妊娠患者非產(chǎn)科手術(shù)麻醉

1、妊娠患者非產(chǎn)科手術(shù)麻醉景 勝 發(fā)病率 病因 外科手術(shù)對(duì)妊娠結(jié)局的影響每10,000名妊娠婦女中有1344名需要接受非產(chǎn)科手術(shù)治療，美國(guó)每年估計(jì)75,00080,000名孕婦妊娠期要受到麻醉及手術(shù)的影響，這一數(shù)字可能低估，因?yàn)橛行┗颊咴谌焉飿O早期，尿妊娠試驗(yàn)尚未出現(xiàn)陽性時(shí)實(shí)施了外科手術(shù)。發(fā)病率l妊娠各期均可因并發(fā)婦科或外科疾病而行手術(shù)治療。妊娠期腹部手術(shù)最常見，其次為婦科及泌尿科手術(shù)。l據(jù)估計(jì)，在發(fā)達(dá)國(guó)家大約有1%2%的妊娠婦女在妊娠期間因?yàn)榉欠置涫中g(shù)而接受麻醉。闌尾炎、卵巢扭轉(zhuǎn)和外傷是最常見的手術(shù)適應(yīng)癥。偶爾也有妊娠期間接受心臟和神經(jīng)系統(tǒng)手術(shù)。病 因u未發(fā)生手術(shù)及麻醉的并發(fā)癥時(shí)，妊娠期手術(shù)治療

2、并不增加不良妊娠結(jié)局的風(fēng)險(xiǎn)。u如果出現(xiàn)外科并發(fā)癥時(shí)，不良妊娠結(jié)局的風(fēng)險(xiǎn)是增加的。例如，闌尾穿孔并發(fā)化膿性腹膜炎時(shí)，即使外科手術(shù)及麻醉技術(shù)再完美，孕婦及胎兒的病死率也是增加的。u存在手術(shù)或麻醉并發(fā)癥，也會(huì)導(dǎo)致不良妊娠結(jié)局。例如，在切除未穿孔的闌尾時(shí)，如果出現(xiàn)嘔吐，引起吸入性肺炎窒息，會(huì)造成胎死宮內(nèi)和(或)早產(chǎn)，孕婦患病率甚至死亡率增加。外科手術(shù)對(duì)妊娠結(jié)局的影響外科手術(shù)對(duì)妊娠結(jié)局的影響呼吸系統(tǒng)循環(huán)系統(tǒng)消化系統(tǒng)中樞神經(jīng)系統(tǒng)n分鐘通氣量氧耗功能殘氣量氧儲(chǔ)備通氣不足或呼吸暫停時(shí)容易產(chǎn)生缺氧和高碳酸血癥n 胸廓增大（前后徑增加2cm、周徑增加57cm、腹徑增加而膈肌上抬、上升幅度約4cm、實(shí)際胸廓容量反而

3、減少）、頸部粗短、上呼吸道淤血水腫和粘膜血管增生，放置喉鏡時(shí)視野較小，可能存在面罩通氣和氣管插管困難，麻醉風(fēng)險(xiǎn)較大。 KuczkowskiKM，ReisnerLS，BenumofJL.Airwayproblemsandnewsolutionsfortheobstetricpatient.JClinAnesth，2013，5（7）：552563.u血容量增多導(dǎo)致稀釋性貧血u心排出量增加而外周血管阻力下降u妊娠中后期在仰臥位時(shí)主動(dòng)脈、腔靜脈明顯受壓胃-食管括約肌張力明顯降低，全麻過程中飽胃及誤吸使手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)增大，應(yīng)采取降低胃酸促進(jìn)胃內(nèi)容物排空的藥物進(jìn)行處理WongCA，LoffrediM，Ganc

4、hiffJN，ZhaoJ，etal.Gastricemptyingofwaterintermpregnancy.Anesthesiology.2012，96（6）：13951400.妊娠早期副交感張力增強(qiáng)，交感張力下降；而妊娠中期交感張力增強(qiáng)，副交感張力下降，以代償主動(dòng)脈、腔靜脈受壓和胎盤循環(huán)的需要腔靜脈受壓，硬膜外靜脈叢擴(kuò)張，導(dǎo)致椎管內(nèi)間隙縮小，椎管內(nèi)阻滯的局麻藥用量明顯下降局麻藥的有效劑量和中毒劑量均下降30左右靜脈麻醉藥用量減少吸入麻醉藥的MAC下降30KuoCD，ChenGY，YangMJ，LoHM，TsaiYS.Biphasicchangesinautonomicnervousact

5、ivityduringpregnancy.BrJAnaesth，2010，84（3）：323329.子宮動(dòng)脈壓靜脈壓子宮血流=子宮血管阻力 母體低血壓 心輸出量降低 仰臥位綜合征兒茶酚胺分泌 (疼痛，應(yīng)激)縮血管藥 (苯腎上腺素) 子宮收縮l妊娠期藥理學(xué)變化l致畸作用l妊娠期用藥原則l美國(guó)FDA將藥物對(duì)孕婦影響的分級(jí)l麻醉手術(shù)對(duì)孕婦流產(chǎn)與早產(chǎn)的影響n血容量增多導(dǎo)致藥物分布容積增大n妊娠期的生理性低白蛋白血癥，藥物與血漿蛋白的結(jié)合發(fā)生變化，游離或未結(jié)合的藥物增多，藥效和毒性隨之增強(qiáng)n非去極化肌松藥作用延長(zhǎng)，而去極化肌松藥作用無明顯變化16“全”或“無”的影響，即自然流產(chǎn)或無影響。是大多數(shù)器官分化

6、，發(fā)育，形成的階段，最易受藥物影響，發(fā)生嚴(yán)重畸形。仍有一些結(jié)構(gòu)和器官未完全形成，會(huì)造成某些畸形（腭和生殖器）。主要表現(xiàn)為功能異?；虺錾笊孢m應(yīng)不良。藥 物 受精受精后后 1-2周周受精受精后后3-8周周 受精受精8周周(孕孕10周周)以后以后 至至14周周(孕孕16周）周）孕孕16周以后周以后畸胎原Teratogen：對(duì)發(fā)育中的胎兒有不良影響，或有副作用的因子稱之。這些因子必須達(dá)到一定量并在關(guān)鍵時(shí)期作用。以人類為例，關(guān)鍵時(shí)期為受孕后第1560天器官發(fā)育之時(shí)。但神經(jīng)系統(tǒng)至出生后仍持續(xù)發(fā)育，故其關(guān)鍵時(shí)期更為長(zhǎng)久。有三個(gè)關(guān)鍵時(shí)期最易造成胎兒的影響 2周，致畸物對(duì)胚胎可能會(huì)造成致命的影響。 38周是

7、重要的時(shí)期，進(jìn)行器官的生成，暴露在致畸物中，器官發(fā)展異常。 28周器官生成已完成，接著是器官生長(zhǎng)，若暴露致畸物中會(huì)有輕微型態(tài)異常。妊娠第1556天（孕2-8周）時(shí)，人類胚胎最易遭受藥物致畸性的影響一般認(rèn)為，麻醉藥物的致畸作用很小一般藥物在上市前和上市后很少在孕婦中進(jìn)行過深入的安全性試驗(yàn)，多數(shù)藥物尚無足夠的相關(guān)信息可供臨床參考GoodmanS.Anaesthesiafornonobstetricsurgeryinthepregnantpatient.SeminPerinatol，2012，26（2）：136145.長(zhǎng)期以來，阿片類藥、靜脈麻醉藥及局麻藥均廣泛且安全應(yīng)用于孕婦的臨床麻醉一般認(rèn)為，在

8、臨床常規(guī)應(yīng)用的劑量范圍內(nèi)，靜脈麻醉藥、揮發(fā)性吸入麻醉藥、嗎啡類鎮(zhèn)痛藥和肌松藥均無致畸作用采用療效肯采用療效肯 定、不良反應(yīng)定、不良反應(yīng)小且已清楚的小且已清楚的老藥老藥避免使用尚避免使用尚難確定有無不難確定有無不良影響的新藥。良影響的新藥。小劑量有效小劑量有效的避免使用大的避免使用大劑量劑量單藥有效的單藥有效的避免聯(lián)合用藥避免聯(lián)合用藥用藥時(shí)需用藥時(shí)需清楚地了解清楚地了解妊娠周數(shù)妊娠周數(shù)在妊娠頭在妊娠頭3 3個(gè)月是胚胎個(gè)月是胚胎器官形成期，器官形成期，應(yīng)盡量避免應(yīng)盡量避免使用藥物使用藥物如應(yīng)用可能對(duì)如應(yīng)用可能對(duì)胎兒有影響的藥胎兒有影響的藥物時(shí)，要權(quán)衡利物時(shí)，要權(quán)衡利弊以后在決定是弊以后在決定是否用

9、藥否用藥若病情急需，若病情急需，應(yīng)用肯定對(duì)胎兒應(yīng)用肯定對(duì)胎兒有危害的藥物，有危害的藥物，則應(yīng)先終止妊娠則應(yīng)先終止妊娠在用藥在用藥2134妊娠期用藥原則妊娠期用藥原則 為了更好地指導(dǎo)醫(yī)師在妊娠婦女治療過程中的藥物選擇，美國(guó)食品藥品管理局（FDA）自1975年開始，根據(jù)藥物對(duì)胎兒的致畸危險(xiǎn)性，就藥物對(duì)妊娠婦女的治療獲益和胎兒的潛在危險(xiǎn)進(jìn)行評(píng)估，將治療藥物分為5類，分別用A、B、C、D、X五個(gè)字母表示。對(duì)照研究顯示無害對(duì)照研究顯示無害, ,已證實(shí)此類藥物已證實(shí)此類藥物對(duì)人胎兒無不良影響對(duì)人胎兒無不良影響, ,是最安全的是最安全的 分類A等級(jí)的藥物極少，維生素屬于此類藥物，如各種維生素B、C等，但是在

10、正常范圍劑量的維生素A是A類藥物，而大劑量的維生素A，每日劑量2萬IU，即可致畸，而成為X類藥物。FDA妊娠用藥安全性分級(jí)妊娠用藥安全性分級(jí)可安全使用23動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中證明對(duì)胎仔無危害，但尚無在人動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中證明對(duì)胎仔無危害，但尚無在人類的研究；或動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證明有不良作用，但類的研究；或動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證明有不良作用，但在人類有良好對(duì)照組的研究中未發(fā)現(xiàn)此作用。在人類有良好對(duì)照組的研究中未發(fā)現(xiàn)此作用。分類B等級(jí)的藥物相對(duì)安全，此類藥物亦不很多，日常用的抗生素均屬此類。 如所有的青霉素族及絕大多數(shù)的頭孢菌素類藥物都是B類藥物。FDA妊娠用藥安全性分級(jí)妊娠用藥安全性分級(jí)有明確指征時(shí)慎用24不能排除危害性不能排除危害

11、性, ,動(dòng)物實(shí)驗(yàn)可能對(duì)畜胎有害或動(dòng)物實(shí)驗(yàn)可能對(duì)畜胎有害或缺乏研究缺乏研究, ,在人類尚無有關(guān)研究。本類藥物只在人類尚無有關(guān)研究。本類藥物只有權(quán)衡了解對(duì)孕婦的好處大于胎兒的危害之有權(quán)衡了解對(duì)孕婦的好處大于胎兒的危害之后后, ,方可應(yīng)用。方可應(yīng)用。分類C等級(jí)的藥物是較多的。這一類藥物或者問世時(shí)間不夠長(zhǎng)，或者較少在孕婦中應(yīng)用，主要在早期妊娠對(duì)胎兒是否會(huì)造成損害尚無報(bào)道，故難以有比較確切的結(jié)論。大多數(shù)抗病毒藥屬于C類。FDA妊娠用藥安全性分級(jí)妊娠用藥安全性分級(jí)權(quán)衡利弊使用已有證據(jù)證明對(duì)胎兒有危害，但在孕期應(yīng)權(quán)已有證據(jù)證明對(duì)胎兒有危害，但在孕期應(yīng)權(quán)衡利弊，在利大于弊時(shí)，仍可使用。衡利弊，在利大于弊時(shí)，仍

12、可使用。( ( 如對(duì)如對(duì)生命垂?；蚣膊?yán)重而無法應(yīng)用較安全的藥生命垂?；蚣膊?yán)重而無法應(yīng)用較安全的藥物或藥物無效物或藥物無效) ) 由于已有實(shí)驗(yàn)和臨床上的證據(jù),對(duì)分類屬于D類的藥物在妊娠期,特別是在早期妊娠階段盡可能不用。四環(huán)素類、氨基糖苷類及幾乎所有抗腫瘤藥都是D類藥。 FDA妊娠用藥安全性分級(jí)妊娠用藥安全性分級(jí)不得已的情況下權(quán)衡利弊使用動(dòng)物或人類的研究均表明可使胎兒異常動(dòng)物或人類的研究均表明可使胎兒異常, ,或或根據(jù)經(jīng)驗(yàn)認(rèn)為在人及動(dòng)物都是有害的。本根據(jù)經(jīng)驗(yàn)認(rèn)為在人及動(dòng)物都是有害的。本類藥物禁用于妊娠或?qū)⑷焉锏幕颊?。類藥物禁用于妊娠或?qū)⑷焉锏幕颊?。在常用藥物中此類藥物并不多，但因致畸率高，?/p>

13、對(duì)胎兒危害很大，孕前期及孕期禁用。典型：反應(yīng)停、已烯雌酚其他：利巴韋林、辛伐他汀、洛伐他汀、米索前列醇 維生素A大劑量口服也可致畸，也是X類藥物FDA妊娠用藥安全性分級(jí)妊娠用藥安全性分級(jí)禁 用Induction agents Propofol B Etomidate C Ketamine C Thiopental C Inhaled agents Desflurane B Enflurane B Sevoflurane B Isoflurane C Halothane C Local anestheticsLidocaine BBupivacaine C Cocaine XOpioidsMep

14、erdine BFentanyl CSufentanil CAlfentanil CMorphine CNeuromuscular Blocking drugsRocuronium BCisatracurium BAtracurium CSuccinylcholine CPancuronium CBenzodiazepinesDiazepam DMidazolam D大樣本研究提示，孕婦接受麻醉與手術(shù)不會(huì)增加先天性畸形的危險(xiǎn)性，但卻會(huì)增加流產(chǎn)和低體重兒的危險(xiǎn)性，并認(rèn)為與原發(fā)疾病和手術(shù)操作有關(guān)，而與麻醉藥物和技術(shù)無關(guān)麻醉處理麻醉前評(píng)估和處理不同妊娠期的麻醉處理腹腔鏡外科手術(shù)l妊娠試驗(yàn)-1250歲

15、，月經(jīng)已推遲3個(gè)星期*麻醉訪視單上必須有末次月經(jīng)時(shí)間的記錄l可能的話，將手術(shù)推遲妊娠中期或產(chǎn)后進(jìn)行l(wèi)美國(guó)婦產(chǎn)科醫(yī)師協(xié)會(huì)支持所有孕婦進(jìn)行非產(chǎn)科手術(shù)前應(yīng)得到產(chǎn)科醫(yī)師的會(huì)診的觀點(diǎn)，但術(shù)中是否需要進(jìn)行胎兒監(jiān)測(cè)，則因人而異l合理術(shù)前用藥H2受體阻滯藥（雷尼替?。┘籽趼绕瞻穕避免使用非甾體類抗炎藥，因?yàn)橛袑?dǎo)致動(dòng)脈導(dǎo)管提前關(guān)閉的危險(xiǎn)u妊娠早期（13月）u妊娠中期（月）u妊娠晚期（月）妊娠早期（13月）常見手術(shù)：試管內(nèi)授精手術(shù)，腹腔鏡輔助生殖技術(shù)理想的麻醉技術(shù)不應(yīng)干擾受精過程和胚胎的發(fā)育，術(shù)后不增加惡心嘔吐的發(fā)生率。多數(shù)采用小劑量咪唑安定和阿片類鎮(zhèn)痛藥，或丙泊酚持續(xù)輸注，也可采用蛛網(wǎng)膜下腔阻滯或全身麻醉，腹腔

16、鏡輔助生殖技術(shù)則多在全身麻醉下進(jìn)行妊娠68周以后，心臟、血流動(dòng)力學(xué)、呼吸、代謝和藥理等方面發(fā)生了很大變化每分通氣量和氧耗增加，氧貯備功能下降（殘氣量和功能殘氣量的減少），孕婦對(duì)缺氧反應(yīng)敏感血漿假性膽堿酯酶活性下降，琥珀膽堿、酯類局麻藥等藥物的作用可能延長(zhǎng)。妊娠812周以后吸入全麻藥的MAC約下降30左右，靜脈全麻藥的劑量也相應(yīng)減少妊娠中期（月）l妊娠20周以后，腹主動(dòng)脈和下腔靜脈受壓迫逐漸加重，可能影響子宮血流，并導(dǎo)致仰臥位低血壓l下腔靜脈長(zhǎng)期受壓引起硬膜外靜脈叢的擴(kuò)張，硬膜外導(dǎo)管誤入血管的機(jī)率明顯增高l硬膜外間隙減小，有利于局麻藥的擴(kuò)散l妊娠期因促凝血因子的增強(qiáng)導(dǎo)致母體的高凝狀態(tài)，發(fā)生血栓栓塞并發(fā)癥的危險(xiǎn)增高5倍以上妊娠晚期（月）n妊娠晚期常在大手術(shù)前先行剖宮產(chǎn)手術(shù)。剖宮產(chǎn)術(shù)可在區(qū)域阻滯下施行，然后按需要可改全麻行其它的手術(shù)n揮發(fā)性吸入全麻藥可能減弱子宮平滑肌的收縮，使出血量增多，應(yīng)減量使用（0.5MAC）或不用。n絕對(duì)禁用于哺乳母體的藥物：放射性物質(zhì)、麥角胺、鋰劑、抗精神失常藥n