第六章其他體液檢驗

1、第六章第六章 其他體液檢驗其他體液檢驗第一節(jié)第一節(jié) 腦脊液檢查腦脊液檢查概述p腦脊液（cerebrospinal fluid，CSF）存在于各腦室、蛛網(wǎng)膜下腔和脊髓中央管內(nèi)p無色透明液體的細胞外液p主要由腦室脈絡(luò)叢主動分泌和超濾作用形成。p正常成人腦脊液的產(chǎn)生和重吸收保持動態(tài)平衡，總量維持在120180ml左右，約占體液總量的1.5%。p腦脊液循環(huán)第四腦室第四腦室珠網(wǎng)膜下腔珠網(wǎng)膜下腔靜脈竇蛛網(wǎng)膜絨毛靜脈竇蛛網(wǎng)膜絨毛（上矢狀竇）（上矢狀竇）中央孔中央孔 兩側(cè)孔兩側(cè)孔中腦導水管中腦導水管靜脈系統(tǒng)靜脈系統(tǒng)第三腦室第三腦室室間孔室間孔左右側(cè)腦室左右側(cè)腦室腦脊液生理功能保護腦和脊髓免受外力震蕩損傷。調(diào)節(jié)

2、顱內(nèi)壓力變化。供給腦、脊髓營養(yǎng)物質(zhì), 運走代謝產(chǎn)物。調(diào)節(jié)神經(jīng)系統(tǒng)堿儲量、維持正常pH。轉(zhuǎn)運生物胺類物質(zhì)，參與神經(jīng)內(nèi)分泌調(diào)節(jié)。腦脊液與臨床疾病p腦脊液中含有一定的細胞和化學成分，腦脊液的性狀和壓力受多種因素的影響。中樞神經(jīng)系統(tǒng)任何部位發(fā)生器質(zhì)性病變時，如感染、腫瘤、外傷、水腫和阻塞等均可引起腦脊液的性狀和化學成分發(fā)生改變。p檢測腦脊液中各項指標的變化，對中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病的診斷和鑒別診斷、治療效果觀察和預后判斷均具有重要價值。第一節(jié)第一節(jié) 腦脊液檢查腦脊液檢查1一、標本采集與處理一、標本采集與處理2二、一般性狀檢查二、一般性狀檢查3三、顯微鏡檢查三、顯微鏡檢查4四、化學檢查四、化學檢查5添加目錄添

3、加目錄一、標本采集與處理一、標本采集與處理（一）標本采集與運送（一）標本采集與運送 腦脊液標本由臨床醫(yī)師通過腰椎穿刺的方式采集，必要時可從小腦延髓池或側(cè)腦室穿刺采集。 穿刺時應盡量避免混入血液。穿刺后將腦脊液標本分別收集于3個無菌容器中，每管13ml，第1管用于細菌學檢查，第2管用于化學和免疫學檢查，第3管用于一般性狀和顯微鏡檢查。 腦脊液標本采集后應立即由專人或?qū)Ｓ玫奈锪飨到y(tǒng)運送到實驗室。為保證標本輸送途中的安全性，應采用封閉的容器轉(zhuǎn)運，避免過度震蕩。如發(fā)生標本溢灑，應立即采用0.2%過氧乙酸或含2000mg/L有效氯的消毒液或75%乙醇溶液消毒污染區(qū)域。一、標本采集與處理一、標本采集與處理

4、（二）標本接收與拒收（二）標本接收與拒收 實驗室工作人員應對送達實驗室的標本進行核對和查驗，對標本容器標識清晰、無明顯外溢情況、標本量符合檢驗項目要求的腦脊液標本予以接收。 標本接收后應盡快檢驗，一般不超過1小時。如不能及時檢驗，則將標本保存于28環(huán)境中，并保證在4小時內(nèi)完成檢驗。標本久置可造成細胞變形或破壞，葡萄糖等物質(zhì)分解，細菌溶解，從而影響檢驗結(jié)果的準確性。 如標本存在信息不全、唯一性標識不清、標本外溢明顯或量不足、或者存在其他影響檢驗結(jié)果準確性的因素時應予以拒收，記錄并及時將標本不合格的情況反饋給送檢科室。一、標本采集與處理一、標本采集與處理（三）檢驗后標本處理（三）檢驗后標本處理腦脊

5、液內(nèi)可能含有各種病原微生物，必須視為有潛在感染性的物質(zhì)。標本的采集、運送、接收、檢驗及檢驗后處理等過程要符合實驗室生物安全原則，實驗過程中注意個人生物安全防護，檢驗后的標本及容器、檢測過程中接觸標本的材料皆應按病原微生物實驗室生物安全管理條例及醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)醫(yī)療廢物管理辦法的相關(guān)規(guī)定處理。二、一般性狀檢查二、一般性狀檢查（一）顏色（一）顏色通過肉眼觀察腦脊液的顏色。1. 參考區(qū)間 無色或淡黃色。2. 臨床意義 中樞神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)生感染、出血、腫瘤時，腦脊液的顏色可出現(xiàn)不同程度的改變。（1）紅色：腦脊液中混有血液時，因紅細胞量的多少和出血時間的不同，可使標本呈紅色、紅褐色、淡紅色等。如標本為血性，需區(qū)

6、別穿刺性損傷（新鮮出血）或腦及蛛網(wǎng)膜下腔出血（陳舊性出血） 。二、一般性狀檢查二、一般性狀檢查 檢查內(nèi)容新鮮出血陳舊性出血外觀前后三管紅色逐漸變淡前后三管紅色均勻一致凝固性易凝固不易凝固離心后上清液顏色無色透明呈紅色、淡紅色或黃色紅細胞形態(tài)無變化有皺縮上清液隱血試驗多為陰性陽性白細胞計數(shù)不增高繼發(fā)性或反應性增高表表6 6- -1 1 腦脊液新鮮出血和陳舊性出血的鑒別腦脊液新鮮出血和陳舊性出血的鑒別二、一般性狀檢查二、一般性狀檢查（2）黃色：腦脊液呈淡黃色稱為腦脊液黃變癥，常見于腦及蛛網(wǎng)膜下腔的陳舊性出血。蛛網(wǎng)膜下腔梗阻所致腦脊液滯留時，或疾病引起腦脊液內(nèi)蛋白質(zhì)含量1.5g/L時也可呈黃色，顏色

7、的深淺與蛋白質(zhì)含量成正比；當血清膽紅素171mol/L或腦脊液中膽紅素8.6mol/L時，腦脊液可呈黃色；標本采集后未及時檢測，由于紅細胞破壞，血紅蛋白降解常呈淡黃色；進食大量的黃色素、類胡蘿卜素或腦脊液中含有黑色素時腦脊液也可呈黃色。 二、一般性狀檢查二、一般性狀檢查（3）乳白色：由于白（膿）細胞增多所致，常見于各種化膿性細菌引起的化膿性腦膜炎。（4）綠色：見于銅綠假單胞菌、肺炎鏈球菌或甲型鏈球菌引起的腦膜炎等。（5）褐色或黑色：常見于腦膜黑色素瘤。二、一般性狀檢查二、一般性狀檢查（二）透明度（二）透明度1參考區(qū)間 清澈透明。2臨床意義 腦脊液中白細胞超過200106/L或紅細胞超過4001

8、06/L時可致輕微混濁。細菌、真菌或蛋白質(zhì)含量增加也可引起渾濁?；撔阅X膜炎腦脊液可呈膿性灰白色渾濁或米湯樣渾濁；結(jié)核性腦膜炎腦脊液可呈毛玻璃樣微渾；病毒性腦炎、神經(jīng)梅毒等疾病的腦脊液可呈透明外觀。健康人腦脊液可因穿刺損傷帶入紅細胞而呈輕度渾濁。二、一般性狀檢查二、一般性狀檢查（三）凝固性（三）凝固性1結(jié)果報告 腦脊液的凝固性可按“無凝塊”、“有凝塊”、“有薄膜”、“膠胨狀”等描述。2參考區(qū)間 無凝塊、無沉淀，放置1224小時后不形成薄膜。3臨床意義 當腦脊液內(nèi)的蛋白質(zhì)（特別是纖維蛋白原）含量增高超過10g/L時，可出現(xiàn)薄膜、凝塊或沉淀。化膿性腦膜炎患者的腦脊液一般在12小時內(nèi)形成薄膜、凝塊或

9、沉淀；結(jié)核性腦膜炎的腦脊液放置1224小時后形成薄膜或纖細凝塊；蛛網(wǎng)膜下腔梗阻的腦脊液由于蛋白質(zhì)含量明顯增高，可呈黃色膠胨狀。腦脊液同時出現(xiàn)膠樣凝固、黃變癥和蛋白質(zhì)-細胞分離現(xiàn)象（蛋白質(zhì)明顯增高，細胞數(shù)正?；蜉p度增高），稱為Froin-Nonne綜合征，此為蛛網(wǎng)膜下腔梗阻腦脊液的特征。神經(jīng)梅毒及脊髓灰質(zhì)炎腦脊液中可出現(xiàn)絮狀小凝塊。 三、顯微鏡檢查三、顯微鏡檢查（一）細胞總數(shù)計數(shù)（一）細胞總數(shù)計數(shù)1簡要操作（1）直接計數(shù)法：腦脊液混勻充池低倍鏡計數(shù)計算。因腦脊液中細胞數(shù)量少，因此，需計數(shù)2個計數(shù)池內(nèi)四角和中央大方格共10個大方格內(nèi)的細胞數(shù)。（2）稀釋計數(shù)法：渾濁或血性的腦脊液，可用生理鹽水或紅細

10、胞稀釋液稀釋后再充池計數(shù)，計算時乘以稀釋倍數(shù)后再換算成每升腦脊液中的細胞總數(shù)。 三、顯微鏡檢查三、顯微鏡檢查2質(zhì)量保證（1）為避免腦脊液標本凝固，應盡快送檢、盡快檢驗。遇高球蛋白標本時，可用EDTA鹽抗凝。（2）腦脊液細胞計數(shù)應在標本采集后1小時內(nèi)完成，以免放置過久，細胞變形、破壞或腦脊液凝固，導致計數(shù)不準確。（3）穿刺損傷導致的血性腦脊液，計數(shù)細胞總數(shù)無意義。（4）計數(shù)時注意新型隱球菌與白細胞、紅細胞區(qū)別。新型隱球菌不溶于乙酸，加優(yōu)質(zhì)墨汁后可見不著色的莢膜。紅細胞加酸后溶解；白細胞加酸后細胞核和細胞質(zhì)更加明顯。（5）細胞計數(shù)時，如發(fā)現(xiàn)較多皺縮或腫脹的紅細胞，應在報告中予以描述，以幫助臨床鑒別

11、陳舊性或新鮮性出血。 三、顯微鏡檢查三、顯微鏡檢查3方法學評價 直接計數(shù)法操作簡便、省時，適用于細胞總數(shù)不多的腦脊液標本。稀釋計數(shù)法適用于渾濁的腦脊液標本，但操作相對煩瑣，存在稀釋誤差。4參考區(qū)間 正常人腦脊液無紅細胞；僅有少量白細胞。5臨床意義 見白細胞分類計數(shù)。 三、顯微鏡檢查三、顯微鏡檢查（二）白細胞計數(shù)（二）白細胞計數(shù)1簡要操作（1）直接計數(shù)法：適用于非血性的腦脊液標本。用微量吸管吸取冰乙酸后再全部吹出，使微量吸管內(nèi)壁黏附少量冰乙酸，再吸入混勻的腦脊液標本，數(shù)分鐘后混勻充入血細胞計數(shù)板內(nèi)計數(shù)。（2）稀釋計數(shù)法：適用于渾濁或血性的腦脊液標本。用白細胞稀釋液稀釋腦脊液，充池計數(shù)白細胞。 三

12、、顯微鏡檢查三、顯微鏡檢查2質(zhì)量保證（1）直接計數(shù)時吸管內(nèi)的冰乙酸要盡量除去，否則結(jié)果偏低。（2）為了排除因出血而帶來的白細胞數(shù)影響，可用下式進行校正： WBC(校正)WBC(未校正) （血液）（血液）（腦脊液）RBCWBCRBC三、顯微鏡檢查三、顯微鏡檢查3方法學評價 直接計數(shù)法操作簡便、省時，但未考慮吸管內(nèi)壁黏附的冰乙酸體積。如黏附的冰乙酸量較大，可使結(jié)果偏低。如黏附的冰乙酸量太少，可能有一部分紅細胞不能破壞也影響結(jié)果準確性。直接計數(shù)法適用于細胞總數(shù)不多的腦脊液標本。稀釋計數(shù)法紅細胞破壞完全，結(jié)果相對準確，但操作相對繁雜。4參考區(qū)間 成人：（08）106/L。兒童：（015）106/L；新

13、生兒：（030）106/L。5臨床意義 見白細胞分類計數(shù)。 三、顯微鏡檢查三、顯微鏡檢查（三）白細胞分類計數(shù)（三）白細胞分類計數(shù)1直接分類法 白細胞直接計數(shù)后，在高倍鏡下根據(jù)細胞核形態(tài)分別計數(shù)多個核細胞（粒細胞）和單個核細胞（淋巴細胞、單核細胞和間皮細胞），共計數(shù)100個有核細胞，并以百分數(shù)表示多個核細胞和單個核細胞所占的比例。2染色分類法 取離心后的腦脊液沉淀物涂片，瑞氏或瑞-吉復合染色，分類方法與血液白細胞分類計數(shù)方法相同。如有內(nèi)皮細胞，需要另作描述并報告。 三、顯微鏡檢查三、顯微鏡檢查3質(zhì)量保證（1）標本：若標本陳舊、細胞變形時，白細胞直接分類法誤差較大，應改用涂片染色。（2）涂片固定時

14、間不能太長，溫度不能過高，以免細胞皺縮難以分類；細胞涂片要均勻集中，以利于觀察。（3）染色分類法標本離心時速度不宜太快、時間不宜過長，以減少細胞的破壞和變形。（4）染色分類時，如見內(nèi)皮細胞、室管膜細胞應計入分類百分比中；若見腫瘤細胞，則另行描述報告。（5）若白細胞總數(shù)少于100個，則直接寫出單個核細胞和多個核細胞各自的具體數(shù)字。 三、顯微鏡檢查三、顯微鏡檢查4方法學評價 直接分類法簡便、快速，但較難觀察清楚細胞內(nèi)部結(jié)構(gòu)，準確性較差。尤其是陳舊性標本，細胞形態(tài)改變大，僅憑高倍鏡分類困難，誤差較大。染色分類法細胞識別率高，結(jié)果準確可靠，可以發(fā)現(xiàn)異常細胞（如腫瘤細胞），為首選方法；但操作較復雜、費時

15、。近年來出現(xiàn)使用高檔血液分析儀或體液細胞分析儀對腦脊液標本進行白細胞計數(shù)和分類計數(shù)。雖然該類儀器精密度高，快速、可自動化，但影響因素較多，對異常細胞無法識別，如儀器出現(xiàn)報警信息，必須用顯微鏡計數(shù)法進行復核。 三、顯微鏡檢查三、顯微鏡檢查5參考區(qū)間（1）直接分類法：多為淋巴細胞及單核細胞（73），偶見內(nèi)皮細胞。（2）染色分類法：成人：淋巴細胞40%80%，單核細胞15%45%，中性粒細胞06%。新生兒：淋巴細胞5%35%，單核細胞50%90%，中性粒細胞08%。 三、顯微鏡檢查三、顯微鏡檢查6臨床意義 中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變時腦脊液細胞數(shù)可增多，其增多的程度及細胞種類與病變的性質(zhì)有關(guān)（表6-2）。中樞

16、神經(jīng)系統(tǒng)病毒感染、結(jié)核性或真菌性腦膜炎時，細胞輕到中度增加，常以淋巴細胞為主；細菌感染所致化膿性腦膜炎時，細胞數(shù)顯著增加，以中性粒細胞為主；腦寄生蟲病時，可見嗜酸性粒細胞增多；腦室或蛛網(wǎng)膜下腔出血時，腦脊液內(nèi)可見大量紅細胞。 三、顯微鏡檢查三、顯微鏡檢查 疾病細胞數(shù)量細胞種類化膿性腦膜炎中性粒細胞為主結(jié)核性腦膜炎早期以中性粒細胞為主，中期中性粒細胞、淋巴細胞和漿細胞并存，后期以淋巴細胞為主病毒性腦膜炎淋巴細胞為主真菌性腦膜炎淋巴細胞為主腫瘤性疾病或紅細胞、腫瘤細胞寄生蟲性疾病或嗜酸性粒細胞腦室或蛛網(wǎng)膜下腔出血或紅細胞為主表6-2中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變時腦脊液細胞分類計數(shù)的變化結(jié)核性腦膜炎增殖期n化膿

17、性腦膜炎增殖期三、顯微鏡檢查三、顯微鏡檢查（三）病原生物學檢查（三）病原生物學檢查腦脊液病原生物學檢查的內(nèi)容一般包括細菌檢查、真菌檢查和寄生蟲檢查，常用的檢查方法見表6-3。 檢查內(nèi)容檢查方法評價細菌檢查顯微鏡檢查法將腦脊液離心后取沉淀物涂片進行革蘭染色、抗酸染色，可初步判斷細菌染色情況和形態(tài)特點。該法簡單、快速，可以及時獲得初步診斷，但陽性率較低細菌培養(yǎng)法排除污染因素，若培養(yǎng)出細菌可確診細菌感染，并能確定細菌的種類以及進行藥敏試驗。缺點是耗時長，不能及時診斷ELISA法可以檢查細菌的抗原和抗體，如檢測腦脊液中抗結(jié)核分枝桿菌抗體水平，對結(jié)核性腦膜炎的診斷及鑒別診斷有較高價值真菌檢查顯微鏡檢查法

18、將腦脊液離心后取沉淀物涂片進行墨汁染色，如發(fā)現(xiàn)新型隱球菌，可診斷新型隱球菌性腦膜炎真菌培養(yǎng)法排除污染因素，若培養(yǎng)出真菌可確診，并能確定真菌的種類以及進行藥敏試驗。缺點是耗時長，不能及時診斷寄生蟲檢查顯微鏡檢查法將腦脊液離心后取沉淀物涂片，發(fā)現(xiàn)寄生蟲蟲卵即可診斷腦寄生蟲病。腦脊液中可發(fā)現(xiàn)血吸蟲卵、肺吸蟲卵、弓形蟲、阿米巴滋養(yǎng)體等。該法簡單、快速、可以確診，但陽性率較低免疫學法ELISA法對診斷腦囊蟲病具有高度的特異性。梅毒螺旋體熒光抗體吸收試驗對神經(jīng)梅毒診斷有較高的靈敏度和特異性四、化學檢查四、化學檢查（一）蛋白質(zhì)（一）蛋白質(zhì)健康人的腦脊液只含少量蛋白質(zhì)，約為血漿蛋白含量的1%，主要為清蛋白。腦

19、脊液蛋白質(zhì)檢查對中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病診斷、鑒別診斷和療效觀察具有重要意義。腦脊液蛋白質(zhì)檢查有定性試驗和定量測定兩大類方法。 四、化學檢查四、化學檢查1潘氏試驗（Pandy test）（1）試劑：飽和苯酚溶液，由苯酚和水組成。（2）原理：腦脊液中的蛋白質(zhì)與苯酚結(jié)合，形成不溶性蛋白鹽而出現(xiàn)白色混濁或沉淀。（3）簡要操作：取試劑2ml于試管中垂直滴加腦脊液12滴立即在黑色背景下觀察結(jié)果，若出現(xiàn)白色混濁或沉淀即為陽性。 四、化學檢查四、化學檢查2硫酸銨試驗：包括羅-瓊試驗（Ross-Jones test）和諾-愛試驗（Nonne-Apelt test）。主要是利用半飽和硫酸銨沉淀球蛋白，出現(xiàn)白色混濁或沉淀

20、。3腦脊液蛋白質(zhì)定量測定 主要有磺基水楊酸-硫酸鈉比濁法、鄰苯三酚紅鉬絡(luò)合顯色法和雙縮脲法等方法。目前臨床常用的方法是鄰苯三酚紅鉬絡(luò)合顯色法。鄰苯三酚紅能與腦脊液中的蛋白質(zhì)結(jié)合成紅色的鄰苯三酚紅-鉬酸鹽-蛋白復合物，在600nm波長下比色，吸光度大小與標本中蛋白質(zhì)含量成正比。 四、化學檢查四、化學檢查4質(zhì)量保證（1）標本：標本渾濁或含有大量細胞時，須離心沉淀，吸取上清液進行檢測，否則可引起潘氏試驗假陽性以及腦脊液蛋白定量測定結(jié)果偏高。（2）器材：潘氏試驗所用器材均應十分潔凈沒有污染，以免潘氏試驗出現(xiàn)假陽性。（3）試劑：飽和苯酚試劑如飽和度降低會出現(xiàn)假陰性，應定期檢查、更換試劑，特別是室溫較低時

21、。（4）潘氏試驗觀察結(jié)果時應注意在黑色背景下進行，否則易引起假陰性。（5）腦脊液蛋白定量測定時如蛋白濃度過高，應先用生理鹽水稀釋后再重新測定。 四、化學檢查四、化學檢查 5方法學評價 腦脊液蛋白質(zhì)檢測試驗的方法學評價見表6-4。表表6-4 6-4 腦脊液蛋白質(zhì)檢測試驗的方法學評價腦脊液蛋白質(zhì)檢測試驗的方法學評價方法優(yōu)點缺點定性潘氏試驗操作簡便、快速，易于觀察，靈敏度較高，臨床上廣泛應用假陽性率較高羅-瓊試驗檢測球蛋白，特異性較高靈敏度低諾-愛試驗檢測球蛋白和清蛋白操作煩瑣，特異性低定量鄰苯三酚紅鉬絡(luò)合顯色法標本用量少，操作快速，靈敏度高、重復性好實驗條件要求高，線性范圍窄磺基水楊酸-硫酸鈉比濁

22、法操作簡便、快速、不需要特殊儀器標本用量大，重復性差，影響因素較多雙縮脲法操作便捷，受蛋白種類影響小靈敏度較低，特異性差四、化學檢查四、化學檢查 6參考區(qū)間 定性試驗：陰性或極弱陽性。定量測定：腰椎穿刺液：0.200.40g/L；腦池液：0.100.25g/L；腦室液：0.050.15g/L。7臨床意義 腦脊液蛋白質(zhì)含量增高是血-腦脊液屏障功能障礙的標志，其臨床意義見表6-5。表6-5 腦脊液蛋白質(zhì)含量增高的臨床意義病變臨床意義腦組織炎性病變腦組織感染時腦膜和脈絡(luò)叢毛細血管通透性增加，先有清蛋白增高，隨后球蛋白和纖維蛋白也增高。蛋白增高程度：化膿性腦膜炎結(jié)核性腦膜炎病毒性、真菌性腦炎神經(jīng)根病變

23、梗阻性腦積水、Guilain-Barre綜合征常有蛋白-細胞分離現(xiàn)象椎管內(nèi)梗阻腦與蛛網(wǎng)膜下腔互不相通，血漿蛋白質(zhì)由脊髓靜脈滲出，腦脊液蛋白質(zhì)含量顯著增高（有時達30/L），如脊髓腫瘤、轉(zhuǎn)移癌、粘連性蛛網(wǎng)膜炎等其他早產(chǎn)兒腦脊液蛋白含量可達/L，新生兒為0.81.0g/L，出生2個月后逐漸降至正常水平四、化學檢查四、化學檢查 （二）（二） 葡萄糖測定葡萄糖測定1測定方法 腦脊液中葡萄糖濃度的高低與血漿葡萄糖濃度、血-腦脊液屏障的通透性、葡萄糖酵解程度以及葡萄糖膜轉(zhuǎn)運系統(tǒng)的功能有關(guān)。腦脊液葡萄糖測定的方法主要有葡萄糖氧化酶法和己糖激酶法。葡萄糖氧化酶法易受一些還原性物質(zhì)干擾，特異性較低；己糖激酶法不

24、受輕度溶血、脂血、黃疸、維生素C及藥物的干擾，特異性、準確性都高于葡萄糖氧化酶法。2參考區(qū)間 成人：2.54.5mmol/L；兒童：2.84.5mmol/L。 四、化學檢查四、化學檢查3臨床意義（1）腦脊液葡萄糖降低：見于化膿性腦膜炎、結(jié)核性腦膜炎和真菌性腦膜炎：葡萄糖含量越低，預后越差。腦寄生蟲病：如腦囊蟲病、血吸蟲病、肺吸蟲病、弓形蟲病等。腦腫瘤，尤其是惡性腫瘤。神經(jīng)性梅毒。低血糖等。（2）腦脊液葡萄糖升高：見于早產(chǎn)兒或新生兒：主要由于血-腦脊液屏障的通透性較高所致。飽餐或靜脈注射葡萄糖后，血液葡萄糖含量增高。影響到腦干的急性外傷或中毒。腦出血。糖尿病等。 四、化學檢查四、化學檢查（三）氯

25、化物測定（三）氯化物測定1測定方法 腦脊液中氯化物含量受血氯濃度、血pH、血-腦脊液屏障通透性及腦脊液中蛋白質(zhì)含量等多種因素影響。正常情況下，腦脊液中氯化物含量比血液中高20%左右。這是由于腦脊液內(nèi)蛋白質(zhì)含量較低，為了維持腦脊液和血漿滲透壓之間平衡，故腦脊液氯化物含量高于血漿，即Donnan平衡。腦脊液氯化物測定方法與血清氯化物測定方法相同，目前臨床常用的方法有硝酸汞滴定法、硫氰酸汞比色法、離子選擇電極法、電量分析法、干化學分析法等。其中離子選擇電極法變異系數(shù)小，準確度和精密度良好，易于自動化，為使用最廣泛的常規(guī)方法。2參考區(qū)間 成人：120130mmol/L；兒童：111123mmol/L。

26、 四、化學檢查四、化學檢查3臨床意義 氯化物降低主要見于：腦部細菌或真菌感染：如化膿性腦膜炎、結(jié)核性腦膜炎及真菌性腦膜炎。結(jié)核性腦膜炎時，腦脊液中氯化物降低尤為明顯，比葡萄糖降低出現(xiàn)得還要早，故對結(jié)核性腦膜炎與化膿性腦膜炎鑒別有一定價值。低血氯癥：各種原因如體內(nèi)氯化物的異常丟失、攝入氯化物過少等引起血氯降低時，腦脊液中氯化物可隨之降低。嘔吐、腎上腺皮質(zhì)功能減退癥和腎臟病變。病毒性腦膜炎、脊髓灰質(zhì)炎，腦膿腫、神經(jīng)梅毒氯化物稍減低或正常。氯化物升高主要見于尿毒癥、脫水、心力衰竭和漿液性腦膜炎等。 四、化學檢查四、化學檢查 （四）其他1化學檢查（1）酶及乳酸測定：腦脊液常見的其他化學檢查主要有酶及乳

27、酸測定，其濃度增高的臨床意義見表6-6。表6-6 腦脊液中主要酶及乳酸濃度增高的臨床意義項目參考區(qū)間臨床意義天門冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶（AST）20U/L腦梗死、腦萎縮、中毒性腦病、急性顱腦損傷、中樞神經(jīng)系統(tǒng)轉(zhuǎn)移癌丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶（ALT）15U/L同AST乳酸脫氫酶（LD）40U/L化膿性腦膜炎、腦組織壞死、蛛網(wǎng)膜下腔出血、腦出血、腦梗死、腦腫瘤、脫髓鞘病急性期肌酸激酶（CK）0.52U/L化膿性腦膜炎、結(jié)核性腦膜炎、進行性腦積水、繼發(fā)性癲癇、多發(fā)性硬化癥、蛛網(wǎng)膜下腔出血、腦腦瘤、腦供血不足、慢性硬膜下血腫等腺苷脫氨酶（ADA）08U/L結(jié)核性腦膜炎、腦出血、腦梗死、格林-巴利綜合征等神經(jīng)元特異烯醇化酶（

28、NSE）1.140.39U/L腦出血、腦梗死、癲癇持續(xù)狀態(tài)乳酸1.02.9mmol/L細菌性腦膜炎、腦供血不足、低碳酸血癥、腦積水、癲癇發(fā)作或持續(xù)狀態(tài)、腦膿腫、急性腦梗死、腦死亡溶菌酶無或含量甚微結(jié)核性腦膜炎增高的程度明顯高于細菌性腦膜炎，且與病情變化相一致四、化學檢查四、化學檢查（2）蛋白電泳：腦脊液蛋白電泳分析可較靈敏發(fā)現(xiàn)蛋白質(zhì)各組分的變化。腦脊液蛋白電泳常用乙酸纖維薄膜電泳法及瓊脂糖凝膠電泳法，電泳條件與血清蛋白電泳相同。若采用等電聚焦電泳可提高電泳圖譜的分辨率。因腦脊液蛋白質(zhì)含量少，在電泳前可將腦脊液標本在高分子聚乙二醇或右旋糖酐透析液中進行濃縮。腦脊液蛋白質(zhì)電泳檢查的臨床意義見表6-

29、7。 四、化學檢查四、化學檢查 項目參考區(qū)間臨床意義前清蛋白3%6%增高：見于腦積水、舞蹈癥、帕金森病等降低：見于神經(jīng)系統(tǒng)炎癥清蛋白50%70%增高：見于腦血管病如腦瘤、腦梗死、腦出血降低：見于腦外傷急性期1球蛋白4%6%增高：見于腦膜炎、脊髓灰質(zhì)炎等2球蛋白4%9%增高：見于腦腫瘤、轉(zhuǎn)移癌、膠質(zhì)瘤等球蛋白7%13%增高：見于退行性變疾病，如帕金森病、外傷后偏癱等球蛋白7%8%增高：見于腦膠質(zhì)瘤、重癥腦外傷、癲癇、多發(fā)性硬化癥、視神經(jīng)脊髓炎、以及急性腦膜炎慢性期表6-7 腦脊液蛋白質(zhì)電泳檢查的臨床意義四、化學檢查四、化學檢查2.免疫學檢查（1）免疫球蛋白測定：健康人腦脊液中免疫球蛋白含量極少，

30、病理情況下由于血-腦脊液屏障通透性增加，血中免疫球蛋白進入腦脊液中或中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染時激活免疫細胞分泌免疫球蛋白，引起腦脊液免疫球蛋白增加。目前臨床上常用免疫比濁法檢測腦脊液中免疫球蛋白含量。免疫比濁法具有靈敏度高、準確性和重復性好，快速且能自動分析等特點。腦脊液中免疫球蛋白檢查的臨床意義見表6-8。 四、化學檢查四、化學檢查 項目參考區(qū)間臨床意義IgG1040mg/L增高：見于神經(jīng)梅毒，化膿性腦膜炎、結(jié)核性腦膜炎、病毒性腦膜炎，舞蹈癥，多發(fā)性硬化癥和神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤IgA06mg/L增高：見于化膿性腦膜炎、結(jié)核性腦膜炎、病毒性腦膜炎和腦腫瘤等IgM00.22mg/L增高：見于化膿性腦膜炎、病毒性

31、腦膜炎、腫瘤和多發(fā)性硬化癥IgE極少量增高：見于腦寄生蟲病等表6-8 腦脊液免疫球蛋白檢查的臨床意義四、化學檢查四、化學檢查 （2）其他項目測定：腦脊液其他免疫學檢查項目測定的臨床意義見表6-9。表6-9 腦脊液其他免疫學檢查項目測定的臨床意義項目臨床意義髓鞘堿性蛋白多發(fā)性硬化癥的急性期顯著增加，主要作為觀察多發(fā)性硬化癥患者疾病活動的指標。神經(jīng)性梅毒、腦外傷、腦血管意外時也增高C-C-反應蛋白在細菌和非細菌性腦膜炎鑒別診斷中有價值，前者升高程度明顯大于后者S-100蛋白中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷特異和靈敏的化學指標腫瘤標志物檢測腦脊液腫瘤標志物的濃度，如癌胚抗原（CEA）、2-微球蛋白（2-MG）、甲胎

32、蛋白（AFP）、鐵蛋白等可用于神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤的輔助診斷五、腦脊液檢查臨床應用五、腦脊液檢查臨床應用（一）中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染性疾病診斷與鑒別診斷（一）中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染性疾病診斷與鑒別診斷1化膿性腦膜炎 腦脊液細胞數(shù)明顯增多，分類以中性粒細胞為主，蛋白質(zhì)明顯增高，葡萄糖和氯化物明顯降低，細菌涂片可見致病菌，細菌培養(yǎng)陽性可確診。2病毒性腦膜炎 腦脊液細胞數(shù)輕到中度增多，分類以淋巴細胞為主，蛋白質(zhì)輕度增高，葡萄糖和氯化物一般正常，特異性IgM抗體檢測可用于早期診斷。3結(jié)核性腦膜炎 腦脊液細胞數(shù)輕到中度增多，疾病早期以中性粒細胞為主，隨著病情的進展變化為以淋巴細胞為主，氯化物明顯降低、蛋白質(zhì)輕度到中度增高，

33、細菌涂片見抗酸桿菌或結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)陽性可確診。4真菌性腦膜炎 腦脊液細胞學特點與結(jié)核性腦膜炎相似，兩者難與區(qū)別。臨床上最常見的是新型隱球菌感染，細菌涂片墨汁染色陽性或隱球菌乳膠凝集試驗陽性可確診。 五、腦脊液檢查臨床應用五、腦脊液檢查臨床應用（二）協(xié)助中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤的診斷（二）協(xié)助中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤的診斷腦脊液細胞學檢查發(fā)現(xiàn)腫瘤細胞，有助于中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤的診斷。腦轉(zhuǎn)移癌和腦膜癌陽性率可達80%左右，但原發(fā)腫瘤（髓母細胞瘤除外）陽性率較低。常見中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病的腦脊液實驗室檢查特點總結(jié)如表6-10。 五、腦脊液檢查臨床應用五、腦脊液檢查臨床應用 疾病外觀蛋白質(zhì)葡萄糖氯化物細胞數(shù)細胞分類病原體

34、化膿性腦膜炎渾 濁 、 膿性 、 有 凝塊N為主可見致病菌結(jié)核性腦膜炎霧狀微渾，薄膜形成早期：N為主后期：L為主抗 酸 染 色 陽 性或 結(jié) 核 分 枝 桿菌培養(yǎng)陽性病毒性腦炎清 晰 或 微渾正常正常L為主無乙型腦炎清 晰 或 微渾正常正常早期：N為主后期：L為主無新型隱球菌腦膜炎清 晰 或 微渾L為主新型隱球菌腦室及蛛網(wǎng)膜下腔出血紅色渾濁正常RBC為主無腦腫瘤清晰正常正常L為主無腦脊髓梅毒清晰正常正常L為主無表6-10 常見中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病的腦脊液實驗室檢查特點第二節(jié)第二節(jié) 漿膜腔積液檢查漿膜腔積液檢查 人體漿膜腔包括胸腔、腹腔、心包腔。 正常情況下，漿膜腔內(nèi)僅含有少量液體，主要起潤滑作用。

35、病理情況下，大量的液體在漿膜腔內(nèi)潴留，從而形成了漿膜腔積液(serous effusion )。 根據(jù)積液產(chǎn)生的部位不同，可分為胸腔積液（胸水）、腹腔積液（腹水）、心包腔積液；根據(jù)積液產(chǎn)生的原因及性質(zhì)不同，可分為漏出液和滲出液。 漏出液多為雙側(cè)性非炎性積液，常見于各種腎病、充血性心力衰竭、嚴重的營養(yǎng)不良、晚期肝硬化、腫瘤及靜脈栓塞等疾病 滲出液多為單側(cè)性炎性積液，病因比較復雜，常見于結(jié)核性和細菌性感染、轉(zhuǎn)移性肺癌、乳腺癌、淋巴瘤、卵巢癌、消化液刺激及外傷等。 確定漿膜腔積液的性質(zhì)，對病因的診斷有著重要的意義。一、標本采集與處理一、標本采集與處理 1標本采集 由臨床醫(yī)師行漿膜腔穿刺術(shù)采集，采集的

36、標本分4管留取，每管 12ml。第一管供細菌學檢查（結(jié)核分枝桿菌檢查留10ml），必須置于無菌試管中；第二管供化學及免疫學檢查（化學檢查宜用肝素抗凝）；第三管供細胞學檢查（宜用 EDTA-K2 抗凝），標本采集后應立即低速離心或用細胞收集器濃集細胞，及時完成細胞檢查。如不能及時檢查，可加入標本 1/10量的無水乙醇并置冰箱冷藏保存以固定細胞；第四管不加任何抗凝劑以觀察有無凝固現(xiàn)象。一、標本采集與處理一、標本采集與處理2標本轉(zhuǎn)運（1）標本運送：標本采集后應立即在 30 分鐘內(nèi)送檢，以防止細胞變形、出現(xiàn)凝塊或細菌溶解破壞，否則應將標本置于4 冰箱內(nèi)保存。（2）生物安全：漿膜腔積液內(nèi)可能含有各種病原

37、生物，應按潛在生物危害物質(zhì)處理。標本的采集、運送、檢查及處理等過程要符合實驗室生物安全原則，注意個人生物安全防護。一、標本采集與處理一、標本采集與處理 3保存和接收 妥善保存：標本收到后應及時檢查，漿膜腔積液常規(guī)及化學檢查必須在采集后2小時內(nèi)完成，否則應將標本冷藏保存。如果進行細胞學計數(shù)和分類可將標本保存24小時。注意標識：采集標本容器的標識與檢驗申請單一致。4標本處理 應按照臨床實驗室廢物處理原則（WS/T/249-2005）的方法處理實驗后的殘余標本和所用器械，以免污染環(huán)境和造成室內(nèi)感染?？蓪堄鄻吮九c 150 的 84 消毒液混合消毒 12 分鐘后倒掉。二、一般性狀檢查二、一般性狀檢查（

38、一）量（一）量1參考區(qū)間 正常胸腔、腹腔、心包腔內(nèi)均有少量液體。2臨床意義 病理情況下，漿膜腔內(nèi)液體增多，其量與病變的部位及嚴重程度相關(guān)，可達數(shù)百至上千毫升。二、一般性狀檢查二、一般性狀檢查（二）顏色（二）顏色1參考區(qū)間 淡黃色。2臨床意義 漏出液顏色較淺，滲出液因病因不同而顏色各異，見表6-11。表表6-11 6-11 漿膜腔積液常見顏色變化及臨床意義漿膜腔積液常見顏色變化及臨床意義顏 色臨 床 意 義紅色穿刺損傷、結(jié)核、腫瘤、內(nèi)臟損傷、出血性疾病等黃色各種原因引起的黃疸乳白色絲蟲病、淋巴結(jié)腫瘤、化膿性感染、肝硬化、腹膜癌等綠色銅綠假單胞菌感染棕色阿米巴膿腫破潰黑色曲霉菌感染草黃色尿毒癥性心

39、包積液二、一般性狀檢查二、一般性狀檢查（三）透明度（三）透明度1參考區(qū)間 清晰透明。2臨床意義 積液透明度與其所含的細胞、細菌和蛋白質(zhì)數(shù)量等有關(guān)。漏出液因其所含細胞、細菌及蛋白質(zhì)量少而呈清晰透明或微渾液體，滲出液因含大量細胞、細菌及蛋白質(zhì)而呈現(xiàn)不同程度渾濁。二、一般性狀檢查二、一般性狀檢查 （四）凝固性（四）凝固性1參考區(qū)間 不易凝固。2臨床意義 漏出液一般不易凝固或出現(xiàn)凝塊。滲出液由于含有較多的纖維蛋白原和細菌、細胞破壞后釋放的凝血活酶，可有凝塊形成，但若其中含有纖溶酶時，可不出現(xiàn)凝固。二、一般性狀檢查二、一般性狀檢查（五）比重（五）比重1測定方法 比重計法。2參考區(qū)間 漏出液1.015，滲

40、出液1.018。3臨床意義 積液比重的高低取決于所含溶質(zhì)的數(shù)量及種類。漏出液中由于含細胞、蛋白質(zhì)成分少，所以比重1.015；滲出液中由于含有較多的細胞和蛋白質(zhì)，故比重常1.018。三、顯微鏡檢驗三、顯微鏡檢驗 （一）細胞計數(shù)（一）細胞計數(shù)1計數(shù)方法 與腦脊液計數(shù)方法相同，應計數(shù)全部有核細胞（包括間皮細胞）。2參考區(qū)間 漏出液100106/L；滲出液500106/L。3臨床意義 積液中出現(xiàn)少量紅細胞，常常因穿刺損傷出血所致，因此積液中出現(xiàn)少量的紅細胞對滲出液和漏出液的鑒別意義不大；若積液中出現(xiàn)大量的紅細胞，則提示為出血性滲出液，常見于惡性腫瘤、結(jié)核病等。漿膜腔積液細胞增高的臨床意義見有核細胞分類

41、計數(shù)。三、顯微鏡檢驗三、顯微鏡檢驗 4質(zhì)量保證（1）標本送檢應及時，以免積液凝固或細胞破壞而引起的結(jié)果不準確。（2）進行細胞計數(shù)時，應將積液標本充分混勻，否則影響計數(shù)結(jié)果。（3）若因穿刺損傷引起血性積液，在做白細胞計數(shù)時應進行校正，校正公式為：白細胞/L（校正）積液白細胞/L 5方法學評價 與腦脊液細胞計數(shù)基本相同。LLL/血液紅細胞/血液白細胞/積液紅細胞三、顯微鏡檢驗三、顯微鏡檢驗 （二）有核細胞分類計數(shù)（二）有核細胞分類計數(shù)1計數(shù)方法（1）直接分類法：細胞計數(shù)的同時，在高倍鏡下根據(jù)細胞核的形態(tài)，將單個核細胞（包括淋巴細胞、單核細胞、間皮細胞）數(shù)與多個核細胞數(shù)記錄下來，最后用百分比表示。若

42、白細胞150106/L，可不進行分類計數(shù)。（2）染色分類法：若直接分類區(qū)分細胞較難時，可將積液離心，取沉淀進行涂片染色，油鏡下分類。此時若有異常細胞，應另行描述報告。2參考區(qū)間 漏出液100106/L；滲出液500106/L。3臨床意義 漏出液一般以淋巴細胞及間皮細胞為主；滲出液根據(jù)病因、病情不同而變化，積液中有核細胞分類及臨床意義見表6-12。三、顯微鏡檢驗三、顯微鏡檢驗表表6-12 6-12 積液中有核細胞分類及臨床意義積液中有核細胞分類及臨床意義有核細胞分類臨床意義以多核白細胞為主提示化膿性炎癥（細胞總數(shù)常1000106/L）或早期結(jié)核性積液以淋巴細胞增多為主見于結(jié)核性滲出液、病毒感染、

43、系統(tǒng)性紅斑狼瘡的多發(fā)性漿膜炎等以間皮細胞及組織細胞增多為主提示漿膜上皮脫落旺盛，可見于淤血、惡性腫瘤等嗜酸性粒細胞增多常見于變態(tài)反應和寄生蟲病所致的積液；也見于多次反復穿刺、人工氣胸、術(shù)后積液、結(jié)核性滲出液的吸收期、霍奇金病、間皮瘤等腹水有核細胞數(shù)量超過500106 /L，以中性粒細胞為主（50%）提示為細菌性腹膜炎癌細胞惡性腫瘤三、顯微鏡檢驗三、顯微鏡檢驗4質(zhì)量保證（1）積液進行離心時，速度不能過快，以免影響細胞形態(tài)。（2）用玻片離心沉淀或細胞室沉淀法收集細胞效果更好。（3）涂片固定時間不宜過長，固定溫度不宜過高。5方法學評價 直接分類法操作簡單，但結(jié)果準確性較低；染色分類法雖操作復雜，但結(jié)

44、果準確性好，且較容易發(fā)現(xiàn)腫瘤細胞。三、顯微鏡檢驗三、顯微鏡檢驗（三）其他（三）其他1寄生蟲 乳糜樣積液離心后沉淀物中可檢查有無微絲蚴；阿米巴積液可檢查有無阿米巴滋養(yǎng)體；包蟲病患者積液中可檢查有無棘球蚴頭節(jié)和小鉤。2膽固醇結(jié)晶 積液中出現(xiàn)膽固醇結(jié)晶可見于陳舊性胸腔積液脂肪變性及膽固醇性胸膜炎積液。四、黏蛋白定性試驗四、黏蛋白定性試驗 （一）檢查方法（一）檢查方法1原理 漿膜間皮細胞在炎癥刺激下分泌黏蛋白增加，黏蛋白是一種酸性糖蛋白，等電點為pH3.05.0，在稀乙酸溶液中可以產(chǎn)生白色云霧狀沉淀，即Rivalta反應。2簡要操作 100ml蒸餾水0.1ml冰乙酸逐滴加積液至稀乙酸溶液中黑色背景下觀

45、察結(jié)果。四、黏蛋白定性試驗四、黏蛋白定性試驗 （二）質(zhì)量保證（二）質(zhì)量保證1球蛋白不溶于水且可呈云霧狀混濁，若積液中球蛋白含量增高，可引起假陽性。2試驗時，冰乙酸與蒸餾水應充分混勻，且應在黑色背景下觀察結(jié)果。3積液中細胞數(shù)目較多時，應將積液離心后取上清液進行試驗。四、黏蛋白定性試驗四、黏蛋白定性試驗 （三）方法學評價（三）方法學評價黏蛋白定性試驗(Rivalta test)是一種簡單的黏蛋白過篩試驗，簡便、快速，不需特殊儀器和設(shè)備，臨床實驗室常用，能粗略的區(qū)分漏出液和滲出液。要判斷積液的性質(zhì)還需做蛋白質(zhì)定量、蛋白質(zhì)電泳分析等其他實驗室檢查。四、黏蛋白定性試驗四、黏蛋白定性試驗（四）參考區(qū)間（四

46、）參考區(qū)間漏出液：陰性；滲出液：陽性。（五）臨床意義（五）臨床意義滲出液中因含較多的黏蛋白，所以Rivalta試驗呈陽性；漏出液呈陰性，但腔內(nèi)漏出液經(jīng)長期吸收蛋白質(zhì)濃縮后，亦可呈陽性反應。五、其他檢查五、其他檢查（一）化學檢查（一）化學檢查漿膜腔積液化學檢查主要包括蛋白、糖、脂及酶的測定等，具體見表6-13。表6-13 漿膜腔積液常用化學、免疫學檢查及臨床意義指標檢測方法參考區(qū)間臨床意義蛋白質(zhì)定量雙縮脲法漏出液：25g/L滲出液：30g/L蛋白電泳乙酸纖維素薄膜電泳漏出液：、球蛋白低于血漿，清蛋白相對較高滲出液：與血漿蛋白接近葡萄糖GOD-POD法、己糖激酶法3.65.5mmol/L漏出液：與

47、血糖接近或略低滲出液：明顯低于血糖，若積液葡萄糖/血糖0.5，見于風濕性積液、積膿、惡性積液、結(jié)核性積液等膽固醇膽固醇氧化酶法腹膜腔積液膽固醇1.6mmol/L，為惡性積液；1.6mmol/L，為肝硬化積液。三酸甘油酯磷酸甘油氧化酶法積液三酸甘油酯1.26mmol/L，提示乳糜性積液；0.57mmol/L，排除乳糜性積液五、其他檢查五、其他檢查續(xù) 表6-13 漿膜腔積液常用化學、免疫學檢查及臨床意義指標檢測方法參考區(qū)間臨床意義乳酸脫氫酶（LDH）速率法漏出液：LDH200U/L，LDH積液/LDH血清0.6；滲出液：LDH200U/L，LDH積液/LDH血清0.6滲出液LDH活性：化膿性感染積

48、液惡性積液結(jié)核性積液腺苷脫氨酶（ADA）比色法、紫外分光光度法045U/LADA活性：結(jié)核性惡性非炎癥性積液，40U/L應考慮結(jié)核性淀粉酶（AMY）EPS法0300U/L腹膜腔積液AMY活性明顯增高：見于胰腺炎、胰腺腫瘤等；胸膜腔積液AMY活性明顯增高：見于食管穿孔、胰腺外傷合并胸腔積液溶菌酶（LZM）ELISA法05 mg/L，LZM積液/LZM血清1.0感染性和結(jié)核性積液：LZM增高結(jié)核性積液：LZM積液/LZM血1.0惡性積液：LZM積液/LZM血1.0堿性磷酸酶（ALP）酶速率法40150U/L漿膜表面癌細胞可釋放ALP，故ALP積液/ ALP血1.0五、其他檢查五、其他檢查 （二）腫

49、瘤標志物和其他免疫學指標檢查（二）腫瘤標志物和其他免疫學指標檢查漿膜腔積液腫瘤標志物及其他一些指標的檢查有助于積液性質(zhì)的判斷，具體見表6-14。表表6-14 6-14 漿膜腔積液腫瘤標志物和其他指標的臨床意義漿膜腔積液腫瘤標志物和其他指標的臨床意義指標臨床意義癌胚抗原（CEA）正常：05g/L（CLIA）增高：CEA20g/L，CEA積液/CEA血清1.0時，有助于惡性積液的診斷（對腺癌所致積液診斷價值最高）甲胎蛋白（AFP）正常：08.1g/L（CLIA）增高：腹膜腔積液AFP300g/L時，有助于診斷原發(fā)性肝癌糖鏈抗原125（CA125）增高：提示可能卵巢癌轉(zhuǎn)移組織多肽抗原（TPA）診斷惡

50、性積液的特異性較高。腫瘤治療后，若TPA再增高，提示腫瘤可能復發(fā)鱗狀細胞癌抗原（SCC）對鱗狀上皮細胞癌有價值，積液中SCC增高與宮頸癌侵犯或轉(zhuǎn)移程度有關(guān)-干擾素（-INF）結(jié)核性積液-INF明顯增高；類風濕積液-TNF降低腫瘤壞死因子（TNF）TNF明顯增高：見于結(jié)核性積液，也見于風濕病、子宮內(nèi)膜異位所致腹膜腔積液，但增高程度低C反應蛋白（CRP）10mg/L為漏出液；10mg/L為滲出液類風濕因子（RF）積液RF效價1320，且高于血清，可做為診斷類風濕積液的依據(jù)鐵蛋白癌性積液鐵蛋白600g/L，積液鐵蛋白/血清鐵蛋白1.0，且LZM水平不高。結(jié)核性積液鐵蛋白增高，同時LZM明顯增高纖維連

51、接蛋白（FN）惡性腹膜腔積液明顯高于非惡性腹膜腔積液五、其他檢查五、其他檢查 （三）病原生物學檢查（三）病原生物學檢查1細菌檢查 根據(jù)漿膜腔積液理學和化學檢查結(jié)果，如果積液性質(zhì)為漏出液，則不需做細菌檢查；如是滲出液或疑是滲出液則需涂片做革蘭和抗酸染色、顯微鏡檢查和細菌培養(yǎng)。正常情況下，積液中是沒有細菌的，若在漿膜腔積液中發(fā)現(xiàn)細菌，則可以為臨床診斷提供病因?qū)W依據(jù)，有確診價值。2寄生蟲檢查 漿膜腔積液離心后取沉淀物鏡檢，觀察有無寄生蟲及蟲卵，若發(fā)現(xiàn)寄生蟲蟲體或蟲卵，可為臨床診斷提供病因?qū)W依據(jù)，有確診價值。如乳糜樣積液中可查見微絲蚴，棘球蚴病所致積液中可見棘球蚴的頭節(jié)和小溝，阿米巴病的積液中可見阿米

52、巴滋養(yǎng)體。六、漿膜腔積液檢查的臨床應用六、漿膜腔積液檢查的臨床應用漿膜腔積液檢查的目的在于鑒別積液的性質(zhì)和明確積液的原因。常規(guī)檢查項目僅限于理學、化學和細胞學檢查，鑒別積液性質(zhì)的符合率較低；隨著特異性化學和免疫學檢測指標的增加，提高了漿膜腔積液性質(zhì)診斷的符合率。1漿膜腔積液檢查項目分級 20世紀90年代以來，漿膜腔積液檢查發(fā)展到細胞學、生物學、微生物學、免疫學、遺傳學等多項指標優(yōu)化組合檢查。除了提供鑒別漏出液與滲出液的依據(jù)外，還提供鑒別良性和惡性、結(jié)核性和化膿性積液的依據(jù)。目前，根據(jù)診斷需要，將積液檢查項目分為3級，見表6-15。六、漿膜腔積液檢查的臨床應用六、漿膜腔積液檢查的臨床應用表6-1

53、5 漿膜腔積液檢查項目分級分級檢查項目一級檢查顏色、透明度、比重、Rivalta試驗、酸堿度、總蛋白、細胞計數(shù)及分類、微生物學檢查等二級檢查CRP、FDP、LDH、ADA、AMY、糖蛋白等三級檢查CEA、AFP、腫瘤特異性抗原、hCG、同工酶、蛋白質(zhì)組分分析等六、漿膜腔積液檢查的臨床應用六、漿膜腔積液檢查的臨床應用2漏出液和滲出液的鑒別 原因不明的漿膜腔積液，經(jīng)檢查大致可分為滲出液或漏出液。但是，有些漿膜腔積液既有滲出液的特點，又有漏出液的性質(zhì)，這些積液稱為“中間型積液”。因此，判斷積液的性質(zhì)除了依據(jù)實驗室的檢查結(jié)果外，還應結(jié)合臨床其他檢查結(jié)果，進行綜合分析，才能準確診斷。漏出液與滲出液的鑒別

54、見表6-16。六、漿膜腔積液檢查的臨床應用六、漿膜腔積液檢查的臨床應用表6-16 漏出液和滲出液的鑒別鑒別點漏出液滲出液病因非炎癥炎癥、腫瘤或理化刺激外觀淡黃色、漿液性不定，可為黃色、血性、膿樣透明度透明、偶見微渾多為渾濁比重1.0151.018凝固不凝常自凝pH7.46.8Rivalta試驗陰性陽性總蛋白定量25g/L30g/L積液/血清總蛋白比值0.50.5葡萄糖與血糖相近可變化，常低于血糖（3.3mmol/L）LDH200U/L200U/L積液/血清LDH比值0.60.6有核細胞計數(shù)300106（腹水）500106（腹水）有核細胞分類以淋巴及間皮細胞為主急性炎癥以中性粒細胞為主，慢性期、

55、結(jié)核或風濕以淋巴細胞為主細菌無細菌可找到病原菌清蛋白梯度胸水12g/L，腹水11g/L胸水12g/L，腹水11g/L六、漿膜腔積液檢查的臨床應用六、漿膜腔積液檢查的臨床應用3良性與惡性漿膜腔積液的鑒別 漿膜腔積液檢查對良性或惡性漿膜腔積液鑒別有一定價值，尤其是積液中的脫落細胞檢查和染色體檢查對鑒別良性與惡性漿膜腔積液非常重要，主要鑒別指標見表6-17。六、漿膜腔積液檢查的臨床應用六、漿膜腔積液檢查的臨床應用表6-17良性與惡性漿膜腔積液的鑒別項 目良性積液惡性積液外 觀血性少見血性常見總蛋白（g/L）多402040鐵蛋白（g/L）500500積液LD/血清LD0.60.6積液CEA/血清CEA

56、1.01.0ADA（U/L）4040積液ADA/血清ADA1.01.0溶菌酶（mg/L）2715AFP（g/L）100100細胞學檢查僅為炎性細胞多可找到腫瘤細胞染色體檢查多數(shù)為二倍體細胞多為非整倍體并有畸變六、漿膜腔積液檢查的臨床應用六、漿膜腔積液檢查的臨床應用 4尋找積液病因 漿膜腔積液是臨床常見的體征，其病因比較復雜。胸膜腔積液主要病因為結(jié)核性胸膜炎和惡性腫瘤，且有向惡性腫瘤為主發(fā)展的趨勢；腹膜腔積液主要病因有肝硬化、腫瘤和結(jié)核性腹膜炎等，約占90%以上；心包膜腔積液主要病因為結(jié)核性、非特異性和腫瘤性，結(jié)核性仍占首位，但呈逐年降低趨勢，而腫瘤性則呈逐年上升趨勢。1標本采集與處理標本采集與

57、處理2一般性狀檢查一般性狀檢查4化學和免疫學檢查化學和免疫學檢查3顯微鏡檢查顯微鏡檢查1、標本采集、標本采集 由臨床醫(yī)師通過由臨床醫(yī)師通過無菌操作關(guān)節(jié)腔穿刺無菌操作關(guān)節(jié)腔穿刺術(shù)獲得。術(shù)獲得。標本采集后分別置入標本采集后分別置入3個無菌試管中：個無菌試管中： 第第1管管微生物學檢查微生物學檢查 第第2管管細胞學及化學檢查（需肝素抗凝）細胞學及化學檢查（需肝素抗凝） 第第3管管不加抗凝劑用于觀察有無凝固。不加抗凝劑用于觀察有無凝固。2、標本轉(zhuǎn)運與處理、標本轉(zhuǎn)運與處理 標本采集后應及時送檢，如需要保存標本，必標本采集后應及時送檢，如需要保存標本，必須離心去除細胞后再保存，因為細胞內(nèi)酶的釋放會須離心去

58、除細胞后再保存，因為細胞內(nèi)酶的釋放會改變其中的成分。改變其中的成分。一般性狀檢查一般性狀檢查（二）顏色（二）顏色（四）黏稠度（四）黏稠度（三）透明度（三）透明度（一）量（一）量（五）凝固（五）凝固（一）量（一）量 1參考區(qū)間參考區(qū)間 約約0.12.0ml 2臨床意義臨床意義 關(guān)節(jié)發(fā)生炎癥、創(chuàng)傷和化膿性感染時，關(guān)節(jié)腔關(guān)節(jié)發(fā)生炎癥、創(chuàng)傷和化膿性感染時，關(guān)節(jié)腔積液量會增多，且增多程度與疾病嚴重程度正相關(guān)。積液量會增多，且增多程度與疾病嚴重程度正相關(guān)。 （二）顏色（二）顏色 1參考區(qū)間參考區(qū)間 無色或淡黃色。無色或淡黃色。 2臨床意義臨床意義 病理情況下，關(guān)節(jié)腔積液可出現(xiàn)不同的顏色病理情況下，關(guān)節(jié)腔積

59、液可出現(xiàn)不同的顏色變化，見表變化，見表6-18。（三）透明度（三）透明度 1參考區(qū)間參考區(qū)間 清亮、透明。清亮、透明。 2臨床意義臨床意義 關(guān)節(jié)腔積液的渾濁度與細胞成分、細菌、蛋關(guān)節(jié)腔積液的渾濁度與細胞成分、細菌、蛋白質(zhì)增多有關(guān)。炎性病變越重，渾濁越明顯。白質(zhì)增多有關(guān)。炎性病變越重，渾濁越明顯。（四）黏稠度（四）黏稠度 1參考區(qū)間參考區(qū)間 高度黏稠高度黏稠 2臨床意義臨床意義 炎癥導致關(guān)節(jié)腔積液中的透明質(zhì)酸被中性粒炎癥導致關(guān)節(jié)腔積液中的透明質(zhì)酸被中性粒細胞釋放的酶降解，且關(guān)節(jié)腔積液稀釋，使關(guān)節(jié)腔細胞釋放的酶降解，且關(guān)節(jié)腔積液稀釋，使關(guān)節(jié)腔積液黏稠度降低，降低程度與炎癥嚴重程度正相關(guān)。積液黏稠度

60、降低，降低程度與炎癥嚴重程度正相關(guān)。（五）凝塊（五）凝塊 1參考區(qū)間參考區(qū)間 無凝塊無凝塊 2臨床意義臨床意義 健康人關(guān)節(jié)腔積液不含纖維蛋白原和其他凝健康人關(guān)節(jié)腔積液不含纖維蛋白原和其他凝血因子，不凝固。炎癥時血漿凝血因子滲出可形成血因子，不凝固。炎癥時血漿凝血因子滲出可形成凝塊。凝塊。顯微鏡檢查顯微鏡檢查（二）細胞分類計數(shù)（二）細胞分類計數(shù)（四）結(jié)晶（四）結(jié)晶（三）特殊細胞（三）特殊細胞（一）白細胞計數(shù)（一）白細胞計數(shù)（五）病原微生物（五）病原微生物（一）白細胞計數(shù)（一）白細胞計數(shù) 參考區(qū)間：參考區(qū)間：WBC（200700）106/L； 臨床意義臨床意義: 化膿性關(guān)節(jié)腔積液：細胞總數(shù)化膿性關(guān)