肝硬化病因、診斷和治療

1、肝硬化病因、診斷和治療 肝切面：被圓形或近圓形的島嶼狀結(jié)節(jié)代替，結(jié)節(jié)周圍灰白色結(jié)締組織間隔包繞。 臨床特點：早期無明顯癥狀，進(jìn)展緩慢，晚期因肝臟硬化、肝小葉及血管解剖結(jié)構(gòu)破壞，出現(xiàn)以肝功能損害和門靜脈高壓為特征的臨床表現(xiàn)，出現(xiàn)多種嚴(yán)重并發(fā)癥?！静∫颉课覈圆《拘愿窝诪橹鳎粴W美以酒精性肝硬化為多（一）病毒性肝炎（virus hepatitis） 乙型病毒性肝炎（ HBV ）最常見，是我國肝硬化發(fā)病主要病因，或與丙型和丁型病毒性肝炎重疊感染；次為丙型肝炎感染。甲型及戊型肝炎病毒一般不發(fā)展肝硬化。乙肝碎片狀壞死病理大結(jié)節(jié)型肝硬化（二）、酒精 長期大量飲酒所致，為肝硬化發(fā)病第二大主要病因，導(dǎo)致肝細(xì)胞損

2、害、脂肪肝及肝纖維化，逐漸發(fā)展為肝硬化。合并病毒感染、營養(yǎng)不良及藥物損害增加肝硬化發(fā)生風(fēng)險。 小結(jié)節(jié)型肝硬化（三）、膽汁淤積 任何原因引起肝內(nèi)外膽道梗阻，持續(xù)膽汁淤積都可發(fā)生膽汁性肝硬化；原因是長期膽汁排泄不暢，高濃度膽酸和膽紅素對肝細(xì)胞毒性作用所致?？煞譃樵l(fā)性、繼發(fā)性。原發(fā)性膽汁性肝硬化（四）、循環(huán)障礙 肝靜脈或下腔靜脈阻塞（Budd-Chiari syndrome）、慢性心功能不全及縮窄性心包炎使肝臟長期瘀血、缺氧，肝細(xì)胞變性及纖維化瘀血性肝硬化。慢性淤血檳榔肝切面（五）、藥物或化學(xué)毒物 長期服用損傷肝臟的有毒藥物和接觸化學(xué)毒物引起中毒性肝炎，演變?yōu)楦斡不?肝壞死大體（六）、免疫紊亂:

3、自身免疫性肝炎及多種累及肝臟的風(fēng)濕免疫性疾病導(dǎo)致肝硬化。（七）、寄生蟲感染: 血吸蟲（蟲卵沉積在門靜脈分支，被巨噬細(xì)胞吞噬后形成纖維結(jié)節(jié)，使門靜脈狹窄閉塞，門脈高壓為突出特征的肝硬化）；華枝睪吸蟲（寄生于肝內(nèi)外膽管，導(dǎo)致膽道梗阻及炎性反應(yīng)、肝硬化） （八）、遺傳和代謝性疾病 遺傳或先天性酶缺陷疾病，導(dǎo)致一些物質(zhì)不能正常代謝而沉積肝臟，導(dǎo)致肝細(xì)胞壞死和結(jié)締組織增生-肝硬化。肝豆?fàn)詈俗冃?Wilson病；銅)；血色?。╤emochromatosis；鐵）；1抗胰蛋白酶缺乏癥等。血色病肝、胰腺、淋巴結(jié)大體標(biāo)本及病理（九）、營養(yǎng)障礙長期營養(yǎng)不足或不均衡、各種慢性疾病導(dǎo)致消化不良、肥胖或糖尿病等導(dǎo)致脂肪

4、肝，可能發(fā)生肝硬化。脂肪肝大體（十）、原因不明隱原性肝硬化（約510 ）；首先應(yīng)仔細(xì)找尋可能的病因；正常肝小葉結(jié)構(gòu)假小葉形成發(fā)病機(jī)制及病理肝硬化特征：肝細(xì)胞壞死、再生、肝纖維化、肝內(nèi)血管增殖、循環(huán)紊亂。肝竇毛細(xì)血管化星狀細(xì)胞激活膠原合成增加、降解減少沉積于Disse間隙，間隙增寬；肝竇內(nèi)皮細(xì)胞基底膜形成，內(nèi)皮細(xì)胞窗孔變小消失，形成彌漫性屏障；肝細(xì)胞表面絨毛變平、屏障形成，肝竇到肝細(xì)胞的供養(yǎng)和轉(zhuǎn)運物質(zhì)受阻，干擾肝細(xì)胞代謝、合成功能障礙，肝竇狹窄，血流受阻，肝細(xì)胞缺氧及養(yǎng)料供給障礙，導(dǎo)致肝功能不全。肝硬化組織病理特征損傷與修復(fù)反復(fù)交替，匯管區(qū)及肝包膜增生的纖維索向肝小葉中央靜脈延伸，分割肝小葉、包

5、繞再生結(jié)節(jié)，形成假小葉(由再生肝細(xì)胞結(jié)節(jié)及殘存肝小葉構(gòu)成，內(nèi)含二、三個中央靜脈或一個偏在邊緣部的中央靜脈；不可逆) ，門靜脈、肝靜脈、肝動脈血管三系血管間扭曲、閉塞、吻合支形成，肝內(nèi)血循環(huán)結(jié)構(gòu)紊亂，血流阻力增加，形成門靜脈高壓病理基礎(chǔ)，加重肝細(xì)胞營養(yǎng)障礙；肝功能不全和門靜脈高壓相互作用促進(jìn)肝硬化發(fā)展?！九R床表現(xiàn)】起病隱匿，發(fā)展緩慢，大致分為肝功能代償期和失代償期（一）.代償期肝硬化：缺乏特異性，部分病人呈隱匿性過程。（1）癥狀：較輕，缺乏特異性。（2）體檢：營養(yǎng)狀況一般，肝臟輕度腫大，質(zhì)地結(jié)實或偏硬 、脾臟可增大。（3）肝功能檢查：正?；蜉p度異常。（二）.失代償期出現(xiàn)肝功能減退和門靜脈高壓癥為

6、主的兩類臨床表現(xiàn)。1.肝功能減退的臨床癥狀（1）消化道癥狀：食欲減退、惡心、腹脹、腹瀉、腹痛等。胃腸淤血、消化吸收障礙、腸道菌群失調(diào)。 （2）營養(yǎng)不良：乏力、消瘦、精神不振、衰弱、下肢浮腫等。（3）黃疸：皮膚、鞏膜、小便，肝細(xì)胞性黃疸。（4）出血和貧血：牙齦出血、鼻衄、皮膚粘膜紫斑和出血點，凝血因子減少、脾功能亢進(jìn)、毛細(xì)血管脆性增加。（5）內(nèi)分泌失調(diào)：肝臟是多種激素代謝器官，激素本身也參與肝臟疾病過程：性激素（男性乳房發(fā)育、性功能減退、女性閉經(jīng)不孕、蜘蛛痣、肝掌） 、腎上腺皮質(zhì)功能（肝病面容） 、抗利尿激素（腹水、水腫）、甲狀腺激素等。（6）不規(guī)則低熱（對致熱因子滅活降低、繼發(fā)感染）（7）低蛋

7、白血癥（水腫、腹水）肝病面容皮膚鞏膜黃染出血傾向男性乳房發(fā)育蜘蛛痣肝掌水腫2.門靜脈高壓（portal hypertension）：導(dǎo)致食管胃底靜脈曲張出血、腹水、脾大、脾功能亢進(jìn)、肝腎綜合征、肝肺綜合癥等，是推動肝功能減退的重要病理生理環(huán)節(jié)，本病主要死因之一。（1）腹水（ascites）：肝功能減退和門靜脈高壓共同結(jié)果，失代償期突出表現(xiàn)。腹脹、大量腹水可出現(xiàn)蛙腹、臍疝，壓迫橫膈導(dǎo)致呼吸困難和心悸。腹水形成機(jī)制：1）門靜脈壓力增高：靜水壓增高、組織液吸收減少（ 決定性因素）2）有效血容量不足、腎血流量減少、腎素-血管緊張素激活、腎小球濾過率降低、排鈉排尿減少3）低蛋白血癥：血漿膠體滲透壓降低（

8、重要因素 ）4）肝臟對醛固酮及抗利尿激素滅能作用減弱5）肝淋巴液滲漏（2）門體側(cè)支循環(huán)開放：肝內(nèi)分流：肝內(nèi)門靜脈與肝靜脈交通支；肝外分流：門靜脈不經(jīng)肝臟，通過新生血管及正常閉合的門腔靜脈交通支重新開放，經(jīng)腔靜脈直接回右心。食道胃底交通支直腸下端肛管交通支前腹壁交通支腹膜后交通支脾腎交通支食道靜脈曲張胃底靜脈曲張門脈高壓性胃病胸腹壁靜脈曲張胸腹壁靜脈曲張臍周靜脈突起形成水母頭狀直腸痔靜脈曲張 門靜脈高壓代償性開放使側(cè)枝循環(huán)開放，導(dǎo)致曲張靜脈大出血；肝細(xì)胞對各種物質(zhì)攝取、代謝、降解作用不能正常進(jìn)行；毒素等直接通過門靜脈進(jìn)入體循環(huán)，引發(fā)各種病理生理改變，如肝性腦病、肝腎綜合征、自發(fā)性腹膜炎及藥物半衰

9、期延長，門靜脈血流緩慢可致門靜脈血栓形成。（3）脾大、脾功能亢進(jìn)：脾靜脈回流阻力增加，脾臟淤血腫大 ；腸道直接進(jìn)入體循環(huán)的抗原物質(zhì)刺激脾臟巨噬細(xì)胞增生，導(dǎo)致脾功能亢進(jìn)、脾大；脾亢導(dǎo)致白細(xì)胞、紅細(xì)胞、血小板降低（感染、出血）脾腫大及脾功能亢進(jìn) (splenomegaly) （一）上消化道出血（最常見的并發(fā)癥 ）1、食管胃底靜脈曲張出血（esophagealgastricvariceal bleeding，EGVB）：大量嘔血、血便、休克；2、消化性潰瘍（急性出血性糜爛性胃炎？）：淤血致上皮屏障功能受損；3、門脈高壓性胃?。╬ortal hypertensive gastropathy）：毛細(xì)血管

10、擴(kuò)張淤血、滲血；【并發(fā)癥】食管食道靜脈曲張出血十二指腸球部潰瘍出血 門靜脈高壓性胃?。ǘ┠懯Y：可能增加（三）感染： 腸粘膜屏障功能降低，細(xì)菌進(jìn)入血液循環(huán)；作為重要免疫器官的肝臟嚴(yán)重受損使細(xì)胞免疫功能破壞；脾功能受損；代謝紊亂使抵抗力降低。1、自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎（spontaneous bacterial peritonitis,SBP）：非腹腔內(nèi)臟器感染引發(fā)的急性細(xì)菌性腹膜炎，多為革蘭陰性桿菌感染（癥狀、體征、化驗）；2、膽道感染；3、肺部、腸道及尿路感染：抗生素使用、抵抗力下降（四）門靜脈血栓形成、海綿樣變門靜脈內(nèi)血流緩慢可致血栓形成，加重門脈高壓和腹水程度，慢性形成癥狀不明顯，急性發(fā)展

11、導(dǎo)致明顯癥狀和并發(fā)癥；門靜脈海綿樣變門靜脈部分或完全阻塞后形成細(xì)小血管網(wǎng)；門靜脈血栓形成海綿樣變（五）電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂 攝入及醫(yī)療因素導(dǎo)致低鈉血癥、低鉀低氯血癥與代謝性堿中毒，加重病情、誘發(fā)并發(fā)癥。（六）肝腎綜合征 腎臟無實質(zhì)病變，因門脈高壓、內(nèi)臟高動力循環(huán)使體循環(huán)血流量減少、多種擴(kuò)血管物質(zhì)不能被肝臟滅活、腎臟灌注不足出現(xiàn)的腎功能障礙。（頑固性腹腔積液基礎(chǔ)上出現(xiàn)少尿（400ml/天）、無尿以及惡心，尿鈉濃度低，肌酐及尿素氮升高等氮質(zhì)血癥臨床表現(xiàn)（功能性腎衰竭；1型急進(jìn)性，2型緩進(jìn)展）。診斷標(biāo)準(zhǔn)：1、肝硬化合并腹水；2、血清肌酐升高；3、停利尿劑、白蛋白擴(kuò)容后肌酐沒有改善；4、排除休克；5、

12、近期沒有應(yīng)用腎毒性或擴(kuò)血管藥物治療；6、排除腎實質(zhì)疾病。預(yù)后差。（七）肝肺綜合征 定義：排除原發(fā)心肺疾病后，具有嚴(yán)重肝病、肺內(nèi)血管擴(kuò)張和動脈血氧合成功能障礙（低氧血癥）組成的三聯(lián)征。臨床表現(xiàn)為肝硬化伴呼吸困難、低氧血癥，預(yù)后較差。（診斷依據(jù)：PaO2 11g/L 提示腹腔積液由肝硬化門脈高壓所致）。 12、門靜脈測壓：評價藥物降門脈壓力療效金標(biāo)準(zhǔn)（正常值10 mmHg為門靜脈高壓。 ）。臨床生化項目分 數(shù)123肝性腦病(期)無12級34級腹水無輕中重血清膽紅素(umol/L) 51血清白蛋白(g/L)352834 28凝血酶原時間(秒)1415-1718A級 =10分肝硬化Child-Pugh

13、分級【鑒別診斷】： （一）與腹水和腹部膨隆疾病鑒別：結(jié)核性腹膜炎、縮窄性心包炎、尿毒癥、腹腔內(nèi)腫瘤、巨大卵巢囊腫。（二）與肝脾腫大的疾病鑒別：慢性肝炎、原發(fā)性肝癌、血吸蟲病、華支睪吸蟲病、肝包蟲病、某些累及肝的代謝性疾病和血液病等。（三）肝硬化并發(fā)癥的鑒別：1、上消化道出血與消化性潰瘍、賁門粘膜撕裂傷、胃癌鑒別；2、肝性腦病與低血糖、酮癥酸中毒、尿毒癥鑒別；3、肝腎綜合征與腎臟疾病鑒別；4、肝肺綜合癥與肺部疾病鑒別；無逆轉(zhuǎn)肝硬化治療方法；代償期：對病因進(jìn)行治療，保護(hù)肝功能，預(yù)防肝癌，延長代償期。失代償期：改善肝臟功能、對癥治療、防治并發(fā)癥、延緩對肝移植需求。【治 療】（一）保護(hù)改善肝功能：1、

14、去除減輕病因（1）抗HBV治療：阿德福韋、恩替卡韋、替米夫定、拉米夫定等，失代償期應(yīng)長期給與口服核苷類抗HBV治療，不用干擾素。（ 2012亞太地區(qū)慢性乙型肝炎治療共識：初治患者可采用常規(guī)干擾素510MU，每周3次IB或Peg-IFN-2a180g或Peg-IFN-a2b1，每周1次（A）；或恩替卡韋0.5mg，每日1次（A）；或替諾福韋300mg，每日1次（A）；或阿德福韋10mg，每日1次（B）；或替比夫定600mg，每日1次（B）；或拉米夫定100mg，每日1次（B）。也可選用胸腺素1.6mg，每周2次，（B）。恩替卡韋和替諾福韋是優(yōu)先推薦的選擇。）（2）抗HCV治療：適用于代償期，聚乙

15、二醇干擾素+利巴韋林；失代償期不宜。（3）針對其他病因治療：禁酒、解除膽道梗阻等2、避免損傷肝臟藥物：3、維護(hù)腸內(nèi)營養(yǎng)：對維護(hù)肝功能、防止腸源性感染重要，給與營養(yǎng)豐富、富含維生素的易消化食物，有肝性腦病者限制蛋白質(zhì)攝入。4、保護(hù)肝細(xì)胞： 護(hù)肝藥物雖有一定藥理學(xué)基礎(chǔ)，普遍缺乏循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，過多使用加重肝臟負(fù)擔(dān)。 熊去氧膽酸、腺苷蛋氨酸、多烯磷脂酰膽堿、水飛薊素、還原型谷胱甘肽、甘草酸二銨等（二）門靜脈高壓癥及并發(fā)癥治療1、腹水的治療（1）限制鈉、水?dāng)z入：每日攝人食鹽氯化鈉，入水量 1 000ml d以內(nèi)，有稀釋性低鈉血癥，限水在500ml d以內(nèi)。 （2）利尿：足量（據(jù)尿量確定藥物劑量）、間斷（

16、服藥5天，間斷35天）、聯(lián)合（排鉀與保鉀藥物聯(lián)合）、酌情輸注白蛋白；利尿治療以每一天體重減輕不超過為宜，注意利尿副作用水電解質(zhì)紊亂、腎功能惡化、肝性腦病等并發(fā)癥。 （頑固性腹水：大劑量利尿劑缺少反應(yīng)，治療性腹腔穿刺放腹水后腹水迅速增加）（3）經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)(transjugular intrahepatic portosystemic shunt;TIPS) 在肝內(nèi)門靜脈與肝靜脈主要分支間安置支架，建立分流通道，有效降低門靜脈壓力，增加腎臟血液灌注，顯著減少腹水； 創(chuàng)傷小，安全性高，適用于食管靜脈曲張大出血和頑固性腹水； 易誘發(fā)肝性腦病。經(jīng)頸靜脈門體分流術(shù)（TIPS）（4）排放腹水加輸

17、注白蛋白或血漿： 用于失去TIPS應(yīng)用指征的頑固性腹水（肝性腦病、肝腎綜合征）（5）自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎治療：強(qiáng)調(diào)早期、足量應(yīng)用抗菌藥物。選用肝毒性小、主要針對革蘭氏陰性桿菌并兼顧陽性球菌抗生素，療程2周。保持大便通暢、維護(hù)腸道菌群、控制腹水。 2、食管胃底靜脈曲張破裂出血治療及預(yù)防： （1）一級預(yù)防：針對已有食管胃底靜脈曲張尚未出血者，病因治療、抑制胃酸藥物治療、非選擇性受體拮抗劑降低門靜脈壓力、內(nèi)鏡結(jié)扎治療等；（2）二級預(yù)防：針對已發(fā)生過食管胃底靜脈曲張出血者，防止再出血：TIPS、內(nèi)鏡下曲張靜脈套扎或硬化劑注射、脾動脈栓塞、外科分流術(shù)或斷流術(shù)、降低門靜脈壓力藥物治療（非選擇性受體拮抗劑、加壓素或垂體后葉素、生長抑素及其長效制劑）、抑制胃酸藥物治療；（3）監(jiān)護(hù)、抗休克治療：禁食、靜臥、加強(qiáng)監(jiān)護(hù)、迅速補(bǔ)充有效血容量，預(yù)防并發(fā)癥。三腔管壓迫止血內(nèi)鏡硬化劑注射治療：內(nèi)鏡下注射硬化劑或套扎：a b c 內(nèi)鏡下組織黏合劑注射治療胃底靜脈曲張 a：胃底靜脈曲張 b：注射組織黏合劑 c：治療6個月后復(fù)查內(nèi)鏡下套扎治療（endoscope band ligation, EBL）能有效預(yù)防食管曲張靜脈首次出血（3）其他并發(fā)癥治療1、膽石癥：盡量避免手術(shù)2、感染：肺炎、膽道感染、腸道感染等首選第三代頭孢菌素經(jīng)驗性治療，廣譜