2022脊髓損傷護(hù)理查房簡(jiǎn)約醫(yī)療風(fēng)護(hù)理查房通用PPT課件

1、脊髓損傷護(hù)理查房Supporters say that the ease of use of presentation software can save A lot of time for people who otherwise would匯報(bào)人：XXX某醫(yī)院骨傷一科XXXX 目錄01020304病例介紹Text or Copy Your text and paste it here. 脊髓損傷知識(shí)Text or Copy Your text and paste it here. 護(hù)理問(wèn)題與措施Text or Copy Your text and paste it here. 康復(fù)治療/并

2、發(fā)癥及護(hù)理Text or Copy Your text and paste it here. 01病例介紹Lorem ipsum dolor sit amet, Lorem ipsum dolor sit amet, consectetuerLorem ipsum dolor sit amet, ipsum sit amet, consectetuerLorem ipsum dolor sit amet, ipsum sit amet, 基本資料：患者，李大媽?zhuān)裕?9歲，因外傷后頸部疼痛伴四肢活動(dòng)受限4小時(shí)余于2月12日18:41入院。現(xiàn)病史：患者于2014年2月12日15時(shí)左右，不慎摔倒

3、，面部著地，當(dāng)時(shí)即感覺(jué)頸部疼痛，活動(dòng)受限，伴四肢麻木活動(dòng)不能，大小便未解，急送入我院。生命體征：T36.5 P76次/分 R21次/分 Bp182/95mmHg。望聞切診（神色、形態(tài)、語(yǔ)聲、氣息、舌象、脈象）：神清，動(dòng)作反應(yīng)可，面色少華，呼吸平穩(wěn)，發(fā)育正常，體型正常，舌質(zhì)暗紅、苔薄白、脈弦。查體合作，對(duì)答切題，言語(yǔ)清晰。頭顱外觀無(wú)畸形、雙眼瞼無(wú)腫脹，結(jié)膜無(wú)充血，鞏膜無(wú)黃染，雙瞳孔等大，光反射靈敏。專(zhuān)科檢查脊柱生理彎曲存在，頸部疼痛腫脹，局部壓痛、叩擊痛（+），活動(dòng)受限，屈伸不能，雙上肢活動(dòng)不能伴麻木，肌力約II級(jí)；雙下肢活動(dòng)受限伴麻木，肌力約III級(jí)，面部上唇部見(jiàn)cm皮膚擦傷，末梢血運(yùn)及感覺(jué)未

4、見(jiàn)異常。輔助檢查：頭顱 CT+頸部CT示：腦實(shí)質(zhì)未見(jiàn)明顯異常，頸椎椎管骨性占位；頸椎MRI示：，C3-T2椎體后縱韌帶增厚、鈣化致椎管狹窄。C2-T2水平脊髓損傷診療計(jì)劃1、絕對(duì)臥床休息，給予頸部支具制動(dòng) 2、一級(jí)護(hù)理，心電監(jiān)護(hù)，密切觀察生命體征3、給予甲基強(qiáng)的松龍沖擊治療，復(fù)方甘露醇、長(zhǎng)春西汀及奧美拉唑注射液靜滴以消止痛腫、活血化瘀及保護(hù)胃黏膜4、暢情志、調(diào)飲食、避外邪、防外感5、中藥內(nèi)服，以消腫止痛、活血祛瘀為主，予大成湯活血化瘀、舒經(jīng)通絡(luò)。病例介紹02脊髓損傷知識(shí)Lorem ipsum dolor sit amet, Lorem ipsum dolor sit amet, consect

5、etuerLorem ipsum dolor sit amet, ipsum sit amet, consectetuerLorem ipsum dolor sit amet, ipsum sit amet, 脊髓損傷(spinal cord injury)是指由于外界直接或間接因素導(dǎo)致脊髓損傷，在損害的相應(yīng)節(jié)段出現(xiàn)各種運(yùn)動(dòng)、感覺(jué)和括約肌功能障礙，肌張力異常及病理反射等的相應(yīng)改變。脊髓損傷的程度和臨床表現(xiàn)取決于原發(fā)性損傷的部位和性質(zhì)。 脊髓的結(jié)構(gòu)形狀細(xì)細(xì)的管束狀神經(jīng)結(jié)構(gòu)，位于椎管內(nèi)。全長(zhǎng)40-45cm，相當(dāng)椎骨的2/3位置是腦干向下的延伸，是中樞神經(jīng)系統(tǒng)的低級(jí)部位，上端與延髓相連，下端呈圓錐形

6、，以終絲終止于第一腰椎（ 初生兒平第三腰椎）兩個(gè)膨大頸膨大（頸5-胸2），發(fā)出神經(jīng)根支配上肢；腰膨大（腰1-骶2），發(fā)出神經(jīng)根支配下肢脊髓自上而下共31對(duì)脊神經(jīng)分布到全身皮膚、肌肉、和內(nèi)臟器官，包括：頸7、胸12、腰5、骶5、尾1脊神經(jīng)馬尾前正中裂、后正中溝、雙側(cè)前后腹側(cè)溝六條溝腰骶尾段的神經(jīng)根在未出相應(yīng)的椎間孔之前，在椎管內(nèi)垂直下行，圍繞終絲形成馬尾傳導(dǎo)：脊髓是腦與周?chē)窠?jīng)聯(lián)系的橋梁，具有傳導(dǎo)功能。大腦到軀干、四肢及大部分內(nèi)臟的各種刺激反射：可完成一些簡(jiǎn)單的反射活動(dòng)，如膝跳反射、跟腱反射等。傳導(dǎo)反射腫瘤感染發(fā)育性脊髓損傷不同病因造成脊髓結(jié)構(gòu)功能的改變導(dǎo)致?lián)p傷平面以下的運(yùn)動(dòng)、感覺(jué)、自主神經(jīng)功能

7、障礙代謝性外傷感覺(jué)障礙截癱平面以下感覺(jué)消失或減退，完全性截癱患者鞍區(qū)（會(huì)陰區(qū)）感覺(jué)消失。運(yùn)動(dòng)障礙脊髓損傷平面以下脊神經(jīng)所支配肌肉的隨意運(yùn)動(dòng)消失或肌力下降。反射障礙脊髓休克期，中樞反射消失休克期之后反射亢進(jìn)和病理反射。括約肌功能障礙尿儲(chǔ)留，尿失禁及反射性排尿，可出現(xiàn)腹瀉、便秘或大便失禁。其他障礙呼吸困難、排痰困難，體溫調(diào)節(jié)障礙、低血壓或相對(duì)性緩脈，可有陽(yáng)痿、月經(jīng)失調(diào)等。ADL項(xiàng)目 自理 稍依賴(lài)較大依賴(lài)完全依賴(lài) 進(jìn)餐10500 洗澡5000 修飾（洗臉、梳頭、刷牙、刮臉）5000穿衣（包括系攜帶等）10500可控制大便10500可控制小便10500 用廁（包括擦凈、整理衣褲、沖水）10500床旁椅

8、轉(zhuǎn)移151050平地行走 （45米）151050上下樓梯1050060分者 生活基本自理4060分 為生活需要幫助2040分 生活需要很大幫助20分 為極嚴(yán)重功能缺陷， 生活完全需要依賴(lài)03護(hù)理問(wèn)題與措施Lorem ipsum dolor sit amet, Lorem ipsum dolor sit amet, consectetuerLorem ipsum dolor sit amet, ipsum sit amet, consectetuerLorem ipsum dolor sit amet, ipsum sit amet, 2.12 18:41 P1 焦慮：與對(duì)疾病的知識(shí)缺乏、擔(dān)心預(yù)

9、后有關(guān)3 1:耐心傾聽(tīng)病人述說(shuō)，與患者溝通交流，開(kāi)導(dǎo)勸慰，避免焦慮導(dǎo)致氣機(jī)運(yùn)行阻滯，脈絡(luò)不通 2:保持良好的情志，使臟腑氣血功能旺盛，促使疾病痊愈 3:向患者及家屬介紹同種病治療成功病例，緩解其焦慮情緒2.12 21:00患者疼痛癥狀較前稍緩解2.12 20:002 生活自理能力缺陷：與肢體活動(dòng)障礙有關(guān)2 1:協(xié)助患者進(jìn)食、排便及個(gè)人衛(wèi)生等生活護(hù)理2:為患者創(chuàng)造安靜、整潔、舒適的病房環(huán)境3:加強(qiáng)巡視，從生活上關(guān)心體貼病人，以理解寬容的態(tài)度主動(dòng)與病人交往，了解生活所需2.12 18:41 P1 焦慮：與對(duì)疾病的知識(shí)缺乏、擔(dān)心預(yù)后有關(guān)3 1:耐心傾聽(tīng)病人述說(shuō)，與患者溝通交流，開(kāi)導(dǎo)勸慰，避免焦慮導(dǎo)致

10、氣機(jī)運(yùn)行阻滯，脈絡(luò)不通 2:保持良好的情志，使臟腑氣血功能旺盛，促使疾病痊愈 3:向患者及家屬介紹同種病治療成功病例，緩解其焦慮情緒2.12 21:00患者疼痛癥狀較前稍緩解2.12 20:304 潛在并發(fā)癥：感染 與保留導(dǎo)尿有關(guān)1: 保持會(huì)陰部清潔衛(wèi)生，每日會(huì)陰擦洗Bid，大小便污染時(shí)及時(shí)清洗，動(dòng)作輕柔。 2: 妥善固定導(dǎo)尿管的位置,以防尿液逆流至膀胱引起感染3:多飲水，4000mld，訓(xùn)練膀胱的反射排尿功能2.15 10:000 4 患者未出現(xiàn)潛在并發(fā)癥2.13 15:303 焦慮：與對(duì)疾病的知識(shí)缺乏、擔(dān)心預(yù)后有關(guān) 1:耐心傾聽(tīng)病人述說(shuō)，與患者溝通交流，開(kāi)導(dǎo)勸慰， 避免焦慮導(dǎo)致氣機(jī)運(yùn)行阻滯

11、，脈絡(luò)不通2:保持良好的情志，使臟腑氣血功能旺盛，促使疾病痊愈 3:向患者及家屬介紹同種病治療成功病例，緩解其焦慮情緒6 有便秘的可能：與長(zhǎng)期臥床、飲食不調(diào)有關(guān) 1:做好飲食護(hù)理，教會(huì)病人養(yǎng)成定時(shí)排便的習(xí)慣。每日按摩腹部2-3次，以臍為中心順時(shí)針?lè)较颦h(huán)繞按摩，以促進(jìn)腸蠕動(dòng)2:必要時(shí)遵醫(yī)囑使用緩瀉劑，配合針灸及中藥灌腸 2.17 15:000 6 患者目前未發(fā)生便秘2.12 20:305 有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)：與長(zhǎng)期臥床皮膚受壓有關(guān)1:減輕骨突出部位受壓，可在頭、肩部放置墊圈2:定期按摩全背或受壓處，在保持頭肩部制動(dòng)的同時(shí)臀部可使用型枕左右支3:改善全身的營(yíng)養(yǎng)狀況，做好皮膚護(hù)理，保持皮膚的清潔

12、和干燥 4:向患者及家屬詳細(xì)介紹壓瘡的預(yù)防2.15 10:000 5 患者目前未發(fā)生壓瘡2.12 20:3004康復(fù)治療Lorem ipsum dolor sit amet, Lorem ipsum dolor sit amet, consectetuerLorem ipsum dolor sit amet, ipsum sit amet, consectetuerLorem ipsum dolor sit amet, ipsum sit amet, 脊髓損傷是一種嚴(yán)重的致殘性損傷，康復(fù)應(yīng)早期介入。中后期應(yīng)以康復(fù)治療為主，預(yù)防并發(fā)癥，減輕殘疾，提高生活質(zhì)量?？祻?fù)目標(biāo)：維持和增強(qiáng)殘存的肌力預(yù)防關(guān)

13、節(jié)攣縮和肌肉萎縮預(yù)防肺部感染預(yù)防壓瘡形成主動(dòng)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練肢體被動(dòng)運(yùn)動(dòng)加強(qiáng)呼吸訓(xùn)練保持正常體位 平面關(guān)鍵肌感覺(jué)平面關(guān)鍵點(diǎn)C2枕骨粗隆C3鎖骨上窩C4肩鎖關(guān)節(jié)的頂部C5屈肘?。哦^?。┲馇案C的外側(cè)面C6伸腕?。飩?cè)伸腕?。┠粗窩7伸肘?。湃^?。┲兄窩8中指屈指?。ㄖ干烨。┬≈窽1小指外展肌肘前窩的尺側(cè)面T2腋窩T3第3肋間T4第4肋間（乳線）T5第5肋間（T4與T6之間）T6第六肋間（劍突水平）脊髓損傷水平的確定平面關(guān)鍵肌感覺(jué)平面關(guān)鍵點(diǎn)T7第7肋間T8第8肋間（T7與T9之間）T9第9肋間（T8與T10之間）T10第10肋間（臍水平）T11第11肋間（T11與T12之間）T12腹股溝韌帶中部L

14、1T12與L2之間上1/3L2屈髖?。难。┐笸惹爸胁縇3伸膝?。ü伤念^?。┕晒莾?nèi)上踝L4踝背伸?。劰乔凹。﹥?nèi)踝L5趾長(zhǎng)伸?。ㄗ隳撮L(zhǎng)伸肌）足背第3？趾關(guān)節(jié)S1踝？屈?。枘c肌，比目魚(yú)肌）足跟外側(cè)S2腘窩中點(diǎn)S3坐骨結(jié)節(jié)肢體功能鍛煉（1）按摩肌肉，為使肌肉韌帶營(yíng)養(yǎng)得到改善，用手指或手掌進(jìn)行輕柔按摩患者肢體的遠(yuǎn)端和近端，每日3次，每次10分鐘。做足趾的屈、伸、分趾、并趾，踝跖屈、背伸、內(nèi)翻、外翻，膝關(guān)節(jié)的屈伸。運(yùn)動(dòng)時(shí)禁忌過(guò)度牽伸松馳的肌肉，囑患者有意識(shí)的用力，促進(jìn)周?chē)窠?jīng)功能的恢復(fù)，促進(jìn)血液循環(huán),使癱瘓的肌肉收縮。正確指導(dǎo)功能鍛煉，經(jīng)常肌肉活動(dòng)和鍛煉，肌纖維會(huì)越來(lái)越發(fā)達(dá)有力，反之就會(huì)出現(xiàn)廢用性

15、肌萎縮，護(hù)士應(yīng)向病人及家屬講解功能鍛煉的意義，使病人及家屬能主動(dòng)配合，提高功能鍛煉效果，包括已癱瘓與未癱瘓的肌肉和關(guān)節(jié)的活動(dòng)：肢體功能鍛煉（2）進(jìn)行癱瘓肢體的被動(dòng)運(yùn)動(dòng)。髖關(guān)節(jié)練習(xí)伸直.外展活動(dòng)，防止發(fā)生屈曲.內(nèi)收.內(nèi)旋畸形，膝關(guān)節(jié)練習(xí)伸屈活動(dòng)，防止膝關(guān)節(jié)強(qiáng)直，踝關(guān)節(jié)練習(xí)背屈活動(dòng)，防止發(fā)生足下垂，影響行走功能，以上功能鍛煉應(yīng)每日3-4次，每次15-20分鐘。（3）進(jìn)行健肢的主動(dòng)運(yùn)動(dòng)，可用啞鈴或拉彈簧鍛煉上肢和胸背部肌肉；（）病情允許時(shí)在床上練習(xí)坐起，逐漸過(guò)度到借用輔助工具下地站立行走，指導(dǎo)患者獨(dú)立完成翻身，穿脫衣褲，自己放便器大小便等，通過(guò)鍛煉使患者逐漸恢復(fù)生活自理能力。肢體功能鍛煉（5）鼓勵(lì)病

16、人進(jìn)行四肢主動(dòng)活動(dòng)和被動(dòng)活動(dòng)，如上肢外展、擴(kuò)胸運(yùn)動(dòng)、兩手捏橡皮球或毛巾的訓(xùn)練以及手指的各種動(dòng)作；（6）鼓勵(lì)病人在病情允許情況下進(jìn)行力所能及的自主活動(dòng)，如飲食、穿衣、洗漱、移動(dòng)、頸部活動(dòng)、深呼吸、健肢幫患肢活動(dòng)等。（7）可配合中醫(yī)康復(fù)技術(shù)，如：電針療法、局部推拿按摩療法等進(jìn)行康復(fù)鍛煉。正確指導(dǎo)功能鍛煉，經(jīng)常肌肉活動(dòng)和鍛煉，肌纖維會(huì)越來(lái)越發(fā)達(dá)有力，反之就會(huì)出現(xiàn)廢用性肌萎縮，護(hù)士應(yīng)向病人及家屬講解功能鍛煉的意義，使病人及家屬能主動(dòng)配合，提高功能鍛煉效果，包括已癱瘓與未癱瘓的肌肉和關(guān)節(jié)的活動(dòng)：飲食原則：以高纖維、低鹽低脂、低膽固醇飲食為主，忌辛辣刺激、肥甘厚膩之品。飲食攝取上應(yīng)避免高熱量食物如：油炸、

17、肥肉、甜點(diǎn)、蛋糕、冰淇淋或汽水、紅茶飲料等。煮食烹調(diào)時(shí)應(yīng)避免使用豬油，另外應(yīng)減少蛋黃、內(nèi)臟類(lèi)、過(guò)量的海鮮等高膽固醇之食物，而應(yīng)增加的是高纖維類(lèi)食物如：蔬菜、谷類(lèi)、水果與足夠水分。加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，給予高蛋白、高熱量、高維生素、富含纖維素、易消化的食物，補(bǔ)充喪失的能量，以加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，預(yù)防便秘。飲食調(diào)控?cái)z取足量蛋白質(zhì)，并可多攝取一些強(qiáng)化身體細(xì)胞抵抗自由基，如維他命A、C、E、礦物質(zhì)硒等，以達(dá)到能同時(shí)控制體重及維持長(zhǎng)期復(fù)健治療所需之能量消耗。脊髓損傷后，因交感神經(jīng)功能下降，胃腸蠕動(dòng)減慢，易發(fā)生腹脹，應(yīng)少吃甜食和易產(chǎn)氣食物，以免腹脹。如長(zhǎng)時(shí)間臥床，應(yīng)限制使用含鈣食物，預(yù)防泌尿系結(jié)石。、起居有常，勞逸結(jié)合，保證充

18、足睡眠，增強(qiáng)體質(zhì)和抗邪能力 。、順應(yīng)四時(shí)晝夜變化，隨氣候變化調(diào)攝寒暖，防止六淫之邪的侵襲，冬季陽(yáng)光充足時(shí)可曬太陽(yáng)，春季不要早換取衣物。生活起居、保持環(huán)境安靜、舒適、整潔，空氣新鮮，光線柔和，避免刺激。壓瘡體位性低血壓呼吸道并發(fā)癥泌尿系統(tǒng)并發(fā)癥神經(jīng)性膀胱：宜間歇性導(dǎo)尿骨骼系統(tǒng)并發(fā)癥：異位骨化、骨質(zhì)疏松壓瘡的預(yù)防及護(hù)理定時(shí)變換體位減輕骨突出部位受壓選擇良好的坐墊和床墊改善全身的營(yíng)養(yǎng)狀況皮膚護(hù)理向患者及家屬進(jìn)行防治壓瘡的教育注意事項(xiàng) 病人的體位一般為側(cè)臥、仰臥位，如果骶尾骨部有壓瘡，也可俯臥位。當(dāng)然，病人病情穩(wěn)定后也可采用坐位。任何體位的變換，必須經(jīng)醫(yī)生護(hù)士指導(dǎo)過(guò)遵照?qǐng)?zhí)行。一般說(shuō)頭頸、胸、腰部不應(yīng)有

19、扭動(dòng)，各種體位均應(yīng)有軟墊支持，并且保護(hù)骨突出部，應(yīng)使姿勢(shì)穩(wěn)定。 (一）基本護(hù)理1.正確體位擺放使用各種枕墊仰臥位時(shí)：髖關(guān)節(jié)伸直，輕度外展；膝關(guān)節(jié)伸直，踝關(guān)節(jié)背伸，足趾伸展位。肩關(guān)節(jié)外展90，肘關(guān)節(jié)伸直，前臂旋后位。側(cè)臥位時(shí)：髖關(guān)節(jié)屈曲20；膝關(guān)節(jié)屈曲60 ，踝關(guān)節(jié)背伸，足趾伸展位。下側(cè)肩關(guān)節(jié)前屈90，肘關(guān)節(jié)屈曲90 ，上側(cè)肩關(guān)節(jié)肘關(guān)節(jié)伸直，手和前臂中立位。俯臥位時(shí)：肩關(guān)節(jié)外展90，肘關(guān)節(jié)屈曲90 ，前臂旋前位。1）定時(shí)變換：急性期為每?jī)尚r(shí)順序更換體位一次，恢復(fù)期3-4小時(shí)更換一次。2）軸向翻身(二）體位變換 SCI患者泌尿系統(tǒng)康復(fù)過(guò)程大致由留置導(dǎo)尿 、間歇性導(dǎo)尿 和建立反射性膀胱 三個(gè)階段組

20、成，最終經(jīng)訓(xùn)練建立反射性膀胱。因此，膀胱的功能康復(fù)訓(xùn)練占有重要的地位。膀胱功能訓(xùn)練是解決SCI患者排尿障礙的簡(jiǎn)便、有效、可行的護(hù)理方法。 這種方法不僅減少了患者保留尿管的時(shí)間，控制了感染的因素，也順應(yīng)了脊髓性膀胱形成的發(fā)展規(guī)律，而且對(duì)患者回歸社會(huì)起到積極作用。泌尿系統(tǒng)康復(fù)1.每日飲水量控制在1500ml左右。2.飲水時(shí)間可與三餐同時(shí)，每次飲水500ml左右（包括所有湯、飲料等液體）。3.三餐飲食不宜過(guò)咸。4.三餐以外時(shí)間口渴，以飲水幾口為宜。5.晚上20:00以后不再喝水。6.導(dǎo)尿時(shí)間一般安排在飲水后3小時(shí)左右，具體可根據(jù)病人情況而定。7.晚間22：00（臨睡前）平臥2小時(shí)后導(dǎo)一次尿。飲水計(jì)劃

21、兩次導(dǎo)尿之間能自行排尿100ml以上，殘余尿量300ml以下時(shí)，每6h導(dǎo)尿一次；兩次導(dǎo)尿之間能自行排尿200ml以上，殘余尿量200ml以下時(shí)，每8h導(dǎo)尿一次；當(dāng)殘余尿量少于100ml或?yàn)榘螂兹萘?0以下時(shí)，即膀胱功能達(dá)到平衡后，方可停止導(dǎo)尿。對(duì)膀胱逼尿肌無(wú)力，殘余尿量持續(xù)保持在100ml以上或更多的患者，需要長(zhǎng)期使用間歇性導(dǎo)尿術(shù)，則要耐心教會(huì)家屬或患者本人間歇性自主導(dǎo)尿術(shù)，并結(jié)合不同的具體情況，協(xié)助患者及家屬制定切實(shí)可行的長(zhǎng)期使用方法，以便出院后能繼續(xù)長(zhǎng)期施行間歇性導(dǎo)尿，并定期復(fù)查。間歇性導(dǎo)尿法間歇性導(dǎo)尿目標(biāo)不用導(dǎo)尿管；隨意或雖不隨意，但能有規(guī)律地排尿；沒(méi)有或僅有少量殘余尿；沒(méi)有尿失禁，特別沒(méi)有滴漏性尿失禁。間歇性導(dǎo)尿目標(biāo)感染和并發(fā)癥減少膀胱容量增加或恢復(fù)正常殘余尿減少精神壓力和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)減輕膀胱功能訓(xùn)練法1.恥骨上區(qū)輕叩法：患者用手指輕叩恥骨上區(qū)，引起逼尿肌收縮而不伴尿道括約肌同時(shí)收縮，即可產(chǎn)生排尿。2.屏氣法：患者身體前傾，快速呼吸34次延長(zhǎng)屏氣增加腹壓的時(shí)間，作一次深吸氣，然后屏住呼吸，向下用力作排便動(dòng)作。這樣反復(fù)數(shù)次，直到?jīng)]有尿液排出為止。3.擠壓法：適合于逼尿肌無(wú)力患者。先用指間部對(duì)膀胱進(jìn)行深部按摩，可以增加膀胱張力。再把手指握成拳狀，至于臍下3cm處，用力向骶尾部加壓，患者身體前傾，并改變加壓方向，直至尿流停止。4.盆底肌肉訓(xùn)練：囑患者在不收縮下