護理不良事件管理課件課件

1、關(guān)于護理不良事件管理課件第1頁，講稿共39張，創(chuàng)作于星期一 病人安全的重要性 安全是病人基本需要之一，是優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)的基本要求，更是護理質(zhì)量監(jiān)控和管理的核心目標(biāo)。 近年來，病人安全問題已成為醫(yī)院質(zhì)量管理關(guān)注的焦點，病人安全是全世界醫(yī)院共同面對的問題，受到各國政府及世界衛(wèi)生組織的高度關(guān)注。第2頁，講稿共39張，創(chuàng)作于星期一國內(nèi)外現(xiàn)狀 據(jù)文獻報道，發(fā)達國家住院病人發(fā)生醫(yī)療事故的比例在2.9%16.6%，其中導(dǎo)致病人死亡占3%13.6%，2.616.6%導(dǎo)致病人永久傷殘，而這些事故中的27%51%是可以預(yù)防的。 目前我國醫(yī)療風(fēng)險、病人不安全的因素在不斷增加， 已經(jīng)引起了社會的普遍關(guān)注。調(diào)查顯示，在醫(yī)

2、療不安全問題上，護理不良事件占40%。護理工作與病人安全息息相關(guān)。 第3頁，講稿共39張，創(chuàng)作于星期一全球關(guān)注病人安全每天10%剛?cè)朐夯颊咴庥鲠t(yī)院不良事件20%患者住院期間遭遇過至少一件不良事件每年幾千萬患者殘疾甚至死亡每年醫(yī)療費用增漲高達幾百億美金 國外大型流行病學(xué)調(diào)查顯示：住院患者發(fā)生的醫(yī)療不良事件中3050%可以通過系統(tǒng)的介入加以避免第4頁，講稿共39張，創(chuàng)作于星期一 何為護理不良事件 傷害事件并非由原有疾病所致，而是由于醫(yī)療護理行為造成患者死亡、住院時間延長，或離院時仍帶有某種程度的失能，原稱為護理差錯和護理事故。 包括病人在住院期間發(fā)生的跌倒、用藥錯誤、走失、誤吸或窒息、燙傷以及其他

3、與病人相關(guān)的、非正常的護理意外事件，均屬于護理不良事件。第5頁，講稿共39張，創(chuàng)作于星期一護理不良事件分類 不可預(yù)防的 正確的護理行為造成的不可預(yù)防的損傷 可預(yù)防的 護理過程中由于未能防范的差錯或設(shè)備故障造成的損傷 第6頁，講稿共39張，創(chuàng)作于星期一護理不良事件的危害 增加病人痛苦 增加病人費用 影響醫(yī)院效率 影響醫(yī)院信譽 護理不良事件發(fā)生機率對于護理人員可能很小，但對于發(fā)生的病人將是100%！第7頁，講稿共39張，創(chuàng)作于星期一全球人關(guān)注患者安全美國美國調(diào)查報告顯示：醫(yī)院內(nèi)所有醫(yī)療差錯、事故的發(fā)生率統(tǒng)計：醫(yī)生占38%，護士占38%，藥師占11%。醫(yī)院其他人員發(fā)生差錯、事故中與護士有關(guān)的占2%。

4、第8頁，講稿共39張，創(chuàng)作于星期一護理不良事件的分級0 級：事件在執(zhí)行前被制止；級：事件發(fā)生并已執(zhí)行，但未造成傷害；級：輕微傷害，生命體征無改變， 需進行臨床觀察及一般處理； 級：中度傷害，部分生命體征有改變， 需進一步臨床觀察及簡單處理；第9頁，講稿共39張，創(chuàng)作于星期一 護理不良事件的分級級：重度傷害，生命體征明顯改變， 需提升護理級別及緊急處理； 級：永久性功能喪失；級：死亡。第10頁，講稿共39張，創(chuàng)作于星期一發(fā)生護理不良事件的影響1延長病人住院時間增加病人痛苦增加病人經(jīng)濟負擔(dān)增加醫(yī)院經(jīng)濟負擔(dān)影響醫(yī)院形象影響護理隊伍形象第11頁，講稿共39張，創(chuàng)作于星期一護理不良事件發(fā)生的原因1、評估

5、不足2、溝通不良3、疾病因素4、管理不當(dāng)5、違規(guī)操作12345 不良事件的發(fā)生主要與以下原因相關(guān)：第12頁，講稿共39張，創(chuàng)作于星期一護理不良事件發(fā)生的原因6、培訓(xùn)不到位及個人能力欠缺7、個人自律性差8、醫(yī)囑錯誤9、設(shè)備設(shè)施缺陷10、其他原因678910 不良事件的發(fā)生主要與以下原因相關(guān)第13頁，講稿共39張，創(chuàng)作于星期一引發(fā)護理不良事件的相關(guān)因素主要是與護理人員自身相關(guān)的因素1、責(zé)任心不強，三查七對制度執(zhí)行不到位3、工作經(jīng)驗不足5、護理質(zhì)量考核不嚴格， 獎罰力度不夠 2、專業(yè)理論及技能水平低下4、護理安全意識缺乏6、護理人力資源配置不足，工作繁忙第14頁，講稿共39張，創(chuàng)作于星期一護理不良事

6、件上報制度1.護理部及各科室具備防范、處理護理過失及爭議的預(yù)案，并不斷修改完善。2.發(fā)生護理不良事件后，當(dāng)事人員應(yīng)立即報告護士長（組長或高年資護理人員）和當(dāng)班醫(yī)師，立即采取搶救措施，以減少和降低由于過失造成的不良后果。3.發(fā)生護理過失后，護士長在24小時內(nèi)口頭或電話向上級匯報，重大過失應(yīng)立即匯報科主任、護士長和護理部（不得超過6小時）。向上級匯報后，填寫“護理意外事件上報系統(tǒng)”，及時提交護理部，不得隱匿或不按時上報。如有隱匿，一經(jīng)查實，除追究領(lǐng)導(dǎo)及當(dāng)事人的責(zé)任外，加倍扣科室質(zhì)量分。第15頁，講稿共39張，創(chuàng)作于星期一護理不良事件上報制度4.發(fā)生護理不良事件的有關(guān)記錄、造成過失的藥品和器械等均應(yīng)

7、妥善保管，不得擅自涂改、銷毀，并保留患者的標(biāo)本，以備鑒定之用。5.護理不良事件發(fā)生后，按性質(zhì)、情節(jié)、后果輕重分別組織全科、全院有關(guān)人員進行討論，分析原因，吸取教訓(xùn)，做好質(zhì)量改進。6.護理部每季度在質(zhì)量管理委員會會議上反饋討論護理不良事件，提出相應(yīng)整改措施及處理意見。7. 科室鼓勵護理人員積極、主動報告護理安全（不良）事件和隱患信息。經(jīng)核實積極采取補救措施杜絕了護理安全（不良）事件，按級別分類給予經(jīng)濟方面的獎勵。第16頁，講稿共39張，創(chuàng)作于星期一不良事件上報的意義1. 不良事件上報不代表臨床結(jié)果，但顯示對安全的重視程度。2. 有利于揭露無傷害或虛驚事件，及早發(fā)現(xiàn)問題，落實預(yù)防效果，防止類似事件

8、的再發(fā)生，能使別的護士從我們的經(jīng)驗中吸取教訓(xùn)，杜絕再犯，有效的提升護理工作質(zhì)量。能使護士做到警鐘長鳴，舉一反三，未雨綢繆，小心駛得萬年船。3. 有助于護理管理者及時了解并掌控不良事件，及時采取干預(yù)措施，有效減少惡性事件發(fā)生，盡量避免不良后果。4. 有利于進行根本原因分析，發(fā)現(xiàn)和識別復(fù)雜的系統(tǒng)問題，改進系統(tǒng)，預(yù)防事件發(fā)生或?qū)⑹录珙^控制在萌芽狀態(tài)5. 有利于提供完整的資訊。6. 有利于安全文化的營造。7. 有利于護理質(zhì)量和護理安全 的持續(xù)提高第17頁，講稿共39張，創(chuàng)作于星期一不良事件上報的意義通過全院積極上報，讓大家了解了發(fā)生在我們身邊的每一起不良事件，起到了信息共享的作用。并使大家從這一起起

9、事件中吸取教訓(xùn)，及時發(fā)現(xiàn)潛在的問題及系統(tǒng)中存在不安全因素，以免重蹈覆轍。有利于全院護士共同學(xué)習(xí)“錯誤”，提高我們對“錯誤”“免疫力” 與識別能力，有利于共同探討有針對性的、切實有效的整改措施。第18頁，講稿共39張，創(chuàng)作于星期一嚴罰、免罰與獎勵一，免罰：1.隱患及無傷害的差錯不處罰。 2.對主動上報不良事件的科室或個人，根據(jù)對患者 造成的后果，由護理部組織討論后，給予減輕處 罰或免于處罰。二，獎勵：1.對不良事件首先提出合理化意見與建議的科室或 個人給予獎勵。 2.對主動上報不良事件的非責(zé)任人，給予獎勵。三，嚴罰：隱瞞不報，延遲上報，因責(zé)任意識差，工作不到 位，導(dǎo)致患者嚴重后 果者，一經(jīng)查出，

10、嚴肅處 理。第19頁，講稿共39張，創(chuàng)作于星期一二級綜合醫(yī)院評審細則第三章患者安全編號 條目 評審要點3。9.1.1主動上報醫(yī)療安全不良事件制度與流程C-有制度、有流程、有教育及培訓(xùn)記錄，有途徑便于醫(yī)務(wù)人員積極上報。每百張床每年報告大于等于10件。全院醫(yī)務(wù)人員知曉率100%B有制度、有流程、有教育及培訓(xùn)記錄，有途徑便于醫(yī)務(wù)人員積極上報。每百張床每年報告大于等于15件。全院醫(yī)務(wù)人員知曉率100%A有制度、有流程、有教育及培訓(xùn)記錄，有途徑便于醫(yī)務(wù)人員積極上報。每百張床每年報告大于等于20件。全院醫(yī)務(wù)人員知曉率100%第20頁，講稿共39張，創(chuàng)作于星期一不良事件主要原因1. 不能嚴格落實查對制度2.

11、 低年資護士專業(yè)知識欠缺3 .對患者評估不足及溝通不良3 . 環(huán)境因素：4.管理不到位：第21頁，講稿共39張，創(chuàng)作于星期一不良事件的主要原因分析1、查對制度落實不到位：因不認真執(zhí)行各種查對制度而在實際護理工作中出現(xiàn)的不良事件仍占較高比例。具體表現(xiàn)在用藥查對不嚴，如進行治療時未嚴格做到“三查八對”，不查有效期，或核對患者方式不正確，導(dǎo)致用藥錯誤或者標(biāo)本采集錯誤。 安全給藥要求做到：正確的病人 正確的藥物 正確的劑量 正確的途徑 正確的時間 正確的記錄第22頁，講稿共39張，創(chuàng)作于星期一不良事件的主要原因分析2、由于低年資護士較多，工作經(jīng)驗不足，對一些?？浦R、基本常識、操作規(guī)程掌握不牢固，工作

12、流程不熟悉，查對制度落實不認真，對有些藥物在不同途徑的治療目的和效果不了解，對發(fā)生的病情變化不能及時判斷而導(dǎo)致護理不良事件的發(fā)生。 3、不嚴格執(zhí)行護理分級制度交接班制度健康教育制度等核心制度：沒有嚴格按照分級護理制度對病人觀察和巡視，沒有認真落實病人交接班制度，健康教育沒有告知清楚，對有可能發(fā)生的不良后果無預(yù)見性。 第23頁，講稿共39張，創(chuàng)作于星期一不良事件的主要原因分析4、 安全意識欠缺：因宣教不到位，或防范意識不強，防范措施不到位等原因引起的患者跌倒、墜床事件占最高比例。大部分事件發(fā)生在夜間，病人入睡或者起床入廁時發(fā)生。因夜間患者陪護減少、護士未及時發(fā)現(xiàn)安全隱患、房間或衛(wèi)生間地面濕滑等原

13、因造成。5、護士長現(xiàn)場督導(dǎo)力度不大，如：高?；颊呤欠癫扇∮行Х婪洞胧朐涸u估是否準(zhǔn)確，病情變化時是否及時評估，護士執(zhí)行醫(yī)囑、治療時是否嚴格查對等，所以護士長應(yīng)經(jīng)常提醒，警鐘長鳴。第24頁，講稿共39張，創(chuàng)作于星期一 預(yù)防護理不良事件措施1、嚴格落實護理核心制度、崗位職責(zé)：制定完善的護理規(guī)章制度、崗位職責(zé)，有培訓(xùn)、檢查計劃，按計劃進行檢查和抽查，經(jīng)常檢查提問護士核心制度的掌握及落實情況。重點增加查對制度執(zhí)行情況的檢查頻率，強化護士查對意識查對制度、 給藥制度、 患者身份識別制度 手術(shù)安全核查制度等14項護理核心制度 杜絕： 說起來重要 做起來次要 忙起來不要第25頁，講稿共39張，創(chuàng)作于星期一

14、預(yù)防護理不良事件措施2、護理部及科室加強對新上崗人員的培訓(xùn)，科室重點加強對本科疾病的常規(guī)培訓(xùn)，制訂?？萍膊∽o理常規(guī)，定期組織培訓(xùn)學(xué)習(xí)，不定時抽查護士對相關(guān)知識的掌握。組織護士學(xué)習(xí)相關(guān)法律法規(guī)、各項規(guī)章制度、工作流程，使護士牢固樹立患者第一、安全第一的意識，培養(yǎng)良好的慎獨精神。自覺履行崗位職責(zé)，護理人員不能因為工作繁忙而忽略必須的查對環(huán)節(jié)。3、強化責(zé)任意識，履行職業(yè)職責(zé)。嚴格執(zhí)行分級護理制度，密切觀察患者病情變化，對老、幼、昏迷病人按需要加防護欄，對躁動病人科室應(yīng)酌情應(yīng)用安全約束帶或床檔防止墜床，懸掛安全警示卡，防止因護理人員疏忽大意而發(fā)生意外。第26頁，講稿共39張，創(chuàng)作于星期一預(yù)防護理不良事

15、件措施4、做好患者入院評估，患者發(fā)生病情變化時護士及時評估，及時采取有效的護理措施，做好高?；颊叩馁|(zhì)量追蹤檢查。5、嚴格執(zhí)行護理不良事件主動上報制度：鼓勵科室主動上報護理不良事件并采取無懲罰性措施，采取多種途徑上報，如文字上報、電話上報、郵箱上報。護理部定期召開護理不良事件分析會，對階段時間內(nèi)發(fā)生的不良事件進行全員共享，達到安全警示作用。6、提高護士的綜合素質(zhì)：包括醫(yī)德、專業(yè)、技術(shù)、心理及身體各方面的素質(zhì)，是做好護理工作的保障，慎獨精神尤為重要。第27頁，講稿共39張，創(chuàng)作于星期一 善于主動學(xué)習(xí)和借鑒他人經(jīng)驗 別人流血，自己得到教訓(xùn)，這是代價最小的教訓(xùn)。 自己流血，自己得到教訓(xùn)，這是代價最大的

16、教訓(xùn)。 自己流血，別人得到了教訓(xùn)，自己還沒有得到教訓(xùn)， 這是最可悲的教訓(xùn)。 醫(yī)療體體系內(nèi)沒有壞的人，只有壞的 工作流程，壞的工作習(xí)慣。讓每位醫(yī)務(wù)人員犯錯誤變得更加困難，是我們努力的方向！ 第28頁，講稿共39張，創(chuàng)作于星期一護理安全管理護理安全預(yù)警提示及時化：隨時護理不良事件分析常態(tài)化：每季全院醫(yī)療護理安全大會：每年院外重點案例通報與分析：不定時歷年護理不良事件匯編：警鐘長鳴！第29頁，講稿共39張，創(chuàng)作于星期一護理不良事件管理 沒有人愿意故意犯錯人誰無過？過而能改，善莫大焉對事，不對人重視每一件小事，透過小事預(yù)防大問題第30頁，講稿共39張，創(chuàng)作于星期一護理不良事件管理 護理不良事件上報系統(tǒng)

17、護理不良事件的管理流程護理不良事件防范措施 第31頁，講稿共39張，創(chuàng)作于星期一 “對病人安全來說，醫(yī)療差錯的報告是非常重要的，通過報告可以使各醫(yī)療機構(gòu)共享經(jīng)驗，互相學(xué)習(xí)”。 JCI高級顧問侯森博士 第32頁，講稿共39張，創(chuàng)作于星期一 建立不良事件上報系統(tǒng)1.建立有效、暢通、無障礙的護理不良事件報告系統(tǒng)。2.建立非懲罰性護理不良事件上報制度,提高上報率。這有助于護理管理者及時了解并掌控不良事件,以及時采取干預(yù)措施,有效減少惡性事件發(fā)生,盡量避免不良后果。第33頁，講稿共39張，創(chuàng)作于星期一不良事件防范措施1.預(yù)防為主，建立健全規(guī)章制度2.開發(fā)人力資源，完善質(zhì)量體系3.完善溝通機制，正確執(zhí)行醫(yī)囑4.提高風(fēng)險意識，加強細節(jié)、環(huán)節(jié)管理5.樹立法律意識, 強化法制觀念6.規(guī)范護理文書，提供有用信息7.加強新技術(shù)、有創(chuàng)技術(shù)的準(zhǔn)入管理8.應(yīng)用分析軟件實行不良事件科學(xué)管理9.設(shè)立經(jīng)驗分享日，從經(jīng)驗教訓(xùn)中學(xué)習(xí)第34頁，講稿共39張，創(chuàng)作于星期一加強細節(jié)管理 保證護理安全 細節(jié)體現(xiàn)品質(zhì)，細節(jié)決定成敗 強化護理安全過程控制 將差錯苗頭控制在萌芽狀態(tài)第35頁，講稿共39張，創(chuàng)作于星期一加強流程管理 強化安全程序?qū)嵤┏Ｒ?guī)工作流程制定突發(fā)公共事件應(yīng)急流程落實危重病人搶救程