朱鼎良標(biāo)準(zhǔn)-上海社區(qū)管理模式PPT通用課件

1、上海市社區(qū)高血壓疾病細(xì)節(jié)管理模式的探討和實(shí)踐 朱鼎良上海市高血壓研究所、上海瑞金醫(yī)院高血壓科盧偉 李新建上海市疾病預(yù)防控制中心120041998200019961992、1994腦防辦、心腦防辦相繼成立衛(wèi)七項(xiàng)目實(shí)施市-區(qū)疾控-社區(qū)醫(yī)院網(wǎng)絡(luò)形成人民政府下發(fā)慢病中長(zhǎng)期規(guī)劃衛(wèi)生局下發(fā)社區(qū)高血壓防治指南2細(xì)節(jié)管理人力資源: 結(jié)構(gòu)、質(zhì)量、數(shù)量信息網(wǎng)絡(luò): 反饋、共享醫(yī)生素質(zhì): 知識(shí)、技能、醫(yī)患關(guān)系管理銜接: 臨床診療、隨訪管理雙向轉(zhuǎn)診： 運(yùn)作干預(yù)手段： 個(gè)體化 資源開發(fā): 自我效能、家庭支持3 上海社區(qū)高血壓疾病細(xì)節(jié)管理項(xiàng)目（DMaP-Shanghai Study, 2006-2008年） 研究目的探討具

2、有上海特色，且可進(jìn)一步推廣的高血壓社區(qū)管理模式從社區(qū)高血壓管理細(xì)節(jié)入手，提高管理效率從管理方法入手，提高血壓控制水平4組織結(jié)構(gòu)圖領(lǐng)導(dǎo)組 專家組管理組區(qū)衛(wèi)生局區(qū)疾病預(yù)防控制中心社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心患者5研究設(shè)計(jì) 多中心、開放、對(duì)照、非藥物隨訪研究上海市區(qū)4個(gè)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，各設(shè)1個(gè)管理組和1個(gè)對(duì)照組 高血壓患者，至少有1項(xiàng)可改變的心血管危險(xiǎn)因素，血壓未達(dá)標(biāo) 管理組按項(xiàng)目規(guī)定的細(xì)節(jié)管理要求、對(duì)照組按現(xiàn)行的管理方式進(jìn)行隨訪管理 隨訪一年6研究終點(diǎn)主要終點(diǎn)：血壓達(dá)標(biāo)率及平均血壓的改變 次要重點(diǎn)：高血壓患者可改變的心血管危險(xiǎn)因素如腰圍，BMI，血脂及吸煙達(dá)標(biāo)率及與基線相比的改變 ，心血管危險(xiǎn)分級(jí)的變化，高

3、血壓患者藥物治療依從率及其改變，高血壓患者從社區(qū)醫(yī)院向上級(jí)醫(yī)院的應(yīng)轉(zhuǎn)診率及轉(zhuǎn)診模式7 第三方評(píng)估項(xiàng)目中期（6個(gè)月）和末期（12個(gè)月）評(píng)估報(bào)告（干預(yù)效果和衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)） 臨床觀察評(píng)估報(bào)告 成本效果分析報(bào)告 滿意度調(diào)查報(bào)告 膳食習(xí)慣調(diào)查分析報(bào)告 運(yùn)動(dòng)干預(yù)分析報(bào)告由項(xiàng)目第三方分別評(píng)估并出具報(bào)告 8細(xì)節(jié)管理內(nèi)容 (管理組)開展心血管危險(xiǎn)分層設(shè)立社區(qū)健康管理專員使用為本項(xiàng)目開發(fā)的疾病管理信息系統(tǒng)個(gè)體化干預(yù)、自我管理和家庭支持加強(qiáng)社區(qū)醫(yī)生培訓(xùn)加強(qiáng)雙向轉(zhuǎn)診9一、開展心血管危險(xiǎn)分層樹立按多種危險(xiǎn)因素分層進(jìn)行綜合管理的理念分層依據(jù) 病史 （性別、年齡、家族史、吸煙） 體檢 （身高、體重、腰圍、血壓） 實(shí)驗(yàn)室檢查

4、血尿常規(guī)、血生化（血脂、血糖、血肌酐） 心電圖 隨防頻度依據(jù)危險(xiǎn)分層（低、中、高和很高危）10二、健康管理專員設(shè)置1. 每個(gè)社區(qū)設(shè)置2名健康管理專員（管理組）2. 條件; 具有良好的溝通技巧和合作意識(shí)、較為熟練的計(jì)算機(jī)操作技能、積極負(fù)責(zé)的工作態(tài)度和敬業(yè)精神、基本的項(xiàng)目管理知識(shí)和能力3. 招募: 優(yōu)先在熟悉本社區(qū)情況的醫(yī)護(hù)人員中招募11健康管理專員職責(zé) 在患者與醫(yī)生間建立溝通橋梁 1. 協(xié)助社區(qū)分管醫(yī)生完成患者入組，提醒入組患者按時(shí)隨訪，及時(shí)將患者隨訪信息卡的資料錄入數(shù)據(jù)庫2. 幫助患者了解和執(zhí)行本項(xiàng)目,尤其要求患者關(guān)注血壓及各種危險(xiǎn)因素是否達(dá)標(biāo)3. 采用電話或上門等方式進(jìn)行健康教育,督促患者按

5、時(shí)服藥、改善不良生活方式，提高患者依從性4. 了解患者在執(zhí)行干預(yù)方案時(shí)遇到的問題和困難，及時(shí)向分管醫(yī)生反映5. 對(duì)需要轉(zhuǎn)診的患者，幫助他們與上級(jí)醫(yī)院醫(yī)生約診12健康管理專員培訓(xùn)行為指導(dǎo)技巧營(yíng)養(yǎng)、運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)煙草、壓力控制服務(wù)技巧電話隨訪隨訪溝通人際風(fēng)格臨床治療基本診斷和治療藥物使用原則合并其他疾病的治療專員44講管理技巧自我管理家庭支持健康教育基本技能基礎(chǔ)體檢軟件操作疾病管理理念理念培養(yǎng)國(guó)外經(jīng)驗(yàn)介紹專員角色發(fā)展13三、疾病管理信息系統(tǒng)實(shí)時(shí)、動(dòng)態(tài)、全程化管理（建擋、危險(xiǎn)度評(píng)估、制定干預(yù)方案、實(shí)施和反饋、轉(zhuǎn)診記錄）信息共享 (醫(yī)生、管理專員、患者、項(xiàng)目組）健康管理專員工作平臺(tái)（信息登記、隨訪提醒、考核

6、）患者自我管理、互動(dòng)和參與平臺(tái)（健康教育）整體管理平臺(tái)（人群信息匯總、數(shù)據(jù)分析、指標(biāo)變化圖表）14每季度訪視1次，調(diào)整藥物治療方案以社區(qū)為單位開展多種形式的干預(yù)活動(dòng)（健康教育大課堂、有獎(jiǎng)問答、智力竟賽等）四、個(gè)體化干預(yù)、自我管理和家庭支持15五、加強(qiáng)社區(qū)醫(yī)生培訓(xùn)14堂講座 內(nèi)容：高血壓診斷、高血壓藥物治療、高血壓非藥物治療、高血壓并發(fā)癥處理、老年高血壓治療、高血壓社區(qū)防治策略等3級(jí)醫(yī)院醫(yī)生定期下社區(qū)16六、加強(qiáng)雙向轉(zhuǎn)診 制定轉(zhuǎn)診上級(jí)醫(yī)院的標(biāo)準(zhǔn)患者需要開始高血壓藥物治療懷疑繼發(fā)性高血壓重度高血壓經(jīng)治療血壓未能控制達(dá)2-3月或控制后再?gòu)?fù)發(fā)懷疑出現(xiàn)新的并發(fā)癥或有靶器官損傷高血壓危象或其他高血壓急診1

7、7臨床觀察評(píng)估1442名高血壓患者來自上海市4家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（失訪46人, 隨訪率96.8%）管理組922人對(duì)照組474人18血壓 (管理后) 134142150140130120100 90 808286管理組 對(duì)照組SBPmmHg血壓水平 100 80 60 40 20 8134管理組 對(duì)照組 血壓達(dá)標(biāo)率 收縮壓 舒張壓19血壓 (管理前后變化) 0 4 8 12 16 SBP, mmHg13.06.2 SBPP0.001管理組 對(duì)照組02468 DBP, mmHg7.93.6 DBPP0.001管理組 對(duì)照組 收縮壓 舒張壓 20血清膽固醇5.35.25.15.04.9 TC, mm

8、ol/L5.075.23TCP=0.001管理組 對(duì)照組 0 0.05 0.10 0.15 0.20 0.25 TC, mmol/L0.240.07 TCP=0.002管理組 對(duì)照組 管理后水平 管理前后變化21血清甘油三酯2.12.01.91.81.7 TG, mmol/L1.842.03TGP=0.015管理組 對(duì)照組 -0.05 0 0.05 0.10 0.15 0.20 0.25 TG mmol/L0.22-0.002 TGP=0.004管理組 對(duì)照組 管理后水平 管理前后變化22體重指數(shù) (BMI） 管理后 管理前后變化25.225.024.824.624.4 BMI, kg/m22

9、4.625.1BMIP=0.006管理組 對(duì)照組 -0.10 0 0.10 0.20 0.30 0.40 0.50 BMI,kg/m20.29-0.08 BMIP0.001管理組 對(duì)照組23 腰圍 -0.5 0 0.5 1.0 1.5 2.0 2.5 腰圍, cm1.78-0.05 腰圍P0.001管理后 管理前后變化腰圍, cm86.187.2腰圍P=0.017管理組 對(duì)照組管理組 對(duì)照組24吸煙（管理后） 支數(shù)/天 達(dá)標(biāo)率141210 8 6 吸煙支數(shù)/天8.612.6P=0.005管理組 對(duì)照組n=142 n=6184.6%87.1%管理組 對(duì)照組吸煙達(dá)標(biāo)率P =0.20425治療依從性

10、和轉(zhuǎn)診率與基線比較,管理組的末期藥物治療依從性有提高(P0.001），而對(duì)照組無變化；管理組末期藥物治療依從性(87.85%)高于對(duì)照組(72.78%, P0.001）管理組及對(duì)照組的末期轉(zhuǎn)診率均比基線有提高（P值均小于0.001），末期的“社區(qū)向上級(jí)醫(yī)院的轉(zhuǎn)診率”2組間無統(tǒng)計(jì)學(xué)差別。 管理組對(duì)照組基線末期變化基線末期變化完全依從性75.71%85.29% 73.84%72.78%-管理組及對(duì)照組完全依從性的自身比較 26膳食習(xí)慣（管理后）膳食習(xí)慣管理組對(duì)照組進(jìn)餐規(guī)律96.50%*80.90%飲酒習(xí)慣8.60%*25.00%選食肥肉3.80%*20.60%油炸、煎9.20%*24.80%堅(jiān)果2

11、4.80%*30.10%攝鹽習(xí)慣20.00%*31.40%選擇豆制品74.90%*61.70%選擇奶制品習(xí)慣69.10%*52.10%選擇海產(chǎn)品51.50%*36.70%選擇菌類食物71.70%*49.40%擇白肉食物69.20%*52.50%* 代表: P0.0527運(yùn)動(dòng)習(xí)慣高中低管理前后不同運(yùn)動(dòng)水平構(gòu)成28運(yùn)動(dòng)習(xí)慣管理前后每周運(yùn)動(dòng)頻率5天變化量比較29滿意度管理組 對(duì)照組 10090807060 96.5基線 半年 末期9587.981.6百分比10090807060 95.5基線 半年 末期95.28783.2百分比醫(yī)生回答提問的解答態(tài)度醫(yī)生主動(dòng)介紹疾病防治知識(shí)半年和末期的滿意度（比較滿

12、意+非常滿意）管理組對(duì)照組30滿意度調(diào)查離家近和醫(yī)生服務(wù)態(tài)度好是去社區(qū)就診的主要原因病人的主觀滿意度提高社區(qū)醫(yī)生能幫助患者了解自身的疾病情況，對(duì)患者提出的問題能耐心解答醫(yī)師服務(wù)態(tài)度和服務(wù)質(zhì)量方面的改善，增強(qiáng)了社區(qū)醫(yī)生對(duì)病人的反應(yīng)性31降壓成本效果管理組對(duì)照組管理-對(duì)照每年每例管理成本(元）968.8740.6228.2降低收縮壓（mmHg）12.956.186.77每降低1mmHg收縮壓的成本（元）74.81119.84-45.03降低舒張壓（mmHg）7.893.64.29每降低1mmHg舒張壓的成本（元）122.8205.7-82.9每降低1mmHg收縮壓或舒張壓的增量成本管理組更低！32成本效果分析項(xiàng)目節(jié)省了醫(yī)療衛(wèi)生費(fèi)用管理組總成本較高管理組增量成本較低每降低1mmHg 收縮壓，節(jié)省成本45元每降低1mmHg 舒張壓，節(jié)省成本83元33總結(jié)取得了良好的臨床效果血壓、體重、血脂等指標(biāo)建立健康的膳食和運(yùn)動(dòng)行為建立良好膳食習(xí)慣，增加了運(yùn)動(dòng)量和運(yùn)動(dòng)頻率患者滿意度增加節(jié)約了醫(yī)療費(fèi)用34高血壓細(xì)節(jié)管理項(xiàng)目的擴(kuò)展擴(kuò)大試點(diǎn)、延長(zhǎng)干預(yù)周期，觀察遠(yuǎn)期效果探索上海社區(qū)高血