ECMO中的抗凝與凝血分析

1、ECMO中的抗凝與凝血分析ECMO為何要抗凝抗凝劑抗凝監(jiān)測ECMO出血及栓塞（一）ECMO為何需要抗凝生理凝血抗凝動態(tài)平衡凝血系統(tǒng) 凝血因子 血小板抗凝血系統(tǒng) 體液抗凝（肝素AT） 蛋白C系統(tǒng) 纖溶系統(tǒng) 細胞吞噬 血液流速內(nèi)皮細胞 阻隔作用 分泌功能 調(diào)控作用血液流動性防血液接觸促抗凝平衡MOPumpCPB ECMOECMO與CPB對血液影響單位時間內(nèi)血液與非內(nèi)皮人工材料接觸強度血液暴露于生物材料的時間創(chuàng)面或損傷的大小肝素用量的大小ECMO CPB Surface/X- Coating減少血液與異物的接觸減輕血小板、WBC、補體的激活長時間、閉式、部分CPB過程ECMO最大的敵人：血液與非生理

2、的人工材料接觸ECMO啟動凝血瀑布ECMO開始意味著血液與異物表面接觸反應(yīng)開始內(nèi)源凝血途經(jīng)激活的同時，“外源性凝血途徑”啟動 新的促凝和抗凝血平衡Top 3: Bleeding /thrombsis 32%Infection 17%Oxygenator plasma leakage /hemolysis 16%抗凝ECMO成功的第一步阜外醫(yī)院2004-2010年ECMO資料目標(biāo)是預(yù)防臨床中由于血液與大量的異物表面接觸而形成血栓,維持促、抗凝動態(tài)平衡?？鼓齻€體化原則。明確ECMO中血栓形成的同時伴有凝血因子的消耗。明確凝血因子血小板在抗凝治療中的角色。ECMO中抗凝理念（二）抗凝劑肝素肝素: E

3、CMO中主要抗凝劑ATlll （ antithrombin lll）.與 ATlll結(jié)合, 通過抑制factor X (Xa) 激活和Prothrombin 轉(zhuǎn)化為thrombin.從而阻止血栓形成硫酸粘多糖帶負電荷半衰期 30-45分鐘 分子量 3,000- 30,000從牛肺或豬腸粘膜中提取不能終止已經(jīng)發(fā)生的凝血反應(yīng)!因此肝素用于預(yù)防凝血。易被魚精蛋白中和。肝素特性Heparin Half-life and Units Half-life depends on the amount administered.100 units/kg = 1 hour400 units/kg = 2.5 h

4、ours800 units/kg = 5 hours肝素管理持續(xù)泵肝素穩(wěn)定后測ACT/3小時禁止單劑量單次給藥肝素加減：根據(jù)ACT、APTT，出血的情況初始劑量：（ecmo setup)100U/kg bolus維持劑量： 范圍:ACT160-200秒 速度:10-60 u/Kg/hr每天配制新的肝素泵Heparin practicalities(1)50-100u/Kg at cannulationMonitor ACT frequently - 30 minutely (from IA line)Start Heparin infusion at 20u/Kg/Hr when ACT100

5、 000個體化原則（1）-不同病情 每個患者對相同劑量的肝素反應(yīng)不一樣。1、CPB與非CPB患者2、距離CPB后時間3、不同年齡：嬰幼兒4、肝、腎功能不全延長肝素作用6、尿量的排出對ACT影響很大，個體化原則（2）-AT lll缺乏危重新生兒 循環(huán)血中 ATlll 常常低下。長時間CPB患者。肝功能低下。伴有心臟粘液瘤者。 預(yù)充FFP，補充ATIII其他抗凝劑-肝素替代品比伐如定(bivalirudin)阿庫曲班(argatroban)水蛭素(hirudin)Artif Organs.2007 Jun;31(6):461-5.Argatroban in ECMOAnn Thorac Surg,

6、2007 May;83(5):1865-7 Successful use of bivalirudin for ECMO in a patient with HITbolus:0.5mg/kg, continuos infusion0.25-1mg/kg/h ,ACT 200s continuos infusion2-0.2microg/kg/min, aPPT 50-60s（三）抗凝監(jiān)測ACT監(jiān)測ACT：維持160- 200s監(jiān)測儀器 盡量選用進口ACT儀 關(guān)于HEMOCHRON Jr. ACT+: 血肝素濃度，有較好的線性關(guān)系。 ACT-LR:對低肝素濃度敏感。 ACTs異常ACT縮短檢查

7、輸注肝素的管路、三通是否通暢AT III 水平? Heparin 藥效下降尿排出多ACTs 過度延長驗證監(jiān)測技術(shù)是否有誤確認(rèn)沒有額外肝素進入血液稀釋低溫DICHITFg濃度ATIII活性XII活性溫度PLT數(shù)量及功能ACT肝素濃度與ACT值非線性相關(guān)常規(guī)檢測ACT局限性影響ACT因素Red cell volumePlatelet countPlatelet functionCalciumTemperatureHeparinAntithrombin IIIPlasminogenMonocytesTissue factorProtein CpHActivating agentPrekallikri

8、enHigh MW kininogenFactor XIIFactor XIFactor IXFactor VIIProthrombinFibrinogenFactor VIIIonic strengthHistidine-rich glycoproteinPlatelet factor 4AprotininACT APTTACT反映全血中各個凝血因子及血小板凝血狀態(tài)的綜合程度，是一種監(jiān)測肝素抗凝效果的粗略手段，實用、簡便可行檢測儀器或方法有差別APTT反映因子、和的活性，正常值5ml/Kg/Hour. 與外科醫(yī)生溝通Surgical exploration is necessary for

9、bleeding that does not stop with aggressive medical treatment or if there are signs of tamponade.Routine measuresBlood productsAim for a platelet count of 120-150,000Give FFP if APTT100s or ACT200sGive cryoprecipitate to keep fibrinogen 2g/l ECMO出血 (2)藥物肝素減慢肝素輸注速度， ACT 140 - 160sVit K仍然出血 - Aminocap

10、roic acid100mg/Kg bolus, followed by an infusion of 30mg/Kg/HrRecombitant factor VII 90 micrograms/Kg bolus doseDesmopressin if evidence of platelet dysfunction (TEG ） 0.3 micrograms/Kg over 1 hour出血突然減少，當(dāng)心 縱膈引流管堵塞，心包填塞.補充PlateletsECMO中血小板功能及數(shù)量下降： - PLT變形，激活并釋放出活性物質(zhì)，ADP，血小板黏附聚集。 5-70,000在 OXY后輸注！凝血因

11、子輸注纖維蛋白原FFP重組VII因子(recombinant VII）抗纖溶治療抑肽酶氨甲環(huán)酸（Tranexamic Acid,TA）氨基已酸（Aminocaproic Acid）出血1.降A(chǔ)CT從180-200秒到130秒左右2.補充PLT700003.排除DIC4.輸注FFP或冷沉淀5.局部止血（加壓，縫合結(jié)扎，止血膠等）仍然出血甚至威脅生命1.重新止血，排除外科性出血2.高流量下停肝素3.嘗試停ECMO(高呼吸、循環(huán)支持條件）The Alfred Intensive Care Unit, Melbourne, AustraliaManagement of anticoagulation

12、on ECMOHeparin 10,000 units/1 L saline used for flushing cannulae during cannulation stageBolus heparin 5-10u/kg on commencement (if not post-operative/bleeding)Heparin infusion APTT 50-70 if not bleedingStop heparin if any bleeding more than minorPost cardiac or thoracic surgery do not commence heparin until 24 hours postoperatively and drainage form chest drains is minimal (less than 30 mls for 2 consecutive hours)異常出血長時間CPB直接轉(zhuǎn)為ECMOCRT與ECMO并用時長期肝功能不良（VitK