房顫治療的新認(rèn)識(shí)PPT課件[通用]

1、心房纖顫的治療解讀心房顫動(dòng)2006治療指南 II 房顫是一種室上性心律失常，特點(diǎn)為心房活動(dòng)不協(xié)調(diào)，繼之心房功能惡化。在心電圖 (ECG) 上，房顫表現(xiàn)為正常的P波被大小、形狀、時(shí)限不等的快速振蕩波或纖維顫動(dòng)波所取代。如果房室(AV)傳導(dǎo)正常，則伴有不規(guī)則的、頻繁的快速心室反應(yīng)。心室對(duì)房顫的反應(yīng)性取決于房室結(jié)的電生理特性、迷走神經(jīng)和交感神經(jīng)的張力水平，以及藥物的影響。如果出現(xiàn)房室傳導(dǎo)阻滯、室性或交界性快速心律失常，則RR間期可能比較規(guī)則。持續(xù)的不規(guī)則性、寬QRS波群快速心律失常強(qiáng)烈提示房顫伴有附加旁路傳導(dǎo)或束-支阻滯。頻率極快(高于200次/分)的房顫提示存在附加旁路。 房顫的治療房顫的定義 A

2、CC/AHA 復(fù)發(fā)性房顫：出現(xiàn)2次或更多次發(fā)作； 陣發(fā)性房顫：復(fù)發(fā)性房顫終止；持續(xù)性房顫：房顫持續(xù)存在大于7天，即使藥物治療或心律電轉(zhuǎn)復(fù)能夠終止發(fā)作。持續(xù)性房顫既可能是首次表現(xiàn)，也可能是陣發(fā)性房顫反復(fù)發(fā)作到極致的結(jié)果。持續(xù)性房顫中包括長(zhǎng)期存在的房顫（例如，超過(guò)1年），此時(shí)如不宜采用或未采用心律轉(zhuǎn)復(fù)則通常發(fā)展為慢性房顫。房顫的治療房顫的分類(lèi)1 ACC/AHA* 繼發(fā)于急性心肌梗死、心臟手術(shù)、心肌炎、甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)、或急性肺部病變等情況的房顫應(yīng)該區(qū)別對(duì)待。名稱(chēng)臨床特點(diǎn)心律失常類(lèi)型治療意義初發(fā)房顫有癥狀（首次發(fā)現(xiàn)），無(wú)癥狀（首次發(fā)現(xiàn)），發(fā)生時(shí)間不明（首次發(fā)現(xiàn)）可復(fù)發(fā)，也可不復(fù)發(fā)不需要預(yù)防性抗心律失常

3、藥治療，除非癥狀嚴(yán)重陣發(fā)性房顫持續(xù)時(shí)間小于7天（常常小于48小時(shí)），能自行終止反復(fù)發(fā)作預(yù)防復(fù)發(fā)，控制心室率和必要時(shí)抗血栓治療持續(xù)性房顫持續(xù)時(shí)間大于7天，非自限性反復(fù)發(fā)作控制心室率和必要時(shí)抗血栓治療、或復(fù)律和預(yù)防性抗心律失常藥物治療永久性房顫不能終止的，終止后又復(fù)發(fā)的，沒(méi)有轉(zhuǎn)復(fù)愿望的持續(xù)永久性控制心室率和必要的抗血栓治療房顫的治療房顫的分類(lèi)2 1992年FRAMINGHAM的研究資料：5059歲人群中慢性房顫的發(fā)生率為0.5，而80歲以上的人群中為8.8。 1994年發(fā)表的一項(xiàng)調(diào)查顯示：24H動(dòng)態(tài)心電圖發(fā)現(xiàn)的房顫發(fā)生率近5。 房顫患者的病死率是對(duì)照組的2倍。死亡最主要的原因是缺血性腦卒中，發(fā)生率

4、在5059歲年齡組是1.5%，80歲以上組為30。 孤立性房顫缺血性腦卒中的危險(xiǎn)僅在60歲以上的患者中有所增加。房顫的治療房顫的流行病學(xué)資料 周自強(qiáng)等首次我國(guó)房顫現(xiàn)狀進(jìn)行了較大規(guī)模的流行病學(xué)研究：自然人群房顫發(fā)生率為0.77%，根據(jù)人口標(biāo)準(zhǔn)化后患病率為0.61%。 在5059歲人群中為0.5%，在80歲以上人群中上升為7.5%。 瓣膜性、非瓣膜性和孤立性房顫所占比例分別為12.9%，65.2%和21.9%。 房顫的抗血栓治療：2.7%的患者服用了華法林，37服用阿司匹林。房顫的治療房顫的流行病學(xué)資料 Nademanee，Jackman等人提示改變心臟植物神經(jīng)的張力可以達(dá)到預(yù)防房顫發(fā)生的目的，在

5、迷走神經(jīng)分布區(qū)域消融可以終止和預(yù)防房顫發(fā)生。 Pappone等發(fā)現(xiàn)，去迷走神經(jīng)治療對(duì)左房基質(zhì)改良術(shù)的結(jié)果有顯著影響。接受左房基質(zhì)改良術(shù)的患者，如果同時(shí)接受去迷走神經(jīng)治療，術(shù)后復(fù)發(fā)率僅為1%，否則高達(dá)15%。房顫的治療房顫的機(jī)制The PV story-RFA Extensions 局灶異常電活動(dòng)房顫的啟動(dòng)因素 心房的病理解剖改變（基質(zhì)）房顫的維持，即折返維持的基礎(chǔ) 自主神經(jīng)機(jī)制（迷走神經(jīng)、交感神經(jīng)）房顫的治療房顫的機(jī)制The PV story-RFA Extensions 房顫的診斷依賴(lài)于心電圖 動(dòng)態(tài)心電圖、及事件記錄儀可用于發(fā)作不很頻繁的房顫診斷，明確陣發(fā)性房顫發(fā)作特點(diǎn)，評(píng)價(jià)抗心律失常藥物和

6、導(dǎo)管消融的療效。以及與其他發(fā)作不頻繁的心律失常的鑒別。 超聲心動(dòng)圖用于了解心臟結(jié)構(gòu)及功能狀態(tài)。 經(jīng)食道超聲心動(dòng)圖用于發(fā)現(xiàn)心房血栓，用于房顫復(fù)律患者，和擬行消融術(shù)的房顫患者。房顫的治療房顫的診斷及相關(guān)檢查 房顫需要急診處理的情況：即初發(fā)房顫和陣發(fā)性房顫的發(fā)作期、或持續(xù)性房顫的加重期。 對(duì)初發(fā)房顫，根據(jù)血流動(dòng)力學(xué)受影響的程度、患者癥狀的明顯程度、是否為血栓高?；颊撸约笆欠窨紤]復(fù)律而決定治療策略。 陣發(fā)性房顫發(fā)作期應(yīng)結(jié)合患者既往發(fā)作情況：持續(xù)時(shí)間、發(fā)作頻率、心室率及心臟本身情況考慮治療策略。房顫的治療房顫的急診處理處理原則房顫的治療房顫的急診處理流程圖 一般房顫發(fā)作時(shí)心室率多在110130次/分以

7、上，如果靜息狀態(tài)下心室率超過(guò)150次/分，提示存在高腎上腺水平。 對(duì)于血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的急診房顫，不論持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)短，均宜先控制心室率，即將較快的心室率減慢至100次/分以下，最好在7090次/分。房顫的治療房顫的急診處理控制心室率 控制心室率的常用藥物：倍他受體阻滯劑、鈣拮抗劑、和洋地黃制劑。 心力衰竭患者，選用洋地黃制劑。 伴有嚴(yán)重慢性阻塞性肺疾病和哮喘等患者，可選用鈣拮抗劑。 房顫合并預(yù)激時(shí)，心室率常較快，可選用胺碘酮（有器質(zhì)性心臟病、或心功能不良）、或心律平（無(wú)器質(zhì)性心臟病、或無(wú)心功能不良）。如有血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，及時(shí)直流電復(fù)律。房顫的治療房顫的急診處理控制心室率 常用的靜脈用倍他受體阻滯

8、劑有：美托洛爾和艾司洛爾。 美托洛爾一般用量為4mg（國(guó)產(chǎn)制劑4mg/支）、或5mg（進(jìn)口制劑為5mg/支）靜脈注射，間隔5分鐘后重復(fù)，總量可達(dá)1215mg。艾司洛爾的負(fù)荷劑量為0.5mg/kg，靜脈注射一分鐘，繼以50ug/kg/min靜脈注射一分鐘，如無(wú)效，可重復(fù)負(fù)荷劑量并繼以100300ug/KG/min靜脈注射45分鐘、或0.05-0.2mg/kg/min靜脈滴注。 由于艾司洛爾半衰期較短（9分鐘），一般在10分鐘左右起效，30分鐘后藥物作用即可消失，用于控制心室率時(shí)需要持續(xù)靜脈用藥，且價(jià)格昂貴，不建議作為首選。房顫的治療房顫的急診處理控制心室率 鈣拮抗劑中最常用的藥物有地爾硫卓和維拉

9、帕米。地爾硫卓可以給1020mg，緩慢靜脈注射，15分鐘后可以重復(fù)一次，心室率控制以5ug/kg/min、或515mg/h的速度維持靜脈滴注。 靜脈用維拉帕米對(duì)心肌的負(fù)性肌力作用較強(qiáng)，可引起低血壓，慎用于器質(zhì)性心臟病及心功能不良者。首次靜脈可給510mg緩慢靜脈注射，1530分鐘后可再給予5mg靜脈緩慢注射，也可以5mg/h的速度靜脈滴注，每日總量不超過(guò)50100mg。房顫的治療房顫的急診處理控制心室率 可供靜脈使用的洋地黃制劑有毛花苷丙（西地蘭），首次劑量為0.4mg緩慢靜脈注射，1020分鐘可以重復(fù)一次，洋地黃制劑的作用主要是減慢靜息狀態(tài)下的心室率，一般用藥后4050分鐘起效，最大起效時(shí)間

10、可在用藥后幾小時(shí)，對(duì)高腎上腺水平房顫患者效果差。 可以與倍他受體阻滯劑、或鈣拮抗劑聯(lián)合使用。房顫的治療房顫的急診處理控制心室率 對(duì)于初發(fā)或陣發(fā)性房顫的發(fā)作期、及持續(xù)性房顫，部分患者可以嘗試復(fù)律，尤其是孤立性房顫、發(fā)作時(shí)癥狀嚴(yán)重、伴有明顯心力衰竭、存在抗凝禁忌及控制心室率失敗的患者。 血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的、持續(xù)時(shí)間不到48小時(shí)，且沒(méi)有禁忌癥者，則應(yīng)積極復(fù)律； 持續(xù)時(shí)間不到24小時(shí)的患者，可以先控制心室率觀察一段時(shí)間，部分患者可能自動(dòng)復(fù)律。 持續(xù)時(shí)間超過(guò)24小時(shí)者，自行復(fù)律的可能性明顯減少；持續(xù)時(shí)間超過(guò)48小時(shí)者，經(jīng)食道超聲排除心房血栓、或抗凝3周后復(fù)律。房顫的治療房顫的急診處理復(fù)律原則藥物復(fù)律可用：

11、心律平及胺碘酮 心律平常用于沒(méi)有器質(zhì)性心臟病的急性房顫患者；首次給予70mg緩慢靜脈注射，必要時(shí)于1530分鐘后重復(fù)一次。 對(duì)于存在器質(zhì)性心臟病患者首選胺碘酮，首次給予150300mg緩慢靜脈注射，然后1mg/min的速度靜脈滴注，如果轉(zhuǎn)為竇律或用藥持續(xù)達(dá)6小時(shí)，可減慢靜脈滴注速度為0.5mg/min，24小時(shí)總量12001800為宜。 一次頓服心律平450600mg也有較好的復(fù)律效果，可使7080%的房顫患者在平均4小時(shí)內(nèi)轉(zhuǎn)為竇律。 洋地黃制劑無(wú)復(fù)律作用。房顫的治療房顫的急診處理藥物復(fù)律 血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的急性房顫患者，如果沒(méi)有禁忌癥，應(yīng)即刻以同步直流電復(fù)律； 房顫合并預(yù)激，心室率超過(guò)200

12、次/分時(shí)，應(yīng)考慮同步直流電復(fù)律；心室率超過(guò)250次/分時(shí)，應(yīng)立即同步直流電復(fù)律。 對(duì)永久性房顫或電復(fù)律未成功者，應(yīng)立即控制心室率。房顫的治療房顫的急診處理電復(fù)律原則對(duì)于血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的急性房顫患者，均宜首選控制心室率，將心室率控制在100次/分以下，最好在7090次/分；控制心室率可選用倍他受體阻滯劑、鈣拮抗劑、或洋地黃制劑；對(duì)于預(yù)激并房顫者不能使用上述藥物，首選復(fù)律；對(duì)于房顫持續(xù)時(shí)間超過(guò)48小時(shí)的患者，可選擇抗凝治療、或食道超聲后復(fù)律；對(duì)于持續(xù)時(shí)間不到48小時(shí)患者可積極復(fù)律；對(duì)于持續(xù)時(shí)間不到24小時(shí)的患者可先控制心室率。對(duì)血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的急性房顫，如無(wú)禁忌，即刻給予同步直流電復(fù)律；對(duì)永久性

13、房顫、或復(fù)律不成功者立即控制心室率；藥物復(fù)律成功率5080，電復(fù)律成功率約90。房顫的治療房顫的急診處理學(xué)會(huì)建議 心室率控制的目標(biāo)是減少和/或消除癥狀、預(yù)防心動(dòng)過(guò)速心肌病。 控制的目標(biāo)是：靜息心室率60-80次/分，而運(yùn)動(dòng)時(shí)90-115次/分。 24H動(dòng)態(tài)心電圖是評(píng)價(jià)心室率控制情況的有效方法，也可采用運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)來(lái)評(píng)價(jià)運(yùn)動(dòng)耐量。房顫的治療房顫的心室率控制控制標(biāo)準(zhǔn)房顫的治療房顫的治療房室結(jié)阻斷聯(lián)合起搏器治療 就維持竇律而言，其優(yōu)點(diǎn)是解除癥狀；提高生活質(zhì)量；減少中風(fēng)的危險(xiǎn)；減輕或消除心房結(jié)構(gòu)重構(gòu)和電重構(gòu)。 缺點(diǎn)是可選擇的藥物有限；AAD副作用大；維持竇性心律的比例較低，總體效果不佳， 房顫的治療房顫的

14、節(jié)律與室率控制 CTAF（Canadian Trial of Atrial Fibrillation）研究比較了amiodarone 與sotalol 聯(lián)用 propafenone維持竇性心律的效果，隨訪16個(gè)月，前者維持率為65%，后者僅37%； 新近的薈萃分析顯示，IA,IC,III類(lèi)藥物維持竇律的累積效果僅分別為21.5%，33.1%，17.4%。雖然轉(zhuǎn)復(fù)并維持竇律可以給患者帶來(lái)相當(dāng)?shù)囊嫣?，但在目前條件下，依靠AAD來(lái)維持竇律顯然是不可取的。 房顫的治療房顫的室率與節(jié)律控制控制心室率的優(yōu)點(diǎn)是僅采用控制心室率一項(xiàng)治療措施，就能顯著減輕癥狀，在部分患者可消除癥狀；與心律轉(zhuǎn)復(fù)相比，控制心室率較

15、易達(dá)到；很少或不會(huì)引起致室性心律失常作用。其缺點(diǎn)是仍有心室率不規(guī)則，在不少患者因此仍有癥狀；快速心室率被控制（減慢）后，血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)雖會(huì)得到改善，但不規(guī)則心室率與規(guī)則（竇性）心室率相比，后者的血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)肯定更好些；少數(shù)患者為維持適當(dāng)心室率所需用的藥物，可能引起很慢的心室率，而需永久性起搏器植入；房顫持續(xù)存在，有腦卒中高危的患者仍需華法林抗凝治療。 房顫的治療房顫的節(jié)律與室率控制 隨著AFFIRM、RACE、STAF、PIAF等研究結(jié)果相繼發(fā)布，這個(gè)爭(zhēng)論已經(jīng)告一段落。這些臨床研究比較了兩種治療策略的優(yōu)劣，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，控制節(jié)律的策略并不優(yōu)于控制心室率。 當(dāng)然，這并不是要否定節(jié)律控制策略，因?yàn)檠?/p>

16、究同時(shí)揭示：維持竇律的優(yōu)勢(shì)之所以喪失，是由于目前AAD的副作用大，足以抵消維持竇律帶來(lái)的益處。 房顫的治療房顫的節(jié)律與室率控制 如果沒(méi)有條件行射頻消融，下列房顫患者應(yīng)當(dāng)以控制心室率作為一線治療：無(wú)特殊理由必須轉(zhuǎn)復(fù)為竇性心律的無(wú)癥狀性房顫患者；有證據(jù)表明房顫已持續(xù)幾年的患者，即使轉(zhuǎn)復(fù)為竇性心律后，也很難維持竇性心律；用抗心律失常藥物轉(zhuǎn)復(fù)和維持竇性心律的風(fēng)險(xiǎn)大于房顫疾患本身風(fēng)險(xiǎn)的患者；冠心病或老齡（大于65歲）房顫患者。 有研究提示，在該類(lèi)患者中心室率控制與復(fù)律并維持竇性心律治療一樣有效；心臟器質(zhì)性疾病，如左房?jī)?nèi)徑大于55 mm，二尖瓣狹窄等，如未糾正，很難長(zhǎng)期保持竇性節(jié)律。這實(shí)際包括了我國(guó)近期大

17、部分房顫患者。房顫的治療房顫的節(jié)律與室率控制 抗凝治療是房顫治療策略中重要的一環(huán)，也是前瞻性隨機(jī)多中心研究較多、結(jié)果比較肯定的治療策略。 其原因一是因?yàn)榉款潓?dǎo)致血栓栓塞的危險(xiǎn)，這已是學(xué)術(shù)界的共識(shí)， 另外是由于控制心室率是射頻消融之外，大部分房顫患者首選的治療方式，此時(shí)，抗凝治療猶顯重要。 房顫的治療房顫的抗血栓治療房顫是中風(fēng)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，房顫患者中風(fēng)的危險(xiǎn)是竇性心律者的5-6倍。當(dāng)中風(fēng)患者合并房顫時(shí)，其病死率、病殘率以及住院天數(shù)等也顯著高于竇性心律者。房顫中風(fēng)危險(xiǎn)與年齡及伴隨疾病有關(guān)，年齡小于65歲且無(wú)危險(xiǎn)因素的患者中風(fēng)的年發(fā)生率小于1%。既往有中風(fēng)、TIA、栓塞史的患者年發(fā)生率可高達(dá)12%

18、以上。在有血栓栓塞危險(xiǎn)因素的房顫患者中，應(yīng)用華法令治療是目前唯一可明確改善預(yù)后的藥物治療手段。房顫的治療房顫的抗血栓治療栓塞風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估 中風(fēng)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素有：既往有缺血性中風(fēng)史或TIA、年齡大于65歲、高血壓病、心肌梗死史、糖尿病、心力衰竭等。 冠狀動(dòng)脈和周?chē)鷦?dòng)脈疾病，以及經(jīng)食道超聲心電圖顯示的主動(dòng)脈多發(fā)性斑塊，也系危險(xiǎn)因素。 心臟超聲發(fā)現(xiàn)心腔有血栓或有自發(fā)性回聲現(xiàn)象。房顫的治療房顫的抗血栓治療血栓栓塞危險(xiǎn)因素 高危：既往有缺血性中風(fēng)、TIA、體循環(huán)血栓栓塞史；年齡大于75歲且伴有高血壓、糖尿病、或血管病變；臨床有心瓣膜病變、心力衰竭或左室功能受損的證據(jù)。 中危：年齡65-75歲，不伴有危險(xiǎn)因素

19、；年齡小于65歲伴有糖尿病、高血壓或血管病變 低危：年齡小于65歲，不伴有中?；蚋呶Ｒ蛩亍７款澋闹委煼款澋目寡ㄖ委熚ｋU(xiǎn)分層 華法令的始用劑量為2.5-3.0mg/d，2-4天起效，5-7天達(dá)治療高峰。故應(yīng)隔天監(jiān)測(cè)INR，直到連續(xù)2次達(dá)目標(biāo)范圍，然后每周2次。 如果INR低于1.5，則需增加劑量；高于3.0，則減少劑量，每次增減在0.625mg/d以?xún)?nèi)。 藥代動(dòng)力學(xué)受多種食物、藥物、酒精等影響，房顫的治療房顫的抗血栓治療抗凝的監(jiān)測(cè)及隨訪持續(xù)性或永久性房顫患者, 若心律轉(zhuǎn)復(fù)失敗或不宜進(jìn)行, 尤其有血栓栓塞高危因素存在, 應(yīng)該進(jìn)行抗凝治療。陣發(fā)性房顫患者，有血栓栓塞促發(fā)因素存在，或有心房擴(kuò)大等器質(zhì)

20、性心臟疾患，應(yīng)當(dāng)進(jìn)行抗凝治療。華法林可以顯著降低缺血性腦卒中的發(fā)生率,是首選藥物，但須注意出血性事件增高的危險(xiǎn)。建議中國(guó)房顫患者華法林抗凝治療的目標(biāo)INR在1.82.5。應(yīng)當(dāng)對(duì)每例患者評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)/效益比例,對(duì)有腦梗死高危的患者, 諸如有風(fēng)濕性瓣膜病或人工瓣膜, 可能需要較高的抗凝治療強(qiáng)度（INR 2.53.5）。阿司匹林抗凝效果與劑量明顯相關(guān), 325 mg/d 有預(yù)防血栓栓塞事件的作用，但仍較華發(fā)林的效果差。因此, 推薦阿司匹林作為房顫患者抗凝的藥物, 可用于對(duì)華法林有禁忌證; 或腦卒中的危險(xiǎn)性低的房顫患者, 例如小于65歲又無(wú)器質(zhì)性心臟病證據(jù)的房顫患者。房顫的治療房顫的抗血栓治療適應(yīng)征 射頻

21、消融術(shù)受治的例數(shù)近年迅速增加，據(jù)最近公布的一項(xiàng)回顧性研究，國(guó)外100家開(kāi)展導(dǎo)管消融治療房顫的電生理中心，1995年僅完成18例，2002年則完成了5050例。 國(guó)內(nèi)有著類(lèi)似的情況，據(jù)中華醫(yī)學(xué)會(huì)起搏與電生理分會(huì)的注冊(cè)資料，國(guó)內(nèi)29家主要的電生理中心，1998年僅完成11例，2005年則完成了1427例。 房顫的治療房顫射頻消融現(xiàn)狀與展望當(dāng)前射頻消融治療房顫主要有幾大類(lèi)術(shù)式。即： 節(jié)段性肺靜脈電隔離術(shù)（mapping-guided segmental pulmonary vein isolation） 環(huán)肺靜脈口消融（Circumferential radiofrequency ablation of pulmonary vein ostia） 碎裂電位消融 自主神經(jīng)消融 以上的不同組合房顫的治療房顫射頻消融現(xiàn)狀與展望 節(jié)段性肺靜脈電隔離術(shù)（Segmental ostial ablation of the pulmonary veins）。其前身是肺靜脈內(nèi)點(diǎn)消融、環(huán)形消融。 其目的是消融肺靜脈與心房之間的電連接存在突破點(diǎn)（Breakthrough），形成