妊娠期膽汁郁積癥

1、妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥診療指南妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥是一種嚴(yán)重的妊娠期并發(fā)癥，是導(dǎo)致圍產(chǎn)兒病死率升高的主要原因之一。其發(fā)生有明顯的地域和種族差異，目前，我國(guó)無確切的ICP流行病學(xué)資料，迄今國(guó)際上尚無有關(guān)ICP的一致診治意見，也缺乏基于循證醫(yī)學(xué)并適合于我國(guó)的診治指南。妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥(intrahepatic cholestasis of pregnancy，ICP)是一種嚴(yán)重的妊娠期并發(fā)癥，是導(dǎo)致圍產(chǎn)兒病死率升高的主要原因之一。其發(fā)生有明顯的地域和種族差異，目前，我國(guó)無確切的ICP流行病學(xué)資料，迄今國(guó)際上尚無有關(guān)ICP的一致診治意見，也缺乏基于循證醫(yī)學(xué)并適合于我國(guó)的診治指南。為此，中華醫(yī)學(xué)會(huì)婦

2、產(chǎn)科學(xué)分會(huì)產(chǎn)科學(xué)組組織國(guó)內(nèi)有關(guān)專家，制定了“妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥診療指南（第1版）”。本指南旨在幫助臨床醫(yī)師對(duì)ICP診療做出合理的臨床決策，并非強(qiáng)制性標(biāo)準(zhǔn)，也不可能包括或解決ICP診治中的所有問題。對(duì)此，在針對(duì)某一具體患者時(shí)，臨床醫(yī)師在參考本指南基礎(chǔ)上，需全面評(píng)估患者具體病情及檢查結(jié)果，制定合理的診治方案。隨著有關(guān)ICP新研究結(jié)果和循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的出現(xiàn)，本指南將不斷更新和完善。ICP曾有過許多命名，如妊娠期黃疸、妊娠期復(fù)發(fā)性黃疸、妊娠期肝功能障礙或妊娠期肝損害、妊娠期良性膽汁淤積、特發(fā)性妊娠期黃疸、妊娠瘙癢、產(chǎn)科膽汁淤積癥、妊娠合并肝內(nèi)膽汁淤積等。這些名稱的改變是特定時(shí)期對(duì)疾病某方面特征片面認(rèn)識(shí)

3、的體現(xiàn)，反映了人們對(duì)ICP認(rèn)識(shí)的演變過程。相對(duì)而言，ICP更符合該病的病理生理過程，鑒于國(guó)內(nèi)教科書及文獻(xiàn)大多采用ICP這一名稱，本指南推薦使用該命名。 高危因素具有ICP高危因素的人群其發(fā)生率明顯升高，因此，認(rèn)識(shí)高危因素對(duì)提高該病的識(shí)別具有臨床價(jià)值。 一、孕婦因素能從常規(guī)產(chǎn)前保健中獲得，為相對(duì)有效、可靠的因素。包括：(1)孕婦年齡35歲；(2)具有慢性肝膽疾病，如丙型肝炎、非酒精性肝硬變、膽結(jié)石和膽囊炎、非酒精性胰腺炎、有口服避孕藥誘導(dǎo)的肝內(nèi)膽汁淤積病史； (3)家族中有ICP者； (4)前次妊娠有ICP史，據(jù)報(bào)道再次妊娠ICP復(fù)發(fā)率在40%70%。二、本次妊娠因素(1)雙

4、胎妊娠孕婦ICP發(fā)病率較單胎顯著升高，而ICP發(fā)病與多胎妊娠的關(guān)系仍需進(jìn)一步積累；(2)人工受精后孕婦ICP發(fā)病相對(duì)危險(xiǎn)度增加。臨床表現(xiàn)一、皮膚瘙癢為主要首發(fā)癥狀，初起為手掌、腳掌或臍周瘙癢，可逐漸加劇而延及四肢、軀干、顏面部。瘙癢程度各有不同，夜間加重，嚴(yán)重者甚至引起失眠。70%以上發(fā)生在妊娠晚期，平均發(fā)病孕周為30周，也有少數(shù)在孕中期出現(xiàn)瘙癢的病例。瘙癢大多在分娩后2448h緩解，少數(shù)在1周或l周以上緩解。二、黃疸瘙癢發(fā)生后24周內(nèi)部分患者可出現(xiàn)黃疸，發(fā)生率為20%50%，多數(shù)僅輕度黃疸，于分娩后12周內(nèi)消退。三、皮膚抓痕ICP不存在原發(fā)皮損，而是因瘙癢抓撓皮膚出現(xiàn)條狀抓痕，皮膚活檢無異常

5、表現(xiàn)。盡管ICP不存在原發(fā)皮損，但由于該病的特殊性和對(duì)胎兒造成的風(fēng)險(xiǎn)，有學(xué)者提出將ICP的皮膚表現(xiàn)歸屬于妊娠期皮膚病的一種。 四、其他表現(xiàn)少數(shù)孕婦可有惡心、嘔吐、食欲不振、腹痛、腹瀉、輕微脂肪痢等非特異性癥狀。極少數(shù)孕婦出現(xiàn)體質(zhì)量下降及維生素K相關(guān)凝血因子缺乏，而后者可能增加產(chǎn)后出血的風(fēng)險(xiǎn)。 輔助檢查一、膽汁酸系列膽汁酸改變是ICP最主要的實(shí)驗(yàn)室證據(jù)。目前，血清膽汁酸的測(cè)定主要包括總膽汁酸和甘膽酸。近年文獻(xiàn)報(bào)道中對(duì)膽汁酸系列比較一致的評(píng)價(jià)是：(1)ICP孕婦總膽汁酸水平較健康孕婦顯著上升，可用于評(píng)估ICP嚴(yán)重程度。(2)甘膽酸敏感性強(qiáng)，可作為篩查和隨訪ICP的指標(biāo)。二、肝酶

6、系列1丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶和天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶：丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶和天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶水平正?；蜉p度升高，與膽汁酸水平升高無明顯先后順序，其變化與血清總膽汁酸、膽紅素變化不平行。升高波動(dòng)在正常值的210倍，分娩后10d左右轉(zhuǎn)為正常，不遺留肝臟損害。2. -谷胱甘肽轉(zhuǎn)移酶：血清-谷胱甘肽轉(zhuǎn)移酶水平上升是反映肝細(xì)胞損害快速而特異的指標(biāo)。其在ICP診斷中的敏感度及特異度可能優(yōu)于膽汁酸和肝酶。3. -羥丁酸脫氫酶：研究發(fā)現(xiàn)，ICP孕婦血清-羥丁酸脫氫酶水平較健康孕婦有顯著升高，且其升高水平與總膽紅素、直接膽紅素及堿性磷酸酶呈正相關(guān)，但能否作為評(píng)估ICP嚴(yán)重程度的指標(biāo)未見支持性的證據(jù)。三、膽紅素系列有關(guān)膽紅素

7、升高的研究報(bào)道結(jié)果相差頗大。一般而言，血清總膽紅素水平正?；蜉p度升高，平均3040mol/L，最高不超過170mol/L，以直接膽紅素升高為主。四、肝炎病毒學(xué)系列檢查單純ICP者，其肝炎病毒學(xué)系列檢查結(jié)果為陰性。五、肝臟B超檢查ICP肝臟無特征性改變，因此，肝臟B超檢查對(duì)于ICP診斷意義不大，僅對(duì)排除孕婦有無肝膽系統(tǒng)基礎(chǔ)疾病有重要意義。六、肝臟病理檢查肝組織活檢是有創(chuàng)性操作，臨床少用，僅在診斷不明，而病情嚴(yán)重時(shí)進(jìn)行。七、胎盤病理檢查ICP孕婦的胎盤組織光鏡及電鏡檢查：胎盤絨毛板及羊膜均有膽鹽沉積，合體滋養(yǎng)細(xì)胞腫脹、增生、合體芽增多，血管合體膜減少，絨毛間質(zhì)水腫、絨毛間隙狹窄、新生絨毛較多，有的

8、絨毛內(nèi)無血管生長(zhǎng)，絨毛小葉間新絨毛互相粘連，占據(jù)了絨毛間腔的有限空間，使絨毛間腔更加狹窄。但尚無證據(jù)顯示ICP胎盤重量、體積及厚度與健康孕婦的胎盤存在差異。診斷一、妊娠期篩查由于ICP發(fā)病率較高，臨床無特征性表現(xiàn)，一旦疾病進(jìn)展，又已對(duì)胎兒造成嚴(yán)重影響，因此，在ICP高發(fā)地區(qū)有篩查的必要。(1)產(chǎn)前檢查應(yīng)常規(guī)詢問有無瘙癢，有瘙癢者即測(cè)定并跟蹤血清甘膽酸或總膽汁酸水平變化；(2)發(fā)現(xiàn)妊娠合并黃疸、肝酶和膽紅素水平升高者，即測(cè)定血清甘膽酸和總膽汁酸水平；(3)有ICP高危因素者，孕28周時(shí)測(cè)定血清甘膽酸水平，測(cè)定結(jié)果正常者34周后重復(fù)；(4)一般孕婦孕3234周常規(guī)測(cè)定血清甘膽酸或總膽汁酸水平。二、

9、診斷的基本要點(diǎn)(1)起病大多數(shù)在妊娠晚期，少數(shù)在妊娠中期；(2)以皮膚瘙癢為主要癥狀，以手掌、腳掌及四肢為主，程度輕重不等，無皮疹，少數(shù)孕婦可出現(xiàn)輕度黃疸；(3)患者全身情況良好，無明顯消化道癥狀；(4)可伴肝功能異常，主要是血清丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶和天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶水平輕、中度升高；(5)可伴血清膽紅素水平升高，以直接膽紅素為主；(6)分娩后瘙癢及黃疸迅速消退，肝功能也迅速恢復(fù)正常。三、確診要點(diǎn)鑒于甘膽酸敏感度強(qiáng)而特異度弱，總膽汁酸特異度強(qiáng)而敏感度弱這特點(diǎn)，在確診ICP時(shí)可根據(jù)臨床表現(xiàn)并結(jié)合這2個(gè)指標(biāo)綜合評(píng)估。一般空腹檢測(cè)血清甘膽酸水平升高10.75mol/L(正常值5.61mol/L)或總膽

10、汁酸水平升高10mol/L可診斷為ICP。四、疾病嚴(yán)重程度判斷制定ICP疾病分度有助于臨床監(jiān)護(hù)和管理，常用的分度指標(biāo)包括瘙癢程度和時(shí)間、血清甘膽酸、總膽汁酸、肝酶、膽紅素水平，但沒有一項(xiàng)指標(biāo)能單獨(dú)預(yù)測(cè)與不良圍產(chǎn)兒結(jié)局間的確切關(guān)系。比較一致的觀點(diǎn)認(rèn)為，總膽汁酸水平與疾病程度的關(guān)系最為相關(guān)。1輕度：(1)生化指標(biāo)：血清總膽汁酸1039mol/L，甘膽酸10.7543mol/L，總膽紅素21mol/L，直接膽紅素6mol/L，丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶200U/L，天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶200U/L。(2)臨床癥狀：瘙癢為主，無明顯其他癥狀。2重度：(1)生化指標(biāo)：血清總膽汁酸40mol/L，血清甘膽酸43mol

11、/L，總膽紅素21mol/L，直接膽紅素6mol/L，丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶200U/L，天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶200U/L。(2)臨床癥狀：瘙癢嚴(yán)重，伴有其他癥狀；34孕周發(fā)生ICP、合并多胎妊娠、妊娠期高血壓疾病、復(fù)發(fā)性ICP、曾因ICP致圍產(chǎn)兒死亡者。治療一、治療的目標(biāo)治療的目標(biāo)是緩解瘙癢癥狀，降低血清總膽汁酸水平，改善肝功能；最終達(dá)到延長(zhǎng)孕周，改善妊娠結(jié)局的目的。二、病情監(jiān)測(cè)（一）孕婦生化指標(biāo)監(jiān)測(cè)1血清甘膽酸10.7521.5mol/L、總膽汁酸1020mol/L或丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶 100U/L且無宮縮者，若孕周32周，12周復(fù)查；若孕周32周，1周復(fù)查。2血清甘膽酸21.5mol/L、總膽汁酸

12、20mol/L或丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶100U/L者，無論孕周大小，需l周復(fù)查。（二）胎兒宮內(nèi)狀況監(jiān)測(cè)強(qiáng)調(diào)發(fā)現(xiàn)胎兒宮內(nèi)缺氧并采取措施與治療同樣重要。1胎動(dòng)：評(píng)估胎兒宮內(nèi)狀態(tài)最簡(jiǎn)便及時(shí)的方法。胎動(dòng)減少、消失、頻繁或無間歇的躁動(dòng)是胎兒宮內(nèi)缺氧的危險(xiǎn)信號(hào)，應(yīng)立即就診。2胎兒電子監(jiān)護(hù)：無應(yīng)激試驗(yàn)(NST)在ICP中的價(jià)值研究結(jié)果不一致，鑒于NST的特點(diǎn)，仍可將其作為ICP胎兒的監(jiān)護(hù)方法，推薦孕3334周，每周1次，34周后每周2次。但更應(yīng)認(rèn)識(shí)到胎心監(jiān)護(hù)的局限性，并強(qiáng)調(diào)ICP有無任何預(yù)兆胎死宮內(nèi)的可能，而產(chǎn)程初期縮宮素激惹試驗(yàn)(OCT)異常對(duì)圍產(chǎn)兒預(yù)后不良的發(fā)生有良好的預(yù)測(cè)價(jià)值，因此，ICP陰道分娩者必須在產(chǎn)

13、程初期常規(guī)做宮縮負(fù)荷試驗(yàn)。3臍動(dòng)脈血流分析：胎兒臍動(dòng)脈收縮期最大血流與舒張末期最大血流比值(S/D)對(duì)預(yù)測(cè)圍產(chǎn)兒預(yù)后可能有意義，建議孕34周后每周檢測(cè)1次。4產(chǎn)科B超檢查：在胎心監(jiān)護(hù)出現(xiàn)不可靠圖形，臨床又難于做出確切判斷時(shí)，選用B超進(jìn)行生物物理評(píng)分，但只能作為了解胎兒宮內(nèi)情況的瞬間指標(biāo)，其對(duì)ICP胎兒在宮內(nèi)安危的敏感度、特異度有待進(jìn)一步研究。5羊膜腔穿刺和羊膜鏡檢查：不建議將羊膜腔穿刺和羊膜鏡檢查作為ICP孕婦的常規(guī)檢查，僅建議在了解羊水性狀、胎兒成熟度甚至宮內(nèi)注藥時(shí)應(yīng)用。三、門診管理1門診管理患者的標(biāo)準(zhǔn)：無癥狀或癥狀較輕、血清甘膽酸21.5imol/L或總膽汁酸20mol/L、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移

14、酶100U/L，且無規(guī)律宮縮者。2方法：口服降膽酸藥物，710d為1個(gè)療程。3評(píng)估：口服藥物治療后根據(jù)癥狀是否緩解及實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果綜合評(píng)估，如治療有效，則繼續(xù)服藥治療直至血清甘膽酸或總膽汁酸水平接近正常。4隨訪：適當(dāng)縮短產(chǎn)前檢查間隔，重點(diǎn)監(jiān)測(cè)血清甘膽酸及總膽汁酸指標(biāo)，加強(qiáng)胎兒電子監(jiān)護(hù)，如病情無好轉(zhuǎn)，則需住院治療。四、住院治療患者的標(biāo)準(zhǔn)(1)血清甘膽酸21.5mol/L或總膽汁酸20mol/L，丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶100U/L和（或）出現(xiàn)黃疸；(2)ICP患者出現(xiàn)規(guī)律宮縮；(3)ICP患者瘙癢嚴(yán)重者；(4)門診治療無效者；(5)伴其他情況需立即終止妊娠者；(6)孕周在2832周后的ICP患者。五、一

15、般處理(1)低脂飲食；(2)適當(dāng)休息，左側(cè)臥位為主，增加胎盤血流量，計(jì)數(shù)胎心、胎動(dòng)；(3)每日吸氧3次，每次30min，以改善胎兒胎盤氧供；(4)局部皮膚涂抹含有薄荷醇的潤(rùn)膚霜、爐甘石制劑，能緩解瘙癢癥狀，無副作用，但其療效不確切；(5)重視其他不良產(chǎn)科因素治療，如妊娠期高血壓疾病、妊娠期糖尿病的治療。六、藥物治療（一）基本原則盡可能遵循安全、有效、經(jīng)濟(jì)和簡(jiǎn)便的原則。目前，尚無一種藥物能治愈ICP，臨床醫(yī)師應(yīng)恰當(dāng)掌握用藥的風(fēng)險(xiǎn)與效益比。鑒于對(duì)ICP病理生理過程認(rèn)識(shí)的局限性和環(huán)境、遺傳等所導(dǎo)致的孕婦體質(zhì)異質(zhì)性，急切需要大規(guī)模多中心臨床試驗(yàn)指導(dǎo)循證用藥。無論選用何種治療方案，治療前必須檢查總膽汁酸

16、系列、肝功能、膽紅素及凝血功能，治療中及治療后需及時(shí)監(jiān)測(cè)治療效果、觀察藥物不良反應(yīng)，及時(shí)調(diào)整用藥。（二）降膽酸基本藥物 1熊脫氧膽酸：(1)療效評(píng)價(jià)：熊脫氧膽酸(ursodeoxy-cholic acid，UDCA)缺乏大樣本量隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，在Cochrane數(shù)據(jù)庫中只有一篇相關(guān)的系統(tǒng)評(píng)價(jià)，認(rèn)為UDCA在治療ICP中的療效仍不確切，屬于A級(jí)證據(jù)。但與其他藥物對(duì)照治療相比，在緩解瘙癢、降低血清學(xué)指標(biāo)、延長(zhǎng)孕周、改善母兒預(yù)后方面具有優(yōu)勢(shì)，推薦作為ICP治療的一線藥物，但停藥后可出現(xiàn)反跳情況。(2)劑量：建議按照15mg·kg·d的劑量，分3次口服，常規(guī)劑量療效不佳，而

17、又未出現(xiàn)明顯副作用時(shí)，可加大劑量為每日l.52.0g。(3)胎兒安全性：動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證明，UDCA在羊水和臍血中的蓄積量很低，對(duì)胚胎和出生的幼仔無直接損害。目前，尚未發(fā)現(xiàn)UDCA造成人類胎兒毒副作用和圍產(chǎn)兒遠(yuǎn)期不良影響的報(bào)道，妊娠中晚期使用安全性良好。2S-腺苷蛋氨酸：(1)S-腺苷蛋氨酸( S-adenosylmethionine，SAMe)療效評(píng)價(jià)：雖有較多的臨床研究，但尚無良好的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)證明其確切療效和改善圍產(chǎn)結(jié)局方面的有效性( I/A級(jí))，國(guó)內(nèi)就其治療ICP療效的薈萃分析（Meta分析）顯示，該藥可以改善某些妊娠結(jié)局，如降低剖宮產(chǎn)率、延長(zhǎng)孕周等，停藥后也存在反跳現(xiàn)象。建議作為ICP臨床

18、二線用藥或聯(lián)合治療（C級(jí)）。(2)劑量：靜脈滴注每日lg，療程1214d；口服500mg，每日2次。對(duì)總膽汁酸和甘膽酸水平較高的患者，推薦使用靜脈滴注每日2g。(3)胎兒安全性：尚未發(fā)現(xiàn)SAMe有對(duì)胎兒的毒副作用和對(duì)新生兒的遠(yuǎn)期不良影響。3地塞米松：(1)療效評(píng)價(jià)：地塞米松在改善癥狀和生化指標(biāo)、改善母兒結(jié)局方面療效不確切（B級(jí)）。同時(shí)由于激素對(duì)母胎的副作用，在距離分娩時(shí)間尚遠(yuǎn)時(shí)使用更應(yīng)該慎重。主要應(yīng)用在妊娠34周之前，估計(jì)在7d之內(nèi)可能發(fā)生早產(chǎn)的ICP患者，或疾病嚴(yán)重需計(jì)劃終止妊娠者的促胎肺成熟（C級(jí)）。(2)劑量：推薦用量為地塞米松6mg，肌內(nèi)注射，每12小時(shí)1次，共4次。(3)胎兒安全性：

19、孕期單療程地塞米松促進(jìn)胎肺成熟是安全有效的（I/A級(jí)），多療程對(duì)新生兒近遠(yuǎn)期有不良影響（B級(jí)）。（三）降膽酸藥物的聯(lián)合治療聯(lián)合治療報(bào)道的文章樣本量小或藥物組合復(fù)雜，因此，目前尚無統(tǒng)一的聯(lián)合治療方案。比較集中的聯(lián)合方案是：UDCA250mg每日3次口服，聯(lián)合SAMe 500mg每日2次靜脈滴注，能改善瘙癢癥狀及生化指標(biāo)，認(rèn)為可能存在協(xié)同作用。建議對(duì)于重癥、進(jìn)展性、難治性ICP患者可考慮兩者聯(lián)合治療。（四）輔助治療1護(hù)肝治療：對(duì)于血清肝酶水平升高而其他指標(biāo)未見明顯異常者，在降膽酸治療基礎(chǔ)上使用護(hù)肝藥物，不宜同時(shí)應(yīng)用多種抗炎護(hù)肝藥物，以免加重肝臟負(fù)擔(dān)及因藥物間相互作用而引起的不良反應(yīng)。2改善瘙癢癥狀

20、：薄荷類、抗組胺藥物、苯二氮卓類藥物對(duì)瘙癢有緩解作用，以薄荷類藥物較為安全。3血漿置換：血漿置換用于治療ICP和其他妊娠合并膽汁淤積性疾病，有良好療效，這為重癥ICP治療開辟了新的思路，但存在醫(yī)療資源昂貴及血制品副作用問題，不列入診療常規(guī)。4維生素K的應(yīng)用：支持產(chǎn)前使用維生素K減少出血風(fēng)險(xiǎn)。產(chǎn)科處理ICP孕婦會(huì)發(fā)生臨床上無任何先兆的胎心消失，通過恰當(dāng)治療順利過渡到妊娠晚期后，選擇最佳的分娩方式和時(shí)機(jī)，最終獲得良好的圍產(chǎn)結(jié)局是對(duì)ICP整個(gè)孕期管理的最終目的。關(guān)于ICP終止妊娠時(shí)機(jī)，至今沒有很好的評(píng)價(jià)體系，無良好的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，一般認(rèn)為終止妊娠的時(shí)機(jī)和方法需結(jié)合孕周、病情嚴(yán)重程度及治療后變化趨勢(shì)等

21、綜合因素，遵循個(gè)體化評(píng)估的原則而實(shí)施。一、終止妊娠時(shí)需考慮的因素1孕周：是ICP孕婦終止妊娠時(shí)必須考慮的主要指標(biāo)。根據(jù)英國(guó)皇家婦產(chǎn)科學(xué)院(RCOG) 2006年指南中的觀點(diǎn)，尚無充分的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)證明孕37周前終止妊娠能改善ICP孕婦的不良圍產(chǎn)結(jié)局（/B級(jí)），但可以肯定的是，足月后盡早終止妊娠可以避免繼續(xù)待產(chǎn)可能出現(xiàn)的死胎風(fēng)險(xiǎn)。2病情嚴(yán)重程度：病情程度的判斷應(yīng)當(dāng)包括發(fā)病孕周、病程、瘙癢程度、生化指標(biāo)（特別是血清甘膽酸、總膽汁酸、肝酶、膽紅素）最高值和治療后變化等，但至今無具體標(biāo)準(zhǔn)，更無涉及多個(gè)重要參考指標(biāo)的評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，產(chǎn)前總膽汁酸水平40mol/L者是預(yù)測(cè)圍產(chǎn)結(jié)局不良的較好指標(biāo)。3胎兒監(jiān)護(hù)指標(biāo)：

22、目前，無證據(jù)證明胎兒宮內(nèi)死亡與胎兒監(jiān)護(hù)指標(biāo)異常之間有相關(guān)性（B級(jí)）。二、ICP孕婦的產(chǎn)科處理1繼續(xù)妊娠并嚴(yán)密觀察：(1)血清甘膽酸43mol/L或總膽汁酸30mol/L，肝酶水平正?；蜉p度升高，無黃疸，孕周40周，可等待自然臨產(chǎn)經(jīng)陰道分娩；(2)孕周34周時(shí)，盡可能延長(zhǎng)孕周。2盡早終止妊娠：(1)孕周37周：血清甘膽酸43mol/L或總膽汁酸30mol/L，伴有黃疸，總膽紅素20mol/L；(2)孕周3437周：血清甘膽酸64.5mol/L或總膽汁酸40mol/L；伴有黃疸，總膽紅素20mol/L；或既往因ICP致圍產(chǎn)兒死亡者，此次妊娠已達(dá)34周，又診斷為重度ICP；(3)孕周3234周：重度

23、ICP，宮縮4次h或強(qiáng)度30mmHg(1mmHg= 0.133kPa)，保胎藥物治療無效者；(4)重度ICP：孕周28周，高度懷疑胎兒宮內(nèi)窘迫。3權(quán)衡后綜合考慮：(1)孕周3437周：血清甘膽酸4364.5mol/L或總膽汁酸3040mol/L；(2)孕周34周：血清甘膽酸64.5 mol/L或總膽汁酸40mol/L；(3)ICP合并其他產(chǎn)科合并癥：如雙胎妊娠、子癇前期等。三、陰道分娩1陰道分娩指征：(1) ICP輕度；(2)無產(chǎn)科其他剖宮產(chǎn)指征者；(3)孕周40周。  2引產(chǎn)和產(chǎn)程管理：(1)引產(chǎn)：有觀點(diǎn)認(rèn)為，引產(chǎn)可能減少胎死宮內(nèi)風(fēng)險(xiǎn)，但證據(jù)水平極低：制定產(chǎn)程計(jì)劃，產(chǎn)程初期常規(guī)行O

24、CT檢查，產(chǎn)程中密切監(jiān)測(cè)孕婦宮縮、胎心率變化，避免產(chǎn)程過長(zhǎng)，做好新生兒窒息的復(fù)蘇準(zhǔn)備，若存在胎兒窘迫狀態(tài)，放寬剖宮產(chǎn)指征。四、剖宮產(chǎn)指征(1)重度ICP；(2)既往死胎死產(chǎn)、新生兒窒息或死亡史；(3)胎盤功能嚴(yán)重下降或高度懷疑胎兒窘迫；(4)合并雙胎或多胎、重度子癇前期等；(5)存在其他陰道分娩禁忌證者。剖宮產(chǎn)手術(shù)的專家共識(shí)(2014)作者：中華醫(yī)學(xué)會(huì)婦產(chǎn)科學(xué)分會(huì)產(chǎn)科學(xué)組 單位： 來源：中華婦產(chǎn)科雜志2014年10月第49卷第10期2014-11-4 閱讀 2831 當(dāng)前評(píng)論：1條 我要評(píng)論 收藏近年來，剖宮產(chǎn)手術(shù)在處理難產(chǎn)、妊娠合并癥和并發(fā)癥、降低母兒死亡率和病

25、率中起了重要作用。隨著圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)的發(fā)展，手術(shù)、麻醉技術(shù)及藥物治療條件的改進(jìn)，剖宮產(chǎn)手術(shù)的安全性不斷提高，但與此同時(shí)，剖宮產(chǎn)率在世界各國(guó)也隨之升高。我國(guó)的剖宮產(chǎn)率從20世紀(jì)60年代的5%左右上升到90年代初的20%；且近20年來，呈現(xiàn)持續(xù)上升的狀況。文獻(xiàn)報(bào)道顯示，國(guó)內(nèi)多數(shù)醫(yī)院的剖宮產(chǎn)率在40%60%之間，個(gè)別醫(yī)院甚至高達(dá)70%以上。近年來，剖宮產(chǎn)手術(shù)在處理難產(chǎn)、妊娠合并癥和并發(fā)癥、降低母兒死亡率和病率中起了重要作用。隨著圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)的發(fā)展，手術(shù)、麻醉技術(shù)及藥物治療條件的改進(jìn)，剖宮產(chǎn)手術(shù)的安全性不斷提高，但與此同時(shí)，剖宮產(chǎn)率在世界各國(guó)也隨之升高。我國(guó)的剖宮產(chǎn)率從20世紀(jì)60年代的5%左右上升到90年代初

26、的20%；且近20年來，呈現(xiàn)持續(xù)上升的狀況。文獻(xiàn)報(bào)道顯示，國(guó)內(nèi)多數(shù)醫(yī)院的剖宮產(chǎn)率在40%60%之間，個(gè)別醫(yī)院甚至高達(dá)70%以上。剖宮產(chǎn)率的上升可導(dǎo)致母體并發(fā)癥及死亡率增加。WHO在全球剖宮產(chǎn)率的調(diào)查報(bào)告中指出，陰道助產(chǎn)和剖宮產(chǎn)的孕婦發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥及死亡的危險(xiǎn)度明顯高于陰道自然分娩的孕婦。為規(guī)范剖宮產(chǎn)手術(shù)的實(shí)施，進(jìn)一步完善剖宮產(chǎn)手術(shù)指征、術(shù)前準(zhǔn)備、手術(shù)步驟及術(shù)后管理等，在參考英國(guó)、美國(guó)等國(guó)家剖宮產(chǎn)臨床指南的基礎(chǔ)上，結(jié)合我國(guó)現(xiàn)狀制定了我國(guó)剖宮產(chǎn)手術(shù)的專家共識(shí)。 一、剖宮產(chǎn)手術(shù)指征剖宮產(chǎn)手術(shù)指征是指不能經(jīng)陰道分娩或不宜經(jīng)陰道分娩的病理或生理狀態(tài)，。1胎兒窘迫：指妊娠晚期因合并癥或并發(fā)癥所致

27、的急、慢性胎兒窘迫和分娩期急性胎兒窘迫短期內(nèi)不能經(jīng)陰道分娩者。2頭盆不稱：絕對(duì)頭盆不稱或相對(duì)頭盆不稱經(jīng)充分陰道試產(chǎn)失敗者。3瘢痕子宮：2次及以上剖宮產(chǎn)手術(shù)后再次妊娠者；既往子宮肌瘤剔除術(shù)穿透官腔者。4胎位異常：胎兒橫位，初產(chǎn)足月單胎臀位（估計(jì)胎兒出生體質(zhì)量>3 500g者）及足先露。5前置胎盤及前置血管：胎盤部分或完全覆蓋宮頸內(nèi)口者及前置血管者。6雙胎或多胎妊娠：第1個(gè)胎兒為非頭位；復(fù)雜性雙胎妊娠；連體雙胎、三胎及以上的多胎妊娠應(yīng)行剖宮產(chǎn)手術(shù)，。7臍帶脫垂：胎兒有存活可能，評(píng)估結(jié)果認(rèn)為不能迅速經(jīng)陰道分娩，應(yīng)行急診剖宮產(chǎn)手術(shù)以盡快挽救胎兒。8胎盤早剝：胎兒有存活可能，應(yīng)監(jiān)測(cè)胎心率并盡快實(shí)行

28、急診剖宮產(chǎn)手術(shù)娩出胎兒。重度胎盤早剝，胎兒已死亡，也應(yīng)行急診剖宮產(chǎn)手術(shù)。9孕婦存在嚴(yán)重合并癥和并發(fā)癥：如合并心臟病、呼吸系統(tǒng)疾病、重度子癇前期或子癇、急性妊娠期脂肪肝、血小板減少及重型妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥等，不能承受陰道分娩者。10.妊娠巨大兒者：妊娠期糖尿病孕婦估計(jì)胎兒出生體質(zhì)量>4 250 g者。11.孕婦要求的剖宮產(chǎn)：美國(guó)婦產(chǎn)科醫(yī)師協(xié)會(huì)(ACOG)將孕婦要求的剖宮產(chǎn)(cesarean delivery onmaternal request，CDMR)定義為足月單胎、無醫(yī)學(xué)指征因孕婦要求而實(shí)行的剖宮產(chǎn)。(1)僅是孕婦個(gè)人要求不作為剖宮產(chǎn)手術(shù)指征，如有其他特殊原因須進(jìn)行討論并詳細(xì)記錄。

29、(2)當(dāng)孕婦在不了解病情的情況下要求剖宮產(chǎn)，應(yīng)詳細(xì)告知剖宮產(chǎn)手術(shù)分娩與陰道分娩相比的整體利弊和風(fēng)險(xiǎn)，并記錄。(3)當(dāng)孕婦因恐懼陰道分娩的疼痛而要求剖宮產(chǎn)手術(shù)時(shí)，應(yīng)提供心理咨詢，幫助減輕其恐懼；產(chǎn)程過程中應(yīng)用分娩鎮(zhèn)痛方法以減輕孕婦的分娩疼痛，并縮短產(chǎn)程。(4)臨床醫(yī)師有權(quán)拒絕沒有明確指征的剖宮產(chǎn)分娩的要求，但孕婦的要求應(yīng)該得到尊重，并提供次選的建議。12.產(chǎn)道畸形：如高位陰道完全性橫膈、人工陰道成形術(shù)后等。13.外陰疾?。喝缤怅幓蜿幍腊l(fā)生嚴(yán)重靜脈曲張者。14.生殖道嚴(yán)重的感染性疾病：如嚴(yán)重的淋病、尖銳濕疣等。15.妊娠合并腫瘤：如妊娠合并子宮頸癌、巨大的子宮頸肌瘤、子宮下段肌瘤等。 二

30、、剖宮產(chǎn)手術(shù)的時(shí)機(jī)剖宮產(chǎn)手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇十分重要，是影響母兒預(yù)后的重要因素。1擇期剖宮產(chǎn)術(shù)：是指具有剖宮產(chǎn)手術(shù)指征，孕婦及胎兒狀態(tài)良好，有計(jì)劃、有準(zhǔn)備的前提下，先于分娩發(fā)動(dòng)的擇期手術(shù)。因妊娠39周前的剖宮產(chǎn)手術(shù)，新生兒發(fā)生呼吸道感染并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)較高，除雙胎或多胎妊娠及前置胎盤等外，擇期剖宮產(chǎn)手術(shù)不建議在妊娠39周前實(shí)施。2急診剖宮產(chǎn)手術(shù)：是指在威脅到母兒生命的緊急狀況下的剖宮產(chǎn)手術(shù)。應(yīng)爭(zhēng)取在最短的時(shí)間內(nèi)結(jié)束分娩。并需要產(chǎn)婦與家屬配合，以及產(chǎn)科、新生兒科和麻醉科醫(yī)護(hù)人員的溝通與配合。 三、剖宮產(chǎn)手術(shù)的術(shù)前準(zhǔn)備（一）術(shù)前談話內(nèi)容術(shù)前談話需結(jié)合孕婦及家屬的文化背景、受教育程度和對(duì)分娩方式的選

31、擇意向。產(chǎn)科醫(yī)師需充分告知孕婦及家屬術(shù)中及術(shù)后可能出現(xiàn)的不良結(jié)局，對(duì)CDMR更應(yīng)解釋清楚。1剖宮產(chǎn)手術(shù)的指征和必要性：向孕婦及家屬詳細(xì)交代病情，解釋經(jīng)陰道分娩的危險(xiǎn)性，采取剖宮產(chǎn)手術(shù)結(jié)束妊娠的必要性，獲得孕婦及家屬的同意。2剖宮產(chǎn)手術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后母兒可能出現(xiàn)的并發(fā)癥：(1)手術(shù)對(duì)母體的影響：術(shù)后切口持續(xù)不適感；切口感染、裂開，脂肪液化，皮下血腫，切口延期不愈等；產(chǎn)后出血，休克，DIC；子宮切除；羊水栓塞；術(shù)后血栓栓塞性疾??；輸尿管、膀胱等周圍臟器損傷；孕產(chǎn)婦死亡；由于孕婦合并癥及并發(fā)癥不同，有針對(duì)性地說明相關(guān)的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，如重度子癇前期孕婦在手術(shù)中、手術(shù)后可能發(fā)生子癇、心肝腎的功能衰竭等并發(fā)癥

32、，合并心臟病的孕婦在手術(shù)中可能會(huì)出現(xiàn)心臟驟停等。(2)手術(shù)對(duì)新生兒的影響：新生兒呼吸窘迫綜合征；新生兒低血糖癥、敗血癥、新生兒住院超過Sd的風(fēng)險(xiǎn)增加；發(fā)生新生兒產(chǎn)傷。(3)剖宮產(chǎn)對(duì)再次妊娠和生育的影響：再次妊娠分娩時(shí)剖宮產(chǎn)手術(shù)的可能性增加；再次妊娠或分娩時(shí)發(fā)生子宮破裂的風(fēng)險(xiǎn)；再次妊娠時(shí)出現(xiàn)前置胎盤、胎盤粘連甚至胎盤植入的風(fēng)險(xiǎn)；再次妊娠時(shí)子宮瘢痕部位妊娠的風(fēng)險(xiǎn)。(4)遠(yuǎn)期并發(fā)癥：有子宮內(nèi)膜異位癥以及子宮憩室等。3簽署知情同意書：夫妻雙方及主管醫(yī)師簽字。 （二）術(shù)前準(zhǔn)備1術(shù)前應(yīng)具備以下化驗(yàn)檢查項(xiàng)目：(1)血、尿常規(guī)，血型；(2)凝血功能；(3)感染性疾病篩查（乙型肝炎、丙型肝炎、HIV感

33、染、梅毒等）；(4)心電圖檢查；(5)生化檢查（包括電解質(zhì)、肝腎功能、血糖）；(6)胎兒超聲檢查；(7)其他，根據(jù)病情需要而定。2酌情備皮：手術(shù)前日先剃去腹部汗毛及陰部陰毛。注意操作要輕柔，防止損傷皮膚，發(fā)現(xiàn)皮膚有感染、癤腫等應(yīng)先行處理后再行備皮。3留置導(dǎo)尿管：按無菌導(dǎo)尿法插入保留導(dǎo)尿管，通常為Foley雙腔氣囊尿管。4備血：手術(shù)前日為患者抽血進(jìn)行血交叉檢查，通過血庫準(zhǔn)備適量鮮血，以備手術(shù)中應(yīng)用。如為胎盤早剝、子宮破裂、前置胎盤、多胎妊娠等可能在手術(shù)過程中出血超過1000ml者，需在具備充足血源的醫(yī)療單位實(shí)施。5預(yù)防感染：抗菌藥物使用按照衛(wèi)生部抗菌藥物使用規(guī)范。剖宮產(chǎn)手術(shù)（類切口）的抗菌藥物使

34、用為預(yù)防性用藥，可減少手術(shù)后切口感染的發(fā)生。6術(shù)前評(píng)估：對(duì)重癥孕婦做好充分的術(shù)前評(píng)估，做好術(shù)前討論并記錄，決定麻醉方式及手術(shù)方式（如合并嚴(yán)重盆腔感染孕婦是否應(yīng)該做腹膜外剖宮產(chǎn)等）。 四、麻醉方式的選擇及其注意事項(xiàng)應(yīng)根據(jù)孕婦與胎兒的狀態(tài)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)的條件以及麻醉技術(shù)來做出決定。剖宮產(chǎn)手術(shù)的麻醉方式包括椎管內(nèi)麻醉（蛛網(wǎng)膜下腔麻醉+硬膜外阻滯的聯(lián)合麻醉、或連續(xù)性硬脊膜外阻滯）；全身麻醉；局部浸潤(rùn)麻醉等。1與孕婦及家屬的麻醉前談話：介紹麻醉的必要性、麻醉方式及可能的并發(fā)癥，并簽署麻醉知情同意書。2禁食水：麻醉前68 h禁食水。3麻醉前的生命體征監(jiān)護(hù)：監(jiān)測(cè)孕婦的呼吸、血壓、脈搏，監(jiān)測(cè)胎心率等。&

35、#160;五、子宮下段剖宮產(chǎn)手術(shù)中的重要步驟1腹壁切口的選擇：(1)腹壁橫切口：與縱切口相比，橫切口手術(shù)后孕產(chǎn)婦切口不適感的發(fā)生率更低，外觀比較美觀。腹壁橫切口包括：Joel-Cohen切口。切口位于雙側(cè)髂前上棘連線下大約3 cm處，切口呈直線。缺點(diǎn)是位置偏高，外觀不太美觀。Pfannenstiel切口。切口位于恥骨聯(lián)合上2橫指(3 cm)或下腹部皮膚皺褶水平略上，切口呈淺弧形，彎向兩側(cè)髂前上棘。其切口位置偏低較為美觀，切口張力小，術(shù)后反應(yīng)輕微，切口更容易愈合。(2)腹壁縱切口：位于臍恥之間腹白線處，長(zhǎng)約10300px。其優(yōu)點(diǎn)為盆腔暴露良好，易掌握與操作，手術(shù)時(shí)間短；其不足之處為術(shù)后疼痛程度較

36、重，切口愈合時(shí)間較長(zhǎng)，外觀不夠美觀。2膀胱的處理：一般情況下，當(dāng)子宮下段形成良好時(shí)，不推薦剪開膀胱腹膜反折而下推膀胱；除非是子宮下段形成不良或膀胱與子宮下段粘連者。3子宮切口的選擇：多選擇子宮下段中上1/3處的橫切口，長(zhǎng)約250px。子宮下段形成良好時(shí)建議鈍性分離打開子宮，這樣可減少失血以及產(chǎn)后出血的發(fā)生率。前置胎盤或胎盤植入孕婦避開胎盤附著部位酌情選擇切口位置。4產(chǎn)鉗的應(yīng)用：當(dāng)胎頭娩出困難的時(shí)候，可考慮應(yīng)用產(chǎn)鉗助產(chǎn)。5縮宮素的應(yīng)用：胎兒娩出后予縮宮素1020U直接行子宮肌壁注射和（或）縮宮素10 U加入500ml晶體液中靜脈滴注?？梢杂行Т龠M(jìn)子宮收縮和減少產(chǎn)后出血。6胎盤娩出方式：建議采取控

37、制性持續(xù)牽拉胎盤而非徒手剝離娩出胎盤，可減少出血量和子宮內(nèi)膜炎的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。不建議胎兒娩出后立即徒手剝?nèi)√ケP，除非存在較明顯的活動(dòng)性出血或5min后仍無剝離跡象。娩出后仔細(xì)檢查胎盤、胎膜是否完整。7縫合子宮切口：?jiǎn)螌涌p合子宮方法的安全性和效果尚不明確。目前，建議采用雙層連續(xù)縫合子宮切口。注意子宮切口兩邊側(cè)角的縫合，縫合應(yīng)于切口側(cè)角外0.51.0 cm開始；第一層全層連續(xù)縫合，第二層連續(xù)或間斷褥式縫合包埋切口；要注意針距、縫針距切緣的距離及縫線松緊度。8縫合腹壁：(1)要清理腹腔，檢查是否有活動(dòng)性出血、清點(diǎn)紗布和器械。(2)酌情縫合臟層和壁層腹膜。(3)連續(xù)或間斷縫合筋膜組織。(4)酌情縫合皮下組

38、織。(5)間斷或連續(xù)皮內(nèi)縫合皮膚。9新生兒的處理：斷臍、保暖、清理呼吸道等常規(guī)處理。 六、剖宮產(chǎn)術(shù)后管理1術(shù)后常規(guī)監(jiān)測(cè)項(xiàng)目：(1)生命體征監(jiān)測(cè)：術(shù)后2 h內(nèi)每30分鐘監(jiān)測(cè)1次心率、呼吸頻率以及血壓，此后每小時(shí)監(jiān)測(cè)1次直至孕產(chǎn)婦情況穩(wěn)定。如果生命體征不平穩(wěn)，需增加監(jiān)測(cè)次數(shù)和時(shí)間。對(duì)于應(yīng)用硬膜外阻滯鎮(zhèn)痛泵的產(chǎn)婦，應(yīng)每小時(shí)監(jiān)測(cè)1次呼吸頻率、鎮(zhèn)靜效果和疼痛評(píng)分，直至停止用藥后的2h。(2)宮縮及出血情況：術(shù)后15 min、30 min、60 min、90 min、120 min應(yīng)監(jiān)測(cè)子宮收縮情況及陰道出血量，若出血較多應(yīng)增加監(jiān)測(cè)次數(shù)，必要時(shí)監(jiān)測(cè)血常規(guī)、尿常規(guī)、凝血功能及肝腎功能，直至出血量穩(wěn)

39、定在正常情況。2預(yù)防血栓形成：深靜脈血栓形成的預(yù)防是必須重視的，剖宮產(chǎn)術(shù)后孕產(chǎn)婦深靜脈血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)增加，因此建議采取預(yù)防措施。鼓勵(lì)盡早下床活動(dòng)，可根據(jù)產(chǎn)婦有無血栓形成的高危因素，個(gè)體化選擇穿戴彈力襪、預(yù)防性應(yīng)用間歇充氣裝置、補(bǔ)充水分以及皮下注射低分子肝素等措施。3進(jìn)食進(jìn)水的時(shí)機(jī)：產(chǎn)婦進(jìn)食進(jìn)水的時(shí)機(jī)應(yīng)根據(jù)麻醉方式酌情安排進(jìn)食進(jìn)水。4尿管拔除時(shí)機(jī)：剖宮產(chǎn)術(shù)后次日酌情拔除留置的導(dǎo)尿管。5術(shù)后切口疼痛的管理：術(shù)后給予含有阿片類鎮(zhèn)痛藥物的鎮(zhèn)痛泵，可緩解剖宮產(chǎn)術(shù)后的切口疼痛。6術(shù)后縮宮素的應(yīng)用：術(shù)后常規(guī)應(yīng)用縮宮素。7.血、尿常規(guī)的復(fù)查：常規(guī)復(fù)查血常規(guī)，酌情復(fù)查尿常規(guī)。8出院標(biāo)準(zhǔn)：(1)一般狀況良好，體溫

40、正常；(2)血、尿常規(guī)基本正常；(3)切口愈合良好；(4)子宮復(fù)舊良好，惡露正常。 七、減少剖官產(chǎn)手術(shù)的措施1孕期宣教：了解陰道分娩與剖宮產(chǎn)手術(shù)的優(yōu)缺點(diǎn)、分娩過程及注意事項(xiàng)，產(chǎn)前模擬分娩，增強(qiáng)孕婦自然分娩的信心，可減少CDMR。2分娩期人性化護(hù)理措施：導(dǎo)樂陪伴持續(xù)支持可能會(huì)降低剖宮產(chǎn)率。3引產(chǎn)時(shí)機(jī)：無妊娠合并癥的孕婦妊娠達(dá)4'1周應(yīng)給予引產(chǎn)處理，有利于降低圍產(chǎn)兒死亡率和剖宮產(chǎn)率。4分娩鎮(zhèn)痛：可減輕分娩疼痛，增強(qiáng)產(chǎn)婦陰道分娩的信心。 參與本共識(shí)制定與討論的專家組成員：張為遠(yuǎn)（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京婦產(chǎn)醫(yī)院）、楊慧霞（北京大學(xué)第一醫(yī)院）、余艷紅（南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院）、劉

41、興會(huì)（四川大學(xué)華西第二醫(yī)院）、段濤（上海市第一婦嬰保健院）、賀晶（浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院）、鐘梅（南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院）、胡婭莉（南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院）、范玲（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京婦產(chǎn)醫(yī)院）、楊孜（北京大學(xué)第三醫(yī)院）、藺莉（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院）、王少為（北京醫(yī)院）、路軍麗（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽醫(yī)院）、鄒麗穎（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京婦產(chǎn)醫(yī)院）本共識(shí)撰寫的執(zhí)筆專家：張為遠(yuǎn)（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京婦產(chǎn)醫(yī)院）、余艷紅（南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院） 產(chǎn)后出血預(yù)防與處理指南(2014)作者：中華醫(yī)學(xué)會(huì)婦產(chǎn)科學(xué)分會(huì)產(chǎn)科學(xué)組 單位： 來源：中華婦產(chǎn)科雜志2014-10-10

42、 閱讀 4917 當(dāng)前評(píng)論：1條 我要評(píng)論 收藏產(chǎn)后出血是目前我國(guó)孕產(chǎn)婦死亡的首位原因。絕大多數(shù)產(chǎn)后出血所導(dǎo)致的孕產(chǎn)婦死亡是可避免或創(chuàng)造條件可避免的，其關(guān)鍵在于早期診斷和正確處理。中華醫(yī)學(xué)會(huì)婦產(chǎn)科學(xué)分會(huì)產(chǎn)科學(xué)組已于2009年制定并發(fā)表了產(chǎn)后出血預(yù)防與處理指南（草案），對(duì)指導(dǎo)產(chǎn)后出血的臨床診治工作、降低其所導(dǎo)致的孕產(chǎn)婦死亡率發(fā)揮了重要作用。產(chǎn)后出血是目前我國(guó)孕產(chǎn)婦死亡的首位原因。絕大多數(shù)產(chǎn)后出血所導(dǎo)致的孕產(chǎn)婦死亡是可避免或創(chuàng)造條件可避免的，其關(guān)鍵在于早期診斷和正確處理。中華醫(yī)學(xué)會(huì)婦產(chǎn)科學(xué)分會(huì)產(chǎn)科學(xué)組已于2009年制定并發(fā)表了產(chǎn)后出血預(yù)防與處理指南（草案），對(duì)指導(dǎo)產(chǎn)后出血的臨床診治工作、

43、降低其所導(dǎo)致的孕產(chǎn)婦死亡率發(fā)揮了重要作用。近年來，有關(guān)防治產(chǎn)后出血的研究取得不少新的進(jìn)展，因此，有必要對(duì)該指南草案進(jìn)行修訂。中華醫(yī)學(xué)會(huì)婦產(chǎn)科學(xué)分會(huì)產(chǎn)科學(xué)組組織專家進(jìn)行了多次討論，在廣泛征求意見的基礎(chǔ)上，推出了產(chǎn)后出血預(yù)防與處理指南(2014)。本指南在產(chǎn)后出血預(yù)防與處理指南（草案）的基礎(chǔ)上進(jìn)行了修訂，主要參考WHO、國(guó)際婦產(chǎn)科聯(lián)盟( FIGO)、加拿大、美國(guó)和英國(guó)關(guān)于產(chǎn)后出血的診斷與治療指南以及最新的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，并結(jié)合國(guó)內(nèi)外有關(guān)的臨床經(jīng)驗(yàn)， 旨在規(guī)范和指導(dǎo)全國(guó)婦產(chǎn)科醫(yī)師對(duì)產(chǎn)后出血的預(yù)防和處理。  產(chǎn)后出血的原因及其高危因素產(chǎn)后出血的四大原因是子宮收縮乏力、產(chǎn)道損傷、胎盤因素和凝血功

44、能障礙；四大原因可以合并存在，也可以互為因果；每種原因又包括各種病因和高危因素，見表1。所有孕產(chǎn)婦都有發(fā)生產(chǎn)后出血的可能，但有一種或多種高危因素者更易發(fā)生。值得注意的是，有些孕產(chǎn)婦如妊娠期高血壓疾病、 妊娠合并貧血、脫水或身材矮小的產(chǎn)婦等，即使未達(dá)到產(chǎn)后出血的診斷標(biāo)準(zhǔn)，也會(huì)出現(xiàn)嚴(yán)重的病理生理改變。  產(chǎn)后出血的定義與診斷產(chǎn)后出血是指胎兒娩出后24 h內(nèi)，陰道分娩者出血量500 ml、剖宮產(chǎn)分娩者出血量1 000 ml; 嚴(yán)重產(chǎn)后出血是指胎兒娩出后24 h內(nèi)出血量 1 000 ml;難治性產(chǎn)后出血是指經(jīng)宮縮劑、持續(xù)性子宮按摩或按壓等保守措施無法止血，需要外科手術(shù)、介入治療甚至切除子宮的

45、嚴(yán)重產(chǎn)后出血。診斷產(chǎn)后出血的關(guān)鍵在于對(duì)出血量有正確的測(cè)量和估計(jì)，錯(cuò)誤低估將會(huì)喪失搶救時(shí)機(jī)。突發(fā)大量的產(chǎn)后出血易得到重視和早期診斷，而緩慢、持續(xù)的少量出血和血腫容易被忽視。出血量的絕對(duì)值對(duì)不同體質(zhì)量者臨床意義不同，因此，最好能計(jì)算出產(chǎn)后出血量占總血容量的百分比，妊娠末期總血容量的簡(jiǎn)易計(jì)算方法為非孕期體質(zhì)量( kg) x7%×( 1+40%)，或非孕期體質(zhì)量(kg)x10%。 常用的估計(jì)出血量的方法有：(1)稱重法或容積法；(2)監(jiān)測(cè)生命體征、尿量和精神狀態(tài)；(3)休克指數(shù)法，休克指數(shù)=心率收縮壓(mm Hg)，見表2；(4)血紅蛋白水平測(cè)定，血紅蛋白每下降10 g/L， 出血量為400

46、500 ml。但是在產(chǎn)后出血早期，由于血液濃縮，血紅蛋白值常不能準(zhǔn)確反映實(shí)際出血量。值得注意的是，出血速度也是反映病情輕重的重要指標(biāo)。重癥產(chǎn)后出血情況包括：出血速度>150 ml/min;3 h內(nèi)出血量超過總血容量的50%：24h內(nèi)出血量超過全身總血容量。  產(chǎn)后出血的預(yù)防（一）加強(qiáng)產(chǎn)前保健產(chǎn)前積極治療基礎(chǔ)疾病，充分認(rèn)識(shí)產(chǎn)后出血的高危因素，高危孕婦尤其是兇險(xiǎn)性前置胎盤、胎盤植入者應(yīng)于分娩前轉(zhuǎn)診到有輸血和搶救條件的醫(yī)院分娩。（二）積極處理第三產(chǎn)程積極正確地處理第三產(chǎn)程能夠有效降低產(chǎn)后出血量和產(chǎn)后出血的危險(xiǎn)度，為常規(guī)推薦（I級(jí)證據(jù)）。1.預(yù)防性使用宮縮劑：是預(yù)防產(chǎn)后出血最重要的常規(guī)

47、推薦措施，首選縮宮素。應(yīng)用方法：頭位胎兒前肩娩出后、胎位異常胎兒全身娩出后、多胎妊娠最后1個(gè)胎兒娩出后，予縮宮素10 U加入500 ml 液體中以100150 ml/h靜脈滴注或縮官素10 U肌內(nèi)注射。預(yù)防剖宮產(chǎn)產(chǎn)后出血還可考慮應(yīng)用卡貝縮宮素，其半衰期長(zhǎng)( 4050 min)，起效快(2 min)，給藥簡(jiǎn)便，100g單劑靜脈推注可減少治療性官縮劑的應(yīng)用，其安全性與縮官素相似。 如果缺乏縮宮素，也可選擇使用麥角新堿或米索前列醇。 表1   產(chǎn)后出血的原因及對(duì)應(yīng)的高危因素原因或病因 對(duì)應(yīng)的高危因素子宮收縮乏力全身因素藥物產(chǎn)程因素產(chǎn)科并發(fā)癥羊膜腔內(nèi)感染子宮過度

48、膨脹子宮肌壁損傷子宮發(fā)育異常產(chǎn)道損傷子宮頸、陰道或會(huì)陰裂傷剖宮產(chǎn)子宮切口延伸或裂傷子宮破裂子宮體內(nèi)翻胎盤因素胎盤異常胎盤、胎膜殘留  產(chǎn)婦體質(zhì)虛弱、合并慢性全身性疾病或精過多使用麻醉劑、鎮(zhèn)靜劑或?qū)m縮抑制劑等急產(chǎn)、產(chǎn)程延長(zhǎng)或滯產(chǎn)、試產(chǎn)失敗等子癇前期等胎膜破裂時(shí)間長(zhǎng)、發(fā)熱等羊水過多、多胎妊娠、巨大兒等多產(chǎn)、剖宮產(chǎn)史、子宮肌瘤剔除術(shù)后等雙子宮、雙角子宮、殘角子宮等 急產(chǎn)、手術(shù)產(chǎn)、軟產(chǎn)道彈性差、水腫或瘢痕形成等胎位不正、胎頭位置過低等子宮手術(shù)史多產(chǎn)、子宮底部胎盤、第三產(chǎn)程處理不當(dāng) 多次人工流產(chǎn)或分娩史、子宮手術(shù)史、前置胎盤胎盤早剝、胎盤植入、多產(chǎn)、既往有胎盤粘連史

49、0;凝血功能障礙血液系統(tǒng)疾病肝臟疾病產(chǎn)科DIC遺傳性凝血功能疾病、血小板減少癥重癥肝炎、妊娠期急性脂肪肝羊水栓塞、度胎盤早剝、死胎滯留時(shí)間長(zhǎng)、重度子癇前期及休克晚期 表2   休克指數(shù)與估計(jì)出血量休克指數(shù)估計(jì)出血量(ml)占總血容量的百分比(%)<0.9 <500 <20 1.0 1000 20 1.5 1 500 30 2.0 2 500 50  2.延遲鉗夾臍帶和控制性牽拉臍帶：最新的研究證據(jù)表明，胎兒娩出后13 min鉗夾臍帶對(duì)胎兒更有利，應(yīng)常規(guī)推薦，僅在懷疑胎兒窒息而需要及時(shí)娩出并搶救的情況下才考慮娩出后立即鉗夾并切斷臍帶（I級(jí)

50、證據(jù)）?？刂菩誀坷殠б詤f(xié)助胎盤娩出并非預(yù)防產(chǎn)后出血的必要手段，僅在接生者熟練牽拉方法且認(rèn)為確有必要時(shí)選擇性使用（I級(jí)證據(jù)）。3.預(yù)防性子宮按摩：預(yù)防性使用宮縮劑后，不推薦常規(guī)進(jìn)行預(yù)防性子宮按摩來預(yù)防產(chǎn)后出血（I級(jí)證據(jù)）。但是，接生者應(yīng)該在產(chǎn)后常規(guī)觸摸宮底，了解子宮收縮情況。 產(chǎn)后2h，有高危因素者產(chǎn)后4h是發(fā)生產(chǎn)后出血的高危時(shí)段，應(yīng)密切觀察子宮收縮情況和出血量變化，產(chǎn)婦并應(yīng)及時(shí)排空膀胱。 產(chǎn)后出血的處理一、一般處理在尋找出血原因的同時(shí)進(jìn)行一般處理，包括向有經(jīng)驗(yàn)的助產(chǎn)士、上級(jí)產(chǎn)科醫(yī)師、麻醉醫(yī)師等求助，通知血庫和檢驗(yàn)科做好準(zhǔn)備；建立雙靜脈通道，積極補(bǔ)充血容量；進(jìn)行呼吸管理，保持氣道通暢

51、，必要時(shí)給氧；監(jiān)測(cè)出血量和生命體征，留置尿管，記錄尿量；交叉配血；進(jìn)行基礎(chǔ)的實(shí)驗(yàn)室檢查（血常規(guī)、凝血功能、肝腎功能等）并行動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)。  二、針對(duì)產(chǎn)后出血原因的處理病因治療是最根本的治療，檢查官縮情況、胎盤、產(chǎn)道及凝血功能，針對(duì)出血原因進(jìn)行積極處理。 （一）子宮收縮乏力的處理1.子宮按摩或壓迫法：可采用經(jīng)腹按摩或經(jīng)腹經(jīng)陰道聯(lián)合按壓，按摩時(shí)間以子宮恢復(fù)正常收縮并能保持收縮狀態(tài)為止，應(yīng)配合應(yīng)用宮縮劑。2.應(yīng)用宮縮劑：(1)縮宮素：為預(yù)防和治療產(chǎn)后出血的一線藥物。治療產(chǎn)后出血方法為：縮宮素10 U肌內(nèi)注射或子宮肌層或子宮頸注射，以后1020 U加入500 ml晶體液中靜脈滴注，給藥

52、速度根據(jù)患者的反應(yīng)調(diào)整，常規(guī)速度250 ml/h，約80 mU/min。靜脈滴注能立即起效，但半衰期短(16 min)，故需持續(xù)靜脈滴注?？s宮素應(yīng)用相對(duì)安全，但大劑量應(yīng)用時(shí)可引起高血壓、水中毒和心血管系統(tǒng)副反應(yīng)；快速靜脈注射未稀釋的縮宮素，可導(dǎo)致低血壓、心動(dòng)過速和（或）心律失常，禁忌使用。因縮宮素有受體飽和現(xiàn)象，無限制加大用量反而效果不佳，并可出現(xiàn)副反應(yīng)，故24 h總量應(yīng)控制在60 U內(nèi)。(2)卡貝縮宮素：使用方法同預(yù)防剖宮產(chǎn)產(chǎn)后出血。(3)卡前列素氨丁三醇：為前列腺素F2衍生物（15-甲基PGF2），能引起全子宮協(xié)調(diào)強(qiáng)有力的收縮。用法為250 g深部肌內(nèi)注射或子宮肌層注射，3 min起作用，

53、30 min達(dá)作用高峰，可維持2h；必要時(shí)重復(fù)使用，總量不超過2 000 g。 哮喘、心臟病和青光眼患者禁用，高血壓患者慎用； 副反應(yīng)常見的有暫時(shí)性的嘔吐、腹瀉等。(4)米索前列醇：系前列腺素E.的衍生物，可引起全子宮有力收縮，在沒有縮宮素的情況下也可作為治療子宮收縮乏力性產(chǎn)后出血的一線藥物，應(yīng)用方法：米索前列醇200600 g頓服或舌下給藥。但米索前列醇副反應(yīng)較大，惡心、嘔吐、腹瀉、寒戰(zhàn)和體溫升高較常見；高血壓、活動(dòng)性心、肝、腎疾病及腎上腺皮質(zhì)功能不全者慎用，青光眼、哮喘及過敏體質(zhì)者禁用。(5)其他：治療產(chǎn)后出血的宮縮劑還包括卡前列甲酯栓（可直腸或陰道給藥，偶有一過性胃腸道反應(yīng)或面部潮紅但會(huì)

54、很快消失）以及麥角新堿等。3.止血藥物：如果宮縮劑止血失敗，或者出血可能與創(chuàng)傷相關(guān)，可考慮使用止血藥物。推薦使用氨甲環(huán)酸，其具有抗纖維蛋白溶解的作用，1次1.00 g靜脈滴注或靜脈注射，ld用量為0.75 2.00 g。4.手術(shù)治療：在上述處理效果不佳時(shí)，可根據(jù)患者情況和醫(yī)師的熟練程度選用下列手術(shù)方法。 如合并凝血功能異常，除手術(shù)外，需補(bǔ)充凝血因子等。(1)官腔填塞術(shù)：有官腔水囊壓迫和官腔紗條填塞兩種方法，陰道分娩后宜選用水囊壓迫，剖宮產(chǎn)術(shù)中可選用水囊或紗條填塞。官腔填塞術(shù)后應(yīng)密切觀察出血量、子宮底高度、生命體征變化等，動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)血紅蛋白、凝血功能狀況，以避免官腔積血，水囊或紗條放置2448 h

55、后取出，注意預(yù)防感染。 (2)子宮壓迫縫合術(shù)：最常用的是B-Lynch縫合術(shù)， 適用于子宮收縮乏力、胎盤因素和凝血功能異常性產(chǎn)后出血，子宮按摩和宮縮劑無效并有可能切除子宮的患者。先試用兩手加壓，觀察出血量是否減少以估計(jì)B-Lynch縫合術(shù)成功止血的可能性，應(yīng)用可吸收線縫合。B-Lynch縫合術(shù)后并發(fā)癥的報(bào)道較為罕見，但有感染和組織壞死的可能，應(yīng)掌握手術(shù)適應(yīng)證。除此之外，還有多種改良的子宮縫合技術(shù)如方塊縫合等。(3)盆腔血管結(jié)扎術(shù)：包括子宮動(dòng)脈結(jié)扎和髂內(nèi)動(dòng)脈結(jié)扎，子宮血管結(jié)扎術(shù)適用于難治性產(chǎn)后出血，尤其是剖宮產(chǎn)術(shù)中子宮收縮乏力或胎盤因素的出血，經(jīng)宮縮劑和按摩子宮無效，或子宮切口撕裂而局部止血困難

56、者。推薦實(shí)施3步血管結(jié)扎術(shù)法：即雙側(cè)子宮動(dòng)脈上行支結(jié)扎；雙側(cè)子宮動(dòng)脈下行支結(jié)扎；雙側(cè)卵巢子宮血管吻合支結(jié)扎。見圖1。髂內(nèi)動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)手術(shù)操作困難，需要對(duì)盆底手術(shù)熟練的婦產(chǎn)科醫(yī)師操作。適用于子宮頸或盆底滲血、子宮頸或闊韌帶出血、腹膜后血腫、保守治療無效的產(chǎn)后出血，結(jié)扎前后需準(zhǔn)確辨認(rèn)髂外動(dòng)脈和股動(dòng)脈，必須小心，勿損傷髂內(nèi)靜脈，否則可導(dǎo)致嚴(yán)重的盆底出血。(4)經(jīng)導(dǎo)管動(dòng)脈栓塞術(shù)( transcatheter arterial embolization，TAE)：此方法適用于有條件的醫(yī)院。適應(yīng)證：經(jīng)保守治療無效的各種難治性產(chǎn)后出血（包括子宮收縮乏力、產(chǎn)道損傷和胎盤因素等），孕產(chǎn)婦生命體征穩(wěn)定。禁忌證：生命

57、體征不穩(wěn)定、不宜搬動(dòng)的患者；合并有其他臟器出血的DIC；嚴(yán)重的心、肝、腎和凝血功能障礙；對(duì)造影劑過敏者。(5)子宮切除術(shù)：適用于各種保守性治療方法無效者。一般為子宮次全切除術(shù)，如前置胎盤或部分胎盤植入子宮頸時(shí)行子宮全切除術(shù)。操作注意事項(xiàng)：由于子宮切除時(shí)仍有活動(dòng)性出血，故需以最快的速度“鉗夾、切斷、下移”，直至鉗夾至子宮動(dòng)脈水平以下，然后縫合打結(jié)，注意避免損傷輸尿管。對(duì)子宮切除術(shù)后盆腔廣泛滲血者，可用大紗條填塞壓迫止血并積極糾正凝血功能障礙。  （二）產(chǎn)道損傷的處理充分暴露手術(shù)視野，在良好照明下，查明損傷部位，注意有無多處損傷，縫合時(shí)注意恢復(fù)解剖結(jié)構(gòu)，并應(yīng)在超過裂傷頂端0.5 cm處開

58、始縫合，必要時(shí)應(yīng)用椎管內(nèi)麻醉。發(fā)現(xiàn)血腫盡早處理，可采取切開清除積血、縫扎止血或碘伏紗條填塞血腫壓迫止血（2448 h后取出）。 1.  子宮體內(nèi)翻：如發(fā)生子宮體內(nèi)翻，產(chǎn)婦無嚴(yán)重休克或出血，子宮頸環(huán)尚未縮緊，可立即將內(nèi)翻子宮體還納，還納困難者可在麻醉后還納。還納后靜脈滴注縮宮素，直至官縮良好后將手撤出。如經(jīng)陰道還納失敗，可改為經(jīng)腹子宮還納術(shù)，如果患者血壓不穩(wěn)定，在抗休克同時(shí)行還納術(shù)。2.  子宮破裂：立即開腹行手術(shù)修補(bǔ)或行子宮切除術(shù)。1：雙側(cè)子宮動(dòng)脈上行支結(jié)扎；2：雙側(cè)子宮動(dòng)脈下行支結(jié)扎；3：雙側(cè)卵巢子宮血管吻合支結(jié)扎圖1子宮血管結(jié)扎術(shù)步驟示意圖 （三）胎盤因素的處理胎兒娩出后，盡量等待胎盤自然娩出。1.胎盤滯留伴出血：對(duì)胎盤未娩出伴活動(dòng)性出血者可立即行人工剝離胎盤術(shù)，并加用強(qiáng)效官縮劑。對(duì)于陰道分娩者術(shù)前可用鎮(zhèn)靜劑，手法要正確、