理賠調(diào)查案例分享

1、善舞紅袖傳飛鴻 莫言深閨空寂寞 理賠調(diào)查概述及案例分享 一、人身保險(xiǎn)概念及簡介一、人身保險(xiǎn)概念及簡介二、人身保險(xiǎn)調(diào)查（疾病部分）二、人身保險(xiǎn)調(diào)查（疾病部分）三、案例分享三、案例分享一、人身保險(xiǎn)概念及簡介人身保險(xiǎn)概念及簡介定義：指以人的生命或身體為保險(xiǎn)標(biāo)的，當(dāng)被保險(xiǎn)人在保險(xiǎn)期間發(fā)生死亡、傷殘、疾病等事故或生存至保險(xiǎn)期滿時(shí)，由保險(xiǎn)公司按照合同給付保險(xiǎn)金的業(yè)務(wù)。分類：（1）人壽保險(xiǎn) （2）人身意外傷害保險(xiǎn) （3）健康保險(xiǎn)人壽保險(xiǎn)定義：以被保險(xiǎn)人的壽命為保險(xiǎn)標(biāo)的，以被保險(xiǎn)人的生存或死亡為保險(xiǎn)金給付條件的人身險(xiǎn)業(yè)務(wù)。定期壽險(xiǎn)、終生壽險(xiǎn)等健康保險(xiǎn)疾?。褐溉梭w內(nèi)在原因，造成精神或肉體上的痛苦或不健全疾病三要

2、素：a、必須是由于明顯非外來的原因所造成的b、必須是非先天的原因所造成的c、必須由于非長存的原因所造成的健康保險(xiǎn)主要險(xiǎn)種醫(yī)療保險(xiǎn)、疾病保險(xiǎn)、收入保障保險(xiǎn)和長期護(hù)理保險(xiǎn)疾病保險(xiǎn)中主要是以重大疾病保險(xiǎn)最為常見九大重大疾?。盒募」Ｈ?、冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)、癌癥癌癥、腦中風(fēng)、嚴(yán)重?zé)齻?、爆發(fā)性肝炎、癱瘓癱瘓、重要器官移植、主動(dòng)脈手術(shù)。人身保險(xiǎn)調(diào)查人身保險(xiǎn)調(diào)查定義：調(diào)查人員根據(jù)理賠審核的需求，對部分保險(xiǎn)事故事實(shí)、保險(xiǎn)合同成立的基礎(chǔ)進(jìn)行核查，并提供客觀真實(shí)的事實(shí)依據(jù)，為保險(xiǎn)事故核賠處理提供支持。目地：a、還原事故真實(shí)面 b、查處保險(xiǎn)欺詐二、人身保險(xiǎn)調(diào)查（疾病部分）二、人身保險(xiǎn)調(diào)查（疾病部分） 在理賠調(diào)查過程中，幾

3、乎所有的理賠案件都會(huì)涉及到事故者身體健康狀況，而所有與身體健康相關(guān)的理賠調(diào)查，都會(huì)涉及一個(gè)地方-醫(yī)院。因此在日常理賠調(diào)查走訪中，醫(yī)院診治材料的調(diào)取和解讀是理賠調(diào)查的重要環(huán)節(jié)，所以在調(diào)查前就要掌握事故者的疾病特點(diǎn)并結(jié)合提調(diào)人的需求，確定調(diào)查方向。就醫(yī)流程1、掛號：患者掛號交費(fèi)的時(shí)間預(yù)示著患者就診時(shí)間，掛號科別等2、醫(yī)師診療環(huán)節(jié)：各科室的臨床醫(yī)師在接診患者后，首先會(huì)了解患者的就診的主要目地，形成主訴的內(nèi)容，之后了解病史（既往病史、家族病史、傳染病史等），之后根據(jù)實(shí)際情況進(jìn)行相應(yīng)的診療及檢查3、經(jīng)相關(guān)檢查結(jié)果，確定治療方案。調(diào)查手段1、調(diào)取被保險(xiǎn)人的完整就診資料2、醫(yī)保排查3、咨詢主治大夫典型欺詐類

4、事故的表現(xiàn)與分析欺詐事故欺詐事故動(dòng)機(jī)動(dòng)機(jī)(投保過程）投保過程）行為（事故過程）行為（事故過程）隱瞞（索賠過程）隱瞞（索賠過程）自殺為了留給家人一筆財(cái)富。極度強(qiáng)烈的自殺欲望與謀取保險(xiǎn)金的動(dòng)機(jī)極有可能產(chǎn)生于投保前，因此投保過程的了解至關(guān)重要。制定自殺計(jì)劃，實(shí)施自殺。一般在投保后一段時(shí)間內(nèi)進(jìn)行。當(dāng)事人對自殺過程比較了解，在事故現(xiàn)場會(huì)遺留一定的痕跡。故對死亡過程的現(xiàn)場勘查很重要。受益人隱匿或編造意外事故假象。受益人通常會(huì)隱瞞當(dāng)事人生前的一些異常行為舉止，但調(diào)查過程中會(huì)發(fā)現(xiàn)一些反常現(xiàn)象。自殘為了高額殘疾保險(xiǎn)金鋌而走險(xiǎn)，之前面臨財(cái)務(wù)的困境。改動(dòng)機(jī)通常產(chǎn)生于投保前，并主動(dòng)購買意外高額險(xiǎn)制定自殘計(jì)劃，自己或伙

5、同他人實(shí)施自殘。致傷經(jīng)過通常成為當(dāng)事人及調(diào)查人的關(guān)注重點(diǎn)，因此對事故過程的詳細(xì)了解非常必要。報(bào)案、索賠階段極力主張意外。調(diào)查過程中，往往會(huì)首先發(fā)現(xiàn)一些重要的隱瞞項(xiàng)目，如財(cái)務(wù)方面的不實(shí)告知。帶病投保本人已經(jīng)患有疾病，為減少龐大的醫(yī)療費(fèi)開支而投保。該動(dòng)機(jī)通常產(chǎn)生于投保前，因此主動(dòng)投保的可能性比較大。對疾病的發(fā)生、發(fā)展、治療比較清晰。因此調(diào)查過程中對當(dāng)事人病程的了解有助于對病史的判斷。對醫(yī)院、保險(xiǎn)公司隱瞞病史。調(diào)查過程中，會(huì)發(fā)現(xiàn)一些病史線索，但受益人均極力回避或否認(rèn)。典型欺詐類事故的表現(xiàn)與分析欺詐事故欺詐事故動(dòng)機(jī)動(dòng)機(jī)(投保過程）投保過程）行為（事故過程）行為（事故過程）隱瞞（索賠過程）隱瞞（索賠過程

6、）假死謀取高額死亡保險(xiǎn)金。該動(dòng)機(jī)通常產(chǎn)生于投保前。假報(bào)失蹤或?qū)ふ姨嫔?、制定假死?jì)劃。當(dāng)事人對事故過程的安排比較周密，保險(xiǎn)公司對死者身份或失蹤事實(shí)的認(rèn)定有一定困難。開具虛假證明、伙同他人欺騙保險(xiǎn)公司。調(diào)查過程中會(huì)發(fā)現(xiàn)被保險(xiǎn)人在財(cái)務(wù)方面存在嚴(yán)重不實(shí)告知。謀殺受益人因追求高額保險(xiǎn)金致保險(xiǎn)人死亡。該動(dòng)機(jī)通常產(chǎn)生于投保前。制定詳細(xì)的殺人計(jì)劃。因事故的發(fā)生過程比較蹊蹺，事故過程通常作為調(diào)查重點(diǎn)。受益人編造保險(xiǎn)事故欺騙保險(xiǎn)公司。調(diào)查過程需要借助司法機(jī)關(guān)力量才能明確事故性質(zhì)。倒簽單為減少就診而導(dǎo)致的經(jīng)濟(jì)損失。該動(dòng)機(jī)產(chǎn)生于投保前，且投保迅速。事故發(fā)生正常治療。僅在時(shí)間上存在疑點(diǎn)，事故過程看上去相對正常。針對保險(xiǎn)

7、事故的發(fā)生時(shí)間進(jìn)行隱瞞。全部簽單過程是調(diào)查的重點(diǎn)。典型欺詐類事故的表現(xiàn)與分析欺詐事故欺詐事故動(dòng)機(jī)動(dòng)機(jī)(投保過程）投保過程）行為（事故過程）行為（事故過程）隱瞞（索賠過程）隱瞞（索賠過程）冒名治療借用他人保單降低醫(yī)療費(fèi)的開支。動(dòng)機(jī)產(chǎn)生于事故發(fā)生后。正常治療。就診過程中，編造患者信息。對身份隱瞞，申請材料表現(xiàn)看起來正常。對身份核實(shí)的要求不予配合。編造事故已經(jīng)發(fā)生了責(zé)免或拒付的事故，為獲取保險(xiǎn)金而報(bào)稱其他事故。該動(dòng)機(jī)產(chǎn)生于事故發(fā)生后。對事故所導(dǎo)致的理賠結(jié)果有清晰的認(rèn)識并著手索賠。由于事故過程涉及責(zé)免可能性較大，故對事故前后的調(diào)查較為關(guān)鍵。事故發(fā)生后設(shè)法用各種途徑隱瞞，并找事故處理機(jī)關(guān)開具正常的理賠資

8、料。調(diào)查過程中會(huì)搜集到有關(guān)事故的多種傳聞。典型欺詐類事故的表現(xiàn)與分析欺詐事故動(dòng)機(jī)動(dòng)機(jī)(投保過程）投保過程）行為（事故過程）行為（事故過程）隱瞞（索賠過程）隱瞞（索賠過程）保險(xiǎn)欺詐事故不同原因造成的謀取保險(xiǎn)金不良企圖或動(dòng)機(jī)。絕大多數(shù)情況下，欺詐動(dòng)機(jī)產(chǎn)生于投保前或復(fù)效前，屬于計(jì)劃性欺詐的范疇，故將投保過程視為欺詐所經(jīng)歷的必要過程之一。這個(gè)過程中所表現(xiàn)的特異性現(xiàn)象可以作為評估欺詐程度的重要依據(jù)。提前預(yù)知保險(xiǎn)事故的發(fā)生、后果或預(yù)測到索賠結(jié)果。欺詐類案件中，當(dāng)事人或被保險(xiǎn)人通常對保險(xiǎn)事故過程“先知先覺”，這與風(fēng)險(xiǎn)的不確定性相矛盾，故事故過程也可視為欺詐所經(jīng)歷的階段之一。針對保險(xiǎn)事故過程可以挖掘特異性現(xiàn)象

9、?？桃怆[瞞真相并實(shí)施一系列相關(guān)行為的事實(shí)。受益人的索賠過程與保險(xiǎn)人的審核、調(diào)查過程是欺詐處理的最后階段，也是調(diào)查人有所作為的階段，是積累特異性現(xiàn)象的主要階段。三、案例分享三、案例分享案例一：自斷胳膊報(bào)假案 費(fèi)盡心機(jī)為騙錢被保險(xiǎn)人林某，男，臺(tái)灣人，20日晚9點(diǎn)多鐘，他在湖邊小便時(shí)，突然被一名青年男子搶劫。青年男子朝他的面部猛擊了兩 拳后，又拔出一把菜刀威脅他，并搜他的身。青年男子將他身上的4000 元人民幣搜走后，又發(fā)現(xiàn)了他左手上戴著的“勞力士”手表，便要他脫 下手表。他說手表脫不下來，那男子便將他的左手反別至背后，幾刀猛 砍將他的胳膊砍斷，在取下手表后又將他的斷臂拋入湖中。他在手臂被 砍斷后立

10、即逃走，路上攔了一輛出租車，是出租車司機(jī)送他到醫(yī)院。 案件解析l一、作案現(xiàn)場沒有大量的噴濺血跡。l二、林如波說他的手臂是被歹徒兩刀砍斷的，但是法醫(yī)鑒定， 斷肢并非林如波所說是被“兩刀”砍斷的，是至少被切砍了7刀，而且每一刀的刀距都很近。l其三、林如波在醫(yī)院急救和接受調(diào)查過程中神情平靜，不見有驚恐和痛苦的表現(xiàn)。案例二、猝死案件l被保險(xiǎn)人高某，男，40歲，于xxxx年xx月在xx大街騎電動(dòng)車摔倒后死亡死亡，家屬提交理賠材料申請意外身故理賠金，死亡證注明：意外身故案件解析1、本次為單方事故，被保險(xiǎn)人騎電動(dòng)車摔傷后死亡2、排查被保險(xiǎn)人既往病史及就診情況3、事故地走訪案例三、柳某高墜走訪目擊者突破案尋訪

11、事故的目擊者及知情人，是高墜案件調(diào)查中非常重要的調(diào)查途徑，特別對于報(bào)案及時(shí)的案件，走訪目擊者就顯得更為重要。保險(xiǎn)事故基本情況：被保險(xiǎn)人柳某，男，公司業(yè)務(wù)員，2005年5月1日投保定期險(xiǎn)20萬，附加重疾5萬，身故受益人為弟弟柳X。2005年5月11日接到曹某報(bào)案稱被保險(xiǎn)人柳某于當(dāng)日自高樓墜下身亡。案情分析及調(diào)查實(shí)施：投保后10天即出險(xiǎn)，接到報(bào)案后，調(diào)查人員第一時(shí)間現(xiàn)場勘查及走訪。現(xiàn)場勘察情況：1.現(xiàn)場概況：住宅樓共22層，被保人居住在8樓，陽臺(tái)朝南方向，被保人家中未安裝防盜網(wǎng)，陽臺(tái)高1.2米，樓下出口處有一小賣部。2.墜落地點(diǎn)：位于臥室陽臺(tái)，無防盜網(wǎng)，陽臺(tái)護(hù)欄上有明顯手印，陽臺(tái)防護(hù)墻上未見明顯攀

12、爬痕跡，尸體墜落點(diǎn)距樓體2米左右。3.尸體檢驗(yàn)：尸體仰臥于正對陽臺(tái)的一樓人行道上，頭北腳南，上身穿短袖，下身穿西褲，赤足，體表有明顯損傷，地面有血跡及散落其所穿皮鞋、眼鏡架。 走訪小店店主，經(jīng)了解被保險(xiǎn)人從租房到事發(fā)，時(shí)間間隔大約三天，當(dāng)時(shí)有一女子到店內(nèi)，情緒異常，對店主講“有人要出事，去找開電梯的人”，當(dāng)?shù)曛骼@到樓前時(shí)，看到被保險(xiǎn)人墜到離地面不足1米處，已來不及采取任何措施。同時(shí)小店店主提供了一個(gè)重要的線索該情緒異常的女子自稱是被保險(xiǎn)人的同事，并把一份遺書交給了被保險(xiǎn)人的親屬。案例四：中暑身故l今年夏天，錢女士步行回家時(shí)，突然暈倒，幾個(gè)好心的路人把她送到了就近的醫(yī)院，可遺憾的是，錢女士因搶救

13、無效身亡。丈夫李先生在悲痛之余想到自己曾給妻子買過一份意外險(xiǎn)，所以便向保險(xiǎn)公司提出理賠申請。但讓李先生沒想到的是，保險(xiǎn)公司拒絕理賠解析l對于中暑可以說是一種疾病，它對患者而言和他們的身體機(jī)能，以及身體素質(zhì)等密不可分，因此說，就中暑來講，它屬于內(nèi)在因素引起的，并不屬于外來因素引起的。當(dāng)然，在很大程度上中暑是可以預(yù)見的，被保險(xiǎn)人可以避免。所以，中暑不屬于意外傷害，故保險(xiǎn)公司不賠也在情理之中?；诖耍瑸楸苊狻耙馔狻?，被保險(xiǎn)人最重要的還是應(yīng)做好防暑工作。案例五：車內(nèi)睡覺一氧化碳中毒l某同事發(fā)現(xiàn)兩名工友躺在一轎車內(nèi)，口吐白沫，昏迷不醒。后來同事砸開窗戶，將兩名同事送往醫(yī)院治療。 經(jīng)醫(yī)生初步診斷，兩人疑吸

14、入大量汽車廢氣，導(dǎo)致一氧化碳中毒，后經(jīng)同事介紹，當(dāng)天天氣較炎熱，兩名工友到車?yán)镂缧?，后來到上班點(diǎn)的時(shí)候，見倆個(gè)人毫無動(dòng)靜才去查看，發(fā)現(xiàn)二人口吐白沫，昏迷不醒。解析l車內(nèi)空調(diào)使用不當(dāng)就會(huì)發(fā)生一氧化碳中毒，輕者會(huì)出現(xiàn)昏迷，重者會(huì)致人死亡。下列三種情況，司機(jī)慎開空調(diào)。l1、車剛啟動(dòng)時(shí) l汽車在陽光下暴曬后，司機(jī)進(jìn)入車內(nèi)會(huì)感覺悶熱。此時(shí)，啟動(dòng)車后關(guān)閉車窗，打開空調(diào)，起不到空氣循環(huán)的作用。正確的做法是，先把所有車窗都打開，啟動(dòng)外循環(huán)，把熱氣排出去，等車廂內(nèi)溫度下降后再開啟空調(diào)。 l2、停車休息時(shí) l減速停車時(shí)，發(fā)動(dòng)機(jī)燃燒不充分，尾氣中會(huì)產(chǎn)生大量一氧化碳。如果此時(shí)車子停放于一個(gè)相對封閉的空間，如關(guān)上門的車庫、地下停車場等，因車內(nèi)空調(diào)打開，車窗緊閉，車內(nèi)空氣對流困難，尾氣中的一氧化碳、二氧化硫等有害氣體就會(huì)漏進(jìn)車內(nèi)，并逐漸積聚、濃度升高，從而發(fā)生中毒事件。 l3、車內(nèi)吸煙時(shí) l在車窗緊閉、空調(diào)開啟的時(shí)候抽煙，煙霧一時(shí)無法排出，會(huì)對車內(nèi)人員的眼睛和呼吸系統(tǒng)產(chǎn)生刺激。同時(shí)在開空調(diào)的車內(nèi)吸煙后，隨煙草燃燒的一氧化碳、二氧化碳等有害物質(zhì)不易消散。易發(fā)生中毒。案例六：釣魚觸電身故l2007年6月29日是個(gè)晴朗的日子，安徽省碭山縣葛集鎮(zhèn)韓新莊行政村李某在忙完農(nóng)活后，約了2個(gè)同村朋友到村子附近的河邊