大四下內(nèi)科aa-zk再生障礙性貧血

1、再生障礙性貧血（Aplastic Anemia）30201060Distallong bonesAxialskeletonYearsDistribution of the marrow in the adult概 述是一種多能干細胞疾病 骨髓造血組織被脂肪組織替換全血細胞減少合并骨髓細胞顯著減少貧血、出血、感染綜合征重 型（SAA）：SAA-1、SAA-2 非重型（NSAA）流 行 病 學發(fā)病率為7.4/10萬見于各年齡段，老年人發(fā)病率較高無性別差異病 因獲得性 原發(fā)性 繼發(fā)性 藥物和化學因素/病毒/物理因素/ 免疫系統(tǒng)疾病/妊娠體質(zhì)性 Fanconi Anemia藥物和化學因素一類與毒物的劑

2、量有關(guān)，只要所接觸的劑量較大，任何人均能發(fā)生骨髓再生障礙，如氮芥、環(huán)磷酰胺、6巰嘌呤、馬利蘭等抗腫瘤藥物 。另一類是與個體敏感性有關(guān)，在接觸到治療劑量（藥物）或一般劑量時偶爾可在某些人中引起再障，如氯霉素、保泰松、磺胺類等藥物 。、氯霉素 多數(shù)情況與藥物劑量有關(guān)，引起短期可逆性的骨髓抑制。很少數(shù)情況與藥物劑量無關(guān)，是對藥物的特異性反應(yīng)，即使已停止接觸，嚴重的骨髓抑制仍長期持續(xù)存在。、苯是工業(yè)用化學物品中用途最廣，也是最重要的骨髓抑制毒物。人體吸入后固定于富含脂肪的組織。急性苯中毒時主要固定于腦和腎上腺，慢性中毒時苯主要固定于骨髓。首先表現(xiàn)為骨髓抑制，機制是引起核分裂異常，干擾了細胞的成熟過程，

3、使骨髓受抑制。以后染色體的異常以及非整倍體的出現(xiàn)可以導致白血病的發(fā)生。電離輻射X線、放射性同位素損傷造血干細胞、造血微環(huán)境，影響干細胞的增殖和分化。損傷程度與輻射劑量有關(guān)。病毒可發(fā)生與病毒性肝炎發(fā)作當時至1年以后。多數(shù)與非甲非乙肝炎有關(guān)（庚型肝炎病毒）。其他：EB病毒、微小病毒B19、HIV發(fā) 病 機 制造血干祖細胞缺陷造血微環(huán)境異常 免疫異常next土壤種子蟲害骨髓造血干細胞培養(yǎng)顯示定向祖細胞減少，提示多能干細胞減少或機能障礙。許多再生障礙性貧血患者骨髓移植成功提示骨髓的缺陷能夠通過植入正常骨髓干細胞而矯正。免疫抑制治療造血恢復不完整。backAA骨髓活檢見脂肪化，靜脈竇壁水腫、出血、毛細血

4、管壞死。造血干祖細胞體外培養(yǎng)時增殖和分化正常。這類AA造血干細胞移植不易成功。back已證明抑制性T淋巴細胞可抑制干細胞的生長和分化。在同卵雙胎移植中只有50同卵雙胎再障患者骨髓移植獲得成功，其余50只有進行免疫抑制預處理才能成功。用抗淋巴細胞血清治療再障獲得成功。 近年多數(shù)學者認為T細胞功能異?？哼M通過細胞毒性T細胞直接殺傷或淋巴因子介導的造血干細胞過度凋亡引起的骨髓衰竭是AA的主要發(fā)病機制。 臨 床 表 現(xiàn)貧血 蒼白/頭暈/乏力/活動后心悸、氣促 貧血的程度/缺氧的代償和耐受能力感染 粒細胞減少+細胞和體液免疫的異常 部位 呼吸道/消化道/泌尿生殖道/ 皮膚黏膜（肛周） 菌種 G-桿菌/金

5、葡球菌/霉菌 出血 體表 瘀點、瘀斑、鼻衄、齒齦出血 內(nèi)臟 嘔血、黑便、血尿、月經(jīng)過多、 咯血、顱內(nèi)出血 除貧血、感染或出血體征外，體格檢查一般無其他陽性體征。 SAA貧血：明顯，進行性 加重感染：多見，重，不 易控制出血：部位廣泛， 內(nèi)臟出血多見 NSAA 慢性過程，首發(fā)和 主要癥狀 少見，輕，相對易 控制 以皮膚、黏膜為主 內(nèi)臟出血少見實 驗 室 檢 查血 象 全血細胞減少 網(wǎng)織紅細胞減少 骨 髓 象 增生低下 造血細胞減少 非造血細胞增多骨髓活檢 造血組織減少 SAAplt 20109/Lwbc 0.5109/Lreti 15109/L 20109 0.5109/L 15109/L 1%

6、 增生度不一，巨 核細胞明顯減少 是不是再障是SAA，還是NSAA診 斷診斷依據(jù)全血細胞減少，reti 絕對值減低一般無肝脾大骨髓檢查多部位增生減低或重度減低（如增生活躍，需有巨核細胞減少，晚幼紅細胞增多，骨髓小粒成分中非造血細胞增多，造血細胞50%）有條件做骨髓活檢。除外引起全血細胞減少的其他疾?。ㄒ唬╆嚢l(fā)性睡眠性血紅蛋白尿（PNH）部分患者并發(fā)再障，骨髓顯示增生減低伴全血細胞減少。本病是一種獲得性慢性血管內(nèi)溶血。溶血檢查：血管內(nèi)溶血檢查試驗陽性。特殊試驗：酸溶血試驗陽性。（二）骨髓增殖異常綜合征（MDS）可有全血細胞減少，網(wǎng)織紅細胞不增高，骨髓增生低下，易與AA混淆。是一組病因不明的骨髓造

7、血干細胞功能異常的血液病。三系病態(tài)造血?？捎腥旧w核型異常。骨髓活檢可見造血前體細胞異常定位。（三）低增性急性白血病早期無髓外侵潤，外周血全血細胞減少， 骨髓增生減低，易與AA混淆。白血病細胞30%, 正常細胞受抑。（四）惡性組織細胞病本病有全血細胞減少。非感染性高熱。肝、脾、淋巴結(jié)腫大。骨髓檢查有異常組織細胞。五、急性造血功能停滯本病常在溶血性貧血、接觸某些危險因素 或感染發(fā)燒的患者中發(fā)生。全血細胞減少，網(wǎng)織紅細胞可降至0， 骨髓三系減少，故類似再障。本病是一種自限性疾病，預后良好。六、脾功能亢進脾臟大。骨髓增生活躍。 七、營養(yǎng)性巨幼細胞性貧血外周血三系減低，與AA混淆。大細胞性貧血。骨髓增

8、生活躍，幼紅細胞巨幼樣變。血清葉酸或維生素B12減低。對葉酸或維生素B12治療有效。backSAA貧血進行性加重，常伴嚴重感染，內(nèi)臟出血。血象：plt20109/L，wbc0.5109/L，reti15109/L。三項中具備兩項。骨髓增生廣泛重度減低。NSAA發(fā)病慢，貧血、感染、出血較輕。血象：plt20109/L，wbc0.5109/L，reti15109/L。骨髓增生增生度不一。如果增生活躍，需有巨核細胞減少，晚幼紅細胞增多，骨髓小粒成分中非造血細胞增多，造血細胞50%治 療支持治療藥物治療 、促造血治療 、免疫抑制劑 造血干細胞移植預防感染 1. 重視個人和周圍環(huán)境的清潔衛(wèi)生： 保持皮膚

9、清潔，重視口腔衛(wèi)生。無菌飲食。 口服慶大、新霉素、制霉菌素等預防胃腸 道、上呼吸道內(nèi)源性感染。 2. 各種注射、穿刺嚴格遵守無菌操作技術(shù)。 3. WBC特別低者（中性粒細胞0.5109/L） 宜予隔離。 控制感染 1. 持續(xù)性發(fā)熱，T38度。2. 經(jīng)驗性用藥：廣譜抗生素沖擊性治療（ 泰能、三代頭孢等）。3. 病原菌檢查和藥敏實驗：敏感窄譜抗生素。4. 真菌感染：長期使用大劑量廣譜抗生素。 每天觀察患者的口腔，必要時做痰、大便及其他分泌物的涂片和培養(yǎng)?？刂瞥鲅?plt輸注指征 進展性皮膚黏膜出血 plt 10109/L合并感染 內(nèi)臟出血 腎上腺皮質(zhì)激素： 皮膚黏膜出血 止血劑和抗纖溶藥 其他 子

10、宮出血： 丙睪、催產(chǎn)素等 消化道出血： 抑酸藥、生長抑素等糾正貧血 適應(yīng)征 貧血癥狀較嚴重，Hb60g/L。 濃縮紅細胞 防止多次輸血 多次輸血后可發(fā)生含鐵血黃色素沉著 癥，甚至血色病，破壞心臟、肝臟、 胰腺等臟器功能，造成皮膚色素沉著、 心臟功能障礙、肝硬變、繼發(fā)性糖尿 病等 。back一、促進造血治療、雄激素促進造血細胞生長因子的釋放 腎臟 Epo，巨噬細胞 GM-CSF 直接作用于造血細胞促進造血。起效慢，需維持治療，撤藥緩慢起效順序：Reti，H b， wbc， plt 男性化、肝功損害 、鈉潴留 、骨骼發(fā)育、造血生長因子紅細胞生成素Epo 50100U/（kg.d）GM-CSF，G-CSF 5g/（kg.d）巨和粒 1.5 mg/d二、免疫抑制劑 、抗淋巴/胸腺細胞球蛋白（ALG/ATG）去除抑制性T細胞對骨髓的抑制作用 免疫刺激作用兔ATG，35mg/kg/d ， 馬ALG，1015mg/kg/d，副作用 過敏反應(yīng)（與糖皮質(zhì)激素合用）5d。、環(huán)孢菌素A(Cyclosporine，CsA ）機 理 抑制抑制性T細胞劑 量 612mg/kg/d 長期維持治療副 作 用 腎毒性、其他 環(huán)磷酰胺、甲強龍、CD3單克隆抗體back適應(yīng)癥 40歲以下的SAA患者同種異基因避免不必要的