感染傷口的處理--劉莉

1、2022-7-8感染傷口的診斷和處理感染傷口的診斷和處理江蘇省中醫(yī)院造口治療師江蘇省中醫(yī)院造口治療師 劉莉劉莉2022-7-8 每年2,500 萬(wàn)傷口感染，對(duì)我們意味著什么？2022-7-8l延遲傷口愈合l增加治療費(fèi)用l影響生活質(zhì)量l菌群耐藥性 創(chuàng)面感染會(huì)導(dǎo)致創(chuàng)面感染會(huì)導(dǎo)致2022-7-8創(chuàng)面感染如何延遲愈合？創(chuàng)面感染如何延遲愈合？l細(xì)菌產(chǎn)生蛋白酶、酵素可以分解蛋白l細(xì)菌產(chǎn)生毒素導(dǎo)致細(xì)胞和組織的非特異性死亡，最終導(dǎo)致壞死l由于局部水腫導(dǎo)致微循環(huán)障礙壞死性筋膜炎 2022-7-8細(xì)菌入侵與機(jī)體防御的基本知識(shí)感染傷口的診斷感染傷口的治療 提綱2022-7-82022-7-8 無(wú)菌手術(shù)切口，也包括經(jīng)

2、清創(chuàng)處理的無(wú)明顯污染的外傷傷口，應(yīng)獲一期愈合。2022-7-8 傷后8小時(shí)內(nèi)，已發(fā)生異物和細(xì)菌沾染和污染的傷口，清創(chuàng)術(shù)使之接近于清潔傷口可獲一期愈合。2022-7-8 已發(fā)生感染的傷口，化膿性疾病的引流性手術(shù)切口和手術(shù)切口感染等。二期愈合。2022-7-8傷口類型傷口類型感染發(fā)生率感染發(fā)生率清潔傷口24.5%清潔污染傷口510%污染傷口1220%污穢傷口40%2022-7-8外源性：外源性：傷口周圍皮膚創(chuàng)傷過(guò)程中引起（異物）醫(yī)源性2022-7-8內(nèi)源性：內(nèi)源性：細(xì)菌寄居部位改變宿主免疫功能低下（局部/全身）菌群失調(diào)2022-7-8l快速繁殖l致病因子l集群、定居l毒素l形成生物被膜l產(chǎn)生抵抗力

3、2022-7-84 hours 8 hours 10 hours4 096 bacteria16 777 216 bacteria1 073 741 824 bacteria2022-7-8細(xì)菌的數(shù)量101102個(gè)/g組織：利于傷口愈合105108個(gè)/g組織：傷口愈合延遲或停止(Tenorio et al. 1976；Levenson et al. 1983)2022-7-8l鞭毛鞭毛 幫助細(xì)菌運(yùn)動(dòng)l莢膜莢膜 抵御宿主防衛(wèi)l菌毛、纖毛菌毛、纖毛 幫助細(xì)菌黏附、集群和定居2022-7-8致病力致病力 毒素毒素l外毒素外毒素: 由細(xì)菌分泌的蛋白質(zhì)，如：彈性蛋白酶l內(nèi)毒素內(nèi)毒素: 細(xì)菌細(xì)胞壁一部分和

4、內(nèi)部大分子物質(zhì)，如：內(nèi)毒素 (LPS)2022-7-8彈性蛋白酶彈性蛋白酶完整的膠原束 被破壞的膠原綠膿桿菌綠膿桿菌照片由照片由 Dr. Artur SchmidtchenDr. Artur Schmidtchen提供提供 2022-7-8致病力致病力 生物被膜形成生物被膜形成2022-7-8致病力致病力 生物被膜形成生物被膜形成2022-7-8致病力致病力 生物被膜形成生物被膜形成l80% 的感染是由生物被膜導(dǎo)致的 (NIH)2022-7-8致病力致病力 產(chǎn)生抵抗力產(chǎn)生抵抗力l改變細(xì)胞壁成份- 阻止攻擊者干擾l將攻擊者泵出細(xì)胞外l降解攻擊者l改變攻擊者2022-7-8人類抵御傷口感染人類抵御

5、傷口感染第一道防線第一道防線皮膚溶菌酶, 抗微生物肽非特異性免疫包括血白細(xì)胞第二道防線第二道防線特異性免疫反應(yīng)包括T、B淋巴細(xì)胞2022-7-8人體的防御機(jī)制與組織含氧量人體的防御機(jī)制與組織含氧量1986年， Knighton等學(xué)者的動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證明：氧和抗生素一樣可有效預(yù)防感染；2000年， Greif 研究結(jié)果表明：高流量吸氧能夠顯著降低術(shù)后傷口感染率 (N Engl J Med 342: 161-7, 2000)；2002年，F(xiàn)inn Gottrup也發(fā)表文章，闡述高壓氧治療和持續(xù)的氧供可降低腸道手術(shù)的傷口感染率，同時(shí)也對(duì)已感染的局部外傷傷口有效(Eur J Surg 2002; 168);

6、2005年，F(xiàn). Javier等人的隨機(jī)對(duì)照研究也得出了同樣的結(jié)論。2022-7-8吸煙對(duì)傷口愈合的影響吸煙對(duì)傷口愈合的影響 1990年，Siana等人進(jìn)行了動(dòng)物實(shí)驗(yàn)，研究吸煙對(duì)肉芽組織生長(zhǎng)的影響。 2003年，Lars等人的隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)證明，戒煙能夠有效降低術(shù)后切口的感染率。香煙引起組織缺氧造成有害效應(yīng)，損害了傷口的愈合過(guò)程和中性粒細(xì)胞對(duì)病原物的抵抗力。2022-7-8感染的機(jī)制感染的機(jī)制 微生物數(shù)量毒力 宿主抵抗力 感染= = 致病力致病力免疫狀態(tài)免疫狀態(tài)2022-7-8細(xì)菌在傷口中侵襲的過(guò)程細(xì)菌在傷口中侵襲的過(guò)程 Critical Colonisation嚴(yán)重定植(established

7、 microbial population,wound not progressing, microbialimbalance, no signs of infection微生物數(shù)量確定，沒有進(jìn)展，菌群失衡，沒有明顯的感染癥狀)Infection感染(microbial control細(xì)菌控制)Contamination 污染(host control 宿主控制）Colonisation定植(established microbial population, host control, microbial balance微生物數(shù)量確定，宿主控制，菌群平衡）Topical antiseptic

8、agent局部殺菌劑局部殺菌劑Systemic antibiotics &topical antiseptic agents全身抗生素和局部殺菌劑全身抗生素和局部殺菌劑宿主抵抗宿主抵抗宿主抵抗宿主抵抗宿主抵抗宿主抵抗Critical Colonisation嚴(yán)重定植(established microbial population,wound not progressing, microbialimbalance, no signs of infection微生物數(shù)量確定，沒有進(jìn)展，菌群失衡，沒有明顯的感染癥狀)Critical Colonisation嚴(yán)重定植(established

9、 microbial population,wound not progressing, microbialimbalance, no signs of infection微生物數(shù)量確定，沒有進(jìn)展，菌群失衡，沒有明顯的感染癥狀)Infection感染(microbial control細(xì)菌控制)Infection感染(microbial control細(xì)菌控制)Contamination 污染(host control 宿主控制）Colonisation定植(established microbial population, host control, microbial balance微生物

10、數(shù)量確定，宿主控制，菌群平衡）Topical antiseptic agent局部殺菌劑局部殺菌劑Systemic antibiotics &topical antiseptic agents全身抗生素和局部殺菌劑全身抗生素和局部殺菌劑宿主抵抗宿主抵抗宿主抵抗宿主抵抗宿主抵抗宿主抵抗Contamination 污染(host control 宿主控制）Contamination 污染(host control 宿主控制）Colonisation定植(established microbial population, host control, microbial balance微生物數(shù)

11、量確定，宿主控制，菌群平衡）Colonisation定植(established microbial population, host control, microbial balance微生物數(shù)量確定，宿主控制，菌群平衡）Topical antiseptic agent局部殺菌劑局部殺菌劑Systemic antibiotics &topical antiseptic agents全身抗生素和局部殺菌劑全身抗生素和局部殺菌劑宿主抵抗宿主抵抗宿主抵抗宿主抵抗宿主抵抗宿主抵抗2022-7-8細(xì)菌在傷口中侵襲的過(guò)程細(xì)菌在傷口中侵襲的過(guò)程 Bacterial count細(xì)菌數(shù)量Bacteri

12、al count rising = clinical signs of infection increase細(xì)菌數(shù)量的增加=臨床感染體征的增加2022-7-8Contamination - The presence of non- replicating microorganisms within a wound污染在一個(gè)傷口內(nèi)存在微生物，但沒有復(fù)制；Colonisation - The presence of replicating bacteria that adhere to the wound bed but do not cause cellular damage to the ho

13、st定植傷口內(nèi)存在著可復(fù)制的細(xì)菌黏附在創(chuàng)床上，但不會(huì)對(duì)宿主造成細(xì)胞性損害Contamination / colonisation污染污染/定植定植Contamination / Colonisation 污染污染/定植定植2022-7-8Critical colonisation 嚴(yán)重定植嚴(yán)重定植 The bioburden in the wound bed is increasing 創(chuàng)床中的微生物對(duì)宿主的細(xì)胞損傷增加 Initiates the bodys immune response locally but not systemically 引發(fā)局部免疫反應(yīng)，但不是全身的反應(yīng) May

14、or may not display classic signs of infection 可有或無(wú)臨床典型的感染體征Critical colonisation / Local infection嚴(yán)重定植嚴(yán)重定植/局部感染局部感染2022-7-8Critical colonisation 嚴(yán)重定植Clinical signs and symptoms can be identified, including臨床表現(xiàn)和體征包括：lDelayed healing 傷口延期愈合lOdour 異味lIncreased exudate 滲出增多l(xiāng)Absent / abnormal / discolour

15、ed granulation tissue 缺失/異常/無(wú)色的肉芽組織lIncreased pain at wound site 傷口局部疼痛增加Critical colonisation can delay wound healing and lead to wound infection嚴(yán)重定植會(huì)造成傷口延遲愈合，并導(dǎo)致傷口感染2022-7-8Infected Classic signs in the presence of replicating microorganisms within a wound with a subsequent host response that lead

16、s to a delay in healing 傷口內(nèi)存在著復(fù)制的細(xì)菌，對(duì)宿主造成反應(yīng)，引起傷口延遲愈合Infection感染感染Infection 感染感染2022-7-8 CelsusCelsus早在早在20002000年前已經(jīng)描述了感染體征年前已經(jīng)描述了感染體征 紅、腫、熱、痛、功能損傷紅、腫、熱、痛、功能損傷感染傷口的診斷感染傷口的診斷傳統(tǒng)的診斷標(biāo)準(zhǔn)傳統(tǒng)的診斷標(biāo)準(zhǔn)局部局部 診斷學(xué)標(biāo)準(zhǔn)診斷學(xué)標(biāo)準(zhǔn) 體征體征膿腫膿腫紅腫加重紅腫加重滲出滲出 分泌物增多分泌物增多脂肪團(tuán)脂肪團(tuán) 疼痛疼痛壞疽壞疽 局部溫度高局部溫度高全身全身診斷學(xué)標(biāo)準(zhǔn)診斷學(xué)標(biāo)準(zhǔn)白細(xì)胞計(jì)數(shù)白細(xì)胞計(jì)數(shù)發(fā)熱發(fā)熱菌血癥菌血癥C反應(yīng)蛋白反

17、應(yīng)蛋白 (CRP)(Cutting & White 2004)感染傷口的診斷擴(kuò)展的診斷標(biāo)準(zhǔn)擴(kuò)展的診斷標(biāo)準(zhǔn)局部局部 診斷學(xué)標(biāo)準(zhǔn)診斷學(xué)標(biāo)準(zhǔn) 體征體征膿腫膿腫組織塌陷組織塌陷滲出滲出 紅腫加重紅腫加重脂肪團(tuán)脂肪團(tuán) 分泌物增多分泌物增多壞疽壞疽 滲出液顏色改變滲出液顏色改變?nèi)庋看嗳跞庋看嗳醺飧?氣味改變氣味改變疼痛疼痛全身全身診斷學(xué)標(biāo)準(zhǔn)診斷學(xué)標(biāo)準(zhǔn)白細(xì)胞計(jì)數(shù)白細(xì)胞計(jì)數(shù)發(fā)熱發(fā)熱菌血癥菌血癥C反應(yīng)蛋白反應(yīng)蛋白 (CRP)(Cutting & White 2004)2022-7-8特別注意：特別注意： 糖尿病足潰瘍的傷口，其感染的體征和癥糖尿病足潰瘍的傷口，其感染的體征和癥狀狀（發(fā)熱、白細(xì)

18、胞計(jì)數(shù)升高、（發(fā)熱、白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高、C-反應(yīng)蛋白升高）反應(yīng)蛋白升高）可能是不典型的可能是不典型的 ！ 2022-7-8細(xì)菌培養(yǎng)細(xì)菌培養(yǎng) 細(xì)菌培養(yǎng)的分類和目的 細(xì)菌培養(yǎng)的時(shí)機(jī) 細(xì)菌培養(yǎng)的方法 2022-7-8l定性培養(yǎng) 目的：確認(rèn)何種細(xì)菌感染，以選擇適合的抗生素。通常同時(shí)進(jìn)行藥物敏感試驗(yàn)。l定量培養(yǎng) 目的：確定多少細(xì)菌感染 ( 105)細(xì)菌培養(yǎng)的分類和目的2022-7-8細(xì)菌培養(yǎng)的時(shí)機(jī)出現(xiàn)全身感染征象（發(fā)熱，白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高等），出現(xiàn)全身感染征象（發(fā)熱，白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高等），需要進(jìn)行全身性抗菌治療時(shí)；需要進(jìn)行全身性抗菌治療時(shí)；應(yīng)用抗生素的同時(shí)，仍出現(xiàn)感染的臨床體征時(shí)；應(yīng)用抗生素的同時(shí)，仍出現(xiàn)感染的臨

19、床體征時(shí)； 注意事項(xiàng)：注意事項(xiàng)： 很少在僅有局部治療時(shí)進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)；很少在僅有局部治療時(shí)進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)； 沒有常規(guī)的細(xì)菌培養(yǎng)沒有常規(guī)的細(xì)菌培養(yǎng)! !2022-7-8細(xì)菌培養(yǎng)的方法細(xì)菌培養(yǎng)的方法l棉簽擦拭棉簽擦拭l活檢切片活檢切片l針吸活檢針吸活檢l刮除法刮除法l剝脫法剝脫法l棉球接觸法棉球接觸法l濾紙濾紙l洗濯法洗濯法2022-7-8定性培養(yǎng)定性培養(yǎng)擦拭法擦拭法注意事項(xiàng)注意事項(xiàng):使用無(wú)菌生理鹽水將傷口表面殘留的敷料纖維、壞死組織沖洗掉，確保傷口是干凈的；要去除壞死和失活的組織，再做培養(yǎng)；因?yàn)榧?xì)菌最多在壞死組織和正常組織之間；如果使用培養(yǎng)拭子擦涂法，拭子要不停轉(zhuǎn)動(dòng)，并以一定壓力擦拭創(chuàng)面，確保拭子吸

20、收足夠的傷口滲液；取自傷口中心和傷口邊緣的細(xì)菌的數(shù)量和種類沒有不同，即與采樣的傷口部位沒有關(guān)系。 (Karlsmark et al. 2002 Abstract)2022-7-8感染傷口的處理目標(biāo)l將創(chuàng)面/傷口微生物負(fù)荷控制在宿主（患者）控制的范圍內(nèi)（即宿主控制微生物，而不是微生物控制宿主）l為修復(fù)細(xì)胞營(yíng)造良好的工作環(huán)境（溫度、濕度、酸堿度、生長(zhǎng)因子等）2022-7-8原則原則l控制感染l清創(chuàng)去除細(xì)菌生物膜l管理滲液方法方法l碘伏棉球清洗創(chuàng)面l生理鹽水清洗l清除壞死組織l生理鹽水清洗l紗布印干l抗菌敷料注意：感染傷口嚴(yán)禁封閉！注意：感染傷口嚴(yán)禁封閉！ 感染傷口的處理感染傷口的處理2022-7-

21、8清創(chuàng)l物理方式：物理方式：沖洗渦流/加壓沖洗機(jī)械清創(chuàng)外科清創(chuàng)超聲刀清創(chuàng)l化學(xué)清創(chuàng)化學(xué)清創(chuàng)l自溶性清創(chuàng)自溶性清創(chuàng)l生物清創(chuàng)生物清創(chuàng)目標(biāo)：目標(biāo)： 徹底清除壞死組織和徹底清除壞死組織和失活組織，將有活性的組失活組織，將有活性的組織暴露于創(chuàng)面?？棻┞队趧?chuàng)面。2022-7-8l外科清創(chuàng)快速、有效，適合大面積組織壞死但價(jià)格昂貴l機(jī)械清創(chuàng)（如由濕到干的紗布、沖洗）沒有選擇性，價(jià)格昂貴，效果慢l自溶清創(chuàng)比較快、無(wú)痛、有選擇性過(guò)濕會(huì)浸漬周圍皮膚l化學(xué)清創(chuàng)（緩釋碘、高滲鹽、雙氧水等）預(yù)防感染、殺菌但對(duì)正常組織亦損傷l生物清創(chuàng)（蛆蟲）效果快、有選擇性但不容易被接受清創(chuàng)清創(chuàng)2022-7-8保守性利器清創(chuàng)保守性利器清

22、創(chuàng) 用器械來(lái)清除疏松的壞死組織用器械來(lái)清除疏松的壞死組織 優(yōu)點(diǎn)不會(huì)出血和疼痛 清創(chuàng)須知：評(píng)估傷口，決定是否適合護(hù)士清創(chuàng)無(wú)菌操作，需要無(wú)菌器械評(píng)估失活的組織還是新鮮的組織避開血管化的組織不確定的組織不處理保護(hù)傷口的邊緣保守，仔細(xì)2022-7-8成分：l羧甲基纖維素鈉（CMC）l藻酸鈣鹽l純化水自溶清創(chuàng)自溶清創(chuàng)清創(chuàng)膠清創(chuàng)膠2022-7-8通過(guò)水合傷口的壞死組織，啟動(dòng)機(jī)體內(nèi)源性清創(chuàng)過(guò)程，徹底、無(wú)創(chuàng)地清除壞死組織高內(nèi)聚性保證在更換敷料時(shí)能徹底地被去除7天后2022-7-8清創(chuàng)膠使用注意清創(chuàng)膠使用注意少量涂抹在壞死組織上,不要涂在正常的皮膚上.對(duì)于厚而硬的黑痂皮可預(yù)先用刀片在痂皮上劃線,可加快GEL的吸

23、收,加快溶痂速度.盡量外蓋密閉敷料,如康惠爾潰瘍貼或滲液吸收貼,加快自溶性清創(chuàng).用于腔洞時(shí),填充基底部起1/3的空隙,注意一定要接觸到傷口基底.小而深的腔洞可預(yù)先將GEL注入5ml的注射器,然后再打入腔洞.在愈合后期,傷口創(chuàng)面較干亦可涂抹少量,幫助傷口愈合.可以減輕局部疼痛.不能用在嚴(yán)重滲液的傷口.2022-7-8滲液吸收貼滲液吸收貼腔洞傷口時(shí)可配合使用清創(chuàng)膠,藻酸鹽敷料和潰瘍糊。用在靜脈潰瘍的傷口,選擇無(wú)粘貼性,最好外加彈力繃帶。覆蓋傷口一定要比超出傷口邊緣2-3cm。更換:當(dāng)傷口滲液接近傷口邊緣2cm時(shí)即需要更換。在傷口愈合后期(成熟期)要及時(shí)更換透明貼。2022-7-8滲液吸收貼可以用于

24、大部分性質(zhì)的傷口,除有黑痂及干性的傷口使用清創(chuàng)膠后使用清創(chuàng)膠后,換藥時(shí)一定要結(jié)合進(jìn)行機(jī)械清創(chuàng)換藥時(shí)一定要結(jié)合進(jìn)行機(jī)械清創(chuàng),加快清創(chuàng)過(guò)程加快清創(chuàng)過(guò)程案例2022-7-8局部治療l局部抗菌劑局部抗菌劑抗生素消毒劑殺菌劑l抑菌、抗菌敷料抑菌、抗菌敷料2022-7-8傷口局部使用抗生素？不推薦使用不推薦使用 耐藥性的產(chǎn)生磺胺嘧啶銀磺胺嘧啶銀 只能短時(shí)間內(nèi)使用慶大霉素：慶大霉素： 慶大霉素明膠海綿緩釋系統(tǒng)：可用于嚴(yán)重的糖尿病足潰瘍的病人，但最長(zhǎng)使用時(shí)間為12周。2022-7-8傷口局部使用消毒劑 次氯酸鹽溶液（已被證實(shí)有多種不良反應(yīng)）次氯酸鹽溶液（已被證實(shí)有多種不良反應(yīng)） 氯已定氯已定 （不良反應(yīng)較少）

25、（不良反應(yīng)較少） 雙氧水雙氧水 含碘溶液含碘溶液2022-7-8局部治療敷料l非含藥敷料：非含藥敷料：交互型敷料：藻酸鹽、水膠體、水凝膠敷料非交互型敷料：泡沫敷料 l含藥敷料含藥敷料抑菌：高滲鹽敷料磺胺嘧啶銀敷料、殺菌：銀離子敷料、含碘敷料2022-7-8傷口局部使用殺菌敷料含銀敷料銀是一種殺菌劑，能有效對(duì)抗細(xì)菌、霉菌和病毒。敷料中含有或敷料表面涂有：銀離子、金屬銀或銀化合物。能夠提供濕性愈合環(huán)境；保護(hù)創(chuàng)面，減輕傷口疼痛；釋放銀離子殺菌,控制感染；促進(jìn)肉芽組織生長(zhǎng)；溶解壞死組織；吸收滲液。2022-7-8銀離子與細(xì)胞壁結(jié)合，銀離子與細(xì)胞壁結(jié)合，-細(xì)胞膜破裂，細(xì)胞滲漏細(xì)胞膜破裂，細(xì)胞滲漏與細(xì)菌細(xì)胞內(nèi)的酶或者其他重與細(xì)菌細(xì)胞內(nèi)的酶或者其他重要活性蛋白質(zhì)結(jié)合影響呼吸系要活性蛋白質(zhì)結(jié)合影響呼吸系統(tǒng)和傳遞物質(zhì)系統(tǒng)統(tǒng)和傳遞物質(zhì)系統(tǒng)- 細(xì)菌缺細(xì)菌缺乏營(yíng)養(yǎng)乏營(yíng)養(yǎng)與細(xì)菌的與細(xì)菌的DNA結(jié)合，抑制細(xì)菌的結(jié)合，抑制細(xì)菌的分裂分裂- 阻止克隆形成阻止克隆形成銀