鉗夾取石損傷等原因。取石損傷等原因。 1）手術(shù)視野模糊不清：）手術(shù)視野模糊不清： 2）可換用）可換用4冷鹽水；冷鹽水； 3）加大水流量，加快水流速度）加大水流量，加快水流速度 （注意水泵壓力不能太高）；（注意水泵壓力不能太高）； 4）腎造瘺出血較多，調(diào)整鞘位置或放入腎）腎造瘺出血較多，調(diào)整鞘位置或放入腎 造瘺管，并夾閉腎造瘺管數(shù)分鐘拔出造造瘺管，并夾閉腎造瘺管數(shù)分鐘拔出造 瘺管重新進(jìn)行取石術(shù)。瘺管重新進(jìn)行取石術(shù)。 5）若仍出血不止，可暫停手術(shù)，置腎造瘺）若仍出血不止，可暫停手術(shù)，置腎造瘺 管，管，1周后再次手術(shù)。周后再次手術(shù)。4腎損傷（控制碎石的深度）腎

11、損傷（控制碎石的深度）5結(jié)石殘留結(jié)石殘留結(jié)石殘留結(jié)石殘留 原因有腎小盞結(jié)石，輸尿管鏡難以進(jìn)入；原因有腎小盞結(jié)石，輸尿管鏡難以進(jìn)入；多發(fā)性結(jié)石，術(shù)中可能難以取盡；結(jié)石碎片多發(fā)性結(jié)石，術(shù)中可能難以取盡；結(jié)石碎片粘嵌于腎盂粘膜及腎盞內(nèi)；陰性結(jié)石術(shù)中粘嵌于腎盂粘膜及腎盞內(nèi)；陰性結(jié)石術(shù)中X線監(jiān)視顯示不清或無監(jiān)視設(shè)備，碎石時結(jié)石線監(jiān)視顯示不清或無監(jiān)視設(shè)備，碎石時結(jié)石被推出腎外等。被推出腎外等。 處理：（處理：（ESWL、二次手術(shù)）膀胱軟鏡、輸、二次手術(shù)）膀胱軟鏡、輸尿管軟鏡尿管軟鏡 6. 術(shù)后出血術(shù)后出血 血尿、腹膜后血腫血尿、腹膜后血腫7. 動靜脈漏（放置造瘺管時間、介入治療）動靜脈漏（放置造瘺管時間、

12、介入治療）8腸道損傷腸道損傷9腹膜損傷腹腔積液腹膜損傷腹腔積液穿刺損傷、直接滲透、血液滲透。穿刺損傷、直接滲透、血液滲透。10胸膜損傷胸膜損傷胸腔積液 穿刺部位太高導(dǎo)致胸腔損傷，穿刺部位太高導(dǎo)致胸腔損傷， 雙側(cè)胸腔均有積液，考慮為灌雙側(cè)胸腔均有積液，考慮為灌 注泵高壓沖水后生理鹽水吸收所注泵高壓沖水后生理鹽水吸收所致。致。11上尿路穿孔上尿路穿孔 盲目穿刺或穿刺過深，穿刺針盲目穿刺或穿刺過深，穿刺針 及擴(kuò)張器過度擺動，撕裂腎盂及擴(kuò)張器過度擺動，撕裂腎盂 或腎實質(zhì)，鉗取結(jié)石時夾住腎盂或腎實質(zhì)，鉗取結(jié)石時夾住腎盂粘膜而將其撕裂，彈道碎石時粘膜而將其撕裂，彈道碎石時碎石桿脫手或前推過長而擊破碎石桿脫

13、手或前推過長而擊破腎盂輸尿管。腎盂輸尿管。12. 異物異物13、結(jié)石腔外移位、結(jié)石腔外移位 結(jié)石可能經(jīng)輸尿管上段穿孔或腎盂穿孔結(jié)石可能經(jīng)輸尿管上段穿孔或腎盂穿孔 處移位處移位 到腎外腹膜后間隙。到腎外腹膜后間隙。14、尿外滲、尿外滲 多發(fā)生于腎盂、輸尿管穿孔或有梗阻引多發(fā)生于腎盂、輸尿管穿孔或有梗阻引 流不暢所至。流不暢所至。 15、感染、感染 術(shù)前泌尿系感染未治愈、手術(shù)中無菌操術(shù)前泌尿系感染未治愈、手術(shù)中無菌操 作不嚴(yán)格、結(jié)石為感染性、術(shù)后引流不作不嚴(yán)格、結(jié)石為感染性、術(shù)后引流不 暢。暢。16、發(fā)熱、發(fā)熱 術(shù)中寒顫、發(fā)抖除了麻醉藥物吸收反應(yīng)術(shù)中寒顫、發(fā)抖除了麻醉藥物吸收反應(yīng)外，要注意在合并感染基礎(chǔ)上快速灌注沖外，要注意在合并感染基礎(chǔ)上快速灌注沖洗而造成腎內(nèi)壓升高、細(xì)菌或毒素進(jìn)入血洗而造成腎內(nèi)壓升高、細(xì)菌或毒素進(jìn)入血液，即菌血癥或毒血癥的可能。術(shù)前應(yīng)預(yù)液，即菌血癥或毒血癥的可能。術(shù)前應(yīng)預(yù)防性使用抗生素，術(shù)中應(yīng)注意灌注液流出防性使用抗生素，術(shù)中應(yīng)注意灌注液流出順暢。順暢。