健康護(hù)理、感染管理講義

1、合理使用抗菌藥物抗菌藥物的作用機(jī)制及細(xì)菌耐藥機(jī)制抗菌藥物的管理和合理使用原則抗菌藥物在外科的預(yù)防應(yīng)用合理使用抗菌藥物微生物之一。在臨極為常見，特別是細(xì)菌最為常見，因此抗菌藥物成為臨床最廣泛應(yīng)用的藥物抗菌藥物的作用機(jī)制及細(xì)菌耐藥機(jī)制一、抗菌藥物的作用機(jī)制抗菌藥物對(duì)病原微生物具有較高的“選擇性毒性作用”，對(duì)不造成危害。其作用機(jī)制主要包括：干擾細(xì)菌細(xì)胞壁 所有細(xì)菌具有細(xì)胞壁，其主要成分是肽聚糖，又稱黏肽。損傷細(xì)胞膜 抗真菌類藥物如咪唑類等抑制真菌細(xì)胞膜中固醇類的生物3.影響細(xì)菌蛋白質(zhì)的而影響其通透性。4.抑制細(xì)菌核酸的 如喹諾酮類抗菌藥物主要作用于DNA中的DNA 旋轉(zhuǎn)酶，抑制其。二、細(xì)菌耐藥機(jī)制細(xì)

2、菌的耐藥性分為天然耐藥和獲得性耐藥兩大類。天然耐藥 一些細(xì)菌能天然耐受某抗菌藥物。這主要與它們?nèi)狈λ幬锏陌形稽c(diǎn)或藥物不能通過(guò)細(xì)胞壁、細(xì)胞膜而到達(dá)相應(yīng)的活性部位有關(guān)。獲得性耐藥當(dāng)微生物接觸抗菌藥物后，遺傳變化改變代謝途徑，使其能避免被藥物抑制或殺滅。合理使用抗菌藥物是預(yù)防和控制醫(yī)院的重要措施之一。但是隨著抗菌藥物的大量不規(guī)范使用甚至，出現(xiàn)了一系列的問(wèn)題，嚴(yán)重地影響了患者的安全，一是細(xì)菌耐藥現(xiàn)象日趨嚴(yán)重，多重耐藥及泛耐藥菌株比例不斷上升，患者一旦，可選擇藥物少且費(fèi)用昂貴，造成心理及經(jīng)濟(jì)的雙重負(fù)擔(dān)；二是抗菌藥物大量使用，易造成患者的二重污染；三是藥品不良反應(yīng)增力。因此，合理使用抗菌藥物均有重要的現(xiàn)實(shí)

3、意義?？咕幬锏墓芾砗秃侠硎褂迷瓌t一、抗菌藥物應(yīng)用的管理1.醫(yī)院應(yīng)建立健全抗菌藥物應(yīng)用的管理制度。對(duì)本機(jī)構(gòu)抗菌藥物實(shí)行分級(jí)管理并制定實(shí)施細(xì)則。建立抗菌藥物臨床應(yīng)用情況排名、內(nèi)部公示和制度，對(duì)應(yīng)用異常情況開展。2.明確藥劑科、細(xì)菌室、醫(yī)院控制以及臨床醫(yī)護(hù)在抗菌藥物管理中的職責(zé)。3.對(duì)抗菌藥物的應(yīng)用率、血藥濃度、耐藥菌進(jìn)行持續(xù)監(jiān)測(cè)。4.有經(jīng)驗(yàn)的科醫(yī)師負(fù)責(zé)全院抗菌藥物應(yīng)用的指導(dǎo)、咨詢工作。5.臨床醫(yī)師應(yīng)提高用藥前相關(guān)標(biāo)本的送檢率，根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)結(jié)果，嚴(yán)格掌握適應(yīng)證，合理選用藥物；護(hù)士應(yīng)根據(jù)各種抗菌藥物的藥理作用、配伍的反應(yīng)，配合醫(yī)師做好各種標(biāo)本的留取和送檢工作。和配制要求，準(zhǔn)確執(zhí)行醫(yī)囑，并觀

4、察用藥后6.有條件的醫(yī)院應(yīng)開展抗菌藥物臨床應(yīng)用的監(jiān)測(cè)，包括血藥濃度監(jiān)測(cè)和耐藥菌如耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）、耐萬(wàn)古霉素金黃色葡萄球菌（VRSA）及耐萬(wàn)古霉素腸球菌（VRE）等的監(jiān)測(cè)，以控制抗菌藥物不合理應(yīng)用和耐藥菌株的產(chǎn)生。二、抗菌藥物合理應(yīng)用的原則（一）原則嚴(yán)格掌握抗菌藥物使用的適應(yīng)證、預(yù)防和減少抗菌藥物的毒副作用。適宜的藥物、劑量、療程和給藥方法，避免產(chǎn)生耐藥菌株。盡量減少或避免抗菌藥物相關(guān)性腸炎的發(fā)生。根據(jù)細(xì)菌藥敏試驗(yàn)結(jié)果及藥物代謝動(dòng)力學(xué)特征，嚴(yán)格選藥和給藥途徑，降低證，密切觀察藥物效果和不良反應(yīng)，合理使用抗菌藥物?？咕幬镔M(fèi)用支出。6.為細(xì)菌染者，指征應(yīng)用抗菌藥物。（二）合理

5、選用抗菌藥物根據(jù)合理使用抗菌藥物的原則，在或高度疑似細(xì)菌染，決定使用抗菌藥物前，應(yīng)留取標(biāo)本做細(xì)菌學(xué)涂片鏡檢、細(xì)菌培養(yǎng)、分離病原體、并做常規(guī)藥敏試驗(yàn)，作為抗菌藥物選藥依據(jù)，并根據(jù)抗菌藥物的藥代動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)，結(jié)合部位及藥物濃度分布情況選擇抗菌藥物，并參考以下程序。（三）使用抗菌藥物治療中的注意事項(xiàng)使用抗菌藥物治療過(guò)程中要注意保護(hù)的定植抵抗力，盡可能避免使用廣譜抗菌藥物，防止宿主自身菌群失調(diào)，造成外來(lái)菌定植及耐藥菌株生長(zhǎng)，密切注意菌群失調(diào)的先兆。對(duì)長(zhǎng)期大量使用廣譜抗菌藥物的，應(yīng)定期監(jiān)測(cè)菌群變化及部位的病原菌變化，及時(shí)予以糾正和治療，減少二重的發(fā)生。（四）嚴(yán)格抗菌藥物聯(lián)合應(yīng)用的指征有針對(duì)性地選擇一種抗菌

6、藥物治療，避免無(wú)指征的聯(lián)合用藥，以免增加過(guò)敏反應(yīng)、毒性和用，產(chǎn)生拮抗或無(wú)關(guān)結(jié)果，使醫(yī)護(hù)產(chǎn)生假安全感。聯(lián)合用藥應(yīng)達(dá)到協(xié)同或相加治療效果，減少藥量，減少毒性，防止耐藥菌株的產(chǎn)生等目的。費(fèi)它具有以下指征：1.單一藥物難以控制的嚴(yán)重（如敗血病、細(xì)菌性心內(nèi)膜炎等）或混合和難治染（如腹腔臟器穿孔、復(fù)雜、吸入性等）。病因未明的嚴(yán)重。為了減少各抗菌藥物單一使用時(shí)的毒性反應(yīng)。4.需較長(zhǎng)期應(yīng)用抗菌藥物治療，病原菌有產(chǎn)生耐藥可能（如結(jié)核、慢性、慢性骨髓炎等）者。5.單一抗菌藥物不能控制的需氧菌及厭氧菌混合，兩重或兩重以上病原菌。（五）注意抗菌藥物的療程抗菌藥物治療應(yīng)用劑量足夠，療程夠長(zhǎng)，取得穩(wěn)定的療效后，方可停用，

7、中途不可隨便減量或停藥，以免治療不徹底造成疾病復(fù)發(fā)，或誘導(dǎo)耐藥菌株產(chǎn)生。1.急染 體溫恢復(fù)正常，癥狀后續(xù)用 23 天，體質(zhì)好的、病程不易遷延者，病情基本控制 13 天即可停藥。敗血癥 病情好轉(zhuǎn)，體溫正常 710 天再停藥。嚴(yán)重（如心內(nèi)膜炎、骨髓炎）療程可達(dá) 48 周。4.急染應(yīng)用抗菌藥物后臨床療效不顯著 多進(jìn)行分析，確屬抗菌藥物選擇不當(dāng)，在 4872h 后應(yīng)考慮改用其他抗菌藥物，或調(diào)整劑量及給藥途徑等。（六）配伍及合理給藥1.靜脈滴注抗菌藥物必須注意配伍，原則上 2 種抗菌藥物不宜置于同一溶液中靜注或滴注以免發(fā)生相互作用，而致抗菌藥物的受到影響，或?qū)е氯芤鹤兩?、混濁、沉淀等?.靜脈點(diǎn)滴抗菌藥

8、物的溶液，原則選擇生理鹽水，除必要時(shí)才選擇 5%葡萄糖鹽水或 5%葡萄糖溶液，以免溶液值對(duì)抗菌藥物的破壞。3.連續(xù)給藥與間歇給藥的合理選擇（1）-內(nèi)酰胺類抗菌藥物（時(shí)間依賴性藥物）靜脈滴注時(shí)，一定要采用間歇給藥方案?？蓪⒚看蝿┝咳苡?100ml 液體內(nèi)滴注 0.51 小時(shí)，按 q6 小時(shí)、q8 小時(shí)、q12 小時(shí)時(shí)間給藥，藥物應(yīng)臨時(shí)配制。（2）大環(huán)內(nèi)酯類（紅霉素、吉他霉素等）及多烯抗菌藥物（兩性霉毒 B）可采用連續(xù)給藥方案，避免 毒性反應(yīng)。用注射用水溶液溶解后放入鹽水中靜點(diǎn)，防止水解失效。（3）氨基糖苷類抗菌藥物（濃度依賴性藥物）采用間歇性給藥方案或一日量給藥，可采用肌注，也可分次靜脈滴注，不

9、宜靜脈推注，也不宜與 -酰胺類藥物同瓶滴注?？咕幬镌谕饪频念A(yù)防應(yīng)用一、外科手術(shù)預(yù)防性抗菌藥物使用原則1.清潔手術(shù)（如甲狀腺手術(shù)、疝修補(bǔ)術(shù)、結(jié)扎術(shù)、膝軟骨摘除術(shù)等）手術(shù)野無(wú)污染，通常不需預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物。僅下列情況時(shí)，可考慮預(yù)防用藥。一旦發(fā)生將引起嚴(yán)重者（如心臟瓣膜病或已植入人造心臟瓣膜者因病需行其他手術(shù)者、腦脊液鼻漏者以及移植術(shù)等）。各種人造物修補(bǔ)、置換或留置手術(shù)（如人工心臟瓣膜置換手術(shù)、人造關(guān)節(jié)置換術(shù)、人造移植術(shù)、 腦室心房分流管放置術(shù)等）。手術(shù)范圍大、時(shí)間長(zhǎng)的清潔手術(shù)。高齡或免疫缺陷等高危人群。2.清潔-污染手術(shù)：上、下呼吸道，上、下消化道，泌尿生殖道手術(shù)，或經(jīng)以上術(shù)。由于手術(shù)部位存在

10、大量寄殖菌群，手術(shù)時(shí)可能污染手術(shù)野引起，故此類手術(shù)需預(yù)防用抗菌藥物。3.污染手術(shù)，術(shù)后有發(fā)生高度可能者。例如：嚴(yán)重污染和組織的傷口，不手術(shù)處理或徹底清創(chuàng)者（如復(fù)雜外傷、戰(zhàn)傷、開放性骨關(guān)節(jié)傷、嚴(yán)重?zé)齻透鞣N咬傷等）；連通口咽部的頸部手術(shù)；回腸遠(yuǎn)端及結(jié)腸手術(shù)；腹部空腔臟器破裂或穿通傷；高危膽道手術(shù)；經(jīng)應(yīng)用抗菌藥物。切除術(shù)，此類手術(shù)需預(yù)防性二、預(yù)防性抗菌藥物使用方法1.預(yù)防性抗菌藥物的使用應(yīng)有明確的指征，并選擇對(duì)特定菌有效的藥物。術(shù)可能引起手術(shù)部位的最常見的致病一般在術(shù)前 0.51 小時(shí)通過(guò)靜脈途徑給予一次足量抗菌藥物（最初的預(yù)防性抗菌藥物劑量），應(yīng)使手術(shù)開始時(shí)組織和血清內(nèi)達(dá)到藥物殺菌濃度。并在整個(gè)手術(shù)過(guò)程中維持組織和血清內(nèi)的治療性水平（手術(shù)時(shí)間超過(guò) 4 小時(shí)可術(shù)中加用