泰閣6.疾病篇幻燈

1、復(fù)雜性腹腔內(nèi)感染本幻燈片僅供內(nèi)部培訓(xùn)使用，嚴(yán)禁外傳或作為產(chǎn)品推廣資料疾病篇目錄疾病概述腹膜炎腹腔膿腫內(nèi)臟膿腫其他腹腔感染腹腔感染定義、分類、表現(xiàn)類型腹腔感染定義脾胃胰腺肝膽囊大腸小腸闌尾直腸胸膈膜腹腔感染定義腹腔內(nèi)感染大多數(shù)情況是由于細(xì)菌造成腹腔內(nèi)臟器正常組織膜破壞而導(dǎo)致的感染1腹腔內(nèi)感染有多種形式，炎癥可存在于腹膜腔或腹膜后腔，腹腔內(nèi)感染可呈彌漫性或局限性形成一個或多個膿腫21.William Cheadle, et al. Surgical Infection.2010;11:1-62. 翁心華等 主編。現(xiàn)代感染病學(xué)。上海醫(yī)科大學(xué)出版社。1130腹腔感染的分類單純性腹腔感染累及單個臟器的感

2、染1復(fù)雜性腹腔內(nèi)感染感染不僅使空腔臟器受累而且還累及腹腔引起腹膜炎或腹腔內(nèi)膿腫1腹腔感染根據(jù)感染場所可分為2,3醫(yī)院獲得性腹腔內(nèi)感染社區(qū)獲得性腹腔內(nèi)感染W(wǎng)illiam Cheadle, et al. Surgical Infection.2010;11:1-62. 應(yīng)用抗菌藥物防治外科感染的指導(dǎo)意見撰寫協(xié)作組。應(yīng)用抗菌藥物防治外科 感染的指導(dǎo)意見(草案) 。中華外科雜志。2003;41(8):6293. Joseph S. Solomkin, et al. Clinical Infectious Diseases . 2010; 50:13364常見腹腔內(nèi)感染包括急性闌尾炎、急性膽囊炎、急性胰

3、腺炎、急性膽管炎等，較重的腹腔感染1,2可進(jìn)展為腹膜炎和(或)腹腔膿腫3腹腔感染的表現(xiàn)類型單純性腹腔感染急性膽囊炎急性胰腺炎急性闌尾炎復(fù)雜性腹腔感染局部或彌漫性腹膜炎糞汁性腹膜炎復(fù)雜性腸瘺重癥壞死性胰腺炎 1William Cheadle, et al. Surgical Infection.2010;11:1-6 2翁心華等 主編?，F(xiàn)代感染病學(xué)。上海醫(yī)科大學(xué)出版社。1130 3.應(yīng)用抗菌藥物防治外科感染的指導(dǎo)意見撰寫協(xié)作組。應(yīng)用抗菌藥物防治外科 感染的指導(dǎo)意見(草案) 。中華外科雜志。2003;41(8):629 急性膽管炎腹腔膿腫腹腔感染治療原則外科醫(yī)生根據(jù)腹腔感染的疾病類型和嚴(yán)重程度來判

4、斷采用保守治療或外科手術(shù)治療目錄疾病概述腹膜炎腹腔膿腫內(nèi)臟膿腫其他腹腔感染腹膜炎定義、分類、致病菌、治療現(xiàn)狀、診斷、評估標(biāo)準(zhǔn)腹膜炎概述及分類細(xì)菌性腹膜炎非細(xì)菌性腹膜炎按病因分類按臨床經(jīng)過分類急性腹膜炎亞急性腹膜炎慢性腹膜炎原發(fā)性腹膜炎繼發(fā)性腹膜炎彌漫性腹膜炎局限性腹膜炎 當(dāng)炎癥由臟層腹膜侵犯壁層腹膜時，引起腹膜炎的相應(yīng)癥狀及體征，可由細(xì)菌感染或物理性損傷等引起吳在德等主編。外科學(xué)。人民衛(wèi)生出版社。第7版：412任建安等。中國實(shí)用外科雜志。2009 ;29 (6 ):457-459原發(fā)性腹膜炎繼發(fā)性腹膜炎第三類型腹膜炎按累及范圍分類按發(fā)病機(jī)制分類新分類第三類型腹膜炎對腹腔感染的深入認(rèn)識改變了其傳

5、統(tǒng)的分類，在原發(fā)性腹膜炎、繼發(fā)性腹膜炎和腹腔膿腫的基礎(chǔ)上又增加了新的分類：第三類型腹膜炎原發(fā)性腹膜炎和繼發(fā)性腹膜炎治療失敗后將發(fā)展成第三類型腹膜炎第三類型腹膜炎的概念提出已有20 余年，是危重病人腹腔感染并發(fā)癥發(fā)生與死亡的重要原因任建安等。中國實(shí)用外科雜志。2009 ;29 (6 ):457-459第三類腹膜炎定義、特點(diǎn)及流行病學(xué)任建安等。中國實(shí)用外科雜志。2009 ;29 (6 ):457-459定義權(quán)威的觀點(diǎn)認(rèn)為繼發(fā)性腹膜炎經(jīng)外科手術(shù)治療(控制感染源)48h 后腹膜炎持續(xù)或復(fù)發(fā)即為第三類型腹膜炎特點(diǎn)：以繼發(fā)性腹膜炎為主已行外科手術(shù)治療腹膜炎癥狀持續(xù)或復(fù)發(fā)，伴全身感染癥狀多為彌漫性腹膜炎，亦

6、可局部，個別病例表現(xiàn)為膿腫形式腹膜炎感染源多來自消化道致病菌流行病學(xué)并發(fā)癥發(fā)生率與病死率極高，其病死率高達(dá)30%64%，死亡原因多為難以控制的膿毒癥和繼發(fā)性肺、腎、肝等多臟器功能衰竭腹膜炎分級按嚴(yán)重程度，腹膜炎可以分為輕度、中度、重度感染輕度感染中度感染重度感染腹膜炎較局限，發(fā)病在12 h以內(nèi)彌漫性腹膜炎，發(fā)病1248 h，有一般的膿毒癥狀彌漫性腹膜炎，發(fā)病48h，有明顯膿毒癥狀和(或)合并有器官功能障礙應(yīng)用抗菌藥物防治外科感染的指導(dǎo)意見撰寫協(xié)作組。應(yīng)用抗菌藥物防治外科感染的指導(dǎo)意見(草案) 。中華外科雜志。2003;41(8):629腹膜炎的致病菌繼發(fā)性腹膜炎引起繼發(fā)性腹膜炎的細(xì)菌主要是胃腸

7、道內(nèi)的常駐菌群以大腸桿菌最為多見，其次為厭氧擬桿菌、鏈球菌、變形桿菌等一般都是混合感染，故毒性較強(qiáng)部位分布菌群特點(diǎn)上消化道以腸道桿菌科細(xì)菌為主,非發(fā)酵菌如銅綠假單胞菌和不動桿菌也不少見；此外是腸球菌等革蘭陽性球菌;厭氧菌的參與并不突出下消化道由于穿孔或破裂，細(xì)菌污染要嚴(yán)重得多，厭氧菌(主要是脆弱類桿菌) 參與的混合感染機(jī)會很大。需氧菌主要引起急性炎癥和全身膿毒癥狀；厭氧菌則主要在后期引起膿腫形成吳在德等主編。外科學(xué)。人民衛(wèi)生出版社。第7版：412腹膜炎的致病菌第三類型腹膜炎致病菌多為耐藥菌1這些致病菌可為腸球菌、白色念珠菌、表皮葡萄球菌和銅綠假單胞菌與鮑曼不動桿菌以及真菌2可能由于這些細(xì)菌的感

8、染，病人才發(fā)展至第三類型腹膜炎；也可能是第三類型腹膜炎的出現(xiàn)，使得機(jī)體免疫系統(tǒng)無法有效清除這些致病菌1.應(yīng)用抗菌藥物防治外科感染的指導(dǎo)意見撰寫協(xié)作組。應(yīng)用抗菌藥物防治外科 感染的指導(dǎo)意見(草案) 。中華外科雜志。2003;41(8):629 2. 任建安等。中國實(shí)用外科雜志。2009 ;29 (6 ):457-459腹膜炎的致病菌原發(fā)性腹膜炎原發(fā)性腹膜炎又稱為自發(fā)性腹膜炎，腹腔內(nèi)無原發(fā)性病灶，致病菌多為溶血性鏈球菌、肺炎雙球菌或大腸桿菌吳在德等主編。外科學(xué)。人民衛(wèi)生出版社。第7版：412細(xì)菌進(jìn)入腹腔的途徑血行感染上行感染直接擴(kuò)散透壁性感染致病菌腹腔全身癥狀腹膜炎臨床表現(xiàn)根據(jù)病因不同，腹膜炎的癥

9、狀可以是突然發(fā)生，也可能是逐漸出現(xiàn)的體溫、脈搏異常惡心、嘔吐腹痛主要的臨床表現(xiàn)，一般都很劇烈，難以忍受，呈持續(xù)性腹膜受到刺激，可引起反射性惡心、嘔吐、吐出物多是胃內(nèi)容物其變化與炎癥的輕重有關(guān)感染中毒癥狀腹部體征出現(xiàn)高熱、脈速、呼吸淺快、大汗、口干腹部壓痛、腹肌緊張和反跳痛是腹膜炎的標(biāo)志性體征，尤以原發(fā)病灶所在部位最為明顯吳在德等主編。外科學(xué)。人民衛(wèi)生出版社。第7版：412腹膜炎體格檢查和輔助檢查輔助檢查項(xiàng)目 腹部立位平片小腸普遍脹氣并有多個小液氣平面是腸麻痹征象，胃腸穿孔時多可見膈下游離氣體其他檢查方法包括：B超、 CT檢查 直腸指檢發(fā)現(xiàn)直腸前壁飽滿、觸痛，提示盆腔已有感染或形成盆腔膿腫實(shí)驗(yàn)室

10、檢查白細(xì)胞計(jì)數(shù)及中性粒細(xì)胞比例增高 吳在德等主編。外科學(xué)。人民衛(wèi)生出版社。第7版：412其他體格檢查腹膜炎診斷方法綜合分析腹部X線超聲CT檢查病史輔助檢查腹膜炎的診斷一般比較容易，重點(diǎn)在對于原發(fā)疾病的判斷典型臨床表現(xiàn)體征腹痛、惡心、嘔吐，腹部壓痛、腹肌緊張和反跳痛吳在德等主編。外科學(xué)。人民衛(wèi)生出版社。第7版白細(xì)胞計(jì)數(shù)及中性粒細(xì)胞比例增高血、尿或腹腔穿刺液淀粉酶明顯增高則懷疑有急性胰腺炎要客觀采集病史，以腹痛作為重要線索腹部立位平片可見小腸普遍脹氣并有多個小液氣平面是腸麻痹征象超聲檢查可見腹腔或盆腔積液CT檢查對腹腔內(nèi)實(shí)質(zhì)性臟器病變(急性胰腺炎)的診斷幫助較大，對評估腹腔內(nèi)液體量也有一定幫助腹膜

11、炎治療現(xiàn)狀非手術(shù)治療非手術(shù)治療禁食、胃腸減壓鎮(zhèn)靜、止痛、吸氧糾正水、電解質(zhì)紊亂調(diào)整體位抗菌藥物治療補(bǔ)充熱量和營養(yǎng)支持一般取半臥位，以促使腹腔內(nèi)滲出液流向盆腔，減少吸收和減輕中毒癥狀胃腸道穿孔的病人必須禁食，并留置胃管持續(xù)胃腸減壓胃腸減壓及腹腔內(nèi)大量滲液，易造成體內(nèi)水和電解質(zhì)紊亂，根據(jù)病人的出入量及應(yīng)補(bǔ)充的水量需補(bǔ)充的液體總量，以糾正缺水和酸堿平衡選擇適當(dāng)藥物開始經(jīng)驗(yàn)性治療，為保證藥物的有效濃度,應(yīng)靜脈滴注給藥急性腹膜炎患者的代謝率約為正常人的140%，每日需要的熱量可達(dá)12550-16740kJ可減輕病人的痛苦與恐懼心理吳在德等主編。外科學(xué)。人民衛(wèi)生出版社。第7版：412腹膜炎治療現(xiàn)狀抗菌藥物

12、治療在治療開始之前,應(yīng)盡可能收集膿液、穿刺液等標(biāo)本作細(xì)菌涂片染色、培養(yǎng)和藥物敏感試驗(yàn)根據(jù)感染的部位和性質(zhì)，對病原菌及其耐藥狀況估計(jì)，選擇適當(dāng)藥物開始經(jīng)驗(yàn)性治療1原發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎3抗菌藥的選擇以G-菌兼顧G+菌為主， 同時注意保護(hù)肝腎功能，確保腹水中的藥物濃度，遵循早期、足量、廣譜、聯(lián)合、療程適當(dāng)?shù)脑瓌t繼發(fā)性腹膜炎1上消化道穿孔或以上腹部為主的腹膜炎,主要須控制革蘭陰性需氧桿菌下消化道穿孔或以下腹、盆腔為主的腹膜炎,必須同時覆蓋革蘭陰性需氧桿菌和厭氧桿菌第三類型腹膜炎2合理應(yīng)用抗感染藥物也是防治第三類型腹膜炎的重要措施之一，盡可能準(zhǔn)確與合理的經(jīng)驗(yàn)性用藥暫無培養(yǎng)結(jié)果而采取經(jīng)驗(yàn)用藥時，應(yīng)結(jié)合既往抗

13、菌藥物應(yīng)用情況，著眼于腸球菌、凝固酶陰性的葡萄球菌、耐藥腸桿菌科細(xì)菌和真菌用藥 1.應(yīng)用抗菌藥物防治外科感染的指導(dǎo)意見撰寫協(xié)作組。應(yīng)用抗菌藥物防治外科感染的指導(dǎo)意見(草案) 。中華外科雜志。2003;41(8):629 2. 任建安等。中國實(shí)用外科雜志。2009 ;29 (6 ):457-459 3.于冬梅等。中國當(dāng)代醫(yī)藥。2011;18(6):23腹膜炎治療現(xiàn)狀抗菌藥物治療覆蓋腸道桿菌科細(xì)菌的藥物專門覆蓋厭氧菌的藥物同時覆蓋G_需氧桿菌和厭氧桿菌的藥物治療輕-中度或社區(qū)獲得性腹膜炎的藥物廣譜青霉素、第二、三代頭孢菌素、氨基糖苷類、氟喹諾酮類等甲硝唑和克林霉素,但不推薦單獨(dú)使用氨芐西林/ 舒巴

14、坦、哌拉西林、替卡西林/ 克拉維酸、頭孢西丁、亞胺培南、美羅培南等可選用添加-內(nèi)酰胺酶抑制劑的廣譜青霉素;或環(huán)丙沙星加甲硝唑;或第三代頭孢菌素,加用或不加用甲硝唑治療重癥腹膜炎的藥物第四代頭孢菌素(頭孢吡肟) 加甲硝唑;或用碳青霉烯類(亞胺培南,美羅培南)青霉素過敏者可選擇的藥物氨曲南或環(huán)丙沙星,加甲硝唑或克林霉素繼發(fā)性腹膜炎的抗菌藥物選擇應(yīng)用抗菌藥物防治外科感染的指導(dǎo)意見撰寫協(xié)作組。應(yīng)用抗菌藥物防治外科感染的指導(dǎo)意見(草案) 。中華外科雜志。2003;41(8):629腹膜炎治療現(xiàn)狀手術(shù)治療絕大數(shù)繼發(fā)性腹膜炎需要及時手術(shù)治療1234經(jīng)短期非手術(shù)治療后(一般不超過12小時)，腹膜炎癥狀及體征不

15、緩解反而加重者腹腔內(nèi)原發(fā)病嚴(yán)重，如果胃腸道穿孔或膽囊壞疽、絞窄性腸梗阻、腹腔內(nèi)臟器損傷破損、腸道手術(shù)后短期內(nèi)吻合口瘺所致的腹膜炎腹腔內(nèi)炎癥較重，有大量積液，出現(xiàn)嚴(yán)重腸麻痹或中毒癥狀，尤其是有休克表現(xiàn)者腹膜炎病因不明確，且無局限趨勢者應(yīng)用抗菌藥物防治外科感染的指導(dǎo)意見撰寫協(xié)作組。應(yīng)用抗菌藥物防治外科感染的指導(dǎo)意見(草案) 。中華外科雜志。2003;41(8):629總結(jié)急性腹膜炎是由于感染、腹部外傷、化學(xué)物如胃液、腸液、膽汁等刺激而引起的腹膜急性炎癥腹膜炎按病因分類可分為細(xì)菌性和非細(xì)菌性兩類，按臨床經(jīng)過可將其分為急性、亞急性、慢性三類，按發(fā)病機(jī)制可分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩類，按累及范圍可分為彌漫性和

16、局限性兩類，目前新分類分為原發(fā)性、繼發(fā)性和第三類型腹膜炎原發(fā)性腹膜炎最常見的致病菌是革蘭陰性桿菌引起繼發(fā)性腹膜炎的細(xì)菌主要是胃腸道內(nèi)的常駐菌群，其中以大腸桿菌最為多見第三類型腹膜炎的致病菌多為耐藥菌腹膜炎的典型體征：腹部壓痛、反跳痛和肌緊張繼發(fā)性腹膜炎在抗生素治療過程中需要同時覆蓋革蘭陰性需氧桿菌和厭氧桿菌思考題(一)以下哪項(xiàng)是第三類型腹膜炎的主要特點(diǎn)( )A 繼發(fā)性腹膜炎外科治療48h后癥狀持續(xù)B 伴有全身感染癥狀C 多為彌漫性腹膜炎D 感染源多來自消化道致病菌答案：ABCD目錄疾病概述腹膜炎腹腔膿腫內(nèi)臟膿腫其他腹腔感染腹腔膿腫的概述、病因、病理、臨床表現(xiàn)診斷與鑒別診斷、治療腹腔膿腫概述膿液

17、在腹腔內(nèi)積聚，由腸管、內(nèi)臟、網(wǎng)膜或腸系膜等粘連包圍，與游離腹腔隔離，形成腹腔膿腫腹腔內(nèi)膿腫多為復(fù)數(shù)菌感染，厭氧菌約占60-70%以脆弱擬桿菌最為常見；其他分離的病原菌為大腸埃希菌、克雷伯菌屬、腸桿菌屬、變形菌屬、銅綠假單胞菌屬、金黃色葡萄球菌屬和腸球菌屬概念致病菌吳在德等主編。外科學(xué)。人民衛(wèi)生出版社。第7版：412主要為膈下、腸間隙、盆腔好發(fā)部位腹腔膿腫膈下膿腫病因和病理病人平臥時膈下部位較低，急性腹膜炎時腹腔內(nèi)的膿液易積聚于此，細(xì)菌亦可由門靜脈和淋巴系統(tǒng)到達(dá)膈下膿腫的位置與原發(fā)病有關(guān)，胃十二指腸潰瘍穿孔、急性膽囊及膽管化膿性感染、急性闌尾炎穿孔，其膿液常積聚在右膈下及右結(jié)腸旁溝；脾切除術(shù)后感

18、染，膿腫常發(fā)生在左膈下左側(cè)脾窩吳在德等主編。外科學(xué)。人民衛(wèi)生出版社。第7版：412腹腔膿腫膈下膿腫臨床表現(xiàn)局部癥狀全身癥狀發(fā)熱，初為弛張熱，膿腫形成以后呈持續(xù)高熱，也可為中等程度的持續(xù)發(fā)熱白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高、中性粒細(xì)胞比例增高、逐漸出現(xiàn)乏力、衰弱、盜汗、厭食、消瘦、脈率增快，舌苔厚膩膿腫部位可有持續(xù)的鈍痛，深呼吸時加重，疼痛常位于近中線的肋緣下或劍突下膈下感染可引起胸膜、肺反應(yīng)，出現(xiàn)胸腔積液和肺不張，病人咳嗽、胸痛；嚴(yán)重時出現(xiàn)局部皮膚凹陷性水腫，皮溫升高右膈下膿腫可使肝濁音界擴(kuò)大，患側(cè)胸部下方呼吸音減弱或消失吳在德等主編。外科學(xué)。人民衛(wèi)生出版社。第7版：412腹腔膿腫膈下膿腫X線透視可見患側(cè)膈肌升

19、高，隨呼吸活動受限或消失，肋膈角模糊、積液X線片顯示胸膜反應(yīng)、胸腔積液、肺下葉部分不張等，膈下可見占位陰影；左膈下膿腫，胃底可受壓移位超聲或CT檢查對膈下膿腫的診斷及鑒別診斷幫助較大穿刺陰性者不能排除存在膿腫的可能診斷與鑒別診斷的方法吳在德等主編。外科學(xué)。人民衛(wèi)生出版社。第7版：412腹腔膿腫膈下膿腫治療切開引流術(shù)術(shù)前應(yīng)常規(guī)行超聲和CT檢查確定膿腫的部位，根據(jù)膿腫所在的部位來選擇適當(dāng)?shù)那锌陔跸履撃[切開引流可以通過多種切口和途徑進(jìn)行，常用的有經(jīng)前腹壁肋緣下切口和經(jīng)后腰部切口經(jīng)皮穿刺置管引流術(shù)優(yōu)點(diǎn)是創(chuàng)傷小，可在局麻下施行， 一般不污染游離腹腔，引流效果較好適用于與體壁較靠近的、局限性單房膿腫穿刺置

20、管須由外科醫(yī)生和超聲醫(yī)師或放射科醫(yī)師合作進(jìn)行，一旦穿刺失敗或發(fā)生并發(fā)癥，便于及時中轉(zhuǎn)手術(shù)吳在德等主編。外科學(xué)。人民衛(wèi)生出版社。第7版：412腹腔膿腫盆腔膿腫病因和病理盆腔處于腹腔的最低位，從解剖學(xué)上來說，女性盆腔經(jīng)生殖道和外界相通，這樣就為細(xì)菌的感染提供了良好的生長繁殖機(jī)會，容易導(dǎo)致感染而形成膿腫；盆腔腹膜面積小，吸收毒素能力較低吳在德等主編。外科學(xué)。人民衛(wèi)生出版社。第7版：412腹腔膿腫盆腔膿腫臨床表現(xiàn)可出現(xiàn)體溫升高、典型的直腸或膀胱刺激癥狀，里急后重、大便頻而量少、有粘液便、尿急、尿痛、尿頻、排尿困難等腹部檢查可無陽性發(fā)現(xiàn)直腸指檢可發(fā)現(xiàn)肛管括約肌松弛，在直腸前壁可觸及向直腸腔內(nèi)膨起、有觸痛

21、、有時有波動感的腫物吳在德等主編。外科學(xué)。人民衛(wèi)生出版社。第7版：412診斷與鑒別診斷的方法已婚女性可進(jìn)行陰道檢查，以協(xié)助診斷如懷疑盆腔膿腫，可經(jīng)后穹窿穿刺抽膿，有助于診斷和治療下腹部超聲及經(jīng)直腸或陰道超聲檢查均有助于明確診斷必要時可作CT檢查，進(jìn)一步幫助明確診斷腹腔膿腫膈下膿腫治療膿腫較大者須手術(shù)治療(膿腫引流)盆腔膿腫較小或尚未形成時應(yīng)用抗生素，輔以熱水坐浴、溫?zé)猁}水灌腸及物理透熱等療法吳在德等主編。外科學(xué)。人民衛(wèi)生出版社。第7版：412腹腔膿腫腸間膿腫臨床表現(xiàn)吳在德等主編。外科學(xué)。人民衛(wèi)生出版社。第7版：412如膿腫周圍廣泛粘連，可發(fā)生粘連性腸梗阻或麻痹性腸梗阻病人出現(xiàn)化膿感染的癥狀并有

22、腹脹、腹痛、或捫及包塊體溫升高白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)升高X線檢查見腸間距增寬，局部積氣積液B超或CT檢查發(fā)現(xiàn)單個或多個膿腔病因和病理腸間隙膿腫是因膿液被包圍在腸管、腸系膜與網(wǎng)膜之間而形成的，膿腫可單發(fā)，也可以是多個大小不等的膿腫腹腔膿腫盆腔膿腫腹部立位X線片可見腸壁間距增寬及局部腸管積氣，也可見小腸液氣平面診斷與鑒別診斷的方法治療應(yīng)用抗生素、物理透熱及全身支持治療如非手術(shù)治療無效或發(fā)生腸梗阻時，應(yīng)考慮剖腹探查解除梗阻，清除膿液并行引流術(shù)如超聲或CT檢查提示膿腫較局限且為單房，并與腹壁帖靠，也可采用B超引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺置管引流術(shù)總結(jié)膿液在腹腔內(nèi)積聚，由腸管、內(nèi)臟、網(wǎng)膜或腸系膜等粘連包圍，與游離腹腔

23、隔離，形成腹腔膿腫腹腔膿腫根據(jù)好發(fā)部位可分為膈下膿腫、盆腔膿腫和腸間膿腫膈下膿腫：膿液積聚在一側(cè)或兩側(cè)的膈肌下與橫結(jié)腸及其系膜的間隙內(nèi)者，通稱為膈下膿腫盆腔處于腹腔的較低位置，女性盆腔經(jīng)生殖道與外界相通，容易導(dǎo)致感染而形成膿腫；盆腔腹膜面積小，吸收毒素能力較低腸間隙膿腫是因膿液被包圍在腸管、腸系膜與網(wǎng)膜之間而形成，膿腫可單發(fā)，也可以是多個大小不等的膿腫思考題(二)腹腔膿腫主要是復(fù)數(shù)菌感染，好發(fā)于膈下、腸間隙以及盆腔，請問引起其感染的主要致病菌是( )A 革蘭陽性菌B 革蘭陰性菌C 厭氧菌D 以上都是C目錄疾病概述腹膜炎腹腔膿腫內(nèi)臟膿腫其他腹腔感染肝膿腫的概述、病因和病理、臨床表現(xiàn)、診斷方法、鑒

24、別診斷、治療肝膿腫概述常見的肝膿腫有細(xì)菌性和阿米巴兩種1，細(xì)菌性肝膿腫較阿米巴肝膿腫多見，尤其是在北美2國外研究表明化膿性肝膿腫的每年發(fā)病率為2.3/10000，其中男性發(fā)病率要高于女性3男性發(fā)病率3.3/10000女性發(fā)病率1.3/100001. 吳在德等主編。外科學(xué)。人民衛(wèi)生出版社。第7版 2. 翁心華等?，F(xiàn)代感染病學(xué)。上海醫(yī)科大學(xué)出版社。1998：1140。3. GILAAD G. KAPLAN,et al. CLINICAL GASTROENTEROLOGY AND HEPATOLOGY. 2004;2:10321038病因和病理全身細(xì)菌性感染，特別是腹腔內(nèi)感染時，細(xì)菌侵入肝，如病人伴

25、有如感冒、糖尿病史等其他易感因素，可發(fā)生肝膿腫。細(xì)菌可經(jīng)膽道、肝動脈、門靜脈途徑侵入肝細(xì)菌性肝膿腫的致病菌多為大腸桿菌、金黃色葡萄球菌、厭氧鏈球菌、類桿菌屬等肝膿腫臨床表現(xiàn)起病急，主要癥狀是寒戰(zhàn)、高熱、肝區(qū)疼痛和肝腫大肝區(qū)鈍痛或脹痛多屬持續(xù)性，有的可伴右肩牽涉痛，右下胸及肝區(qū)叩擊痛；如膿腫在肝前下緣比較表淺部位時，可伴有右上腹相應(yīng)的癥狀和體征巨大的肝膿腫可使右季肋呈飽滿狀態(tài)，有時可見局限性隆起，局部皮膚可出現(xiàn)凹陷性水腫；肝細(xì)胞損害嚴(yán)重時或并發(fā)膽道梗阻者，可出現(xiàn)黃疸肝右葉膿腫可穿破而形成膈下膿腫，也可向右胸穿破，左葉膿腫則偶可穿入心包；膿腫如向腹腔穿破，則發(fā)生急性腹膜炎；膿腫穿破肝臟包膜造成游離

26、膿腫，包括腸間隙膿腫；少數(shù)情況下，肝膿腫侵犯較大血管引起膽道出血，在臨床上表現(xiàn)為上消化道出血吳在德等主編。外科學(xué)。人民衛(wèi)生出版社。第7版肝膿腫診斷與鑒別診斷吳在德等主編。外科學(xué)。人民衛(wèi)生出版社。第7版一般情況下，根據(jù)患者的臨床表現(xiàn)、病史以及B超、CT等影像學(xué)檢查結(jié)果綜合分析即可診斷必要時可在超聲探測引導(dǎo)下施行診斷性穿刺，抽出膿液即可證實(shí)本病診斷鑒別診斷細(xì)菌性肝膿腫阿米巴肝膿腫病史繼發(fā)于膽道感染或腸道感染繼發(fā)于阿米巴痢疾后癥狀病情急驟嚴(yán)重，全身中毒癥狀明顯，有寒戰(zhàn)、高熱起病較緩慢，病程較長，可有高熱，或不規(guī)則發(fā)熱、盜汗血液化驗(yàn)白細(xì)胞計(jì)數(shù)及中性粒細(xì)胞可明顯增加。血液細(xì)菌培養(yǎng)可陽性白細(xì)胞計(jì)數(shù)可增加，

27、如無繼發(fā)細(xì)菌感染，血液細(xì)菌培養(yǎng)陰性。血清學(xué)阿米巴抗體陽性糞便檢查無特殊表現(xiàn)部分病人可找到阿米巴滋養(yǎng)體或包裹膿液多為黃白色膿液，涂片和培養(yǎng)可發(fā)現(xiàn)細(xì)菌大多為棕褐色膿液，無臭味，鏡檢有時可找到阿米巴滋養(yǎng)體。若無混合感染，涂片和培養(yǎng)無細(xì)菌診斷性治療抗阿米巴藥物治療無效抗阿米巴藥物治療好轉(zhuǎn)膿腫較小較大，多為單發(fā)，多見于肝右葉肝膿腫的治療治療方法抗菌藥物治療適用于單個較大膿腫，在B超引導(dǎo)下行穿刺適用于較大膿腫，估計(jì)有穿破可能，或已穿破胸腔或腹腔；膽源性肝膿腫；位于肝左外頁膿腫，穿刺易污染腹腔；以及慢性肝膿腫多與抗生素和手術(shù)治療配合應(yīng)用，以清熱解毒為主，可根據(jù)病情選用柴胡解毒湯等方劑加減全身支持治療經(jīng)皮肝穿

28、刺膿腫置管引流術(shù)切開引流中醫(yī)中藥治療給予充分營養(yǎng)，糾正水和電解質(zhì)平衡失調(diào)，必要時多次少量輸血和血漿等以糾正低蛋白血癥，增強(qiáng)機(jī)體抵抗力等抗菌藥物治療時需要覆蓋厭氧菌，尤其是脆弱擬桿菌和腸桿菌科細(xì)菌療程宜長，通常超過一個月吳在德等主編。外科學(xué)。人民衛(wèi)生出版社。第7版總結(jié)常見的肝膿腫有細(xì)菌性和阿米巴性兩種全身細(xì)菌性感染，特別是腹腔內(nèi)感染時，細(xì)菌可經(jīng)膽道、肝動脈、 門靜脈途徑侵入肝，如病人伴有其他易感因素，可發(fā)生肝膿腫細(xì)菌性肝膿腫的致病菌多為大腸桿菌、金黃色葡萄球菌、厭氧鏈球菌、類桿菌屬等細(xì)菌性肝膿腫起病急，主要癥狀是寒戰(zhàn)、高熱、肝區(qū)疼痛和肝腫大需要與阿米巴肝膿腫鑒別診斷抗菌藥物治療時需要覆蓋厭氧菌，

29、尤其是脆弱擬桿菌和腸桿菌科細(xì)菌目錄疾病概述腹膜炎腹腔膿腫肝膿腫脾膿腫其他腹腔感染急性闌尾炎的流行病學(xué)、病因和病原學(xué)、臨床病理分型、診斷、鑒別診斷、治療急性闌尾炎急性闌尾炎的年齡峰值為10-19歲美國人急性闌尾炎發(fā)病的年齡峰值男性10-14歲(276/10萬人) 女性15-19歲(205/10萬人)人群發(fā)病率45歲以上男性40/10萬人80歲以上人群13/10萬人K.H.Treutner,et al.德國醫(yī)學(xué)。1999（16）2:63-65；吳在德等主編。外科學(xué)。人民衛(wèi)生出版社。第7版流行病學(xué)病因病原學(xué)急性闌尾炎病因主要有闌尾 管腔阻塞和細(xì)菌入侵，其中 闌尾管腔阻塞是急性闌尾炎 最常見的病因致病

30、菌多胃腸道內(nèi)的各種革蘭陰性桿菌和厭氧菌闌尾的解剖1.回盲瓣 2.闌尾切口3.闌尾 4.淋巴組織 5.闌尾腔急性闌尾炎的臨床病理分型根據(jù)急性闌尾炎的臨床過程和病理解剖學(xué)變化可分為四種病理類型類型特點(diǎn)急性單純性闌尾炎病變多局限于粘膜或粘膜下層，臨床癥狀和體征均較輕急性化膿性闌尾炎常由單純性闌尾炎發(fā)展而來，臨床癥狀和體征較重壞疽性及穿孔性 闌尾炎屬于重型闌尾炎闌尾周圍膿腫有時急性闌尾炎化膿壞疽或穿孔時過程進(jìn)展較慢，大網(wǎng)膜可移至右下腹部，將闌尾包裹并形成粘連吳在德等主編。外科學(xué)。人民衛(wèi)生出版社。第7版急性闌尾炎的臨床診斷主要依靠病史、臨床癥狀、體檢所見和實(shí)驗(yàn)室檢查臨床癥狀要點(diǎn)腹痛 典型的腹痛發(fā)作始于上

31、腹，不同類型的闌尾炎其腹痛也有差異胃腸道癥狀早期可有厭食、惡心、嘔吐，彌漫性腹膜炎時可致麻痹性腸梗阻，腹脹、排氣排便減少全身癥狀早期乏力；炎癥重時出現(xiàn)中毒癥狀，心率增快，發(fā)熱；穿孔時可達(dá)39或40吳在德等主編。外科學(xué)。人民衛(wèi)生出版社。第7版體征要點(diǎn)右下腹壓痛最常見的重要體征，壓痛點(diǎn)通常位于麥?zhǔn)宵c(diǎn)，壓痛的程度與病變程度相關(guān)腹膜刺激征象反跳痛，腹肌緊張，腸鳴音減弱或消失等可作為輔助診斷：結(jié)腸充氣試驗(yàn)、腰大肌試驗(yàn)、閉孔內(nèi)肌試驗(yàn)、經(jīng)肛門直腸指診急性闌尾炎的手術(shù)治療不同臨床類型急性闌尾炎的手術(shù)方法選擇亦不相同臨床類型手術(shù)方法急性單純性闌尾炎行闌尾切除術(shù)急性化膿性或壞疽性闌尾炎行闌尾切除術(shù)穿孔性闌尾炎切除

32、闌尾，清除腹腔膿液或沖洗腹腔，根據(jù)情況放置腹腔引流闌尾周圍膿腫根據(jù)不同情況可選擇超聲引導(dǎo)下穿刺抽膿或置管引流切開引流術(shù)闌尾切除術(shù)吳在德等主編。外科學(xué)。人民衛(wèi)生出版社。第7版急性闌尾炎的非手術(shù)治療僅適用于單純性闌尾炎及急性闌尾炎的早期階段，病人不接受手術(shù)治療或客觀條件不允許，或伴其他嚴(yán)重器質(zhì)性疾病有手術(shù)禁忌癥者主要措施包括選擇有效的抗生素和補(bǔ)液治療抗生素治療：考慮到致病菌主要是大腸埃希菌、腸球菌屬和厭氧菌屬(擬桿菌為主)第三代頭孢菌素足以殺死大腸桿菌而無耐藥性過去較常用的氨芐西林、氨基糖苷類和甲硝唑三聯(lián)合方案，現(xiàn)在已很少使用過去主張大劑量聯(lián)合應(yīng)用抗生素，現(xiàn)在認(rèn)為單一廣譜抗生素治療大腸桿菌的效果可

33、能更好王睿主編。臨床抗感染藥物治療學(xué)。上海醫(yī)科大學(xué)人民衛(wèi)生出版社。2006年：1053總結(jié)急性闌尾炎的常見病因有闌尾管腔阻塞和細(xì)菌侵入根據(jù)急性闌尾炎的臨床過程和病理變化可分為急性單純性、急性化膿性、壞疽性及穿孔和闌尾周圍膿腫四種類型急性闌尾炎的臨床診斷需要從癥狀、體征及輔助檢查幾個方面綜合考慮急性闌尾炎需與胃十二指腸潰瘍穿孔、右側(cè)輸尿管結(jié)石、婦產(chǎn)科疾病、婦產(chǎn)科疾病等相鑒別不同臨床類型急性闌尾炎的手術(shù)方法選擇亦不相同抗生素治療需考慮到致病菌主要是大腸埃希菌、腸球菌屬和厭氧菌屬(擬桿菌為主)，單一廣譜抗生素治療大腸埃希菌感染的效果可能更好思考題(三)急性闌尾炎典型的腹膜刺激癥是哪三個？壓痛、反跳痛

34、、肌緊張目錄疾病概述腹膜炎腹腔膿腫內(nèi)臟膿腫其他腹腔感染重癥急性胰腺炎的概述、病因、嚴(yán)重程度分級與病程分期、臨床表現(xiàn)、檢查、診斷鑒別診斷、治療急性胰腺炎概述急性胰腺炎是以胰腺組織的局部炎癥反應(yīng)為主要特征、伴或不伴有其他器官功能改變的疾病，是消化系統(tǒng)的常見急癥臨床上約80%的急性胰腺炎為輕癥或水腫性，一般可在1周內(nèi)痊愈其余20%為急性重癥胰腺炎(SAP),可并發(fā)全身或局部并發(fā)癥死亡率達(dá)20-30%吳在德等主編。外科學(xué)。人民衛(wèi)生出版社。第7版：412重癥急性胰腺炎的嚴(yán)重程度分級和病程分期SAP無臟器功能障礙I級級FAPSAP有臟器功能障礙72h內(nèi)經(jīng)充分的液體復(fù)蘇出現(xiàn)臟器功能障礙(II級)SAP1周左

35、右，有休克、呼衰、腎衰、腦病變等急性反應(yīng)期全身感染期殘余感染期 2周2個月，細(xì)菌感染，深部真菌感染(后期以雙重感染為主) 23個月，營養(yǎng)不良，腹腔內(nèi)殘腔竇道形成，消化道瘺等嚴(yán)重程度分級嚴(yán)重程度分級病程分期韓希望等.中華醫(yī)學(xué)會急診醫(yī)學(xué)分會第十三次急診醫(yī)學(xué)學(xué)術(shù)年會論文匯編專FAP：暴發(fā)性胰腺炎重癥急性胰腺炎的臨床表現(xiàn)腹痛本病的主要癥狀，腹痛劇烈，多發(fā)于左上腹，向左肩及左腰背部放射；膽源性者腹痛始發(fā)與右上腹，逐漸向左側(cè)轉(zhuǎn)移腹脹與腹痛同時存在惡心嘔吐早期即可出現(xiàn)，常與腹痛伴發(fā)，嘔吐劇烈而頻繁發(fā)熱多為中等程度以上的發(fā)熱，少數(shù)為高熱，一般持續(xù)3-5天黃疸多數(shù)為腫大的胰頭壓迫膽總管導(dǎo)致的梗阻性黃疸吳在德等主

36、編。外科學(xué)。人民衛(wèi)生出版社。第7版：412劉志勇等主編。急重癥診療學(xué)。中國中醫(yī)藥出版社.北京.：2010.第1版：177重癥急性胰腺炎的實(shí)驗(yàn)室檢查檢查項(xiàng)目指征血清淀粉酶目前國內(nèi)外診斷急性胰腺炎最常用的指標(biāo)，超過正常值3倍即可確診血清胰蛋白酶 正常100-500g/L，急性胰腺炎時增高10-20倍血清脂肪酶 正常0.2-1.5U，急性胰腺炎是大于1.7U尿淀粉酶 明顯升高血鈣 低于1.75mol/L白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高， 20 109 /L血糖 11. 2mmol /L( 無糖尿病史) 劉志勇等主編。急重癥診療學(xué)。中國中醫(yī)藥出版社.北京.：2010.第1版：177劉忠俊等.中國社區(qū)醫(yī)師.2010;15

37、:149-150重癥急性胰腺炎的影像學(xué)檢查腹部B超B 超檢查是急性胰腺炎的首選檢查,可發(fā)現(xiàn)胰腺腫大和胰周液體積聚由于重癥患者常因腸脹氣而影響超聲診斷，故其使用有一定局限性胸/腹部X線 CTMRI胸片可發(fā)現(xiàn)左肺下葉不張、左側(cè)膈肌抬高，左側(cè)胸腔積液等征象腹部平片可見十二指腸腸環(huán)擴(kuò)大、充氣明顯多數(shù)學(xué)者認(rèn)為與CT 檢查價值相近，目前仍以CT 為主要手段D級：胰周滲出顯著，胰腺實(shí)質(zhì)內(nèi)或胰周液體積聚E級：廣泛的胰腺內(nèi)、外積液，包括胰腺和脂肪壞死，胰腺膿腫吳在德等主編。外科學(xué)。人民衛(wèi)生出版社。第7版：412劉忠俊等.中國社區(qū)醫(yī)師.2010;15:149-150重癥急性胰腺炎的診斷臨床診斷SAP 在臨床上無特

38、異性表現(xiàn), 只在已確診為急性胰腺炎的基礎(chǔ)上加以明確目前比較統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)主要有急性胰腺炎的臨床表現(xiàn)，同時具有以下任意2 項(xiàng)即可診斷為SAP：4腹膜炎體征明顯，有麻痹性腸梗阻表現(xiàn)123血性腹水、腹水淀粉酶明顯升高B超或CT 檢查示胰腺腫大及明顯胰外滲出表現(xiàn)有重要臟器功能障礙劉忠俊等.中國社區(qū)醫(yī)師.2010;15:149-150重癥急性胰腺炎的診斷鑒別診斷鑒別疾病鑒別要點(diǎn)消化性潰瘍穿孔病史、腹痛突然加劇、腹肌強(qiáng)直、膈下有游離氣體膽石癥與膽囊炎膽絞痛史、B超以及X線膽囊造影可明確診斷急性腸梗阻腹痛為陣發(fā)性，腸鳴音亢進(jìn)，X線腹部透視可見有液影心絞痛與心肌梗死有冠心病史，血清酶學(xué)如CK、GOT、LDH升高可

39、以鑒別劉志勇等主編。急重癥診療學(xué)。中國中醫(yī)藥出版社.北京.：2010.第1版：177重癥急性胰腺炎的治療非手術(shù)治療禁食、胃腸減壓SAP一般留置胃管2 周以減輕腹脹并抽出胃液，減少胰液分泌補(bǔ)液、防止休克靜脈輸液，補(bǔ)充電解質(zhì)，糾正酸中毒，預(yù)防低血鉀，維持循環(huán)穩(wěn)定，改善微循環(huán)鎮(zhèn)靜解痙診斷明確的情況下給予止痛藥的同時也給予解痙藥抑制胰腺分泌，給予抑酸和抑胰酶劑營養(yǎng)支持抗生素應(yīng)用靜脈使用致病菌敏感的廣譜抗生素，應(yīng)遵循抗菌譜為革蘭陰性和厭氧菌為主、脂溶性強(qiáng)、有效通過血胰屏障等三大原則中藥治療劉忠俊等.中國社區(qū)醫(yī)師.2010;15:149-150劉志勇等主編。急重癥診療學(xué)。中國中醫(yī)藥出版社.北京.：2010

40、.第1版：177重癥急性胰腺炎的治療手術(shù)治療手術(shù)方式應(yīng)選擇簡捷、創(chuàng)傷小的方法，遵循“創(chuàng)傷遞增式”的治療原則盡量保存有活力的胰腺組織盡量清除胰腺和胰外壞死組織, 又要盡量減少術(shù)中和術(shù)后出血保證術(shù)后腹膜后壞死組織和滲出最大限度的排出和引流佟敏.山西醫(yī)藥雜志.2011;40 (6 ):551-552 韓希望等.中華醫(yī)學(xué)會急診醫(yī)學(xué)分會第十三次急診醫(yī)學(xué)學(xué)術(shù)年會論文匯編專灌洗引流術(shù)壞死組織清除術(shù)胰腺規(guī)則性切除術(shù)手術(shù)原則總結(jié)臨床上20%急性胰腺炎為重癥急性胰腺炎(SAP),可并發(fā)全身或局部并發(fā)癥死亡率達(dá)20-30%膽道疾病、過量飲酒、創(chuàng)傷、胰腺血液循環(huán)障礙以及其他因素均為急性胰腺炎的高危致病因素根據(jù)嚴(yán)重程度

41、SAP可分為級、 級和FAP，病程分期可分為：急性反應(yīng)期、全身感染期、殘余感染期臨床表現(xiàn)為腹痛、腹脹、惡心嘔吐等血清淀粉酶是目前國內(nèi)外診斷急性胰腺炎最常用的指標(biāo)影響學(xué)檢查包括B超、X線、CT和MRI抗菌藥物治療應(yīng)遵循抗菌譜為革蘭陰性者和厭氧菌為主、脂溶性強(qiáng)、有效通過胰屏障等三大原則思考題(四) 請?jiān)囀鲋匕Y急性胰腺炎抗菌治療時，選藥應(yīng)遵循的三大原則？抗菌譜為革蘭陰性和厭氧菌為主脂溶性強(qiáng)有效通過血胰屏障目錄疾病概述腹膜炎腹腔膿腫內(nèi)臟膿腫其他腹腔感染腸瘺的概述、臨床表現(xiàn)、診斷、治療腸瘺的概述腸瘺是指腸與腸及腸與腹腔、皮膚之間的病理性通道它常繼發(fā)于腹部、盆腔、腹膜手術(shù)后以及創(chuàng)傷，也可出現(xiàn)炎癥性腸病、放

42、射性腸炎、重癥胰腺炎、腸結(jié)核和結(jié)核性腹膜炎、消化道腫瘤及一些先天性疾病中繼發(fā)于手術(shù)后的腸瘺約占75-85%，且死亡率高楊治力等.臨床外科雜志.2001;9(5):321-326腸瘺的臨床表現(xiàn)腸瘺的臨床表現(xiàn)根據(jù)瘺口所在位置的不同而有所區(qū)別小腸腸內(nèi)瘺患者無臨床癥狀，需要根據(jù)影像學(xué)結(jié)果診斷，也可在手術(shù)過程發(fā)現(xiàn)回腸乙狀結(jié)腸瘺的患者會出現(xiàn)起腹瀉或腹痛，體重減輕的現(xiàn)象結(jié)腸瘺的患者可出現(xiàn)腹痛、消瘦、噯氣等癥狀回腸膀胱瘺的患者中可根據(jù)出現(xiàn)的氣尿、糞尿、復(fù)發(fā)性尿路感染癥狀盡早診斷直腸陰道瘺可無癥狀，或僅表現(xiàn)溢糞，其他可能的臨床表現(xiàn)包括排便位置異常、排便疼痛、會陰部疼痛等 腸瘺的診斷腸瘺的診斷一般并不困難，術(shù)后有

43、發(fā)熱、腹脹、腹痛，切口有紅、腫、部分或全部裂開，有糞水樣滲液或糞臭味，有腹膜炎體征，便可明確診斷楊治力等.臨床外科雜志.2001;9(5):321-326B超可了解腹腔有無積液與膿腫的形成瘺道造影、全消化道碘水造影及腹部CT檢查可確定瘺的類型、部位、走行及腸管連續(xù)性、遠(yuǎn)端有無梗阻、膿腫等超聲造影在腸瘺的診斷上有比瘺道造影更明顯的優(yōu)點(diǎn)瘺鏡的發(fā)展為外瘺客觀全面的診斷提供了保證，同時在十二指腸、結(jié)腸內(nèi)瘺及胃空腸瘺的診斷上也起著相同的作用67抗生素治療加強(qiáng)營養(yǎng)支持有效引流加強(qiáng)監(jiān)測生長抑素與生長激素序貫應(yīng)用生長抑素能進(jìn)一步減少胃腸液的分泌量，TPN 加生長抑素可以使胃腸液分泌減少，這更有利于腸瘺的愈合內(nèi)

44、穩(wěn)態(tài)失衡、營養(yǎng)不良、感染與多器官功能障礙是監(jiān)測的重點(diǎn)，是提高腸瘺治療效果的另一要素根據(jù)感染特點(diǎn)和既往經(jīng)驗(yàn)使用抗生素，此后可根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)的結(jié)果進(jìn)行調(diào)整，同時注意對厭氧菌的治療不但可以改善營養(yǎng)狀態(tài)，還可以使胃腸液分泌量減少，有利于腸瘺的愈合可減輕腹腔及全身感染，防止消化液對瘺口周圍皮膚的腐蝕，從而促進(jìn)腸瘺的愈合促進(jìn)腸瘺快速自行愈合的前期措施包括：腸瘺的治療前期措施欒學(xué)榮,等.中國現(xiàn)代普通外科進(jìn)展.2011 ;14 (6):291-492腸瘺的治療手術(shù)治療欒學(xué)榮,等.中國現(xiàn)代普通外科進(jìn)展.2011 ;14 (6):291-492非確定性手術(shù)指非消除腸瘺的手術(shù)，如：腸造口術(shù)膿腫引流術(shù)止血手術(shù)

45、手術(shù)治療確定性手術(shù)指消除腸瘺的手術(shù)，如腸瘺切除術(shù)瘺口修補(bǔ)術(shù)腸瘺早期確定性手術(shù)患者的選擇條件: 1)瘺發(fā)生后10d以內(nèi)2)除腹腔感染外，無其他嚴(yán)重并發(fā)癥3）無嚴(yán)重營養(yǎng)不良4)無嚴(yán)重的基礎(chǔ)病(心、肺、腎等)5)確定性手術(shù)不復(fù)雜6)腹壁切口裂開的單純唇狀瘺總結(jié)腸瘺是指腸與腸及腸與腹腔、皮膚之間的病理性通道它常繼發(fā)于腹、盆腔、腹膜手術(shù)后以及創(chuàng)傷，也可出現(xiàn)炎癥性腸病、放射性腸炎、重癥胰腺炎、腸結(jié)核和結(jié)核性腹膜炎、癌癥及一些先天性疾病中腸瘺的臨床表現(xiàn)根據(jù)瘺口所在位置的不同而有所區(qū)別通過臨床表現(xiàn)、B超、瘺管造影術(shù)、腹部CT檢查、超聲造影、瘺鏡檢查等可診斷根據(jù)感染特點(diǎn)和既往經(jīng)驗(yàn)使用抗生素，此后可根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)和

46、藥敏試驗(yàn)的結(jié)果進(jìn)行調(diào)整，同時注意對厭氧菌的治療目錄疾病概述腹膜炎腹腔膿腫內(nèi)臟膿腫其他腹腔感染急性梗阻性化膿性膽管炎的概述、病因和病原學(xué)、臨床表現(xiàn)、檢查、治療急性梗阻性化膿性膽管炎概述急性梗阻性化膿性膽管炎(AOSC)是急性膽管炎的嚴(yán)重階段，也稱急性重癥膽管炎(ACST)本病的發(fā)病基礎(chǔ)是膽道梗阻及細(xì)菌感染，單急性膽管炎時，如膽道梗阻未解除，膽管內(nèi)細(xì)菌引起的感染沒有得到有效控制，逐漸發(fā)展至AOSC并威脅患者生命吳在德等主編。外科學(xué)。人民衛(wèi)生出版社。第7版膽囊膽總管膽囊管十二指腸急性梗阻性化膿性膽管炎的病因和病原學(xué)在我國最常見的原因是膽管結(jié)石，其次是膽道寄生蟲和膽管狹窄在國外，惡性腫瘤、膽道良性病變

47、引起狹窄，先天性膽道解剖異常、原發(fā)性硬化性膽管炎等較常見近年來，隨著手術(shù)及介入治療的增加，由膽腸吻合口狹窄、PTCERCP、內(nèi)置支架等引起的患者逐漸增多吳在德等主編。外科學(xué)。人民衛(wèi)生出版社。第7版致病菌主要是革蘭陰性菌，其中以大腸桿菌、克雷伯菌最常見。在革蘭陽性菌感染中，常見有腸球菌。約有25-30%合并厭氧菌病因致病菌急性梗阻性化膿性膽管炎的臨床表現(xiàn)本病發(fā)病急驟，病情發(fā)展迅速。可分為肝外梗阻和肝內(nèi)梗阻兩種肝外梗阻腹痛、寒戰(zhàn)高熱、黃疸均較明顯肝內(nèi)梗阻主要表現(xiàn)為寒戰(zhàn)高熱，可有腹痛，黃疸不明顯常伴有惡心嘔吐等消化道癥狀神經(jīng)系統(tǒng)癥狀主要表現(xiàn)為神情淡漠、嗜睡、神志不清，甚至昏迷；合并休克可表現(xiàn)為煩躁不

48、安、譫妄吳在德等主編。外科學(xué)。人民衛(wèi)生出版社。第7版急性梗阻性化膿性膽管炎的檢查體格檢查體溫常呈弛張熱或持續(xù)升高至39-40以上，脈搏快而弱，血壓降低嘴唇發(fā)紺，甲床青紫全身皮膚可能有出血點(diǎn)和皮下瘀斑劍突下或右上腹有壓痛、或可有腹膜刺激征實(shí)驗(yàn)室檢查白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高，可超過20X109/L，中性粒細(xì)胞比例升高，胞漿內(nèi)可出現(xiàn)中毒顆粒肝功能有不同程度的損害，凝血酶原時間延長動脈血?dú)夥治隹捎蠵aO2下降、血氧飽和度降低常見有代謝性酸中毒及缺水、低血鈉癥等電解質(zhì)紊亂應(yīng)根據(jù)病情選擇簡單實(shí)用、方便的檢查方法B超能及時了解膽道梗阻部位，肝內(nèi)外膽管擴(kuò)張情況及病變性質(zhì)，對診斷很有幫助病情穩(wěn)定可行CT或MRCP檢查對需

49、同時經(jīng)皮肝膽管引流或經(jīng)內(nèi)鏡鼻膽管引流術(shù)減壓者可行PTC和ERCP檢查影像學(xué)檢查吳在德等主編。外科學(xué)。人民衛(wèi)生出版社。第7版急性梗阻性化膿性膽管炎的治療(1)治療原則是立即解除膽道梗阻并引流，膽管內(nèi)壓降低后，病人情況常常能暫時改善，有利于爭取時間繼續(xù)進(jìn)一步治療維持有效的輸液通道，盡快恢復(fù)血容量聯(lián)合應(yīng)用足量抗生素，應(yīng)先選用針對革蘭陰性桿菌及厭氧菌的抗生素，根據(jù)抗生素的半衰期來確定使用次數(shù)和間隔時間糾正水、電解質(zhì)紊亂和酸堿失衡對癥治療如降溫、使用維生素和支持治療如經(jīng)短時間治療后病人仍不好轉(zhuǎn)，應(yīng)考慮應(yīng)用血管活性藥物以提高血壓、腎上腺皮質(zhì)激素保護(hù)細(xì)胞膜和對抗細(xì)菌毒素，應(yīng)用抑制炎癥反應(yīng)藥物，吸氧糾正低氧狀態(tài)非