基層醫(yī)生如何學(xué)會正確處理輸液反應(yīng)、速發(fā)性過敏反應(yīng)

1、基層醫(yī)生如何學(xué)會正確處理輸液反應(yīng)、速發(fā)性過敏反應(yīng) 輸液反應(yīng)和速發(fā)過敏反應(yīng)是基層醫(yī)療活動中極為常見的現(xiàn)象，它可誘導(dǎo)病人基楚疾病惡化而帶來生命危險(xiǎn)。臨床中應(yīng)學(xué)會重在防范；一旦發(fā)生，判斷要準(zhǔn)確，處置要果斷?！皽?zhǔn)”而“快”！輸液反應(yīng)發(fā)生的原因 1、是液體與藥品質(zhì)量不過關(guān) ；2、是液體配制程序不過關(guān)；3、是液體與體溫溫差過大；4、是藥品濃度過高及輸液速度過快；5、是液體的配伍過雜；6、個體差異。 一是液體與藥品質(zhì)量不過關(guān) 液體或藥品在生產(chǎn)過程中把關(guān)不嚴(yán)，混入了致熱源。致熱源進(jìn)入人體導(dǎo)致寒戰(zhàn)發(fā)熱反應(yīng)；或在搬運(yùn)、貯存、使用過程中，若發(fā)生碰撞出現(xiàn)細(xì)小裂紋，或瓶口松動漏氣而造成微生物污染，也可發(fā)生輸液反應(yīng)。 二

2、是液體配制程序不過關(guān) 護(hù)士在液體配制過程中麻痹大意，未能履行“三查八對”，對液體外觀未予仔細(xì)查驗(yàn)；或未做到“一人一管”、“一液一管”，用同一支注射器給多人或多組液體配制藥液，致醫(yī)源性致熱源輸入人體；三是液體與體溫溫差過大 臨床中輸液反應(yīng)常發(fā)生于酷熱或寒冷季節(jié)。如果存放液體的房間，冬天供暖不足，夏天制冷過度，都會使液體溫度過涼，使液體與人體溫差加大，過涼的液體輸入人體而導(dǎo)致輸液反應(yīng)； 四是藥物濃度過高，輸液速度過快， 均可引起輸液反應(yīng)；五是液體的配伍過雜 如果一組液體中加入藥物品種過多，藥品之間產(chǎn)生肉眼不可見的化學(xué)反應(yīng)，生成致熱原而致輸液反應(yīng)。如一組液體中加入青霉素、病毒唑、雙黃連或地塞米松等，

3、加上液體本身的藥物成分共4-5種之多，實(shí)屬不當(dāng)，這都是輸液反應(yīng)發(fā)生的原因。又如磷霉素鈉+654-2遇光，藥色會加深，清開靈+紅霉素或+喹諾酮類藥，均需過渡。 六是個體差異 （1）病情因素。輸液反應(yīng)與病情有密切的關(guān)系。特別是感染性病人。感染性疾病是由致病性微生物引起的。微生物在入體內(nèi)增殖過程中，同樣會產(chǎn)生內(nèi)毒素。肺結(jié)核、支氣管肺炎、上感(包括重感冒合并咽喉炎、扁桃體炎)、急性肝炎、肺部感染、急性胃腸炎等癥的病入，病情較急，其體內(nèi)致病微生物增殖快，血中內(nèi)源性內(nèi)毒素的量也必定大。正常人能耐受的液體熱原量，到了這類病入身上，由于液體與病入血中內(nèi)源性熱原的迭加可能使內(nèi)毒素量超標(biāo)，從而更容易引發(fā)輸液反應(yīng)。

4、 （2）體質(zhì)因素。l0周歲以下兒童和60周歲以上的老入，是入群中體質(zhì)較差、免疫力較低的群體，這類病入出現(xiàn)輸液反應(yīng)的機(jī)率也相當(dāng)高。所以，輸液反應(yīng)與個入體質(zhì)有關(guān)。輸液反應(yīng)的防范 在日常工作中一旦發(fā)生輸液反應(yīng)醫(yī)生護(hù)士都很被動，為此而產(chǎn)生的醫(yī)療糾紛也不少。所以,這就要求我們必須強(qiáng)調(diào)以下六點(diǎn)防范措施。 一是嚴(yán)把質(zhì)量關(guān)。選購質(zhì)量保障體系完好的廠家產(chǎn)品GPS認(rèn)證，選購不易發(fā)生輸液反應(yīng)的液體； 二是把好液體配制關(guān)： 每一位護(hù)士嚴(yán)格執(zhí)行“三查八對”，在操作前都養(yǎng)成先把液體瓶倒過來晃一晃、對著窗口看一看(看有無雜質(zhì)及混濁)、把住瓶蓋轉(zhuǎn)一轉(zhuǎn)(看瓶蓋是否松動)、配好液體再晃一晃看一看的好習(xí)慣；無菌操作，我們在檢查時有

5、的衛(wèi)生院護(hù)理人員配液時連口罩都不帶。 三是堅(jiān)持：“一人一管”、“一液一管”、“一消毒、一毀型”處理；嚴(yán)格執(zhí)行注射器“一人一針一管一用”。 四是縮小液體與體溫的溫差，若液體瓶子太涼則不宜急用，適當(dāng)升溫最好；如滴注甘露醇加熱后的溫度； 五是藥品濃度要適當(dāng)，輸液速度要慢，特別是輸液前20分鐘應(yīng)慢滴，如無不良反應(yīng)可依病情調(diào)整適當(dāng)?shù)牡螖?shù)； 六是液體配伍應(yīng)避繁就簡，尤其中藥針劑最好不與西藥配伍混合，如要用,必須有文獻(xiàn)資料支持作依據(jù)，不可憑經(jīng)驗(yàn)或想當(dāng)然。 由于中草藥提取制劑成分較為復(fù)雜，與含有離子成分的輸液配伍后可能會因鹽析作用而產(chǎn)生大量不溶性微粒，增加輸液反應(yīng)的發(fā)生率。因此，復(fù)方丹參、參麥等中草藥針劑，一

6、般采用5%或10%葡萄糖注射液稀釋后靜滴，而不選用生理鹽水、林格氏注射液等含離子成分較多的輸液作為稀釋劑。 輸液反應(yīng)機(jī)制熱原是指引起動物體溫升高物質(zhì)的總稱。廣義的熱原包括了細(xì)菌性熱原、內(nèi)原性高分子熱原及其化學(xué)熱原等，藥劑學(xué)上的熱原通常是指微生物的代謝產(chǎn)物?，F(xiàn)已證明熱原主要是微生物的一種內(nèi)毒素，它是由脂多糖、磷脂和蛋白質(zhì)組成的復(fù)合物。微粒異物也是引起輸液反應(yīng)的重要因素，靜脈輸液中的不溶性微粒異物如橡膠微粒，不溶性無機(jī)鹽、活性炭微粒、纖維、配伍用藥過程中產(chǎn)生的微粒以及輸液過程中空氣沒經(jīng)濾過而進(jìn)入輸液的致病菌或灰塵等，可引起類熱原樣反應(yīng)、靜脈炎，血管肉芽腫、肺水腫、栓塞、過敏反應(yīng)等。熱原由靜脈輸入血

7、液，刺激腦下垂體發(fā)熱中樞，引起發(fā)熱反應(yīng)。輸液反應(yīng)的分類 有人將最常見的輸液反應(yīng)主要分為5種。熱原反應(yīng) 引起機(jī)體致熱的物質(zhì)主要是細(xì)菌內(nèi)毒素，機(jī)體對細(xì)菌內(nèi)毒素有一定的耐受范圍，被污染的靜脈輸液劑進(jìn)入體內(nèi)的熱原累積量超過人體的耐受量時，便發(fā)生熱原反應(yīng)。主要的臨床表現(xiàn)為體溫升高甚至高熱，伴之以寒顫、皮膚蒼白，瞳孔散大，血壓快速升高，白細(xì)胞減少，嚴(yán)重者伴有惡心、嘔吐、頭痛以至昏迷，甚至導(dǎo)致休克、死亡。輸液反應(yīng)的分類 熱原樣反應(yīng) 由輸液中不溶性微粒引起的一種類似熱原反應(yīng)的反應(yīng)。當(dāng)使用的輸液劑或其臨床復(fù)配劑受到生產(chǎn)、貯存、輸液器具、輸液操作過程及輸注環(huán)境等污染，不溶性微粒超過限量或個體耐受閾值時，臨床上即可

8、能發(fā)生熱原樣反應(yīng)。其臨床癥狀類似熱原反應(yīng)。 輸液反應(yīng)的分類 過敏反應(yīng) 除表現(xiàn)有皮膚瘙癢、紅斑樣皮疹等一般過敏反應(yīng)外，臨床常見有類似熱原反應(yīng)的嚴(yán)重過敏反應(yīng)，難與熱原反應(yīng)區(qū)別，應(yīng)注意鑒別。臨床表現(xiàn)為頭痛、頭昏、氣急、心慌、發(fā)熱，甚至發(fā)生寒顫、惡心、嘔吐、口唇發(fā)紺、面色蒼白、四肢冰涼、神志模糊等，嚴(yán)重者可致過敏性休克。 輸液反應(yīng)的分類 細(xì)菌污染引起的反應(yīng) 被細(xì)菌或真菌污染的液體進(jìn)入患者體內(nèi)而引起的一種比熱原反應(yīng)更為嚴(yán)重的急性細(xì)菌性感染反應(yīng)，如嚴(yán)重的菌血癥或敗血癥。 輸液反應(yīng)的分類 靜脈炎當(dāng)患者靜脈輸液的療程較長，輸入藥物的刺激性較強(qiáng)，或因反復(fù)穿刺致機(jī)械性損傷，以及患者的特殊體質(zhì)，操作時消毒不嚴(yán)格等都

9、會導(dǎo)致靜脈炎。主要表現(xiàn)為沿靜脈走向呈條索狀紅線，局部組織發(fā)紅、腫脹、灼熱、疼痛，有時伴有畏寒、發(fā)熱等全身癥狀。 特別是輸入刺激性強(qiáng)的藥物(比如氯化鉀、5-FU等化療藥物)，還要高滲藥物（比如甘露醇）等。輸液反應(yīng)的診斷標(biāo)準(zhǔn)輸液反應(yīng)的參考診斷標(biāo)準(zhǔn)如下：在輸液后15分鐘至1小時內(nèi)，發(fā)生冷感、寒戰(zhàn)，發(fā)熱38以上，于停止輸液后數(shù)小時內(nèi)體溫恢復(fù)正常，可伴有惡心、嘔吐、頭痛，腰部及四肢關(guān)節(jié)劇痛，皮膚蒼白、濕冷、血壓下降，休克甚至死亡。常見輸液反應(yīng)的臨床類型及處理 臨床類型：1、發(fā)熱反應(yīng) ；2、急性肺水腫（負(fù)荷過重）； 3、空氣栓塞 ； 4、局部反應(yīng)（靜脈炎）。 發(fā)熱反應(yīng)（一）、原因 發(fā)熱是輸液中最常見的一種

10、反應(yīng)，常因輸入致熱物質(zhì)（包括致熱源、死菌、游離菌體蛋白和非蛋白質(zhì)的有機(jī)或無機(jī)物質(zhì)）而引起 1、輸入液體與加入藥物質(zhì)量； 2、輸液器具； 3、配藥加液中的污染； 4、靜脈穿刺針頭斜面滯留微粒的污染； 5、聯(lián)合用藥過多幾藥物配伍不當(dāng)； 6、輸液速度過快；7、環(huán)境空氣的污染；（二）、癥狀 表現(xiàn)為發(fā)冷、寒戰(zhàn)和發(fā)熱，輕者發(fā)熱常在38左右,于停止輸液數(shù)小時內(nèi)可恢復(fù)正常.嚴(yán)重者,初起寒戰(zhàn),繼之高熱達(dá)40-41,并有惡心、嘔吐、頭痛、脈速等癥狀。（三）、預(yù)防1、加強(qiáng)責(zé)任心，嚴(yán)把藥物器具關(guān)：一擠、二照、三倒轉(zhuǎn)、四復(fù)照；2、應(yīng)用現(xiàn)代理論，把好藥液配制關(guān)：一是采用安瓿鋸痕后用0.5%強(qiáng)力碘或75%酒精棉簽一次消毒后

11、折斷；二是加藥時將垂直進(jìn)針改為斜角進(jìn)針斜面向上與瓶塞成75角刺入并輕輕向針頭斜面的反方向用力；三是插入瓶塞用一枚針頭，抽吸藥液時用另一枚針頭；四是注射器一人一具，不得重復(fù)使用。3、嚴(yán)格執(zhí)行消毒制度，遵守?zé)o菌操作規(guī)程；4、合理用藥，注意配伍禁忌。（四）、治療 1、輕者減慢滴注速度，注意保暖，針剌合谷、內(nèi)關(guān);重者停止輸液，對癥處理，如物理降溫。必要時給予抗過敏藥物或激素治療。2、輸液用具作好去除熱源的處理。3、耳針治療輸液反應(yīng)：輸液過程中如出現(xiàn)發(fā)熱反應(yīng)，可在肢體對側(cè)耳上選神門、腎上腺穴進(jìn)行針灸，作強(qiáng)刺激后留針至輸液結(jié)束。4、保留剩余的溶液和輸液膠管送檢驗(yàn)室作細(xì)菌培養(yǎng)。典型案例 患者葉智勝，男，25

12、歲，歷口鎮(zhèn)葉村下葉組農(nóng)民，因“咳嗽、咳痰、胸痛1周，口服藥物不緩解”擬“右下肺炎”于2013年8月26日入院，查體：T：89次/分，R：23次/分，BP：130/70mmHg，神志清楚，皮膚黏膜無黃染，口唇無紫紺，扁桃體不大，兩肺呼吸音粗糙，肺底可聞及濕羅音，右下肺呼吸音減低，心臟濁音界不大，心率89次/分，無雜音，腹部平軟，無壓痛，肝臟、脾臟未觸及，四肢關(guān)節(jié)腫脹明顯。給予抗感染+化痰止咳治療，在輸液5%GS500ml+維生素C2.0+維生素時，約輸注20分鐘時，典型案例患者感覺全身畏寒、不自主抖動，加蓋棉被，緊接著全身顫抖，病人連床板抖動不停，面色發(fā)青，查體：體溫，脈搏102次/分，呼吸25

13、次/分，血壓120/85/mmHg，考慮輸液發(fā)熱反應(yīng)，醫(yī)囑護(hù)士立即給予更換輸液空糖水瓶，肌肉注射鹽酸異丙嗪25mg，地塞米松10mg和654-2，5mg靜脈注射，吸氧，10分鐘后病人乃抖動不停，給予鹽酸異丙嗪15mg靜脈注射，地塞米松10mg靜脈注射，病人2分鐘抖動停止，安靜入睡，血壓正常130/85mmHg，30分鐘后病人體溫上升到，酒精擦浴物理降溫+賴氨匹林靜脈滴注，再過30分鐘體溫逐步降至正常。該病人無過敏史，也無類似輸液反應(yīng)病史。循環(huán)負(fù)荷過重（一）、原因 肺水腫是由于輸液速度過快，短時間內(nèi)輸入過多液體，使循環(huán)血容量急增加，心臟負(fù)擔(dān)過重而引起。（二）、癥狀 病人突然出現(xiàn)呼吸困難，氣促、咳

14、嗽，泡沫痰或血性泡沫痰。（三）、預(yù)防 防大于治 輸液時應(yīng)注意滴注速度不宜過快，液量不可過多，對患心肺疾患、老年及兒童，尤須特別注意。（四）、治療 應(yīng)立即減緩或停止輸液，及時與醫(yī)生聯(lián)系進(jìn)行緊急處理： 1、患者取端坐位，兩腿下垂，以減少靜脈回流，減輕心臟負(fù)擔(dān)； 2、加壓給氧，可使肺泡內(nèi)壓力增高，減少肺泡內(nèi)毛細(xì)血管漏出液的產(chǎn)生，同時氧氣用20%-30%酒精濕化后吸入；因酒精能降低肺泡泡沫的表面張力，使泡沫破裂消散。從而改善肺部氣體交換，迅速減輕缺氧癥狀；4、視病情給鎮(zhèn)靜劑、擴(kuò)血管、強(qiáng)心劑及利尿等藥物；5、必要時進(jìn)行四肢輪扎，以減少靜脈回心血量； 6、無貧血者，可靜脈放血200-300ml，減少回心血

15、量?？諝馑ㄈㄒ唬⒃?空氣栓塞是輸液時空氣未排盡，橡膠管連接不緊有漏縫或加壓輸液輸血無人在旁看守時，可能發(fā)生的危險(xiǎn)并發(fā)癥。進(jìn)入靜脈的空氣，首先被帶到右心房，再進(jìn)入右心室，如空氣量少，則被右心室壓入肺動脈，并分散到肺小動脈內(nèi)，最后進(jìn)入毛細(xì)血管，因而損害較小；如空氣量大，隨著心臟的跳動，使空氣與血液混合成泡沫狀，并隨血液循環(huán)到全身，如進(jìn)入肺動脈，可阻塞其分支，使血液不能進(jìn)入肺內(nèi)，引起嚴(yán)重缺氧而造成機(jī)體死亡；如進(jìn)入心臟冠狀動脈，可阻塞冠脈循環(huán)，引起嚴(yán)重的心功能障礙，造成機(jī)體死亡。大家回想一下原來上學(xué)病理科的兔子實(shí)驗(yàn)。（二）、癥狀 病人感到胸部異常不適，隨即發(fā)生呼吸困難和嚴(yán)重紫紺，聽診心前區(qū)，可聞

16、及響亮地的、持續(xù)的“水泡聲”。（三）、預(yù)防 輸液時須將空氣排盡。如需加壓輸液時，應(yīng)嚴(yán)密觀察，不得離開病人； 換瓶后，必須檢查一下滴壺以下是否有空氣，觀察續(xù)液下滴情況，待順暢后方可離開。（四）、治療 1、立即置病人于左側(cè)臥位和頭低足高位，此位置在吸氣時可增加肺內(nèi)壓力，可以減少空氣進(jìn)入靜脈。左側(cè)臥位可使肺動脈的位置在右心室的下部，氣泡則向上飄移動右心室，壁開肺動脈入口，由于心臟跳動，分次少量進(jìn)入肺動脈內(nèi)。同時通知上級醫(yī)生，配合醫(yī)生做好應(yīng)急處理。 2、立即給患者吸入純氧，有條件者可行高壓氧治療，通過中心靜脈導(dǎo)管抽出空氣；胸外心臟按壓。 3、如有腦性抽搐可應(yīng)有安定，也可應(yīng)用激素減少腦水腫、應(yīng)用肝素和小

17、分子右旋糖酐改善循環(huán)。 “急救120”！靜脈炎(一) 、原因 1、靜脈炎是由于長期輸注濃度過高，刺激性較強(qiáng)的藥液； 2、靜脈內(nèi)放置刺激性大的塑料管時間太長，而引起局部靜脈壁的化學(xué)炎性反應(yīng)； 3、無菌操作不嚴(yán)，引起局部靜脈的感染； 4、內(nèi)皮損傷導(dǎo)致血栓形成或輸液微粒形成栓子。（二） 、癥狀 沿靜脈走向出現(xiàn)條索狀紅線，局部組織發(fā)紅、腫脹、灼熱、疼痛，有時伴有畏寒、發(fā)熱等全身癥狀。（三）、預(yù)防1、嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，提高穿刺技術(shù)；2、輸液時最好選用上肢靜脈，嚴(yán)禁在癱瘓的肢體行靜脈穿刺；3、嚴(yán)格按藥物的濃度、劑量、性質(zhì)調(diào)節(jié)滴速，輸較強(qiáng)刺激性的藥物要盡量選粗血管。（三） 、治療 1.患肢抬高并制動，局部用

18、75%的酒精或50%的硫酸鎂行濕敷。 2.超短波治療。 4.用中藥如意金黃散或消炎止痛軟膏外敷。 5.如有合并感染，視病情給抗生素治療。嚴(yán)重輸液反應(yīng)的治療注意要點(diǎn) 1、不要撥掉靜脈針頭,一定保留好靜脈通道，以備搶救用藥。一旦撥掉靜脈通道，當(dāng)病人需搶救時再建靜脈通道，會錯過搶救時機(jī)； 2、換上一套新的輸液器管道及與原液體性質(zhì)不同的液體(糖水、或生理鹽水)，可暫不加藥，待病情穩(wěn)定后再議加藥。 嚴(yán)重輸液反應(yīng)的治療注意要點(diǎn) 3、聯(lián)合用藥： 立即高流量吸氧； 靜注地塞米松10-15mg(小兒次)加入20ml 5或25葡萄糖溶液中靜脈推注，或氫化可的松100-200mg(小兒5-10mg/kg.次)加入生

19、理鹽水150ml中靜滴； 肌注異丙嗪25mg或苯海拉明20-40mg(小兒次)； 溫度較高者肌注復(fù)方氨基比林2ml(小兒次)或口服布洛芬懸液； 如未梢發(fā)涼或皮色蒼白可肌注或靜注654-2 5-20mg(小兒次)。一般在用藥30分鐘后汗出熱退而平穩(wěn)下來。 特別注意 1、腎上腺素的使用問題： 輸液反應(yīng)伴血壓急劇下降時，可以皮下注射或肌肉注射腎上腺素，因?yàn)槟I上腺素有快速升壓效應(yīng)。對于原來就血壓高的病人要謹(jǐn)慎使用，以免使血壓比原來更高，導(dǎo)致病人病情惡化。 腎上腺素盡量不要靜脈注射，因?yàn)檩斠悍磻?yīng)不是過敏性休克，靜脈注射腎上腺素可能導(dǎo)致室顫。2、鎮(zhèn)靜劑使用問題： 有的輸液反應(yīng)患者可能出現(xiàn)輕微煩躁，但經(jīng)上述

20、處理大多能很快安靜下來,不再需要用鎮(zhèn)靜劑；對這種病人用鎮(zhèn)靜劑主要怕掩蓋病情變化。特別注意 處理中要注意控制周圍人群的情緒：在發(fā)生兩者反應(yīng)時，家屬和病人都比較驚慌，情緒激動。此時應(yīng)立即處理，在一邊治療的同時要安慰病人和家屬，如果生命體征平穩(wěn)，則可大膽的安慰。以減少不必要的麻煩。 必須保持靜脈通道：病人和家屬都有這樣一個毛?。喊l(fā)生反應(yīng)，他們會很驚恐的要求護(hù)士終止輸液，拔除靜脈針。如果定力不足的護(hù)士遇上，會做出相應(yīng)的反應(yīng)。正確的方法是：必須保持靜脈通路，以備用。立即更換上生理鹽水，更換輸液皮條。繼續(xù)輸液。這樣做下一步的治療比較順利。特別注意正確回答病人和家屬的問題：發(fā)生了輸液反應(yīng)，處理完了，肯定會有

21、家屬或者是病人問你這樣的問題：“這是咋回事，是不是藥用錯了用反了？”怎么回答，比較重要。在問題未調(diào)查清楚之前,你可以這樣解釋：不會是用錯藥，這樣的反應(yīng)是個別現(xiàn)象，一般跟病人的休質(zhì)和原發(fā)病有關(guān)系。如果病人原有發(fā)熱，可能是處于體溫上升期，如果病人擅自加快輸液速度，那更要理直氣壯的指出：輸液太快了，病人一下子受不了，很危險(xiǎn)的，下次不能這樣。總之：解釋之前應(yīng)多方面考慮，不能讓病人誤解,避免引起不必要的麻煩。特別注意做好早期準(zhǔn)備工作：如果發(fā)生了過敏性休克，小兒腎上腺素1：10000怎么配，劑量是多少，護(hù)士會立即準(zhǔn)備嗎？這些都是實(shí)際問題，早作準(zhǔn)備。請注意：遇上緊急問題，首先要冷靜，然后立即查體，緊抓四大生

22、命體征。其次治療。再次：安慰病人。速發(fā)型過敏反應(yīng)過敏反應(yīng)，指機(jī)體再次接觸抗原后發(fā)生，導(dǎo)致組織損傷的免疫反應(yīng)。它在四種超敏反應(yīng)中發(fā)生速度最快，幾秒鐘至幾十分鐘出現(xiàn)癥狀，具有明顯的個體差導(dǎo)和遺傳背景。 反應(yīng)機(jī)制 外源性或內(nèi)源性變應(yīng)原刺激機(jī)體單核吞噬系統(tǒng)（淋巴結(jié)、肝、脾等）而引起漿細(xì)胞反應(yīng)，產(chǎn)生特異性反應(yīng)素IgE，IgE分子附著于肥大細(xì)胞或嗜堿粒細(xì)胞的IgE受體，由此可使機(jī)體處于致敏狀態(tài)，當(dāng)機(jī)體再次接觸同種變應(yīng)原時，附著于肥大細(xì)胞的IgE與特異性變應(yīng)原橋聯(lián)，激發(fā)相關(guān)細(xì)胞釋放過敏介質(zhì)，從而觸發(fā)整個變態(tài)反應(yīng)。反應(yīng)機(jī)制在過敏反應(yīng)中，致敏和激發(fā)是兩個不可缺少的階段，釋放過敏介質(zhì)是肥大細(xì)胞和嗜堿粒細(xì)胞，介質(zhì)有

23、組胺，緩激肽，慢反應(yīng)物質(zhì)，嗜酸粒細(xì)胞趨化因子。其病理改變以毛細(xì)血管擴(kuò)張，血管通透性增加，平滑肌收縮和嗜酸粒細(xì)肥浸潤為主要特點(diǎn)。介質(zhì)釋放后產(chǎn)生的癥侯群包括：呼吸系統(tǒng)的支氣管痙攣和上呼吸道水腫，心血管系統(tǒng)的血管擴(kuò)張和毛細(xì)血管的通透性增加。 臨床表現(xiàn) 藥物過敏反應(yīng)或類過敏反應(yīng)癥狀常在注藥后1-5min內(nèi)出現(xiàn)，表現(xiàn)為急性的反應(yīng)，80%以上來勢兇猛，有的來不及搶救既已死亡，主要表現(xiàn)在心血管、皮膚和呼吸系統(tǒng)。過敏性休克的前驅(qū)癥狀：全身癥狀： 口腔內(nèi)感覺異常、不安、無力、虛脫感，頭痛、惡寒、冷汗、突然失語；循環(huán)系統(tǒng)癥狀： 脈快、心悸；神經(jīng)系統(tǒng)癥狀： 肢瑞及口唇發(fā)麻、痙攣、眩暈、耳鳴；呼吸系統(tǒng)癥狀： 喉部發(fā)緊

24、、噴嚏、反射性咳嗽發(fā)作、胸部壓迫感、哮喘。臨床癥狀表現(xiàn)如下：臨床表現(xiàn)心血管系統(tǒng)病人首先面色蒼白，四肢厥冷，煩燥不安，冷汗、心悸，接著胸悶，心律失常，脈搏細(xì)速，血壓迅速下降甚至神志不清，深度休克。這是由于組胺促使毛細(xì)血管通透性增加，血管內(nèi)液體大量外滲所致。臨床表現(xiàn)皮膚系統(tǒng)患者可出現(xiàn)皮膚潮紅、瘙癢，風(fēng)團(tuán)樣皮疹或一過性血管性水腫，這主要是患者血管內(nèi)液體喪失嚴(yán)重，靜脈回流受阻所致。呼吸系統(tǒng)開始感覺咽喉部發(fā)癢、咳嗽、噴嚏、聲音嘶啞，檢查時可見咽喉部水腫，迅速出現(xiàn)喘息，喉梗阻，頑固性支氣管痙攣，呼吸急促 、嚴(yán)重紫紺，甚至肺水腫。診斷標(biāo)準(zhǔn)目前國際通行將過敏反應(yīng)臨床癥狀分為4級：I級：僅僅出現(xiàn)皮膚癥狀；II級

25、：出現(xiàn)明顯的但尚無生命危險(xiǎn)的癥狀，包括皮膚反應(yīng)，低血壓 （血壓下降30%伴其他不可解釋的心動過速）；III級：出現(xiàn)威脅生命的癥狀，包括心動過速，或心動過緩，心律失常及嚴(yán)重的氣道痙攣；級：循環(huán)無效，心肺驟停。大多數(shù)過敏反應(yīng)的臨床表現(xiàn)屬II、III級，多數(shù)表現(xiàn)心血管系統(tǒng)受損和支氣管痙攣。而類過敏反應(yīng)多屬I級，主要表現(xiàn)為皮膚癥狀。過敏性休克診斷要點(diǎn)診斷：1、有過敏接觸史；2表現(xiàn)胸悶、喉頭堵塞感、繼而呼吸困難、紫紺、瀕死感，嚴(yán)重者可咳出粉紅色泡沫樣痰；3、常有劇烈的腸絞痛，惡心、嘔吐、或腹瀉；4、意識障礙，四肢麻木、抽搐、失語、大小便失禁、脈細(xì)弱、血壓下降甚至為0。過敏性休克搶救措施 搶救：1、立即應(yīng)

26、用腎上腺素；2、靜脈快速注入腎上腺皮質(zhì)激素；3、擴(kuò)容；4、吸氧或高壓給氧；5、給予鈣劑及抗組織胺藥物；6、及時處理喉頭水腫、肺水腫、腦水腫等；過敏性休克搶救措施措施：1、0.1%腎上腺素-毫升肌注或靜注;2、去甲腎上腺素1-4毫克溶于500毫升溶液中靜滴；3、地塞米松10-20毫克加5%葡萄糖100毫升（靜滴）；4、10%葡萄糖酸鈣20毫升，靜脈緩注；5、氨茶堿克加5%GS100毫升靜脈滴注;6、平衡晶水：500-1000毫升靜滴：復(fù)發(fā)氯化鈉或者乳酸鈉，必要時加5%SB100ml。如何正確使用腎上腺素 藥物過敏反應(yīng)非常常見，搶救速發(fā)性過敏反應(yīng)的一線藥物包括腎上腺素，如何正確使用該藥，是搶救過敏

27、性休克成功的關(guān)鍵。腎上腺素能激動和兩類受體，產(chǎn)生較強(qiáng)的型和型作用。具有興奮心肌、升高血壓、松弛支氣管平滑肌等作用，可緩解過敏性休克的心跳微弱血壓下降、呼吸困難等癥狀。故是搶救過敏反應(yīng)的首選藥物。給藥途徑及劑量過去一般采用皮下注射，近年來主張肌肉注射，它比皮下注射吸收快，皮下注射完全吸收需要6-15分鐘。如果已經(jīng)上呼吸機(jī)，還可以從氣管內(nèi)給藥。腎上腺素( 0.1% )使用劑量：成人 ： （mg） im/次12歲： （mg）im/ 次6歲12歲 ：0.3ml (mg) im/次6月6歲： （mg) im/次靜脈推注腎上腺素劑量及方法 (1) 應(yīng) 使用1:10,000腎上腺素溶液靜注（2）一定不能用1

28、:1,000（0.1%）腎上腺素溶液靜注（十分危險(xiǎn)?。┏扇耍?.1%腎上腺素溶液0.9%NS 10ml靜脈推注（慢！ 5-10分鐘以上）兒童：推薦0.01 mg/kg （最大劑量0.3 mg）相當(dāng)于 1:10,000腎上腺素溶液（0.1 mL/kg）記?。河袟l件要心電監(jiān)護(hù)，一定每分鐘測量血壓及脈搏。注意：腎上腺素是首選藥物，但不能應(yīng)用心肺復(fù)蘇的劑量（如1mg靜脈注射）來搶救過敏性休克，因?yàn)樾姆螐?fù)蘇是驟停心律，而過敏反應(yīng)是有灌注心律。兩者劑量不同，切不可混淆！腎上腺素靜脈滴注劑量及方法 成人：0.1%腎上腺素溶液1 mg (1 mL) + 250 mL ivgtt初始輸注速率為1560滴/min

29、 ,根據(jù)反應(yīng)調(diào)整滴速,兒童：0.1%腎上腺素溶液按稀釋到100 mL NS ivgtt根據(jù)反應(yīng)調(diào)定滴速，例如20kg的小孩調(diào)定滴速為20mL/h記?。河袟l件要心電監(jiān)護(hù)，無設(shè)備時一定每分鐘測量血壓及脈搏 對一般病人（指收縮壓 40mmHg）應(yīng)用腎上腺素的方法： 首劑宜用肌肉注射，注意：首劑劑量不宜采用1mg im。因可引起某些病人血壓極度上升，而導(dǎo)致腦出血，也可誘發(fā)室性早搏。甚至室速心臟驟停！如無效可在5-15分鐘重復(fù)給藥。或按如下處理。搶救極危重病人（指收縮壓40mmhg，或有嚴(yán)重喉頭水腫征時）應(yīng)用腎上腺素的方法 腎上腺素稀釋在10ml生理鹽水中，5-10分鐘緩慢推注，同時觀察心律和心率，必要

30、時可按上述時間重復(fù)給藥，亦可用1mg腎上腺素加入250ml生理鹽水中靜脈點(diǎn)滴，可逐漸加量。搶救心臟驟停病人時腎上腺素的用法 搶救心臟驟停病人時腎上腺素的用法：對心臟驟停病人毫不猶豫地、極快地、給予大劑量腎上腺素。一般給藥程序是，1-3mg（每3分鐘）靜脈注射，無效改3-5mg（每3分鐘）靜脈注射 （均要稀釋），然后靜脈點(diǎn)滴。典型案例 患者王荔枝，女，78歲，歷口環(huán)砂村環(huán)二組農(nóng)民，因“關(guān)節(jié)疼痛20年，加重發(fā)作1周”擬“風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎”于2012年3月11日入院，查體：T：78次/分，R：20次/分，BP：120/70mmHg，神志清楚，皮膚黏膜無黃染，口唇無紫紺，扁桃體不大，兩肺呼吸音正常，心臟濁

31、音界不大，心率78次/分，律齊，無明顯雜音，腹部平軟，無壓痛，肝臟、脾臟未觸及，四肢關(guān)節(jié)腫脹明顯。給予青霉素640萬U加入靜脈點(diǎn)滴,1次/日，青霉素皮試陰性，典型案例在用藥約5分鐘，患者感覺注射部位皮膚輕度瘙癢，2分鐘后突然倒地，人事不知，護(hù)士及時發(fā)現(xiàn)，心臟驟停，血壓為0，即過敏性休克，一護(hù)士立即給予心臟按壓，人工呼吸，另一護(hù)士立即給予腎上腺素1mg肌肉注射，地塞米松10mg靜脈注射，高流量吸氧，5%SB150ml和大量補(bǔ)液擴(kuò)容抗休克治療，經(jīng)過30分鐘的搶救，患者意識恢復(fù)，血壓為40/20mmHg,再給予肌肉注射腎上腺素，40分鐘后血壓恢復(fù)80/60mmHg，60分鐘BP100/65mmHg，2小時后病情穩(wěn)定脫離危險(xiǎn)。該病人20年來一直使用青霉素，沒有過敏史。嚴(yán)重速發(fā)性過敏反應(yīng)搶救程序 立即停藥，保留靜脈通道通暢，使病員平臥，進(jìn)行就地?fù)尵取Ｓ^察生命體征，測量血壓、脈搏、呼吸、體溫，可根據(jù)情況給藥。給予地塞米松10毫克靜注。如屬藥物過敏，立即皮下注射或深部肌注0.1%鹽酸腎上腺素毫升，（緊急情況下不一定等消毒，可以隔著衣褲直接注射），如癥狀不緩解可每隔半小時再皮下或靜脈注射毫升,直至脫離危險(xiǎn)期。嚴(yán)重速發(fā)性過敏反應(yīng)搶救程序給予持續(xù)高流量吸氧,呼吸受抑制時應(yīng)立即進(jìn)行口對口人工呼吸并肌內(nèi)注射尼可剎米等呼吸興奮劑,喉頭水腫影響呼吸時做氣管切開。有