臨床檢驗基礎(chǔ)第七章腦脊液

1、第七章 體液檢驗第一節(jié) 腦脊液檢查 腦脊液（CSF）是一種細(xì)胞外液，主要由側(cè)腦室和第三、第四腦室的脈絡(luò)叢上皮主動分泌和超濾作用形成的，為無色透明液體。 中樞神經(jīng)系統(tǒng)任何部位發(fā)生器質(zhì)性病變時，如感染、炎癥、腫瘤、外傷、水腫和阻塞等可引起CSF主要化學(xué)成分改變。CSF的組成正常CSF的化學(xué)成分基本上與血液相似。由于血腦屏障的存在，脈絡(luò)叢上皮對血漿中各種物質(zhì)的透過具有選擇性。鈉、鎂、氯離子最易通過，其次為白蛋白，葡萄糖，乳酸，氨基酸，尿素和肌酐，大分子如纖維蛋白原，補體，抗體及膽紅素、膽固醇等極難通過。CSF的生理功能提供浮力保護(hù)腦和脊髓免受外力震蕩損傷；調(diào)節(jié)顱內(nèi)壓力變化；參與神經(jīng)組織的物質(zhì)代謝；維

2、持pH值，p:7.317.4；參與神經(jīng)內(nèi)分泌調(diào)節(jié)。CSF檢查的適應(yīng)證有：有腦膜刺激癥狀者；有不明原因的劇烈頭痛、昏迷、抽搐或癱瘓；疑有顱內(nèi)出血、中樞神經(jīng)梅毒、腦膜白血病者；中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病需系統(tǒng)觀察或椎管內(nèi)給藥等。下列情況不宜穿刺：顱內(nèi)壓明顯增高，視神經(jīng)乳頭水腫病人；腰椎結(jié)核或穿刺部位有感染；全身情況不允許者。一、標(biāo)本采集和處理（一）標(biāo)本采集 腦脊液標(biāo)本通過腰椎穿刺采集，特殊情況下可由小腦延髓池或側(cè)腦室穿刺獲取。標(biāo)本采集后應(yīng)立即送檢。 要求：分三管，每管收集腦脊液12ml，第一管做細(xì)菌學(xué)檢查；第二管做生化及免疫學(xué)檢查；第三管做細(xì)胞檢查。如疑有惡性腫瘤可再留一管做脫落細(xì)胞檢查。（二）標(biāo)本轉(zhuǎn)運 標(biāo)

3、本必須由專人或?qū)Ｓ玫奈锪飨到y(tǒng)轉(zhuǎn)運。轉(zhuǎn)運過程中應(yīng)采用封閉的容器。如標(biāo)本溢出，則立即采用0.2%過氧乙酸溶液或75%乙醇溶液消毒被污染的環(huán)境。（三）標(biāo)本保存和接收 標(biāo)本采集后立即送檢。不能及時檢查的標(biāo)本需保存于240C環(huán)境中，常規(guī)檢查不應(yīng)超過4h。 合格標(biāo)本的基本要求：檢驗申請單填寫清楚、注明初步診斷、專用容器標(biāo)識清晰、采集量大于1ml且無外溢。二、一般檢查（一）理學(xué)檢查1.透明度正常腦脊液透明病毒性腦炎的腦脊液可呈透明外觀結(jié)核性腦膜炎腦脊液常呈毛玻璃樣微渾濁化膿性腦膜炎呈明顯灰白樣渾濁正常：為無色透明液體2.顏色紅色：常見于穿刺損傷或出血性病變黃色：常見于陳舊性蛛網(wǎng)膜下腔或腦 室出血、椎管梗阻、

4、重癥黃疸白色或灰白色：常見于化膿性腦膜炎褐色或黑色：見于腦膜黑色素瘤淡綠色：銅綠假單胞菌、肺炎鏈球菌 鑒別 穿刺出血 蛛網(wǎng)膜下腔出血標(biāo)本離心后上清液 無色 淡紅色或黃色用上清液作隱血試驗 陰性 陽性鏡檢紅細(xì)胞形態(tài) 形態(tài)完整 呈鋸齒狀或皺縮新鮮出血陳舊出血穿刺不順利，壓力正常穿刺順利，壓力增高紅細(xì)胞游離于CSF內(nèi)，呈不同程度渾濁血液與CSF均勻混合，前后幾個標(biāo)本相同離心后紅細(xì)胞沉于管底，上層無色透明離心后紅細(xì)胞沉于管底，上清液淡黃色鏡檢紅細(xì)胞新鮮，上清液隱血陰性或弱陽性紅細(xì)胞陳舊，破碎，皺縮，邊緣不清，上清液隱血陽性含纖維蛋白，易有凝塊形成標(biāo)本采集后，不易有凝塊形成3.凝固性：化膿性腦膜炎:12

5、h內(nèi)可形成薄膜、凝塊或沉淀物結(jié)核性腦膜炎:1224h可形成膜狀物神經(jīng)梅毒:可出現(xiàn)小絮狀凝塊。蛛網(wǎng)膜下腔阻塞:時可呈黃色膠凍狀4.比重：常用折射儀檢測正常比密為1.0061.008比重增高：各種顱內(nèi)炎癥比重減低：腦脊液分泌增多（二）化學(xué)檢查 1、蛋白質(zhì)檢查 （1）蛋白質(zhì)定性檢查 檢測原理1）Pandy試驗：CSF蛋白質(zhì)主要是球蛋白與 苯酚結(jié)合，可形成不溶性蛋白鹽而下沉， 產(chǎn)生白色渾濁或沉淀。2）硫酸銨試驗：飽和硫酸銨能沉淀球蛋白， 出現(xiàn)白色沉淀。3）Lee-Vinson試驗：磺基水楊酸和氯化高汞 均能沉淀CSF蛋白質(zhì)，根據(jù)沉淀物比例不 同，可鑒別化膿性與結(jié)核性腦膜炎。實驗操作Pandy試驗：1.

6、加試劑：取飽和苯酚溶液2ml于小試管中。2.加標(biāo)本：用滴管垂直滴加腦脊液標(biāo)本12滴。3.觀察結(jié)果：在黑暗背景下立即用肉眼觀察結(jié)果。4.結(jié)果判斷： 清晰透明，無白色云霧狀 黑色背景下呈微白色云霧狀 灰白色云霧狀 白色渾濁或白色薄云狀沉淀 白色絮狀沉淀或白色濃云塊狀 立即形成白色凝塊方法學(xué)評價1.潘氏試驗：所需標(biāo)本量少，操作簡便，試劑易得，靈敏度高，結(jié)果易于觀察，臨床廣泛應(yīng)用。但過于敏感，假陽性率較高。2.羅-瓊試驗：檢測球蛋白，特異性高，一旦試驗陽性，則反映球蛋白增多，臨床上有較大意義。但靈敏度低。3.諾-愛試驗：可分別檢測球蛋白和清蛋白，但操作較繁瑣，較少選用。4.李文生試驗：檢測球蛋白和清蛋

7、白。但操作繁瑣，特異性低。質(zhì)量保證1.實驗中所用試管、滴管不干凈；苯酚或硫酸銨試劑不純；標(biāo)本因穿刺出血，有血清蛋白混入，可引起假陽性。2.室溫低于100C，苯酚飽和度低，可引起假陰性。3.潘氏試驗加標(biāo)本后應(yīng)立即在黑色背景下觀察結(jié)果。參考值 陰性臨床意義陽性：常見于腦組織和腦膜炎癥性病 變，如化膿性腦膜炎、結(jié)核性腦 膜炎、脊髓灰質(zhì)炎、流行性腦炎等。強陽性：見于腦出血、腦外傷。（2）蛋白質(zhì)定量檢查檢測原理磺基水楊酸-硫酸鈉比濁法： 磺基水楊酸為生物堿試劑，能沉淀蛋白質(zhì)，再與標(biāo)準(zhǔn)蛋白濁度對比進(jìn)行定量測定。方法學(xué)評價 上述方法操作簡便、快速、不需要特殊儀器，在國內(nèi)應(yīng)用較廣，但敏感度不如染料結(jié)合比色法，

8、而且CSF用量也大，重復(fù)性差，影響因素較多，蛋白濃度過高時，要稀釋后進(jìn)行測定質(zhì)量保證 CSF如有大量細(xì)胞或渾濁，應(yīng)先離心。如蛋白濃度過高時，應(yīng)先用生理鹽水稀釋后重新測定。參考值 0.20.4g/L（腰椎穿刺）臨床意義蛋白含量：化膿性腦膜炎顯著 結(jié)核性腦膜炎中度 病毒性腦膜炎輕度 僅有蛋白增高而白細(xì)胞計數(shù)正?；蚵远啵Q為“蛋白細(xì)胞分離”，多見于顱內(nèi)及脊髓腫瘤、椎管梗阻、急性感染性多發(fā)性神經(jīng)炎、甲亢、糖尿病和鉛、汞等金屬中毒等。2.葡萄糖測定檢測原理常用方法為葡萄糖氧化酶或已糖激酶法。方法學(xué)評價 酶法測定快速，標(biāo)本用量少。氧化酶法中一些還原性物質(zhì)可產(chǎn)生競爭性抑制，造成測定結(jié)果偏低，使反應(yīng)的特異性減

9、低。已糖激酶法影響因素少，特異性和準(zhǔn)確性高。質(zhì)量保證 標(biāo)本采集后，最好在30min內(nèi)進(jìn)行測定，放置時間過久結(jié)果降低，若暫時不能測定，可加入適量氟化鈉，放冰箱保存，以抑制細(xì)菌或細(xì)胞利用葡萄糖。參考值 2.54.4mmol/L（腰椎穿刺）臨床意義減低：急性化膿性腦膜炎明顯減低、結(jié)核性腦膜炎、霉菌性腦膜炎、腦腫瘤、神經(jīng)性梅毒、腦寄生蟲病、各種原因引起低血糖。增高：反映血糖增高，主要見于糖尿病、腦出血。3.氯化物測定檢測原理方法有電極分析法（常用）、硫氰酸汞比色法方法學(xué)評價1.硝酸汞滴定法：手工操作、目測判斷滴定終點，精密度低。一般不采用。2.硫氰酸汞比色法：可手工操作，又可自動化分析，準(zhǔn)確度和精密度

10、良好，臨床常規(guī)測定方法。3.離子選擇電極法：變異系數(shù)小，準(zhǔn)確度和精密度良好，使用廣泛。4.庫侖滴定法：電量分析法，為參考方法，應(yīng)用少質(zhì)量保證電極法：氯電極使用一段時間后，電極膜頭上會出現(xiàn) 黑色的AgCl，應(yīng)及時擦去或更換。參考值成人:120130mmol/L;兒童:111123mmol/L臨床意義含量：細(xì)菌性腦膜炎和霉菌性腦膜炎早期； 結(jié)核性腦膜炎明顯、低氯血癥、 85 mmol/L可導(dǎo)致呼吸中樞抑制。含量：高氯血癥、呼吸性堿中毒、尿毒癥、脫水、 心力衰竭等。4.酶及其他成分測定（1）酶：有20多種，中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病時一些酶活性可增高。檢測原理 酶速率法質(zhì)量保證 標(biāo)本溶血可使紅細(xì)胞內(nèi)的LD、A

11、ST進(jìn)入血清，出現(xiàn)假性增高；高溫、劇烈振蕩影響測定結(jié)果。臨床意義 見表7-11（2）其他指標(biāo)：1）谷氨酰胺（GLN）：增高：反映大腦組織氨的增加，可用于診斷肝性腦病，晚期肝硬化、肝昏迷顯著增高。2）乳酸（LA）：增高：常見于化膿性腦膜炎和結(jié)核性腦膜炎， 腦脊液pH和PO2減低而乳酸增高，對診 斷具有一定意義。3）溶菌酶（LZM）：結(jié)核性腦膜炎增高程度明顯高于化膿性腦膜炎5.蛋白質(zhì)電泳檢測原理常用乙酸纖維薄膜電泳法、瓊脂糖凝膠電泳法方法學(xué)評價 若采用等電聚焦電泳可提高電泳圖譜的分辨率。高效毛細(xì)管電泳法，分辨率更強，且腦脊液標(biāo)本無須濃縮。質(zhì)量保證 腦脊液蛋白質(zhì)含量較低，電泳前標(biāo)本常需進(jìn)行濃縮處理。

12、【臨床意義】見表7-126.免疫球蛋白分析檢測原理 檢測方法有免疫電泳法、免疫散射比濁法和免疫擴散法。方法學(xué)評價免疫比濁法：靈敏、快速且能自動化測定，臨床廣泛應(yīng)用。臨床意義IgG、IgA均增高：結(jié)核性、化膿性腦膜炎。IgM明顯增高是急性化膿性腦膜炎的特點。IgE增高：腦寄生蟲病7.髓鞘堿性蛋白測定檢測原理 MBP是神經(jīng)組織獨有的蛋白質(zhì)，腦組織實質(zhì)損傷的特異性標(biāo)記，也是反映神經(jīng)細(xì)胞有無實質(zhì)性損傷的靈敏指標(biāo)，其高低與損傷范圍和病情的嚴(yán)重程度有關(guān)。臨床意義 MBP可作為多發(fā)性硬化癥的輔助診斷。約90%的多發(fā)性硬化癥的急性期表現(xiàn)為MBP顯著增高，50%的慢性活動者可出現(xiàn)增高。（三）顯微鏡檢查1.細(xì)胞總

13、數(shù)計數(shù) 檢測原理（1）儀器計數(shù)法：可自動分析計數(shù)細(xì)胞。（2）直接計數(shù)法：如腦脊液標(biāo)本比較清亮或微渾，用吸管吸取已混勻的標(biāo)本少許，直接充入細(xì)胞計數(shù)池內(nèi)，靜置23min，低倍鏡下計數(shù)2個池內(nèi)的四角和中央大方格共10個大方格內(nèi)的細(xì)胞數(shù)，即為1ul腦脊液中的細(xì)胞總數(shù)。（3）稀釋計數(shù)法：如標(biāo)本渾濁或血性標(biāo)本可用紅細(xì)胞稀釋液稀釋后計數(shù)，最后換算成每升腦脊液的細(xì)胞總數(shù)2、白細(xì)胞計數(shù)檢測原理（1）儀器計數(shù)法：（2）直接計數(shù)法：非血性標(biāo)本，用吸管吸取冰乙酸后全部吹出，然后用同一吸管吸取少量混勻的標(biāo)本，滴入計數(shù)池內(nèi)計數(shù)。（3）稀釋計數(shù)法：如白細(xì)胞過多，可用白細(xì)胞稀釋液稀釋后再計數(shù)，計數(shù)結(jié)果應(yīng)乘以稀釋倍數(shù)。（4）血

14、性標(biāo)本的校正計數(shù)：混有血液的腦脊液標(biāo)本混勻后，用1%的冰乙酸溶液稀釋后計數(shù)。為了排除因出血而帶來的白細(xì)胞，可用公式進(jìn)行校正。方法學(xué)評價1.血液分析儀：精密度高，速度快、報告及時。2.直接計數(shù)和稀釋計數(shù)法：屬于顯微鏡計數(shù)方法，2種方法的主要區(qū)別是對標(biāo)本處理過程的不同，均為廣泛使用的方法。質(zhì)量保證1.CSF細(xì)胞計數(shù)應(yīng)在標(biāo)本采集后1h內(nèi)完成。2.血性CSF進(jìn)行白細(xì)胞計數(shù)時必須進(jìn)行校正（公式）3.細(xì)胞計數(shù)時，如發(fā)現(xiàn)較多皺縮或腫脹的紅細(xì)胞，應(yīng)予以描述。4.注意紅細(xì)胞、淋巴細(xì)胞與新型隱球菌的鑒別。5.檢查完畢后，采用75%乙醇消毒計數(shù)板60min。勿用苯酚消毒，以防損傷計數(shù)池的刻度。3、白細(xì)胞分類檢測原理

15、（1）儀器計數(shù)法：（2）直接分類法：在白細(xì)胞直接計數(shù)后，在高倍鏡下依據(jù)細(xì)胞形態(tài)和細(xì)胞核的形態(tài)進(jìn)行分類，計數(shù)100個白細(xì)胞和內(nèi)皮細(xì)胞，分別計算單個核細(xì)胞和多個核細(xì)胞的百分率。如白細(xì)胞總數(shù)不足100個，則直接寫出單個核細(xì)胞和多個核細(xì)胞的具體數(shù)字。如白細(xì)胞總數(shù)在30個以下，可不做直接分類計數(shù)或用染色分類計數(shù)。（3）染色分類法：標(biāo)本離心，取沉淀涂片，干燥后用瑞氏染色，油鏡下作分類計數(shù)，以百分率報告結(jié)果。方法學(xué)評價（1）儀器法：精密度高。（2）直接分類法：簡捷，但只能粗略分類，準(zhǔn)確度較低。（3）染色分類法：操作復(fù)雜、費時、但細(xì)胞形態(tài)觀察較清楚，準(zhǔn)確度高，是首選分類方法。質(zhì)量保證 染色分類法：標(biāo)本離心速度

16、不易過快，時間不易過長，以減少細(xì)胞的變形和破壞。細(xì)胞涂片要均勻集中，以利于 觀察。參考值（1）細(xì)胞計數(shù)紅細(xì)胞：無；白細(xì)胞：成人（08）106/L； 兒童（015）106/L； 新生兒(030)106/L（2）白細(xì)胞分類計數(shù) 主要是淋巴細(xì)胞和單核細(xì)胞(7:3)，可含極少中性粒細(xì)胞，偶見內(nèi)皮細(xì)胞。細(xì)胞學(xué)檢查：根據(jù)細(xì)胞的結(jié)構(gòu)和生物學(xué)特性，腦脊液中的細(xì)胞有：免疫活性細(xì)胞單核吞噬細(xì)胞多形核白細(xì)胞腫瘤細(xì)胞中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染性疾病紅細(xì)胞增多：見于腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血、腦血栓、硬膜下血腫等。淋巴細(xì)胞增多：見于結(jié)核性腦膜炎、霉菌性腦膜炎、病毒性腦膜炎、麻痹性癡呆、乙型腦炎后期、脊髓灰質(zhì)炎、腦腫瘤、腦溢血、多發(fā)性

17、神經(jīng)炎。嗜中性粒細(xì)胞增多：化膿性腦膜炎、流行性腦脊髓膜炎、流行性腦炎、腦出血、腦膿腫、結(jié)核性腦膜炎惡化期。嗜酸性粒細(xì)胞增多：見于寄生蟲性腦病等。單核細(xì)胞增多：見于漿液性腦膜炎。吞噬細(xì)胞：見于麻痹性癡呆、腦膜炎腫瘤細(xì)胞：見于腦、脊髓腫瘤。白血病細(xì)胞：見于中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血病臨床意義1、化膿性腦膜炎：腦脊液細(xì)胞數(shù)顯著增高，以中性粒細(xì)胞為主，為典型的急性炎癥滲出期改變且持續(xù)時間長。2、結(jié)核性腦膜炎：腦脊液細(xì)胞數(shù)中度增高。 在發(fā)病初期以中性粒細(xì)胞為主，數(shù)天后中性粒細(xì)胞迅速下降轉(zhuǎn)為以淋巴細(xì)胞為主。3、病毒性腦炎、腦膜炎：腦脊液細(xì)胞數(shù)中度增高，以淋巴細(xì)胞為主。4、新型隱球菌性腦膜炎：腦脊液細(xì)胞數(shù)中度增 高，

18、以淋巴細(xì)胞為主。5、腦瘤細(xì)胞總數(shù)正常至輕度、以L為主6、腦膜白血病及轉(zhuǎn)移癌細(xì)胞總數(shù)、可見白血病細(xì)胞或癌細(xì)胞7、顱內(nèi)寄生蟲?。篍8、蛛網(wǎng)膜下腔出血：大量紅細(xì)胞和N*CSF化學(xué)和免疫學(xué)檢查項目及參考值一、酸堿度測定 正常腦脊液PH值為7.317.34。二、蛋白質(zhì)檢查 成人：腰池200400mg/L.三、葡萄糖測定 參考值為2.54.4mmol/L四、氯化物測定 參考值為120130mmol/L五、酶學(xué)檢查： LD 、CK 、AST、 ALT 、ADA六、蛋白質(zhì)電泳：前白蛋白、白蛋白、球蛋白七、免疫球蛋白檢查： IgG、IgA、IgM、IgE八、其他檢查：包括淋巴細(xì)胞亞群檢查、抗核抗體檢查、神經(jīng)性梅毒檢查、腦寄生蟲檢查、髓鞘堿性蛋白測定和乳酸測定等*實驗項目的選擇和應(yīng)用1感染性疾病的診斷與鑒別：CRP、 CK、LD2腦血管疾病的診斷與鑒別：蛋白電 泳、CK、LD3惡性疾病診斷：2-