顱腦疾病分類和CT鑒別診斷

1、顱腦疾病分類和CT鑒別診斷腦CT腦血管疾病一、概述(一)腦血管解剖變異： 的人顱底動脈環(huán)發(fā)育畸形，失去應(yīng)有的側(cè)支循環(huán)作用，易發(fā)腦梗塞。 2.大腦前、中、后動脈或腦干血管的終末支相互供應(yīng)的邊緣區(qū)，是缺血病好發(fā)部位。 3先天性頸動脈過長、扭曲。 腦動脈閉塞性腦梗塞(二)動脈粥樣硬化： 1.動脈狹窄或閉塞，90是動脈粥樣硬化所致。如動脈狹窄80或內(nèi)徑達(dá)2mm，則可出現(xiàn)腦血流量減低。 2.動脈粥樣硬化繼發(fā)血栓，栓子脫落阻塞血管。 3.動脈粥樣硬化的高濃度脂質(zhì)氧化物抑制前列腺環(huán)素，有利血栓形成。(三)高血壓癥：長期高血壓，腦內(nèi)小動脈(穿動脈)必然發(fā)生類纖維素壞死(四)糖尿?。?五)高血脂癥：高血脂癥者血

2、小板壽命短。(六)血液粘度增高：(七)吸煙：Kawkins(1972)發(fā)現(xiàn)吸煙者血液呈高凝狀態(tài)，是因為血小板壽命短，粘附性增加。(八)乙醇中毒：急性乙醇中毒增加細(xì)胞壓積；增加血液粘稠度；影響血小板功能；增加紅細(xì)胞脆性。(九)雌二醇類口服避孕藥：Dindar(1974)認(rèn)為該藥使血液呈高凝態(tài)(血小板聚集增加伴因子、增加)：血管內(nèi)膜增厚。(十)心肌?。?十一)腦動脈炎：(十二)妊娠：二、病理 腦動脈閉塞后，病理改變是一個連續(xù)過程。為了敘述方便，將其分為三期。 （一）壞死期：腦動脈閉塞后，4小時6小時，腦缺血區(qū)出現(xiàn)過渡灌注綜合征，出現(xiàn)血管源性腦水腫。12天后神經(jīng)細(xì)胞壞死，殘存者有局部缺血性改變。 （

3、二）軟化期：腦血管閉塞2天3天后，病變區(qū)變軟，神經(jīng)細(xì)胞及纖維消失，為格子細(xì)胞所代替。 （三）恢復(fù)期：壞死軟化的組織被吞噬細(xì)胞所清除，大的軟化灶可形成囊腔，內(nèi)含液體,小的軟化灶由星形細(xì)胞及其纖維填塞。三、臨床表現(xiàn) 一般癥狀有頭痛、眩暈等，神志多清醒。梗塞不同部位的血管，臨床表現(xiàn)各異。四、CT表現(xiàn) (一)平掃 1腦組織內(nèi)的低密度區(qū) 腦梗塞在24小時內(nèi)，CT檢查可不被發(fā)現(xiàn)，或僅顯示模糊的低密度區(qū)。24小時后CT檢查可顯示清楚的低密度區(qū)，其特點(diǎn)是低密度區(qū)的范圍與閉塞血管供血區(qū)一致，同時累及灰質(zhì)和白質(zhì)。其大小和形態(tài)與閉塞的血管有關(guān)： 大腦中動脈主干閉塞，病灶呈三角形低密度，基底朝向腦凸面，尖端指向第三腦

4、室。 大腦中動脈閉塞在豆紋動脈的遠(yuǎn)端，病灶多為矩形低密度區(qū)，出現(xiàn)“基底節(jié)回避現(xiàn)象”。 大腦前動脈梗塞，表現(xiàn)為長條狀的低密度，位于大腦鐮旁。2占位效應(yīng) 腦梗塞后2天15天為腦水腫高峰期，此時可有占位效應(yīng)，一般見于梗塞范圍大的病例。表現(xiàn)為同側(cè)腦室受壓，中線結(jié)構(gòu)移位，大腦中動脈主干梗塞，偶爾可見腦疝征象。小的梗塞，一般沒有明顯占位征象。 如果占位效應(yīng)超過一個月，應(yīng)注意有無腫瘤的可能。 3腦萎縮 腦梗塞相鄰部位的腦室、腦池或腦溝擴(kuò)大，患側(cè)半球變小，中線結(jié)構(gòu)移向患側(cè)。一般在腦梗塞一個月以后才出現(xiàn)。小梗塞病灶這種變化不明顯。 (二)增強(qiáng)掃描 腦梗塞后可出現(xiàn)強(qiáng)化，大多數(shù)為不均勻強(qiáng)化，表現(xiàn)為腦回狀、條狀、環(huán)狀

5、或結(jié)節(jié)狀強(qiáng)化。偶爾為均勻強(qiáng)化。 梗塞區(qū)強(qiáng)化是由于血腦屏障破壞、新生毛細(xì)血管和血液灌注過渡所致。 五、診斷要點(diǎn) （一）多發(fā)生于老年人，有高血壓，動脈硬化，糖尿病史。 （二）緩慢起病，多無高顱壓及腦膜刺激征。有偏癱、失語、病理反射等。 （三）CT顯示腦組織低密度區(qū)，多與血管供血范圍相一致，早期有輕度占位征象，后期多有萎縮表現(xiàn)。強(qiáng)化不均勻。 六、CT診斷腦梗塞注意點(diǎn) （一）腦梗塞發(fā)病第一天CT檢查陰性，需要復(fù)查。 （二）腦梗塞發(fā)病第2周3周，CT上可出現(xiàn)“模糊效應(yīng)”。 （三）腦梗塞區(qū)域的低密度偶爾可為均一強(qiáng)化的等密度，需平掃對照。 （四）小腦和腦干梗塞可因偽影而漏診，特別是延髓和小腦底部。 （五）腦

6、梗塞可以表現(xiàn)同側(cè)功能障礙，認(rèn)為與錐體束解剖變異，“模糊效應(yīng)”或遠(yuǎn)隔定位等有關(guān)。腔隙性腦梗塞一、概念 腔隙性腦梗塞(Lacunar Infarction)是由腦深部穿動脈閉塞所致的腦軟化灶。二、病因與病理 高血壓引起小血管損害，是腔隙性腦梗塞的直接原因。 腔隙性腦梗塞是穿動脈的微梗塞，受累血管直徑在40 u50 u之間，一般在200 u以下。 腔隙性腦梗塞好發(fā)部位為豆?fàn)詈恕蚰X、丘腦、尾狀核、內(nèi)囊，其他部位少見。 腔隙灶直徑5mm15mm。大于10mm稱巨腔隙，最大直徑可達(dá)20mm35mm，是由二個以上穿動脈閉塞所致。 三、臨床表現(xiàn) 梗塞部位不同，臨床表現(xiàn)各異，可有運(yùn)動、感覺障礙。Fisher將

7、腔隙綜合征歸納為20余種臨床表現(xiàn)?？偟目窗Y狀輕而且局限，預(yù)后也好。但個別嚴(yán)重者可發(fā)展為腔隙狀態(tài)。 相當(dāng)一部分可以沒有明顯的臨床癥狀。(一)頸內(nèi)動脈閉塞病側(cè)視覺障礙和對側(cè)肢體癱瘓、感覺障礙及同向偏盲(三偏征)。主側(cè)半球受累尚可出現(xiàn)失語，少數(shù)病例可有昏迷。(二)大腦中動脈閉塞主干閉塞則表現(xiàn)為對側(cè)三偏征群。主側(cè)半球主干閉塞可有失語。重者可產(chǎn)生意識障礙。(三)大腦前動脈栓塞表現(xiàn)為對側(cè)肢體的運(yùn)動與感覺障礙，以下肢明顯，可伴有尿潴留，肌張力不高，腱反射亢進(jìn)，錐體束征陽性。還可出現(xiàn)情感淡漠、失語等。(四)椎一基底動脈閉塞 主要發(fā)生于腦橋、中腦及兩側(cè)枕葉。癥狀復(fù)雜多樣。表現(xiàn)為交叉性癱瘓和感覺障礙，眼肌麻痹，瞳

8、孔縮小，眼球震顫，眩暈，共濟(jì)失調(diào)，構(gòu)音困難和吞咽困難。嚴(yán)重者昏迷、高熱，甚至死亡。 四、CT表現(xiàn) 多在基底節(jié)區(qū)表現(xiàn)為圓形、橢圓形或長條形低密度影，邊界多清楚，直徑5 mm15 mm。沒有占位征象。急性期可有增強(qiáng)現(xiàn)象。Donnan研究，CT顯示的腔隙灶比實(shí)際解剖大一倍，可能與病灶周圍水腫等因素有關(guān)。五、CT診斷要點(diǎn) （一）50歲以上，有高血壓或TIA史。 （二）可有腔隙綜合征的表現(xiàn)，也可以沒有明顯癥狀。 （三）CT平掃在半卵圓中心有小的低密度病灶，沒有明顯占位征象。 （四）排除腫瘤及其他情況。高血壓性腦出血一、概述 高血壓引起腦實(shí)質(zhì)內(nèi)出血。為老年人三大死亡原因(心梗和癌腫)之冠。二、發(fā)病機(jī)制(一

9、)長期高血壓使腦小動脈內(nèi)膜損傷，致脂質(zhì)沉著，呈脂肪玻璃樣變，最后導(dǎo)致管壁的纖維素性壞死形成動脈瘤，當(dāng)血壓驟升時，血管破裂出血；(二)腦動脈結(jié)構(gòu)特點(diǎn)為管壁中層細(xì)胞少，外膜結(jié)締組織不發(fā)達(dá)，且無彈力層，故管壁較薄，在長期高血壓作用下，易形成微動脈瘤，當(dāng)血壓驟然升高時，微動脈瘤破裂出血，此種情況多見于豆紋動脈和腦橋旁正中動脈；(三)高血壓致血管痙攣，通透性增加，可引起點(diǎn)狀出血及腦水腫，繼而發(fā)生大的出血。 三、病理 (一)血腫在不同時期的改變 1急性期 血腫內(nèi)含新鮮血液或血塊，周圍腦組織有一定程度的軟化，還可有點(diǎn)狀出血。 2吸收期血腫內(nèi)紅細(xì)胞破壞，血塊液化。血腫周圍出現(xiàn)吞噬細(xì)胞，并逐漸形成含有豐富毛細(xì)血

10、管的肉芽組織。 3囊變期壞死組織被清除，缺損部分由膠質(zhì)細(xì)胞及膠原纖維形成瘢痕。血腫小可由此類組織所填充，血腫大時則遺留囊腔。這與腦軟化相同，唯一特點(diǎn)是血紅蛋白產(chǎn)物長久殘存于瘢痕組織中，使該組織呈現(xiàn)棕黃色。(二)其他改變 腦疝； 腦積水： 血腫破潰至蛛網(wǎng)膜下腔： 血腫破潰至腦室。(三)發(fā)病部位 腦出血主要發(fā)生在幕上半球半卵圓中心，約占80，腦皮層下約10、，腦干、小腦約5。 四、臨床表現(xiàn) 活動時發(fā)病，發(fā)展快，昏迷。 高顱壓表現(xiàn)。 局灶定位體征 小量出血的l臨床表現(xiàn)與腦梗塞相似。五、CT表現(xiàn) (一)分型 內(nèi)側(cè)型(血腫居內(nèi)囊內(nèi)側(cè))： 外側(cè)型(血腫居內(nèi)囊外側(cè))： 混合型； 皮質(zhì)下型； 小腦型； 腦干型

11、。(二)血腫在不同時期的CT表現(xiàn):急性期 2月，較小的血腫由膠質(zhì)細(xì)胞和膠元纖維愈合，大的則殘留囊腔，呈腦脊液密度，基底節(jié)的囊腔多呈條帶狀或新月狀 (三)其他表現(xiàn) 1血液進(jìn)入腦室，量多時將腦室填滿鑄型，量少時出現(xiàn)沉淀現(xiàn)象，下為血液，上為腦脊液。 2血液進(jìn)入蛛網(wǎng)膜腔，腦池(溝)表現(xiàn)為等密度或高密度。 3腦積水，可由血腫壓迫室間孔，導(dǎo)水管或第四腦室等引起，也可由血塊在腦脊液流經(jīng)通道阻塞所致。 4占位征象，腦室受壓，中線結(jié)構(gòu)移位，重時形成腦疝。 六、診斷要點(diǎn)（一）多見于50歲以上的高血壓患者，常在活動時突然發(fā)病。（二）起病急，有神志改變，高顱壓征象。（三）CT掃描均勻的高密度占位病變，以半卵圓中心多見

12、。吸收期和囊變期血腫為等密度在至低密度。左側(cè)豆?fàn)詈搜[2周后吸收（圖）蛛網(wǎng)膜下腔出血一、概述蛛網(wǎng)膜下腔出血是由于顱內(nèi)血管破裂，血液進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下腔所致。有外傷性和自發(fā)性。自發(fā)性中以顱內(nèi)動脈瘤(51)、高血壓動脈硬化(15)和AVM(6)最多見。二、病理（一）無菌性腦膜炎，氧合血紅蛋白在腦脊液中引起。（二）腦血管痙攣，使腦組織水腫，重者發(fā)生軟化。痙攣的發(fā)生可能與化學(xué)刺激、血管收縮因子產(chǎn)生或機(jī)械刺激等有關(guān)。（三）腦積水，急性期過后形成正壓力性腦積水，慢性期阻塞蛛網(wǎng)膜顆粒而形成。（四）血腫壓迫，如前交通動脈瘤可壓迫動眼神經(jīng)等。三、臨床表現(xiàn)特點(diǎn) 三聯(lián)征：劇烈頭痛，腦膜刺激征，血性腦脊液。四、CT表現(xiàn) 在

13、出血開始幾天，CT發(fā)現(xiàn)率大約為80100，隨著時間延長，其發(fā)現(xiàn)率逐漸降低，出血一周以后CT很難查出。直接征象 表現(xiàn)為蛛網(wǎng)膜卜-腔密度增高。間接征象有： 腦積水、腦水腫、腦梗塞、腦內(nèi)血腫、腦室內(nèi)出血、腦疝等。 蛛網(wǎng)膜下腔出血的表現(xiàn)。腦溝、腦池密度增高，出血量大時呈鑄型。大腦前動脈破裂，血液多積聚于視交叉池、側(cè)裂前部：大腦中動脈破裂，血液多積聚于一側(cè)的外側(cè)裂附近，亦可向內(nèi)流；頸內(nèi)動脈破裂以后，出血也以大腦外側(cè)裂為多；椎基底動脈破裂血液主要積于腳間池和環(huán)池。腦血栓腦栓塞腦出血蛛網(wǎng)膜下腔出血常見病因動脈硬死心臟病高血壓動脈硬死動脈瘤、血管畸形發(fā)病緩急較緩（小時）最急（秒 分）急（分 小時）急（分）意識

14、障礙較少較少多見常一過性偏癱有，輕重不一有有少見腦膜刺激征多無多無偶有明顯腦脊液清清壓力高，血性壓力高，血性CT腦內(nèi)低密度區(qū)腦內(nèi)低密度區(qū)腦內(nèi)高密度區(qū)蛛網(wǎng)膜下腔或腦室內(nèi)高密度區(qū)腦血管疾病鑒別表 顱內(nèi)動脈瘤一、分類（一）按病因分類先天性動脈瘤：損傷性動脈瘤；感染性動脈瘤；動脈硬化性動脈瘤。（二）按大小分類一般動脈瘤：直徑25 cm。（三）按形態(tài)分類粟粒狀動脈瘤；囊狀動脈瘤；假性動脈瘤；梭形動脈瘤；夾層動脈瘤。（四）按部位分類二、CT表現(xiàn) （一）無血栓動脈瘤 平掃為圓形密度稍高影，邊緣清楚。增強(qiáng)有均勻強(qiáng)化。（二）部分血栓動脈瘤 依其瘤腔內(nèi)血栓的情況，可有各種CT形態(tài)。平掃有血流的部分密度稍高，而血栓

15、部分為等密度。增強(qiáng)掃描，前者強(qiáng)化，后者不強(qiáng)化。 如果血栓是偏心形，強(qiáng)化部分則顯示為半圓形，星月形等。 如果血栓位于血管腔內(nèi)的周邊，增強(qiáng)掃描動脈瘤中心的瘤腔和外層囊壁均有強(qiáng)化，形成中心高密度和外圍高密度環(huán)，中間隔以等密度帶，稱“靶形征”。（三）完全血栓動脈瘤 平掃為等密度，其內(nèi)可有點(diǎn)狀鈣化，瘤壁可有弧行鈣化。增強(qiáng)掃描僅有囊壁環(huán)狀強(qiáng)化，其內(nèi)血栓不強(qiáng)化。 動脈瘤的CT征象，有時缺乏特征性，但下列幾點(diǎn)可供參考：動脈瘤周圍水腫不明顯。動脈瘤源于蛛網(wǎng)膜下腔，故其占位征象不如相同體積的腫瘤顯著。高分辨CT可顯示動脈瘤的供養(yǎng)血管。大動脈相鄰部位骨質(zhì)吸收。 三、鑒別診斷 腦膜瘤： 腦外積膿： 垂體腺瘤： 頸內(nèi)動

16、脈一海綿竇瘺； 顱咽管瘤。 四、CT診斷價值及限度 血管造影是診斷顱內(nèi)動脈瘤最好的方法。但是，當(dāng)動脈瘤內(nèi)有血栓形成，血管造影充盈不全時，CT可以顯示其全貌。動脈瘤的繼發(fā)病變，如出血、梗塞等CT也能很好地顯示。小的動脈瘤靠近顱骨以及顯示動脈瘤與血管的隸屬關(guān)系，CT還是不能取代血管造影。動脈瘤左頸內(nèi)動脈動脈瘤（圖）前交通動脈動脈瘤（圖）左大腦中動脈動脈瘤（圖） 腦動靜脈畸形一、概述 腦動靜脈畸形為腦血管畸形(腦血管瘤)中最常見者?；窝軋F(tuán)的兩端有明顯的輸入動脈和輸出靜脈，故稱腦動靜脈畸形。 在自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血印約占2030。起病年齡多在20歲30歲，男性稍多于女性。二、病理 動靜脈畸形多發(fā)生

17、于皮質(zhì)下區(qū)，多呈圓錐形，錐底在腦表面，錐尖朝向側(cè)腦室。在皮質(zhì)表面可見粗大迂曲血管。 畸形血管團(tuán)小者l cm2 cm，大者可占大腦半球的12。 輸入動脈和輸出靜脈一般各一支，也可以多支。輸出靜脈大多數(shù)匯入上矢狀竇或深部的大腦大靜脈。少數(shù)匯入橫竇或巖上竇。 三、臨床表現(xiàn)及血管造影 主要臨床表現(xiàn)有頭痛、出血、癲癇、顱內(nèi)血管雜音以及定位性體征。 血管造影是最可靠的診斷方法。典型表現(xiàn)在動脈期可見粗細(xì)不等，紆曲的血管團(tuán)，有時還可見網(wǎng)狀血管。供血動脈增粗，引流靜脈早期出現(xiàn)。較小或有栓塞的腦動靜脈畸形，血管造影常不顯示。 四、CT表現(xiàn) 70的病例CT可以發(fā)現(xiàn)，但不如血管造影清楚，確診率40。 平掃 ：顯示為混雜密度區(qū)，形態(tài)不規(guī)則，可成團(tuán)塊狀、條狀或點(diǎn)狀，邊緣不清楚。 高密度提示為鈣化、新近出血。 等密度為膠質(zhì)增生、含鐵血