女性盆腔疾病的影像診斷

1、女性盆腔疾病的影像診斷內(nèi)容提要檢查方法正常解剖宮頸癌子宮肌瘤檢查方法1CT檢查方法(1)檢查前3天少渣飲食，如有習(xí)慣性便秘者可于檢查前2天服用緩瀉劑。(2)檢查前3h服1泛影葡胺600800ml以充盈小腸，或直腸內(nèi)注入造影劑，使其直腸、 乙結(jié)狀結(jié)腸充盈良好。(3)掃描前已婚者陰道內(nèi)置以含造影劑紗布或含氣塞子。(4)待病人膀胱適量充盈，覺(jué)有尿意時(shí)掃描。掃描時(shí)取仰臥位，掃描范圍自恥骨聯(lián)合下方向上至髂骨前上棘，層厚、層距10mm，必要時(shí)加掃5 mm。(5)先平掃，根據(jù)需要增強(qiáng)掃描。（6）多平面重建的應(yīng)用：有助于病變定位。 MRI檢查方法 (1)病人膀胱適量充盈，取仰臥位，平靜呼吸。女患者陰道內(nèi)置以標(biāo)

2、記栓子，或直腸內(nèi)注氣，但不是常規(guī)采用。(2)掃描前令病人除去身上金屬異物。(3)掃描平恥骨聯(lián)合上方，常規(guī)層厚5 mm，層距5 mm。（4）脈沖序列：橫軸位T1WI、T2WI，矢狀位T1WI、T2WI，必要時(shí)增強(qiáng)掃描。（5）脂肪抑制序列的應(yīng)用：對(duì)含脂肪的腫塊鑒別非常有意義（如畸胎瘤與的巧克力囊腫的鑒別）。（6）冠狀位不常規(guī)使用。 女性盆腔的正常影像學(xué)表現(xiàn) (一)CT表現(xiàn) (1)陰道、子宮頸：恥骨聯(lián)合切面可見(jiàn)充填的紗布塞子及含氣標(biāo)志的軟組織密度影，位于 膀胱與直腸之間，兩側(cè)有斑點(diǎn)狀陰道靜脈叢。恥骨聯(lián)合下方約3cm處仍可見(jiàn)陰道與子宮頸含標(biāo)志的軟組織腫塊，兩旁為斑點(diǎn)狀子宮靜脈叢，與盆壁的閉孔內(nèi)肌或梨狀

3、肌之間有清楚的脂肪間 隙。其前方為膀胱與小腸。(2)子宮：恥骨聯(lián)合上方5 cm中央為橫置的子宮呈紡錘形，有時(shí)偏前、偏后或偏一側(cè)。 子宮的大小隨年齡而異：嬰兒期子宮體與子宮頸相比為1：2，成年后為2：1。成人子宮從子 宮頸至子底約78cm，左右徑45cm，厚約23 cm，產(chǎn)后略大，絕經(jīng)后萎縮。子宮中央 密度略低為宮腔。 子宮兩旁偶見(jiàn)向前方伸展的闊韌帶，子宮兩旁脂肪中可見(jiàn)斑點(diǎn)狀輸尿管及子宮靜脈叢，與盆腔間有脂肪分隔。子宮與直腸間、直腸與骶骨前均有脂肪相隔。子宮前方為子宮膀胱隱窩，后為子宮直腸隱窩。于恥骨聯(lián)合上方7cm處仍可見(jiàn)三角形子宮， 兩側(cè)梨狀肌前內(nèi)方可見(jiàn)斑點(diǎn)狀髂內(nèi)血管及小淋巴結(jié)，子宮后方為乙狀

4、結(jié)腸。 (3)卵巢、輸卵管：正常卵巢呈圓形軟組織密度影，大小約2cm3cml cm，常與無(wú)造影劑的腸管難以鑒別。正常輸卵管細(xì)，在CT上難以辨認(rèn)。闊筋膜張肌股直肌縫匠肌髂腰肌閉孔內(nèi)肌閉孔內(nèi)肌恥骨肌子宮頸 MRI表現(xiàn) (1)子宮、陰道：MRI對(duì)顯示子宮、陰道是最好的，尤其是矢狀面，T1Wl能提供器官的良好輪廓，有助于確定組織的性質(zhì)。常表現(xiàn)為中等的信號(hào)強(qiáng)度，而T2WI則能確定子宮、陰道各層次、區(qū)帶的解剖及子宮內(nèi)的病理改變，并能顯示陰道與膀胱、直腸的關(guān)系。另外，子宮因年齡、時(shí)期而有所不同。 一般肌層T1WI上為略低信號(hào)，T2WI為高信號(hào)。在月經(jīng)周期的不同時(shí)期內(nèi)，肌層的信號(hào)強(qiáng)度有一定改變。T1WI上分泌

5、期子宮肌層的信號(hào)要比增殖期高。青春期與絕經(jīng)期后子宮肌層在T1WI為中等信號(hào)，生育期則為高信號(hào)。子宮厚度l3cm(從子宮外緣至子宮內(nèi)膜外緣包括結(jié)合帶)。子宮內(nèi)膜矢狀面T1WI顯示略高信號(hào)強(qiáng)度，T2WI于子宮中央可見(jiàn)長(zhǎng)帶樣高信號(hào)，為子宮內(nèi)膜及腔內(nèi)分泌液。子宮肌層與內(nèi)膜之間為結(jié)合帶，表現(xiàn)為低信號(hào)，為肌層內(nèi)12的血管結(jié)構(gòu)，主要為靜脈. (2)卵巢：在矢狀位很難顯示，軸位或冠狀位可以顯示。卵巢周?chē)难鼙憩F(xiàn)為黑色彎曲的管腔，可作為觀察卵巢的標(biāo)記。T1WI為中等信號(hào)或略低信號(hào)，與子宮、小腸不易區(qū)分。T2WI為高信號(hào)。 子宮頸癌 為常見(jiàn)的婦科惡性腫瘤，占婦女惡性腫瘤的35 72，占生殖器惡性腫瘤的，占總癌癥

6、病死率的第4位，女性癌的第2位。平 均發(fā)病年齡為4055歲，但6069歲又有一高峰。病理 組織學(xué)分為鱗癌與腺癌兩類(lèi)，前者占95，發(fā)展至宮頸外、陰道者達(dá)90，在宮管的僅占 20。癌腫生長(zhǎng)方式有外生型及浸潤(rùn)型兩種，鱗癌傾向于外生性腫塊，腺癌傾向于侵犯宮頸及宮旁組織。臨床表現(xiàn) 早期可無(wú)癥狀，隨腫瘤發(fā)展出現(xiàn)出血、白帶、疼痛和壓迫癥狀，并有接觸性出血及分泌物的惡臭等。 2轉(zhuǎn)移途徑(1)直接蔓延： 1)向下蔓延至陰道黏膜。 2)向上至子宮下段肌層。 3)向兩旁至韌帶、陰道旁組織，甚至盆壁。晚期導(dǎo)致輸尿管梗阻。向前后可侵及膀胱、直腸，可出現(xiàn)膀胱陰道瘺或直腸陰道瘺。(2)淋巴轉(zhuǎn)移： Ia期無(wú)淋巴轉(zhuǎn)移， Ib期

7、約1520淋巴轉(zhuǎn)移， II期約2540，III期50以上。最初淋巴結(jié)受累的有宮頸旁、閉孔、髂內(nèi)外組織繼而累及骶前、髂、腹主動(dòng)脈和腹 股溝組，晚期可出現(xiàn)左鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。(3)血行轉(zhuǎn)移：晚期癌組織破壞小靜脈后經(jīng)體循環(huán)至肺、腎或脊柱等。3宮頸癌的臨床分期宮頸癌CT表現(xiàn) 宮頸癌CT表現(xiàn)：宮頸增大呈軟組織腫塊，如有潰瘍或壞死，則可見(jiàn)腫塊內(nèi)有低密度區(qū)。侵及子宮或?qū)m旁時(shí)則呈三角形延伸或分葉狀不規(guī)則軟組織腫塊，及(或)直腸脂肪層消失。至晚期癌腫可侵及膀胱、直腸及盆壁。 宮頸癌的CT分期宮頸癌CT分期 CT分期的正確率為66 80，但在確定宮頸癌于宮旁延伸的正確率僅為30一58，且不能區(qū)分Ib及IIb。而對(duì)

8、盆 腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的發(fā)現(xiàn)準(zhǔn)確性為7080，假陰性30，假陽(yáng)性為20。因此CT掃描陰性時(shí)，并不能排除淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。 宮頸癌放療后CT改變： 宮旁顯示模糊，直腸旁筋膜增厚，骶尾前間隙和膀胱、直腸壁增厚。有時(shí)部分小腸也有增厚。放療后的纖維化僅見(jiàn)于宮旁，如為復(fù)發(fā)則伴有盆腔、后腹膜的多處轉(zhuǎn)移。但CT鑒別復(fù)發(fā)與否不如MRI。 復(fù)發(fā)性子宮頸癌：宮頸癌在放療后最常見(jiàn)于2年內(nèi)復(fù)發(fā)，50在盆腔復(fù)發(fā)，50遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。CT發(fā)現(xiàn)敏感率為90，多表現(xiàn)為膀胱與直腸間的軟組織腫塊，密度均勻，或中央有低密度壞死區(qū)，腫塊可蔓延至盆壁，產(chǎn)生不規(guī)則的線樣軟組織密度影，延伸至閉孔肌，或?qū)嵸|(zhì)性腫塊侵及肌肉，或使盆腔內(nèi)脂肪層消失，或局限于盆腔內(nèi)

9、，不侵犯盆壁。 放療后復(fù)發(fā)者須與放療后纖維化及腫瘤相區(qū)別，CT在這方面不易區(qū)別，而MRI在T2WI上可呈高信號(hào)，在治療12個(gè)月內(nèi)的纖維化則雖常呈低信號(hào)，然而MRI不易區(qū)分局部復(fù)發(fā)與早期放療后改變。 MRI表現(xiàn)：MRI表現(xiàn)：1) 宮頸增大，軟組織腫塊侵及鄰近器官：陰道、子宮頸、子宮旁組織。重者侵及膀胱、直腸、盆壁及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。 2) 在T1WI上腫瘤呈等信號(hào)，盆腔脂肪呈短T1高信號(hào)，因此形成腫瘤與脂肪之間明顯的對(duì)比。如腫瘤有壞死則為低信號(hào)。3)T2WI呈高信號(hào)，與周?chē)M織、宮頸壁、子宮、陰道形成明顯的區(qū)別4)一般軸位像可確定宮頸、陰道及宮旁，以及盆腔壁腫瘤的延伸情況。矢狀位用以觀察子宮下段、膀胱

10、、直腸的侵襲，冠狀位則有用以估價(jià)子宮旁、盆腔側(cè)壁及子宮下段改變。 5)局部的宮頸癌I期在T2W1上表現(xiàn)為中等信號(hào)的腫塊，向?qū)m頸內(nèi)腔延伸或破壞呈低信號(hào)，宮頸緣TlWI上顯示光滑，而無(wú)軟組織腫塊與周?chē)鞠嗷ソ诲e(cuò)。子宮頸癌 ( 45歲婦女)BUR子宮頸癌腹膜脂肪宮頸癌累及宮體宮頸癌累及宮體宮頸癌累及陰道CC宮頸癌累及陰道宮頸癌侵犯鄰近結(jié)構(gòu)宮頸癌侵犯鄰近結(jié)構(gòu)子宮平滑肌瘤 是女性生殖器中最常見(jiàn)的一種良性腫瘤，由子宮平滑肌組 織增生而成，其間有少量纖維結(jié)締組織。生育年齡婦女約2025有子宮肌瘤，因很多患 者無(wú)癥狀，或因肌瘤很小，常在盆腔超聲檢查時(shí)偶爾發(fā)現(xiàn)。子宮肌瘤確切的發(fā)病因素尚不明了，其發(fā)生可能與女性

11、激素，特別是雌激素有關(guān)。神經(jīng)中樞活動(dòng)對(duì)肌瘤的發(fā)病也可能起重要 作用。 病理肌瘤一般為實(shí)質(zhì)性圓形結(jié)節(jié)，表面光滑，呈白色，質(zhì)硬，切面為旋渦狀結(jié)構(gòu)，顏 色與硬度由纖維組織的多少而決定，周?chē)〗M織受壓形成假包膜，其與肌瘤聯(lián)結(jié)疏松，有一 層疏松網(wǎng)隙區(qū)域，包膜中分布有放射狀血管，供給肌瘤營(yíng)養(yǎng)，肌瘤越大，血管越多越粗，肌 瘤中心血管減少，由于瘤壁缺乏外膜，瘤體假包膜受壓后易引起循環(huán)障礙而使肌瘤發(fā)生各種 退行性變。臨床表現(xiàn) 與肌瘤的部位、生長(zhǎng)速度及肌瘤有無(wú)變性等關(guān)系密切，而與肌瘤大小，數(shù)目多少關(guān)系不大。最常見(jiàn)的癥狀為月經(jīng)量過(guò)多，白帶增多，主要由粘膜下肌瘤及較大的肌壁間肌瘤引起，粘膜下肌瘤一旦發(fā)生壞死、潰瘍、感

12、染時(shí)，則有持續(xù)性或不規(guī)則陰道流血或膿血性排液等；較大的漿膜下肌瘤患者常訴腹部腫塊；一般患者無(wú)腹痛，常訴下腹墜脹、腰背酸痛等；漿膜下肌瘤蒂扭轉(zhuǎn)時(shí)可出現(xiàn)急性腹痛；肌瘤紅色變時(shí)，腹痛劇烈且伴發(fā)熱；肌瘤壓迫癥狀包括尿頻、排尿障礙、尿潴留、腎盂積水、便秘、里急后重、大便不暢等。肌瘤導(dǎo)致不孕約占2540，可能是肌瘤壓迫輸卵管使之扭曲，或使宮腔變形以致妨礙受精卵著床?；颊唛L(zhǎng)期月經(jīng)過(guò)多可導(dǎo)致繼發(fā)性貧血。嚴(yán)重時(shí)有全身乏力、面色蒼白、氣短、心慌等癥狀。 體征與肌瘤大小、位置、數(shù)目以及有無(wú)變性等有關(guān)。子宮常增大、表面不規(guī)則、結(jié)節(jié)狀突起；肌瘤較大時(shí)腹部捫及質(zhì)硬結(jié)節(jié)狀塊物；漿膜下肌瘤在宮旁可捫及質(zhì)硬、球狀塊物，活動(dòng)；

13、帶蒂粘膜下肌瘤脫出宮頸口時(shí)，可有陰道腫物。影像表現(xiàn) 子宮最常見(jiàn)的良性腫瘤。子宮肌瘤大部分發(fā)生于子宮體，少部分發(fā)生 于子宮頸。按發(fā)生的深度將其分為黏膜下、肌層內(nèi)和漿膜下。較大的肌瘤由于血供障礙, 可繼發(fā)玻璃樣變、液化、囊性變、壞死、鈣化及脂肪變性等。CT表現(xiàn)：子宮外形可呈分叫葉狀增大或表現(xiàn)為自子宮向外突出的實(shí)性腫塊，子宮腔可變小，偏位甚至消失，漿膜下肌瘤表現(xiàn)為自子宮向外突出的塊影，可有寬或窄基底與子宮相連，10的子宮肌瘤可見(jiàn)斑點(diǎn)、片狀或不規(guī)則的鈣化。平掃及增強(qiáng)掃描子宮肌瘤均與子宮呈等密度，有時(shí)增強(qiáng)后瘤周可見(jiàn)一低密度環(huán)，為假包膜所致。子宮肌瘤變性、壞死時(shí)可表現(xiàn)為局部強(qiáng)化減弱或不強(qiáng)化區(qū)。 MRl表現(xiàn)：MRI顯示子宮肌瘤相當(dāng)敏感，黏膜下、子宮壁內(nèi)或漿膜下5mm的子宮肌瘤即可顯示，在T1WI和T2WI均為典型的低信號(hào)，尤其在T2W上信號(hào)降低更明顯。如果腫瘤伴發(fā)囊變，其弛豫時(shí)間延長(zhǎng)，在T1WI為低信號(hào)在T2WI為高信號(hào)，多發(fā)的小囊性灶使得腫瘤信號(hào)不均勻，T2W1呈斑點(diǎn)狀高信號(hào)。腫瘤內(nèi)出血的MRI表現(xiàn)主要取決于出血的時(shí)期以及所用的脈沖序列。其演變過(guò)程與顱內(nèi)出血相同。壞死、囊變分類(lèi)子宮肌瘤絕大多數(shù)長(zhǎng)在宮體部，宮頸肌瘤少見(jiàn)，僅占12，肌瘤原發(fā)于子宮 肌