妊娠期膽汁郁積癥

1、妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥診療指南妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥是一種嚴重的妊娠期并發(fā)癥，是導(dǎo)致圍產(chǎn)兒病死率升高的主要原因之一。其發(fā)生有明顯的地域和種族差異，目前，我國無確切的ICP流行病學資料，迄今國際上尚無有關(guān)ICP的一致診治意見，也缺乏基于循證醫(yī)學并適合于我國的診治指南。妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥(intrahepatic cholestasis of pregnancy，ICP)是一種嚴重的妊娠期并發(fā)癥，是導(dǎo)致圍產(chǎn)兒病死率升高的主要原因之一。其發(fā)生有明顯的地域和種族差異，目前，我國無確切的ICP流行病學資料，迄今國際上尚無有關(guān)ICP的一致診治意見，也缺乏基于循證醫(yī)學并適合于我國的診治指南。為此，中華醫(yī)學會婦

2、產(chǎn)科學分會產(chǎn)科學組組織國內(nèi)有關(guān)專家，制定了“妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥診療指南（第1版）”。本指南旨在幫助臨床醫(yī)師對ICP診療做出合理的臨床決策，并非強制性標準，也不可能包括或解決ICP診治中的所有問題。對此，在針對某一具體患者時，臨床醫(yī)師在參考本指南基礎(chǔ)上，需全面評估患者具體病情及檢查結(jié)果，制定合理的診治方案。隨著有關(guān)ICP新研究結(jié)果和循證醫(yī)學證據(jù)的出現(xiàn)，本指南將不斷更新和完善。ICP曾有過許多命名，如妊娠期黃疸、妊娠期復(fù)發(fā)性黃疸、妊娠期肝功能障礙或妊娠期肝損害、妊娠期良性膽汁淤積、特發(fā)性妊娠期黃疸、妊娠瘙癢、產(chǎn)科膽汁淤積癥、妊娠合并肝內(nèi)膽汁淤積等。這些名稱的改變是特定時期對疾病某方面特征片面認識

3、的體現(xiàn)，反映了人們對ICP認識的演變過程。相對而言，ICP更符合該病的病理生理過程，鑒于國內(nèi)教科書及文獻大多采用ICP這一名稱，本指南推薦使用該命名。 高危因素具有ICP高危因素的人群其發(fā)生率明顯升高，因此，認識高危因素對提高該病的識別具有臨床價值。 一、孕婦因素能從常規(guī)產(chǎn)前保健中獲得，為相對有效、可靠的因素。包括：(1)孕婦年齡35歲；(2)具有慢性肝膽疾病，如丙型肝炎、非酒精性肝硬變、膽結(jié)石和膽囊炎、非酒精性胰腺炎、有口服避孕藥誘導(dǎo)的肝內(nèi)膽汁淤積病史； (3)家族中有ICP者； (4)前次妊娠有ICP史，據(jù)報道再次妊娠ICP復(fù)發(fā)率在40%70%。二、本次妊娠因素(1)雙

4、胎妊娠孕婦ICP發(fā)病率較單胎顯著升高，而ICP發(fā)病與多胎妊娠的關(guān)系仍需進一步積累；(2)人工受精后孕婦ICP發(fā)病相對危險度增加。臨床表現(xiàn)一、皮膚瘙癢為主要首發(fā)癥狀，初起為手掌、腳掌或臍周瘙癢，可逐漸加劇而延及四肢、軀干、顏面部。瘙癢程度各有不同，夜間加重，嚴重者甚至引起失眠。70%以上發(fā)生在妊娠晚期，平均發(fā)病孕周為30周，也有少數(shù)在孕中期出現(xiàn)瘙癢的病例。瘙癢大多在分娩后2448h緩解，少數(shù)在1周或l周以上緩解。二、黃疸瘙癢發(fā)生后24周內(nèi)部分患者可出現(xiàn)黃疸，發(fā)生率為20%50%，多數(shù)僅輕度黃疸，于分娩后12周內(nèi)消退。三、皮膚抓痕ICP不存在原發(fā)皮損，而是因瘙癢抓撓皮膚出現(xiàn)條狀抓痕，皮膚活檢無異常

5、表現(xiàn)。盡管ICP不存在原發(fā)皮損，但由于該病的特殊性和對胎兒造成的風險，有學者提出將ICP的皮膚表現(xiàn)歸屬于妊娠期皮膚病的一種。 四、其他表現(xiàn)少數(shù)孕婦可有惡心、嘔吐、食欲不振、腹痛、腹瀉、輕微脂肪痢等非特異性癥狀。極少數(shù)孕婦出現(xiàn)體質(zhì)量下降及維生素K相關(guān)凝血因子缺乏，而后者可能增加產(chǎn)后出血的風險。 輔助檢查一、膽汁酸系列膽汁酸改變是ICP最主要的實驗室證據(jù)。目前，血清膽汁酸的測定主要包括總膽汁酸和甘膽酸。近年文獻報道中對膽汁酸系列比較一致的評價是：(1)ICP孕婦總膽汁酸水平較健康孕婦顯著上升，可用于評估ICP嚴重程度。(2)甘膽酸敏感性強，可作為篩查和隨訪ICP的指標。二、肝酶

6、系列1丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶和天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶：丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶和天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶水平正常或輕度升高，與膽汁酸水平升高無明顯先后順序，其變化與血清總膽汁酸、膽紅素變化不平行。升高波動在正常值的210倍，分娩后10d左右轉(zhuǎn)為正常，不遺留肝臟損害。2. -谷胱甘肽轉(zhuǎn)移酶：血清-谷胱甘肽轉(zhuǎn)移酶水平上升是反映肝細胞損害快速而特異的指標。其在ICP診斷中的敏感度及特異度可能優(yōu)于膽汁酸和肝酶。3. -羥丁酸脫氫酶：研究發(fā)現(xiàn)，ICP孕婦血清-羥丁酸脫氫酶水平較健康孕婦有顯著升高，且其升高水平與總膽紅素、直接膽紅素及堿性磷酸酶呈正相關(guān)，但能否作為評估ICP嚴重程度的指標未見支持性的證據(jù)。三、膽紅素系列有關(guān)膽紅素

7、升高的研究報道結(jié)果相差頗大。一般而言，血清總膽紅素水平正?；蜉p度升高，平均3040mol/L，最高不超過170mol/L，以直接膽紅素升高為主。四、肝炎病毒學系列檢查單純ICP者，其肝炎病毒學系列檢查結(jié)果為陰性。五、肝臟B超檢查ICP肝臟無特征性改變，因此，肝臟B超檢查對于ICP診斷意義不大，僅對排除孕婦有無肝膽系統(tǒng)基礎(chǔ)疾病有重要意義。六、肝臟病理檢查肝組織活檢是有創(chuàng)性操作，臨床少用，僅在診斷不明，而病情嚴重時進行。七、胎盤病理檢查ICP孕婦的胎盤組織光鏡及電鏡檢查：胎盤絨毛板及羊膜均有膽鹽沉積，合體滋養(yǎng)細胞腫脹、增生、合體芽增多，血管合體膜減少，絨毛間質(zhì)水腫、絨毛間隙狹窄、新生絨毛較多，有的

8、絨毛內(nèi)無血管生長，絨毛小葉間新絨毛互相粘連，占據(jù)了絨毛間腔的有限空間，使絨毛間腔更加狹窄。但尚無證據(jù)顯示ICP胎盤重量、體積及厚度與健康孕婦的胎盤存在差異。診斷一、妊娠期篩查由于ICP發(fā)病率較高，臨床無特征性表現(xiàn)，一旦疾病進展，又已對胎兒造成嚴重影響，因此，在ICP高發(fā)地區(qū)有篩查的必要。(1)產(chǎn)前檢查應(yīng)常規(guī)詢問有無瘙癢，有瘙癢者即測定并跟蹤血清甘膽酸或總膽汁酸水平變化；(2)發(fā)現(xiàn)妊娠合并黃疸、肝酶和膽紅素水平升高者，即測定血清甘膽酸和總膽汁酸水平；(3)有ICP高危因素者，孕28周時測定血清甘膽酸水平，測定結(jié)果正常者34周后重復(fù)；(4)一般孕婦孕3234周常規(guī)測定血清甘膽酸或總膽汁酸水平。二、

9、診斷的基本要點(1)起病大多數(shù)在妊娠晚期，少數(shù)在妊娠中期；(2)以皮膚瘙癢為主要癥狀，以手掌、腳掌及四肢為主，程度輕重不等，無皮疹，少數(shù)孕婦可出現(xiàn)輕度黃疸；(3)患者全身情況良好，無明顯消化道癥狀；(4)可伴肝功能異常，主要是血清丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶和天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶水平輕、中度升高；(5)可伴血清膽紅素水平升高，以直接膽紅素為主；(6)分娩后瘙癢及黃疸迅速消退，肝功能也迅速恢復(fù)正常。三、確診要點鑒于甘膽酸敏感度強而特異度弱，總膽汁酸特異度強而敏感度弱這特點，在確診ICP時可根據(jù)臨床表現(xiàn)并結(jié)合這2個指標綜合評估。一般空腹檢測血清甘膽酸水平升高10.75mol/L(正常值5.61mol/L)或總膽

10、汁酸水平升高10mol/L可診斷為ICP。四、疾病嚴重程度判斷制定ICP疾病分度有助于臨床監(jiān)護和管理，常用的分度指標包括瘙癢程度和時間、血清甘膽酸、總膽汁酸、肝酶、膽紅素水平，但沒有一項指標能單獨預(yù)測與不良圍產(chǎn)兒結(jié)局間的確切關(guān)系。比較一致的觀點認為，總膽汁酸水平與疾病程度的關(guān)系最為相關(guān)。1輕度：(1)生化指標：血清總膽汁酸1039mol/L，甘膽酸10.7543mol/L，總膽紅素21mol/L，直接膽紅素6mol/L，丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶200U/L，天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶200U/L。(2)臨床癥狀：瘙癢為主，無明顯其他癥狀。2重度：(1)生化指標：血清總膽汁酸40mol/L，血清甘膽酸43mol

11、/L，總膽紅素21mol/L，直接膽紅素6mol/L，丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶200U/L，天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶200U/L。(2)臨床癥狀：瘙癢嚴重，伴有其他癥狀；34孕周發(fā)生ICP、合并多胎妊娠、妊娠期高血壓疾病、復(fù)發(fā)性ICP、曾因ICP致圍產(chǎn)兒死亡者。治療一、治療的目標治療的目標是緩解瘙癢癥狀，降低血清總膽汁酸水平，改善肝功能；最終達到延長孕周，改善妊娠結(jié)局的目的。二、病情監(jiān)測（一）孕婦生化指標監(jiān)測1血清甘膽酸10.7521.5mol/L、總膽汁酸1020mol/L或丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶 100U/L且無宮縮者，若孕周32周，12周復(fù)查；若孕周32周，1周復(fù)查。2血清甘膽酸21.5mol/L、總膽汁酸

12、20mol/L或丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶100U/L者，無論孕周大小，需l周復(fù)查。（二）胎兒宮內(nèi)狀況監(jiān)測強調(diào)發(fā)現(xiàn)胎兒宮內(nèi)缺氧并采取措施與治療同樣重要。1胎動：評估胎兒宮內(nèi)狀態(tài)最簡便及時的方法。胎動減少、消失、頻繁或無間歇的躁動是胎兒宮內(nèi)缺氧的危險信號，應(yīng)立即就診。2胎兒電子監(jiān)護：無應(yīng)激試驗(NST)在ICP中的價值研究結(jié)果不一致，鑒于NST的特點，仍可將其作為ICP胎兒的監(jiān)護方法，推薦孕3334周，每周1次，34周后每周2次。但更應(yīng)認識到胎心監(jiān)護的局限性，并強調(diào)ICP有無任何預(yù)兆胎死宮內(nèi)的可能，而產(chǎn)程初期縮宮素激惹試驗(OCT)異常對圍產(chǎn)兒預(yù)后不良的發(fā)生有良好的預(yù)測價值，因此，ICP陰道分娩者必須在產(chǎn)

13、程初期常規(guī)做宮縮負荷試驗。3臍動脈血流分析：胎兒臍動脈收縮期最大血流與舒張末期最大血流比值(S/D)對預(yù)測圍產(chǎn)兒預(yù)后可能有意義，建議孕34周后每周檢測1次。4產(chǎn)科B超檢查：在胎心監(jiān)護出現(xiàn)不可靠圖形，臨床又難于做出確切判斷時，選用B超進行生物物理評分，但只能作為了解胎兒宮內(nèi)情況的瞬間指標，其對ICP胎兒在宮內(nèi)安危的敏感度、特異度有待進一步研究。5羊膜腔穿刺和羊膜鏡檢查：不建議將羊膜腔穿刺和羊膜鏡檢查作為ICP孕婦的常規(guī)檢查，僅建議在了解羊水性狀、胎兒成熟度甚至宮內(nèi)注藥時應(yīng)用。三、門診管理1門診管理患者的標準：無癥狀或癥狀較輕、血清甘膽酸21.5imol/L或總膽汁酸20mol/L、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移

14、酶100U/L，且無規(guī)律宮縮者。2方法：口服降膽酸藥物，710d為1個療程。3評估：口服藥物治療后根據(jù)癥狀是否緩解及實驗室檢查結(jié)果綜合評估，如治療有效，則繼續(xù)服藥治療直至血清甘膽酸或總膽汁酸水平接近正常。4隨訪：適當縮短產(chǎn)前檢查間隔，重點監(jiān)測血清甘膽酸及總膽汁酸指標，加強胎兒電子監(jiān)護，如病情無好轉(zhuǎn)，則需住院治療。四、住院治療患者的標準(1)血清甘膽酸21.5mol/L或總膽汁酸20mol/L，丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶100U/L和（或）出現(xiàn)黃疸；(2)ICP患者出現(xiàn)規(guī)律宮縮；(3)ICP患者瘙癢嚴重者；(4)門診治療無效者；(5)伴其他情況需立即終止妊娠者；(6)孕周在2832周后的ICP患者。五、一

15、般處理(1)低脂飲食；(2)適當休息，左側(cè)臥位為主，增加胎盤血流量，計數(shù)胎心、胎動；(3)每日吸氧3次，每次30min，以改善胎兒胎盤氧供；(4)局部皮膚涂抹含有薄荷醇的潤膚霜、爐甘石制劑，能緩解瘙癢癥狀，無副作用，但其療效不確切；(5)重視其他不良產(chǎn)科因素治療，如妊娠期高血壓疾病、妊娠期糖尿病的治療。六、藥物治療（一）基本原則盡可能遵循安全、有效、經(jīng)濟和簡便的原則。目前，尚無一種藥物能治愈ICP，臨床醫(yī)師應(yīng)恰當掌握用藥的風險與效益比。鑒于對ICP病理生理過程認識的局限性和環(huán)境、遺傳等所導(dǎo)致的孕婦體質(zhì)異質(zhì)性，急切需要大規(guī)模多中心臨床試驗指導(dǎo)循證用藥。無論選用何種治療方案，治療前必須檢查總膽汁酸

16、系列、肝功能、膽紅素及凝血功能，治療中及治療后需及時監(jiān)測治療效果、觀察藥物不良反應(yīng)，及時調(diào)整用藥。（二）降膽酸基本藥物 1熊脫氧膽酸：(1)療效評價：熊脫氧膽酸(ursodeoxy-cholic acid，UDCA)缺乏大樣本量隨機對照試驗，在Cochrane數(shù)據(jù)庫中只有一篇相關(guān)的系統(tǒng)評價，認為UDCA在治療ICP中的療效仍不確切，屬于A級證據(jù)。但與其他藥物對照治療相比，在緩解瘙癢、降低血清學指標、延長孕周、改善母兒預(yù)后方面具有優(yōu)勢，推薦作為ICP治療的一線藥物，但停藥后可出現(xiàn)反跳情況。(2)劑量：建議按照15mg·kg·d的劑量，分3次口服，常規(guī)劑量療效不佳，而

17、又未出現(xiàn)明顯副作用時，可加大劑量為每日l.52.0g。(3)胎兒安全性：動物實驗證明，UDCA在羊水和臍血中的蓄積量很低，對胚胎和出生的幼仔無直接損害。目前，尚未發(fā)現(xiàn)UDCA造成人類胎兒毒副作用和圍產(chǎn)兒遠期不良影響的報道，妊娠中晚期使用安全性良好。2S-腺苷蛋氨酸：(1)S-腺苷蛋氨酸( S-adenosylmethionine，SAMe)療效評價：雖有較多的臨床研究，但尚無良好的循證醫(yī)學證據(jù)證明其確切療效和改善圍產(chǎn)結(jié)局方面的有效性( I/A級)，國內(nèi)就其治療ICP療效的薈萃分析（Meta分析）顯示，該藥可以改善某些妊娠結(jié)局，如降低剖宮產(chǎn)率、延長孕周等，停藥后也存在反跳現(xiàn)象。建議作為ICP臨床

18、二線用藥或聯(lián)合治療（C級）。(2)劑量：靜脈滴注每日lg，療程1214d；口服500mg，每日2次。對總膽汁酸和甘膽酸水平較高的患者，推薦使用靜脈滴注每日2g。(3)胎兒安全性：尚未發(fā)現(xiàn)SAMe有對胎兒的毒副作用和對新生兒的遠期不良影響。3地塞米松：(1)療效評價：地塞米松在改善癥狀和生化指標、改善母兒結(jié)局方面療效不確切（B級）。同時由于激素對母胎的副作用，在距離分娩時間尚遠時使用更應(yīng)該慎重。主要應(yīng)用在妊娠34周之前，估計在7d之內(nèi)可能發(fā)生早產(chǎn)的ICP患者，或疾病嚴重需計劃終止妊娠者的促胎肺成熟（C級）。(2)劑量：推薦用量為地塞米松6mg，肌內(nèi)注射，每12小時1次，共4次。(3)胎兒安全性：

19、孕期單療程地塞米松促進胎肺成熟是安全有效的（I/A級），多療程對新生兒近遠期有不良影響（B級）。（三）降膽酸藥物的聯(lián)合治療聯(lián)合治療報道的文章樣本量小或藥物組合復(fù)雜，因此，目前尚無統(tǒng)一的聯(lián)合治療方案。比較集中的聯(lián)合方案是：UDCA250mg每日3次口服，聯(lián)合SAMe 500mg每日2次靜脈滴注，能改善瘙癢癥狀及生化指標，認為可能存在協(xié)同作用。建議對于重癥、進展性、難治性ICP患者可考慮兩者聯(lián)合治療。（四）輔助治療1護肝治療：對于血清肝酶水平升高而其他指標未見明顯異常者，在降膽酸治療基礎(chǔ)上使用護肝藥物，不宜同時應(yīng)用多種抗炎護肝藥物，以免加重肝臟負擔及因藥物間相互作用而引起的不良反應(yīng)。2改善瘙癢癥狀

20、：薄荷類、抗組胺藥物、苯二氮卓類藥物對瘙癢有緩解作用，以薄荷類藥物較為安全。3血漿置換：血漿置換用于治療ICP和其他妊娠合并膽汁淤積性疾病，有良好療效，這為重癥ICP治療開辟了新的思路，但存在醫(yī)療資源昂貴及血制品副作用問題，不列入診療常規(guī)。4維生素K的應(yīng)用：支持產(chǎn)前使用維生素K減少出血風險。產(chǎn)科處理ICP孕婦會發(fā)生臨床上無任何先兆的胎心消失，通過恰當治療順利過渡到妊娠晚期后，選擇最佳的分娩方式和時機，最終獲得良好的圍產(chǎn)結(jié)局是對ICP整個孕期管理的最終目的。關(guān)于ICP終止妊娠時機，至今沒有很好的評價體系，無良好的循證醫(yī)學證據(jù)，一般認為終止妊娠的時機和方法需結(jié)合孕周、病情嚴重程度及治療后變化趨勢等

21、綜合因素，遵循個體化評估的原則而實施。一、終止妊娠時需考慮的因素1孕周：是ICP孕婦終止妊娠時必須考慮的主要指標。根據(jù)英國皇家婦產(chǎn)科學院(RCOG) 2006年指南中的觀點，尚無充分的循證醫(yī)學證據(jù)證明孕37周前終止妊娠能改善ICP孕婦的不良圍產(chǎn)結(jié)局（/B級），但可以肯定的是，足月后盡早終止妊娠可以避免繼續(xù)待產(chǎn)可能出現(xiàn)的死胎風險。2病情嚴重程度：病情程度的判斷應(yīng)當包括發(fā)病孕周、病程、瘙癢程度、生化指標（特別是血清甘膽酸、總膽汁酸、肝酶、膽紅素）最高值和治療后變化等，但至今無具體標準，更無涉及多個重要參考指標的評分標準，產(chǎn)前總膽汁酸水平40mol/L者是預(yù)測圍產(chǎn)結(jié)局不良的較好指標。3胎兒監(jiān)護指標：

22、目前，無證據(jù)證明胎兒宮內(nèi)死亡與胎兒監(jiān)護指標異常之間有相關(guān)性（B級）。二、ICP孕婦的產(chǎn)科處理1繼續(xù)妊娠并嚴密觀察：(1)血清甘膽酸43mol/L或總膽汁酸30mol/L，肝酶水平正?；蜉p度升高，無黃疸，孕周40周，可等待自然臨產(chǎn)經(jīng)陰道分娩；(2)孕周34周時，盡可能延長孕周。2盡早終止妊娠：(1)孕周37周：血清甘膽酸43mol/L或總膽汁酸30mol/L，伴有黃疸，總膽紅素20mol/L；(2)孕周3437周：血清甘膽酸64.5mol/L或總膽汁酸40mol/L；伴有黃疸，總膽紅素20mol/L；或既往因ICP致圍產(chǎn)兒死亡者，此次妊娠已達34周，又診斷為重度ICP；(3)孕周3234周：重度

23、ICP，宮縮4次h或強度30mmHg(1mmHg= 0.133kPa)，保胎藥物治療無效者；(4)重度ICP：孕周28周，高度懷疑胎兒宮內(nèi)窘迫。3權(quán)衡后綜合考慮：(1)孕周3437周：血清甘膽酸4364.5mol/L或總膽汁酸3040mol/L；(2)孕周34周：血清甘膽酸64.5 mol/L或總膽汁酸40mol/L；(3)ICP合并其他產(chǎn)科合并癥：如雙胎妊娠、子癇前期等。三、陰道分娩1陰道分娩指征：(1) ICP輕度；(2)無產(chǎn)科其他剖宮產(chǎn)指征者；(3)孕周40周。  2引產(chǎn)和產(chǎn)程管理：(1)引產(chǎn)：有觀點認為，引產(chǎn)可能減少胎死宮內(nèi)風險，但證據(jù)水平極低：制定產(chǎn)程計劃，產(chǎn)程初期常規(guī)行O

24、CT檢查，產(chǎn)程中密切監(jiān)測孕婦宮縮、胎心率變化，避免產(chǎn)程過長，做好新生兒窒息的復(fù)蘇準備，若存在胎兒窘迫狀態(tài)，放寬剖宮產(chǎn)指征。四、剖宮產(chǎn)指征(1)重度ICP；(2)既往死胎死產(chǎn)、新生兒窒息或死亡史；(3)胎盤功能嚴重下降或高度懷疑胎兒窘迫；(4)合并雙胎或多胎、重度子癇前期等；(5)存在其他陰道分娩禁忌證者。剖宮產(chǎn)手術(shù)的專家共識(2014)作者：中華醫(yī)學會婦產(chǎn)科學分會產(chǎn)科學組 單位： 來源：中華婦產(chǎn)科雜志2014年10月第49卷第10期2014-11-4 閱讀 2831 當前評論：1條 我要評論 收藏近年來，剖宮產(chǎn)手術(shù)在處理難產(chǎn)、妊娠合并癥和并發(fā)癥、降低母兒死亡率和病

25、率中起了重要作用。隨著圍產(chǎn)醫(yī)學的發(fā)展，手術(shù)、麻醉技術(shù)及藥物治療條件的改進，剖宮產(chǎn)手術(shù)的安全性不斷提高，但與此同時，剖宮產(chǎn)率在世界各國也隨之升高。我國的剖宮產(chǎn)率從20世紀60年代的5%左右上升到90年代初的20%；且近20年來，呈現(xiàn)持續(xù)上升的狀況。文獻報道顯示，國內(nèi)多數(shù)醫(yī)院的剖宮產(chǎn)率在40%60%之間，個別醫(yī)院甚至高達70%以上。近年來，剖宮產(chǎn)手術(shù)在處理難產(chǎn)、妊娠合并癥和并發(fā)癥、降低母兒死亡率和病率中起了重要作用。隨著圍產(chǎn)醫(yī)學的發(fā)展，手術(shù)、麻醉技術(shù)及藥物治療條件的改進，剖宮產(chǎn)手術(shù)的安全性不斷提高，但與此同時，剖宮產(chǎn)率在世界各國也隨之升高。我國的剖宮產(chǎn)率從20世紀60年代的5%左右上升到90年代初

26、的20%；且近20年來，呈現(xiàn)持續(xù)上升的狀況。文獻報道顯示，國內(nèi)多數(shù)醫(yī)院的剖宮產(chǎn)率在40%60%之間，個別醫(yī)院甚至高達70%以上。剖宮產(chǎn)率的上升可導(dǎo)致母體并發(fā)癥及死亡率增加。WHO在全球剖宮產(chǎn)率的調(diào)查報告中指出，陰道助產(chǎn)和剖宮產(chǎn)的孕婦發(fā)生嚴重并發(fā)癥及死亡的危險度明顯高于陰道自然分娩的孕婦。為規(guī)范剖宮產(chǎn)手術(shù)的實施，進一步完善剖宮產(chǎn)手術(shù)指征、術(shù)前準備、手術(shù)步驟及術(shù)后管理等，在參考英國、美國等國家剖宮產(chǎn)臨床指南的基礎(chǔ)上，結(jié)合我國現(xiàn)狀制定了我國剖宮產(chǎn)手術(shù)的專家共識。 一、剖宮產(chǎn)手術(shù)指征剖宮產(chǎn)手術(shù)指征是指不能經(jīng)陰道分娩或不宜經(jīng)陰道分娩的病理或生理狀態(tài)，。1胎兒窘迫：指妊娠晚期因合并癥或并發(fā)癥所致

27、的急、慢性胎兒窘迫和分娩期急性胎兒窘迫短期內(nèi)不能經(jīng)陰道分娩者。2頭盆不稱：絕對頭盆不稱或相對頭盆不稱經(jīng)充分陰道試產(chǎn)失敗者。3瘢痕子宮：2次及以上剖宮產(chǎn)手術(shù)后再次妊娠者；既往子宮肌瘤剔除術(shù)穿透官腔者。4胎位異常：胎兒橫位，初產(chǎn)足月單胎臀位（估計胎兒出生體質(zhì)量>3 500g者）及足先露。5前置胎盤及前置血管：胎盤部分或完全覆蓋宮頸內(nèi)口者及前置血管者。6雙胎或多胎妊娠：第1個胎兒為非頭位；復(fù)雜性雙胎妊娠；連體雙胎、三胎及以上的多胎妊娠應(yīng)行剖宮產(chǎn)手術(shù)，。7臍帶脫垂：胎兒有存活可能，評估結(jié)果認為不能迅速經(jīng)陰道分娩，應(yīng)行急診剖宮產(chǎn)手術(shù)以盡快挽救胎兒。8胎盤早剝：胎兒有存活可能，應(yīng)監(jiān)測胎心率并盡快實行

28、急診剖宮產(chǎn)手術(shù)娩出胎兒。重度胎盤早剝，胎兒已死亡，也應(yīng)行急診剖宮產(chǎn)手術(shù)。9孕婦存在嚴重合并癥和并發(fā)癥：如合并心臟病、呼吸系統(tǒng)疾病、重度子癇前期或子癇、急性妊娠期脂肪肝、血小板減少及重型妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥等，不能承受陰道分娩者。10.妊娠巨大兒者：妊娠期糖尿病孕婦估計胎兒出生體質(zhì)量>4 250 g者。11.孕婦要求的剖宮產(chǎn)：美國婦產(chǎn)科醫(yī)師協(xié)會(ACOG)將孕婦要求的剖宮產(chǎn)(cesarean delivery onmaternal request，CDMR)定義為足月單胎、無醫(yī)學指征因孕婦要求而實行的剖宮產(chǎn)。(1)僅是孕婦個人要求不作為剖宮產(chǎn)手術(shù)指征，如有其他特殊原因須進行討論并詳細記錄。

29、(2)當孕婦在不了解病情的情況下要求剖宮產(chǎn)，應(yīng)詳細告知剖宮產(chǎn)手術(shù)分娩與陰道分娩相比的整體利弊和風險，并記錄。(3)當孕婦因恐懼陰道分娩的疼痛而要求剖宮產(chǎn)手術(shù)時，應(yīng)提供心理咨詢，幫助減輕其恐懼；產(chǎn)程過程中應(yīng)用分娩鎮(zhèn)痛方法以減輕孕婦的分娩疼痛，并縮短產(chǎn)程。(4)臨床醫(yī)師有權(quán)拒絕沒有明確指征的剖宮產(chǎn)分娩的要求，但孕婦的要求應(yīng)該得到尊重，并提供次選的建議。12.產(chǎn)道畸形：如高位陰道完全性橫膈、人工陰道成形術(shù)后等。13.外陰疾?。喝缤怅幓蜿幍腊l(fā)生嚴重靜脈曲張者。14.生殖道嚴重的感染性疾?。喝鐕乐氐牧懿?、尖銳濕疣等。15.妊娠合并腫瘤：如妊娠合并子宮頸癌、巨大的子宮頸肌瘤、子宮下段肌瘤等。 二

30、、剖宮產(chǎn)手術(shù)的時機剖宮產(chǎn)手術(shù)時機的選擇十分重要，是影響母兒預(yù)后的重要因素。1擇期剖宮產(chǎn)術(shù)：是指具有剖宮產(chǎn)手術(shù)指征，孕婦及胎兒狀態(tài)良好，有計劃、有準備的前提下，先于分娩發(fā)動的擇期手術(shù)。因妊娠39周前的剖宮產(chǎn)手術(shù)，新生兒發(fā)生呼吸道感染并發(fā)癥的風險較高，除雙胎或多胎妊娠及前置胎盤等外，擇期剖宮產(chǎn)手術(shù)不建議在妊娠39周前實施。2急診剖宮產(chǎn)手術(shù)：是指在威脅到母兒生命的緊急狀況下的剖宮產(chǎn)手術(shù)。應(yīng)爭取在最短的時間內(nèi)結(jié)束分娩。并需要產(chǎn)婦與家屬配合，以及產(chǎn)科、新生兒科和麻醉科醫(yī)護人員的溝通與配合。 三、剖宮產(chǎn)手術(shù)的術(shù)前準備（一）術(shù)前談話內(nèi)容術(shù)前談話需結(jié)合孕婦及家屬的文化背景、受教育程度和對分娩方式的選

31、擇意向。產(chǎn)科醫(yī)師需充分告知孕婦及家屬術(shù)中及術(shù)后可能出現(xiàn)的不良結(jié)局，對CDMR更應(yīng)解釋清楚。1剖宮產(chǎn)手術(shù)的指征和必要性：向孕婦及家屬詳細交代病情，解釋經(jīng)陰道分娩的危險性，采取剖宮產(chǎn)手術(shù)結(jié)束妊娠的必要性，獲得孕婦及家屬的同意。2剖宮產(chǎn)手術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后母兒可能出現(xiàn)的并發(fā)癥：(1)手術(shù)對母體的影響：術(shù)后切口持續(xù)不適感；切口感染、裂開，脂肪液化，皮下血腫，切口延期不愈等；產(chǎn)后出血，休克，DIC；子宮切除；羊水栓塞；術(shù)后血栓栓塞性疾病；輸尿管、膀胱等周圍臟器損傷；孕產(chǎn)婦死亡；由于孕婦合并癥及并發(fā)癥不同，有針對性地說明相關(guān)的發(fā)生風險，如重度子癇前期孕婦在手術(shù)中、手術(shù)后可能發(fā)生子癇、心肝腎的功能衰竭等并發(fā)癥

32、，合并心臟病的孕婦在手術(shù)中可能會出現(xiàn)心臟驟停等。(2)手術(shù)對新生兒的影響：新生兒呼吸窘迫綜合征；新生兒低血糖癥、敗血癥、新生兒住院超過Sd的風險增加；發(fā)生新生兒產(chǎn)傷。(3)剖宮產(chǎn)對再次妊娠和生育的影響：再次妊娠分娩時剖宮產(chǎn)手術(shù)的可能性增加；再次妊娠或分娩時發(fā)生子宮破裂的風險；再次妊娠時出現(xiàn)前置胎盤、胎盤粘連甚至胎盤植入的風險；再次妊娠時子宮瘢痕部位妊娠的風險。(4)遠期并發(fā)癥：有子宮內(nèi)膜異位癥以及子宮憩室等。3簽署知情同意書：夫妻雙方及主管醫(yī)師簽字。 （二）術(shù)前準備1術(shù)前應(yīng)具備以下化驗檢查項目：(1)血、尿常規(guī)，血型；(2)凝血功能；(3)感染性疾病篩查（乙型肝炎、丙型肝炎、HIV感

33、染、梅毒等）；(4)心電圖檢查；(5)生化檢查（包括電解質(zhì)、肝腎功能、血糖）；(6)胎兒超聲檢查；(7)其他，根據(jù)病情需要而定。2酌情備皮：手術(shù)前日先剃去腹部汗毛及陰部陰毛。注意操作要輕柔，防止損傷皮膚，發(fā)現(xiàn)皮膚有感染、癤腫等應(yīng)先行處理后再行備皮。3留置導(dǎo)尿管：按無菌導(dǎo)尿法插入保留導(dǎo)尿管，通常為Foley雙腔氣囊尿管。4備血：手術(shù)前日為患者抽血進行血交叉檢查，通過血庫準備適量鮮血，以備手術(shù)中應(yīng)用。如為胎盤早剝、子宮破裂、前置胎盤、多胎妊娠等可能在手術(shù)過程中出血超過1000ml者，需在具備充足血源的醫(yī)療單位實施。5預(yù)防感染：抗菌藥物使用按照衛(wèi)生部抗菌藥物使用規(guī)范。剖宮產(chǎn)手術(shù)（類切口）的抗菌藥物使

34、用為預(yù)防性用藥，可減少手術(shù)后切口感染的發(fā)生。6術(shù)前評估：對重癥孕婦做好充分的術(shù)前評估，做好術(shù)前討論并記錄，決定麻醉方式及手術(shù)方式（如合并嚴重盆腔感染孕婦是否應(yīng)該做腹膜外剖宮產(chǎn)等）。 四、麻醉方式的選擇及其注意事項應(yīng)根據(jù)孕婦與胎兒的狀態(tài)、醫(yī)療機構(gòu)的條件以及麻醉技術(shù)來做出決定。剖宮產(chǎn)手術(shù)的麻醉方式包括椎管內(nèi)麻醉（蛛網(wǎng)膜下腔麻醉+硬膜外阻滯的聯(lián)合麻醉、或連續(xù)性硬脊膜外阻滯）；全身麻醉；局部浸潤麻醉等。1與孕婦及家屬的麻醉前談話：介紹麻醉的必要性、麻醉方式及可能的并發(fā)癥，并簽署麻醉知情同意書。2禁食水：麻醉前68 h禁食水。3麻醉前的生命體征監(jiān)護：監(jiān)測孕婦的呼吸、血壓、脈搏，監(jiān)測胎心率等。&

35、#160;五、子宮下段剖宮產(chǎn)手術(shù)中的重要步驟1腹壁切口的選擇：(1)腹壁橫切口：與縱切口相比，橫切口手術(shù)后孕產(chǎn)婦切口不適感的發(fā)生率更低，外觀比較美觀。腹壁橫切口包括：Joel-Cohen切口。切口位于雙側(cè)髂前上棘連線下大約3 cm處，切口呈直線。缺點是位置偏高，外觀不太美觀。Pfannenstiel切口。切口位于恥骨聯(lián)合上2橫指(3 cm)或下腹部皮膚皺褶水平略上，切口呈淺弧形，彎向兩側(cè)髂前上棘。其切口位置偏低較為美觀，切口張力小，術(shù)后反應(yīng)輕微，切口更容易愈合。(2)腹壁縱切口：位于臍恥之間腹白線處，長約10300px。其優(yōu)點為盆腔暴露良好，易掌握與操作，手術(shù)時間短；其不足之處為術(shù)后疼痛程度較

36、重，切口愈合時間較長，外觀不夠美觀。2膀胱的處理：一般情況下，當子宮下段形成良好時，不推薦剪開膀胱腹膜反折而下推膀胱；除非是子宮下段形成不良或膀胱與子宮下段粘連者。3子宮切口的選擇：多選擇子宮下段中上1/3處的橫切口，長約250px。子宮下段形成良好時建議鈍性分離打開子宮，這樣可減少失血以及產(chǎn)后出血的發(fā)生率。前置胎盤或胎盤植入孕婦避開胎盤附著部位酌情選擇切口位置。4產(chǎn)鉗的應(yīng)用：當胎頭娩出困難的時候，可考慮應(yīng)用產(chǎn)鉗助產(chǎn)。5縮宮素的應(yīng)用：胎兒娩出后予縮宮素1020U直接行子宮肌壁注射和（或）縮宮素10 U加入500ml晶體液中靜脈滴注?？梢杂行Т龠M子宮收縮和減少產(chǎn)后出血。6胎盤娩出方式：建議采取控

37、制性持續(xù)牽拉胎盤而非徒手剝離娩出胎盤，可減少出血量和子宮內(nèi)膜炎的發(fā)生風險。不建議胎兒娩出后立即徒手剝?nèi)√ケP，除非存在較明顯的活動性出血或5min后仍無剝離跡象。娩出后仔細檢查胎盤、胎膜是否完整。7縫合子宮切口：單層縫合子宮方法的安全性和效果尚不明確。目前，建議采用雙層連續(xù)縫合子宮切口。注意子宮切口兩邊側(cè)角的縫合，縫合應(yīng)于切口側(cè)角外0.51.0 cm開始；第一層全層連續(xù)縫合，第二層連續(xù)或間斷褥式縫合包埋切口；要注意針距、縫針距切緣的距離及縫線松緊度。8縫合腹壁：(1)要清理腹腔，檢查是否有活動性出血、清點紗布和器械。(2)酌情縫合臟層和壁層腹膜。(3)連續(xù)或間斷縫合筋膜組織。(4)酌情縫合皮下組

38、織。(5)間斷或連續(xù)皮內(nèi)縫合皮膚。9新生兒的處理：斷臍、保暖、清理呼吸道等常規(guī)處理。 六、剖宮產(chǎn)術(shù)后管理1術(shù)后常規(guī)監(jiān)測項目：(1)生命體征監(jiān)測：術(shù)后2 h內(nèi)每30分鐘監(jiān)測1次心率、呼吸頻率以及血壓，此后每小時監(jiān)測1次直至孕產(chǎn)婦情況穩(wěn)定。如果生命體征不平穩(wěn)，需增加監(jiān)測次數(shù)和時間。對于應(yīng)用硬膜外阻滯鎮(zhèn)痛泵的產(chǎn)婦，應(yīng)每小時監(jiān)測1次呼吸頻率、鎮(zhèn)靜效果和疼痛評分，直至停止用藥后的2h。(2)宮縮及出血情況：術(shù)后15 min、30 min、60 min、90 min、120 min應(yīng)監(jiān)測子宮收縮情況及陰道出血量，若出血較多應(yīng)增加監(jiān)測次數(shù)，必要時監(jiān)測血常規(guī)、尿常規(guī)、凝血功能及肝腎功能，直至出血量穩(wěn)

39、定在正常情況。2預(yù)防血栓形成：深靜脈血栓形成的預(yù)防是必須重視的，剖宮產(chǎn)術(shù)后孕產(chǎn)婦深靜脈血栓形成的風險增加，因此建議采取預(yù)防措施。鼓勵盡早下床活動，可根據(jù)產(chǎn)婦有無血栓形成的高危因素，個體化選擇穿戴彈力襪、預(yù)防性應(yīng)用間歇充氣裝置、補充水分以及皮下注射低分子肝素等措施。3進食進水的時機：產(chǎn)婦進食進水的時機應(yīng)根據(jù)麻醉方式酌情安排進食進水。4尿管拔除時機：剖宮產(chǎn)術(shù)后次日酌情拔除留置的導(dǎo)尿管。5術(shù)后切口疼痛的管理：術(shù)后給予含有阿片類鎮(zhèn)痛藥物的鎮(zhèn)痛泵，可緩解剖宮產(chǎn)術(shù)后的切口疼痛。6術(shù)后縮宮素的應(yīng)用：術(shù)后常規(guī)應(yīng)用縮宮素。7.血、尿常規(guī)的復(fù)查：常規(guī)復(fù)查血常規(guī)，酌情復(fù)查尿常規(guī)。8出院標準：(1)一般狀況良好，體溫

40、正常；(2)血、尿常規(guī)基本正常；(3)切口愈合良好；(4)子宮復(fù)舊良好，惡露正常。 七、減少剖官產(chǎn)手術(shù)的措施1孕期宣教：了解陰道分娩與剖宮產(chǎn)手術(shù)的優(yōu)缺點、分娩過程及注意事項，產(chǎn)前模擬分娩，增強孕婦自然分娩的信心，可減少CDMR。2分娩期人性化護理措施：導(dǎo)樂陪伴持續(xù)支持可能會降低剖宮產(chǎn)率。3引產(chǎn)時機：無妊娠合并癥的孕婦妊娠達4'1周應(yīng)給予引產(chǎn)處理，有利于降低圍產(chǎn)兒死亡率和剖宮產(chǎn)率。4分娩鎮(zhèn)痛：可減輕分娩疼痛，增強產(chǎn)婦陰道分娩的信心。 參與本共識制定與討論的專家組成員：張為遠（首都醫(yī)科大學附屬北京婦產(chǎn)醫(yī)院）、楊慧霞（北京大學第一醫(yī)院）、余艷紅（南方醫(yī)科大學南方醫(yī)院）、劉

41、興會（四川大學華西第二醫(yī)院）、段濤（上海市第一婦嬰保健院）、賀晶（浙江大學醫(yī)學院附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院）、鐘梅（南方醫(yī)科大學南方醫(yī)院）、胡婭莉（南京大學醫(yī)學院附屬鼓樓醫(yī)院）、范玲（首都醫(yī)科大學附屬北京婦產(chǎn)醫(yī)院）、楊孜（北京大學第三醫(yī)院）、藺莉（首都醫(yī)科大學附屬北京友誼醫(yī)院）、王少為（北京醫(yī)院）、路軍麗（首都醫(yī)科大學附屬北京朝陽醫(yī)院）、鄒麗穎（首都醫(yī)科大學附屬北京婦產(chǎn)醫(yī)院）本共識撰寫的執(zhí)筆專家：張為遠（首都醫(yī)科大學附屬北京婦產(chǎn)醫(yī)院）、余艷紅（南方醫(yī)科大學南方醫(yī)院） 產(chǎn)后出血預(yù)防與處理指南(2014)作者：中華醫(yī)學會婦產(chǎn)科學分會產(chǎn)科學組 單位： 來源：中華婦產(chǎn)科雜志2014-10-10

42、 閱讀 4917 當前評論：1條 我要評論 收藏產(chǎn)后出血是目前我國孕產(chǎn)婦死亡的首位原因。絕大多數(shù)產(chǎn)后出血所導(dǎo)致的孕產(chǎn)婦死亡是可避免或創(chuàng)造條件可避免的，其關(guān)鍵在于早期診斷和正確處理。中華醫(yī)學會婦產(chǎn)科學分會產(chǎn)科學組已于2009年制定并發(fā)表了產(chǎn)后出血預(yù)防與處理指南（草案），對指導(dǎo)產(chǎn)后出血的臨床診治工作、降低其所導(dǎo)致的孕產(chǎn)婦死亡率發(fā)揮了重要作用。產(chǎn)后出血是目前我國孕產(chǎn)婦死亡的首位原因。絕大多數(shù)產(chǎn)后出血所導(dǎo)致的孕產(chǎn)婦死亡是可避免或創(chuàng)造條件可避免的，其關(guān)鍵在于早期診斷和正確處理。中華醫(yī)學會婦產(chǎn)科學分會產(chǎn)科學組已于2009年制定并發(fā)表了產(chǎn)后出血預(yù)防與處理指南（草案），對指導(dǎo)產(chǎn)后出血的臨床診治工作、

43、降低其所導(dǎo)致的孕產(chǎn)婦死亡率發(fā)揮了重要作用。近年來，有關(guān)防治產(chǎn)后出血的研究取得不少新的進展，因此，有必要對該指南草案進行修訂。中華醫(yī)學會婦產(chǎn)科學分會產(chǎn)科學組組織專家進行了多次討論，在廣泛征求意見的基礎(chǔ)上，推出了產(chǎn)后出血預(yù)防與處理指南(2014)。本指南在產(chǎn)后出血預(yù)防與處理指南（草案）的基礎(chǔ)上進行了修訂，主要參考WHO、國際婦產(chǎn)科聯(lián)盟( FIGO)、加拿大、美國和英國關(guān)于產(chǎn)后出血的診斷與治療指南以及最新的循證醫(yī)學證據(jù)，并結(jié)合國內(nèi)外有關(guān)的臨床經(jīng)驗， 旨在規(guī)范和指導(dǎo)全國婦產(chǎn)科醫(yī)師對產(chǎn)后出血的預(yù)防和處理。  產(chǎn)后出血的原因及其高危因素產(chǎn)后出血的四大原因是子宮收縮乏力、產(chǎn)道損傷、胎盤因素和凝血功

44、能障礙；四大原因可以合并存在，也可以互為因果；每種原因又包括各種病因和高危因素，見表1。所有孕產(chǎn)婦都有發(fā)生產(chǎn)后出血的可能，但有一種或多種高危因素者更易發(fā)生。值得注意的是，有些孕產(chǎn)婦如妊娠期高血壓疾病、 妊娠合并貧血、脫水或身材矮小的產(chǎn)婦等，即使未達到產(chǎn)后出血的診斷標準，也會出現(xiàn)嚴重的病理生理改變。  產(chǎn)后出血的定義與診斷產(chǎn)后出血是指胎兒娩出后24 h內(nèi)，陰道分娩者出血量500 ml、剖宮產(chǎn)分娩者出血量1 000 ml; 嚴重產(chǎn)后出血是指胎兒娩出后24 h內(nèi)出血量 1 000 ml;難治性產(chǎn)后出血是指經(jīng)宮縮劑、持續(xù)性子宮按摩或按壓等保守措施無法止血，需要外科手術(shù)、介入治療甚至切除子宮的

45、嚴重產(chǎn)后出血。診斷產(chǎn)后出血的關(guān)鍵在于對出血量有正確的測量和估計，錯誤低估將會喪失搶救時機。突發(fā)大量的產(chǎn)后出血易得到重視和早期診斷，而緩慢、持續(xù)的少量出血和血腫容易被忽視。出血量的絕對值對不同體質(zhì)量者臨床意義不同，因此，最好能計算出產(chǎn)后出血量占總血容量的百分比，妊娠末期總血容量的簡易計算方法為非孕期體質(zhì)量( kg) x7%×( 1+40%)，或非孕期體質(zhì)量(kg)x10%。 常用的估計出血量的方法有：(1)稱重法或容積法；(2)監(jiān)測生命體征、尿量和精神狀態(tài)；(3)休克指數(shù)法，休克指數(shù)=心率收縮壓(mm Hg)，見表2；(4)血紅蛋白水平測定，血紅蛋白每下降10 g/L， 出血量為400

46、500 ml。但是在產(chǎn)后出血早期，由于血液濃縮，血紅蛋白值常不能準確反映實際出血量。值得注意的是，出血速度也是反映病情輕重的重要指標。重癥產(chǎn)后出血情況包括：出血速度>150 ml/min;3 h內(nèi)出血量超過總血容量的50%：24h內(nèi)出血量超過全身總血容量。  產(chǎn)后出血的預(yù)防（一）加強產(chǎn)前保健產(chǎn)前積極治療基礎(chǔ)疾病，充分認識產(chǎn)后出血的高危因素，高危孕婦尤其是兇險性前置胎盤、胎盤植入者應(yīng)于分娩前轉(zhuǎn)診到有輸血和搶救條件的醫(yī)院分娩。（二）積極處理第三產(chǎn)程積極正確地處理第三產(chǎn)程能夠有效降低產(chǎn)后出血量和產(chǎn)后出血的危險度，為常規(guī)推薦（I級證據(jù)）。1.預(yù)防性使用宮縮劑：是預(yù)防產(chǎn)后出血最重要的常規(guī)

47、推薦措施，首選縮宮素。應(yīng)用方法：頭位胎兒前肩娩出后、胎位異常胎兒全身娩出后、多胎妊娠最后1個胎兒娩出后，予縮宮素10 U加入500 ml 液體中以100150 ml/h靜脈滴注或縮官素10 U肌內(nèi)注射。預(yù)防剖宮產(chǎn)產(chǎn)后出血還可考慮應(yīng)用卡貝縮宮素，其半衰期長( 4050 min)，起效快(2 min)，給藥簡便，100g單劑靜脈推注可減少治療性官縮劑的應(yīng)用，其安全性與縮官素相似。 如果缺乏縮宮素，也可選擇使用麥角新堿或米索前列醇。 表1   產(chǎn)后出血的原因及對應(yīng)的高危因素原因或病因 對應(yīng)的高危因素子宮收縮乏力全身因素藥物產(chǎn)程因素產(chǎn)科并發(fā)癥羊膜腔內(nèi)感染子宮過度

48、膨脹子宮肌壁損傷子宮發(fā)育異常產(chǎn)道損傷子宮頸、陰道或會陰裂傷剖宮產(chǎn)子宮切口延伸或裂傷子宮破裂子宮體內(nèi)翻胎盤因素胎盤異常胎盤、胎膜殘留  產(chǎn)婦體質(zhì)虛弱、合并慢性全身性疾病或精過多使用麻醉劑、鎮(zhèn)靜劑或?qū)m縮抑制劑等急產(chǎn)、產(chǎn)程延長或滯產(chǎn)、試產(chǎn)失敗等子癇前期等胎膜破裂時間長、發(fā)熱等羊水過多、多胎妊娠、巨大兒等多產(chǎn)、剖宮產(chǎn)史、子宮肌瘤剔除術(shù)后等雙子宮、雙角子宮、殘角子宮等 急產(chǎn)、手術(shù)產(chǎn)、軟產(chǎn)道彈性差、水腫或瘢痕形成等胎位不正、胎頭位置過低等子宮手術(shù)史多產(chǎn)、子宮底部胎盤、第三產(chǎn)程處理不當 多次人工流產(chǎn)或分娩史、子宮手術(shù)史、前置胎盤胎盤早剝、胎盤植入、多產(chǎn)、既往有胎盤粘連史

49、0;凝血功能障礙血液系統(tǒng)疾病肝臟疾病產(chǎn)科DIC遺傳性凝血功能疾病、血小板減少癥重癥肝炎、妊娠期急性脂肪肝羊水栓塞、度胎盤早剝、死胎滯留時間長、重度子癇前期及休克晚期 表2   休克指數(shù)與估計出血量休克指數(shù)估計出血量(ml)占總血容量的百分比(%)<0.9 <500 <20 1.0 1000 20 1.5 1 500 30 2.0 2 500 50  2.延遲鉗夾臍帶和控制性牽拉臍帶：最新的研究證據(jù)表明，胎兒娩出后13 min鉗夾臍帶對胎兒更有利，應(yīng)常規(guī)推薦，僅在懷疑胎兒窒息而需要及時娩出并搶救的情況下才考慮娩出后立即鉗夾并切斷臍帶（I級

50、證據(jù)）?？刂菩誀坷殠б詤f(xié)助胎盤娩出并非預(yù)防產(chǎn)后出血的必要手段，僅在接生者熟練牽拉方法且認為確有必要時選擇性使用（I級證據(jù)）。3.預(yù)防性子宮按摩：預(yù)防性使用宮縮劑后，不推薦常規(guī)進行預(yù)防性子宮按摩來預(yù)防產(chǎn)后出血（I級證據(jù)）。但是，接生者應(yīng)該在產(chǎn)后常規(guī)觸摸宮底，了解子宮收縮情況。 產(chǎn)后2h，有高危因素者產(chǎn)后4h是發(fā)生產(chǎn)后出血的高危時段，應(yīng)密切觀察子宮收縮情況和出血量變化，產(chǎn)婦并應(yīng)及時排空膀胱。 產(chǎn)后出血的處理一、一般處理在尋找出血原因的同時進行一般處理，包括向有經(jīng)驗的助產(chǎn)士、上級產(chǎn)科醫(yī)師、麻醉醫(yī)師等求助，通知血庫和檢驗科做好準備；建立雙靜脈通道，積極補充血容量；進行呼吸管理，保持氣道通暢

51、，必要時給氧；監(jiān)測出血量和生命體征，留置尿管，記錄尿量；交叉配血；進行基礎(chǔ)的實驗室檢查（血常規(guī)、凝血功能、肝腎功能等）并行動態(tài)監(jiān)測。  二、針對產(chǎn)后出血原因的處理病因治療是最根本的治療，檢查官縮情況、胎盤、產(chǎn)道及凝血功能，針對出血原因進行積極處理。 （一）子宮收縮乏力的處理1.子宮按摩或壓迫法：可采用經(jīng)腹按摩或經(jīng)腹經(jīng)陰道聯(lián)合按壓，按摩時間以子宮恢復(fù)正常收縮并能保持收縮狀態(tài)為止，應(yīng)配合應(yīng)用宮縮劑。2.應(yīng)用宮縮劑：(1)縮宮素：為預(yù)防和治療產(chǎn)后出血的一線藥物。治療產(chǎn)后出血方法為：縮宮素10 U肌內(nèi)注射或子宮肌層或子宮頸注射，以后1020 U加入500 ml晶體液中靜脈滴注，給藥

52、速度根據(jù)患者的反應(yīng)調(diào)整，常規(guī)速度250 ml/h，約80 mU/min。靜脈滴注能立即起效，但半衰期短(16 min)，故需持續(xù)靜脈滴注?？s宮素應(yīng)用相對安全，但大劑量應(yīng)用時可引起高血壓、水中毒和心血管系統(tǒng)副反應(yīng)；快速靜脈注射未稀釋的縮宮素，可導(dǎo)致低血壓、心動過速和（或）心律失常，禁忌使用。因縮宮素有受體飽和現(xiàn)象，無限制加大用量反而效果不佳，并可出現(xiàn)副反應(yīng)，故24 h總量應(yīng)控制在60 U內(nèi)。(2)卡貝縮宮素：使用方法同預(yù)防剖宮產(chǎn)產(chǎn)后出血。(3)卡前列素氨丁三醇：為前列腺素F2衍生物（15-甲基PGF2），能引起全子宮協(xié)調(diào)強有力的收縮。用法為250 g深部肌內(nèi)注射或子宮肌層注射，3 min起作用，

53、30 min達作用高峰，可維持2h；必要時重復(fù)使用，總量不超過2 000 g。 哮喘、心臟病和青光眼患者禁用，高血壓患者慎用； 副反應(yīng)常見的有暫時性的嘔吐、腹瀉等。(4)米索前列醇：系前列腺素E.的衍生物，可引起全子宮有力收縮，在沒有縮宮素的情況下也可作為治療子宮收縮乏力性產(chǎn)后出血的一線藥物，應(yīng)用方法：米索前列醇200600 g頓服或舌下給藥。但米索前列醇副反應(yīng)較大，惡心、嘔吐、腹瀉、寒戰(zhàn)和體溫升高較常見；高血壓、活動性心、肝、腎疾病及腎上腺皮質(zhì)功能不全者慎用，青光眼、哮喘及過敏體質(zhì)者禁用。(5)其他：治療產(chǎn)后出血的宮縮劑還包括卡前列甲酯栓（可直腸或陰道給藥，偶有一過性胃腸道反應(yīng)或面部潮紅但會

54、很快消失）以及麥角新堿等。3.止血藥物：如果宮縮劑止血失敗，或者出血可能與創(chuàng)傷相關(guān)，可考慮使用止血藥物。推薦使用氨甲環(huán)酸，其具有抗纖維蛋白溶解的作用，1次1.00 g靜脈滴注或靜脈注射，ld用量為0.75 2.00 g。4.手術(shù)治療：在上述處理效果不佳時，可根據(jù)患者情況和醫(yī)師的熟練程度選用下列手術(shù)方法。 如合并凝血功能異常，除手術(shù)外，需補充凝血因子等。(1)官腔填塞術(shù)：有官腔水囊壓迫和官腔紗條填塞兩種方法，陰道分娩后宜選用水囊壓迫，剖宮產(chǎn)術(shù)中可選用水囊或紗條填塞。官腔填塞術(shù)后應(yīng)密切觀察出血量、子宮底高度、生命體征變化等，動態(tài)監(jiān)測血紅蛋白、凝血功能狀況，以避免官腔積血，水囊或紗條放置2448 h

55、后取出，注意預(yù)防感染。 (2)子宮壓迫縫合術(shù)：最常用的是B-Lynch縫合術(shù)， 適用于子宮收縮乏力、胎盤因素和凝血功能異常性產(chǎn)后出血，子宮按摩和宮縮劑無效并有可能切除子宮的患者。先試用兩手加壓，觀察出血量是否減少以估計B-Lynch縫合術(shù)成功止血的可能性，應(yīng)用可吸收線縫合。B-Lynch縫合術(shù)后并發(fā)癥的報道較為罕見，但有感染和組織壞死的可能，應(yīng)掌握手術(shù)適應(yīng)證。除此之外，還有多種改良的子宮縫合技術(shù)如方塊縫合等。(3)盆腔血管結(jié)扎術(shù)：包括子宮動脈結(jié)扎和髂內(nèi)動脈結(jié)扎，子宮血管結(jié)扎術(shù)適用于難治性產(chǎn)后出血，尤其是剖宮產(chǎn)術(shù)中子宮收縮乏力或胎盤因素的出血，經(jīng)宮縮劑和按摩子宮無效，或子宮切口撕裂而局部止血困難

56、者。推薦實施3步血管結(jié)扎術(shù)法：即雙側(cè)子宮動脈上行支結(jié)扎；雙側(cè)子宮動脈下行支結(jié)扎；雙側(cè)卵巢子宮血管吻合支結(jié)扎。見圖1。髂內(nèi)動脈結(jié)扎術(shù)手術(shù)操作困難，需要對盆底手術(shù)熟練的婦產(chǎn)科醫(yī)師操作。適用于子宮頸或盆底滲血、子宮頸或闊韌帶出血、腹膜后血腫、保守治療無效的產(chǎn)后出血，結(jié)扎前后需準確辨認髂外動脈和股動脈，必須小心，勿損傷髂內(nèi)靜脈，否則可導(dǎo)致嚴重的盆底出血。(4)經(jīng)導(dǎo)管動脈栓塞術(shù)( transcatheter arterial embolization，TAE)：此方法適用于有條件的醫(yī)院。適應(yīng)證：經(jīng)保守治療無效的各種難治性產(chǎn)后出血（包括子宮收縮乏力、產(chǎn)道損傷和胎盤因素等），孕產(chǎn)婦生命體征穩(wěn)定。禁忌證：生命

57、體征不穩(wěn)定、不宜搬動的患者；合并有其他臟器出血的DIC；嚴重的心、肝、腎和凝血功能障礙；對造影劑過敏者。(5)子宮切除術(shù)：適用于各種保守性治療方法無效者。一般為子宮次全切除術(shù)，如前置胎盤或部分胎盤植入子宮頸時行子宮全切除術(shù)。操作注意事項：由于子宮切除時仍有活動性出血，故需以最快的速度“鉗夾、切斷、下移”，直至鉗夾至子宮動脈水平以下，然后縫合打結(jié)，注意避免損傷輸尿管。對子宮切除術(shù)后盆腔廣泛滲血者，可用大紗條填塞壓迫止血并積極糾正凝血功能障礙。  （二）產(chǎn)道損傷的處理充分暴露手術(shù)視野，在良好照明下，查明損傷部位，注意有無多處損傷，縫合時注意恢復(fù)解剖結(jié)構(gòu)，并應(yīng)在超過裂傷頂端0.5 cm處開

58、始縫合，必要時應(yīng)用椎管內(nèi)麻醉。發(fā)現(xiàn)血腫盡早處理，可采取切開清除積血、縫扎止血或碘伏紗條填塞血腫壓迫止血（2448 h后取出）。 1.  子宮體內(nèi)翻：如發(fā)生子宮體內(nèi)翻，產(chǎn)婦無嚴重休克或出血，子宮頸環(huán)尚未縮緊，可立即將內(nèi)翻子宮體還納，還納困難者可在麻醉后還納。還納后靜脈滴注縮宮素，直至官縮良好后將手撤出。如經(jīng)陰道還納失敗，可改為經(jīng)腹子宮還納術(shù)，如果患者血壓不穩(wěn)定，在抗休克同時行還納術(shù)。2.  子宮破裂：立即開腹行手術(shù)修補或行子宮切除術(shù)。1：雙側(cè)子宮動脈上行支結(jié)扎；2：雙側(cè)子宮動脈下行支結(jié)扎；3：雙側(cè)卵巢子宮血管吻合支結(jié)扎圖1子宮血管結(jié)扎術(shù)步驟示意圖 （三）胎盤因素的處理胎兒娩出后，盡量等待胎盤自然娩出。1.胎盤滯留伴出血：對胎盤未娩出伴活動性出血者可立即行人工剝離胎盤術(shù)，并加用強效官縮劑。對于陰道分娩者術(shù)前可用鎮(zhèn)靜劑，手法要正確、