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1、重點(diǎn)安全生產(chǎn)事故再回顧、再學(xué)習(xí)、再教育安全設(shè)備管理處2015年8月11.事故描述 2015年4月6日18 時(shí)56分左右,福建省漳州市古雷經(jīng)濟(jì)開發(fā)區(qū)騰龍芳烴(漳州)有限公司的聯(lián)合裝置 41 單元及中間罐區(qū)(2)發(fā)生爆炸著火,至4月9日2時(shí) 57 分明火熄滅,事故造成6人輕傷和13名群眾入院觀察。漳州騰龍芳烴“4.6”爆炸事故2事故前裝置事故后裝置3事故后中間罐區(qū) 事故后裝置4562.事故直接原因初步分析 芳烴聯(lián)合裝置 41 單元開車引料操作過程中出現(xiàn)壓力波動(dòng),引發(fā)二甲苯塔底至鄰二甲苯塔的排料管線產(chǎn)生 液擊振動(dòng),該管線一有焊接缺陷的焊口斷開,物料(約 295)呈霧狀 噴出,形成的爆炸性混合氣體通過
2、空氣鼓風(fēng)機(jī)進(jìn)入加熱爐風(fēng)道后遇高溫 爆炸,并引爆加熱爐周邊空間區(qū)域,爆炸沖擊波撕裂西側(cè)中間罐區(qū)儲(chǔ)罐, 相繼引燃同一防火堤內(nèi) 4 個(gè)儲(chǔ)罐內(nèi)物料。7斷開的焊口8圖 7 斷開口焊接缺陷93.安全提示 嚴(yán)格按照規(guī)定選擇工程服務(wù)承包商、設(shè)備材料供應(yīng)商;建立良好的工程質(zhì)量監(jiān)督機(jī)制;在施工過程中,強(qiáng)化對(duì)各施工隊(duì)伍的管理,嚴(yán)格執(zhí)行項(xiàng)目及公司的質(zhì)量管理制度,嚴(yán)把質(zhì)量關(guān),從源頭上杜絕隱患的發(fā)生。國(guó)家安監(jiān)總局指出,事故主要原因?yàn)椋?重效益、輕安全,在工程建設(shè)、設(shè)備設(shè)施選用上采取了最低價(jià)投標(biāo)的招標(biāo)方式,埋下重大隱患。 1011.22遼寧石油大連公司享大加油站高處墜落事故11 (一)事故經(jīng)過 2014 年11 月22 日
3、,遼寧石油大連分公司根據(jù)工作需要委托保潔公司對(duì)享大加油站進(jìn)行罩棚清洗作業(yè)。在腳手架上還有3名保潔人員的情況下,另外3名負(fù)責(zé)地面監(jiān)護(hù)的保潔人員推移腳手架更換清潔工作面,腳手架在移動(dòng)過程中失去平衡傾倒,腳手架上3名保潔人員隨即從近5米的高度上隨腳手架跌落受傷,其中2人經(jīng)送醫(yī)搶救無效死亡,另外1人輕傷。12(二)事故原因1.事故直接原因 保潔公司作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)地面監(jiān)護(hù)人員違規(guī)推移載有作業(yè)人員的腳手架,致使腳手架重心偏移、失去平衡傾倒直接導(dǎo)致事故發(fā)生。2.事故間接原因 (1)承包商選擇把關(guān)不嚴(yán)。清洗作業(yè)組織部門選擇確定承攬罩棚清洗作業(yè)承包商未履行請(qǐng)示和批復(fù)程序,未按規(guī)定嚴(yán)格審核保潔公司作業(yè)資質(zhì),導(dǎo)致無高處作
4、業(yè)安全資質(zhì)及腳手架搭接組裝資質(zhì)的承包商承攬了清洗作業(yè),埋下事故隱患。 13 (2)施工安全教育流于形式。一是違反集團(tuán)公司管理規(guī)定,僅由加油站組織了施工人員培訓(xùn),未落實(shí)地市公司級(jí)培訓(xùn)要求,同時(shí)地市公司也未對(duì)加油站級(jí)培訓(xùn)進(jìn)行明確規(guī)定。二是未結(jié)合清洗罩棚高處作業(yè)開展針對(duì)性的教育培訓(xùn),培訓(xùn)及考試針對(duì)性不強(qiáng)、流于形式,導(dǎo)致作業(yè)人員安全意識(shí)差、野蠻施工,引發(fā)事故。 (3)清洗作業(yè)組織隨意混亂。 一是清洗作業(yè)組織部門在未簽訂清洗作業(yè)合同、未通知安全監(jiān)管部門、未履行加油站施工進(jìn)場(chǎng)確認(rèn)審批手續(xù)的情況下,即安排保潔人員進(jìn)場(chǎng)作業(yè)。二是清洗作業(yè)組織部門未針對(duì)作業(yè)內(nèi)容組織加油站、承包商進(jìn)行作業(yè)危害識(shí)別及安全技術(shù)交底,未
5、制定并落實(shí)安全防護(hù)措施,致使清洗作業(yè)安全管理處于失控狀態(tài)。14(4)現(xiàn)場(chǎng)安全監(jiān)管形同虛設(shè)。 一是制止違章不力,清洗作業(yè)組織部門、加油站現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)管人員對(duì)發(fā)現(xiàn)的載人推移腳手架的嚴(yán)重違規(guī)行為未能進(jìn)行有效制止。二是現(xiàn)場(chǎng)安全監(jiān)管職責(zé)不明確,層層口頭移交現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)管任務(wù),未對(duì)監(jiān)管人員培訓(xùn)、未明確工作要求及監(jiān)管內(nèi)容,導(dǎo)致監(jiān)管人員責(zé)任意識(shí)差、監(jiān)管能力不強(qiáng),最終導(dǎo)致事故發(fā)生。 2014年遼寧石油“11.22”高處墜落事故與2013年河南石油“11.14”高處墜落事故如出一轍。 重復(fù)錯(cuò)誤的低級(jí)程度令人發(fā)指! 事故是可以避免的,2015某公司及時(shí)發(fā)現(xiàn)并制止了類似違規(guī)行為,悲劇沒有再次上演!15一、事故情況(一)事故經(jīng)過。
6、 2014年10月11日8:50,中油二建5名施工人員進(jìn)入馬村油庫(kù)碼頭進(jìn)行輸油臂檢修作業(yè)。9:45開始進(jìn)行支架切割作業(yè)。2名施工人在輸油臂頂部操作平臺(tái)切割(焊工陳紹剛將安全帶掛在平臺(tái)護(hù)欄上,探出身子由靠海一側(cè)朝支架進(jìn)行切割,尚國(guó)保站在輸油臂頂部操作平臺(tái)下方爬梯處配合)。10.11海南馬村油庫(kù)機(jī)械擠壓事故1610:07,尚國(guó)保為方便于上下作業(yè),隨手將安全帶栓掛在輸油臂上部轉(zhuǎn)動(dòng)輪底部的第一根幅條上。上部轉(zhuǎn)動(dòng)輪出現(xiàn)偏轉(zhuǎn),轉(zhuǎn)動(dòng)輪拉動(dòng)尚國(guó)保的安全帶,快速將尚國(guó)保頭部直接拉到轉(zhuǎn)動(dòng)輪與輸油臂內(nèi)臂間,導(dǎo)致尚國(guó)保頭部受擠壓、當(dāng)場(chǎng)死亡。17輸油臂示意圖輸油臂現(xiàn)場(chǎng)效果圖181.直接原因 由于輸油臂配重塊與內(nèi)壁之間未
7、設(shè)置固定插銷,最終導(dǎo)致轉(zhuǎn)動(dòng)輪轉(zhuǎn)動(dòng)。施工人員尚國(guó)保違規(guī)將安全帶拴掛在上部轉(zhuǎn)動(dòng)輪底部,上部轉(zhuǎn)動(dòng)輪轉(zhuǎn)動(dòng)時(shí),牽引尚國(guó)保向上移動(dòng),并將其頭部拽入轉(zhuǎn)動(dòng)輪與輸油臂內(nèi)壁間縫隙,導(dǎo)致其頭部被擠壓死亡。(二)事故原因。192.管理原因(1)輸油臂生產(chǎn)廠家技術(shù)指導(dǎo)不到位。(2)中油二建施工人員對(duì)輸油臂的結(jié)構(gòu)和工作原理掌握不細(xì)。(3)海南石油分公司相關(guān)管理人員對(duì)專業(yè)設(shè)備工作結(jié)構(gòu)原理不掌握,未作深入細(xì)致分析和了解,對(duì)專業(yè)設(shè)備的維修依賴于生產(chǎn)廠家和施工隊(duì)伍,對(duì)施工方案審查不專業(yè)、不細(xì)致,導(dǎo)致不能發(fā)現(xiàn)施工方案存在安全缺陷和風(fēng)險(xiǎn)。(4)施工現(xiàn)場(chǎng)安全監(jiān)管不到位。馬村油庫(kù)現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)護(hù)人員未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)、制止施工人員違規(guī)栓掛安全帶的違章
8、行為。(5)施工單位、馬村油庫(kù)對(duì)施工人員安全培訓(xùn)不到位。對(duì)施工人員安全培訓(xùn)流于形式,未對(duì)施工人員使用安全帶開展針對(duì)性培訓(xùn),沒有做到與實(shí)際工作相結(jié)合。20(一)事故經(jīng)過 2014年11月21日上午,鄧州公司經(jīng)理駕駛個(gè)人私家車,帶領(lǐng)4人于加油站檢查完后返回鄧州。12時(shí)20分許,車輛在新修道路的上坡急轉(zhuǎn)彎處,車輛沖出道路,并發(fā)生側(cè)翻倒扣在地??h公司經(jīng)理、加油站站長(zhǎng)經(jīng)搶救無效死亡,其余2人受傷。11.21河南石油鄧州公司道路交通事故21(二)事故原因 1.事故直接原因 經(jīng)地方交通執(zhí)法部門認(rèn)定,事故直接原因?yàn)榭h公司經(jīng)理未按操作規(guī)范安全駕駛車輛,超速駕駛并在道路上坡急轉(zhuǎn)彎處失控沖出道路,導(dǎo)致事故發(fā)生。2.
9、事故間接原因 (1)未執(zhí)行交通安全法規(guī)。事故車輛運(yùn)行中,4名司乘人員無一人按交通安全法規(guī)佩帶安全帶,造成了嚴(yán)重的事故后果。 22 (2)安全教育培訓(xùn)不到位。安全教育培訓(xùn)中,交通安全教育培訓(xùn)缺乏針對(duì)性、實(shí)用性,導(dǎo)致員工行車安全風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)淡薄,安全風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別能力差。 (3)行車安全監(jiān)管不到位。日常管理中未對(duì)公務(wù)用車進(jìn)行行車安全檢查和監(jiān)管。 (4)安全管理制度空白。南陽(yáng)公司在部署安全工作時(shí),對(duì)道路交通安全方面重視程度不夠,南陽(yáng)公司沒有及時(shí)制定配套的車輛運(yùn)行安全管理規(guī)定。導(dǎo)致在工作用車中對(duì)行車安全的管理和要求不到位。2324下一步監(jiān)管要求(一)舉一反三,防范同類事故再次發(fā)生 一定要將過去的事故當(dāng)現(xiàn)在的事故、把他人的事故當(dāng)本單位的事故來對(duì)待,舉一反三,挖地三尺,從中吸取教訓(xùn)、獲得智慧,采取行動(dòng),避免類似事故在本單位重演。 (二)
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