感染性心內(nèi)膜炎共識PPT通用課件

1、南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院 李 新 立 成人感染性心內(nèi)膜炎預(yù)防、診斷和治療專家共識1感染性心內(nèi)膜炎定義感染性心內(nèi)膜的發(fā)生是一個復(fù)雜過程，包括受損的心瓣膜內(nèi)膜上可形成非細(xì)菌性血栓性心內(nèi)膜炎；瓣膜內(nèi)皮損傷處聚集的血小板形成贅生物；菌血癥時血液中的細(xì)菌黏附于贅生物并在其中繁殖；病原菌與瓣膜基質(zhì)分子蛋白及血小板相互作用2流行病學(xué)歐洲每年3/10萬10/10萬，隨年齡升高，70-80歲為每年14.5/10萬，男女比2：1最常見細(xì)菌類型由鏈球菌轉(zhuǎn)變?yōu)槠咸亚蚓绹鴦t以葡萄球菌感染增長率最高我國鏈球菌和葡糖球菌感染居最前列3誘因高危人群必要條件菌血癥基礎(chǔ)心臟病強調(diào)口腔、牙齒和皮膚衛(wèi)生，防止繼發(fā)感染避免有創(chuàng)醫(yī)療檢

2、查和操作，嚴(yán)格無菌操作高危人群預(yù)防性應(yīng)用抗生素4IE的高危人群人工瓣膜/材料行瓣膜修復(fù)的患者曾患過IE的患者紫紺型先心未手術(shù)修補或仍有殘余缺損、分流或瘺管者；修補6個月以內(nèi)者其它：梗阻性肥厚型心肌??；長期服用糖皮質(zhì)激素治療者；注射毒品的吸毒者5適用的檢查和操作口腔科操作前30 min需預(yù)防性應(yīng)用抗生素呼吸道的氣管鏡、喉鏡、經(jīng)鼻內(nèi)窺鏡；消化系統(tǒng)的胃鏡、經(jīng)食管心臟超聲檢查、結(jié)腸鏡；泌尿生殖系統(tǒng)的膀胱鏡、陰道鏡等檢查，不推薦預(yù)防性使用抗生素6口腔預(yù)防抗生素推薦項目抗生素用法成人兒童青霉素不過敏阿莫西林或氨芐西林2 g口服或靜脈注射50 mg/kg口服或靜脈注射青霉素過敏克林霉素600 mg口服或靜脈

3、注射20 mg/kg口服或靜脈注射7臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣千差萬別瓣葉潰瘍或穿孔、瓣環(huán)膿腫、壓迫冠狀動脈、菌血癥或敗血癥、免疫介導(dǎo)的疾病、血栓栓塞、血管瘤發(fā)熱、食欲減退、消瘦、心臟雜音8血培養(yǎng)流程取3個獨立的血培養(yǎng)標(biāo)本進(jìn)行需氧及厭氧培養(yǎng)陽性結(jié)果至48 h為陰性結(jié)果臨床表現(xiàn)和（或）心臟超聲檢查支持IE？臨床表現(xiàn)和（或）心臟超聲檢查支持IE？是是否否抗生素治療聯(lián)系微生物實驗室考慮進(jìn)一步檢查按血培養(yǎng)陰性的IE進(jìn)行覆蓋可疑病原體的治療，確定病原體后進(jìn)行針對性治療（如仍無法確定病原體且患者病情平穩(wěn)，可考慮停用抗生素并復(fù)查血培養(yǎng)）需要手術(shù)否是藥物治療進(jìn)行瓣膜和（或）栓子的病理學(xué)檢查、革蘭氏染色、培養(yǎng)并冰凍進(jìn)行聚

4、合酶鏈?zhǔn)椒磻?yīng)（PCR）檢測再次評估患者考慮其他診斷再次評估患者考慮其他診斷9血培養(yǎng)陰性IE的少見病原體檢測病原體 診斷步驟布魯氏菌屬 血培養(yǎng)；血清學(xué)檢測；外科術(shù)中取出組織培養(yǎng)、免疫組織化學(xué)及PCR檢測 伯納特立克次體 血清學(xué)（逆相IgG抗體滴度1:800）；外科術(shù)中取出組織培養(yǎng)、免疫組織化學(xué)及PCR檢測巴爾通體菌屬 血培養(yǎng)；血清學(xué)檢測；外科術(shù)中取出組織培養(yǎng)、免疫組織化學(xué)及PCR檢測惠普爾養(yǎng)障體 外科術(shù)中取出組織的組織學(xué)和PCR檢測霉?jié){菌屬 血清學(xué)檢測；外科術(shù)中取出組織培養(yǎng)、免疫組織化學(xué)及PCR檢測軍團(tuán)菌屬血培養(yǎng)；血清學(xué)檢測；外科術(shù)中取出組織培養(yǎng)、免疫組織化學(xué)及PCR檢測10超聲心電圖診斷選擇超

5、聲心動圖推薦級別證據(jù)水平疑似IE患者，首選TTE高度疑似IE但TTE正常者，推薦TEE首次TTE或TEE陰性，臨床高度疑似，710 d內(nèi)復(fù)查瓣周膿腫，贅生物大小評估，推薦TEETTE圖像顯示清楚及IE低度風(fēng)險，不推薦TEEaBBBCC疑有IE并發(fā)癥，建議立即復(fù)查TTE或TEE定期隨訪TEE及TTE，及時發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥和評估贅生物；隨訪時間依據(jù)首次發(fā)現(xiàn)IE的嚴(yán)重情況決定aBB所有需手術(shù)的IE患者，術(shù)中應(yīng)用超聲心動圖C抗生素治療后應(yīng)用TTE對心臟及瓣膜功能隨訪評價C11其它檢查技術(shù)病理學(xué)檢查是診斷IE的金標(biāo)準(zhǔn)直接免疫熒光及酶聯(lián)免疫吸附測定法外科切除瓣膜或贅生物組織勻漿培養(yǎng)原位PCR技術(shù)12診斷標(biāo)準(zhǔn)-主

6、要標(biāo)準(zhǔn)主要標(biāo)準(zhǔn)：（1）血培養(yǎng)陽性： 2次獨立血培養(yǎng)檢測出IE典型致病微生物 持續(xù)血培養(yǎng)陽性檢測出IE致病微生物： 至少2次間隔12 h以上取樣血培養(yǎng)陽性; 首末次取樣時間間隔至少1 h，至少4次獨立 培養(yǎng)大多數(shù)為陽性或全部3次均為陽性； 單次血培養(yǎng)立克次體陽性或逆相IgG抗體 滴度1:80013診斷標(biāo)準(zhǔn)-主要標(biāo)準(zhǔn)主要標(biāo)準(zhǔn)：（2）心內(nèi)膜感染證據(jù)： 心臟超聲表現(xiàn) 贅生物； 膿腫； 新出現(xiàn)的人工瓣膜開裂； 新出現(xiàn)的瓣膜反返流 14診斷標(biāo)準(zhǔn)-次要標(biāo)準(zhǔn)（1）易發(fā)因素：易患病的心臟狀況、靜脈藥癮（2）發(fā)熱：體溫38（3）血管表現(xiàn)：重要動脈栓塞、膿毒性肺梗死、霉菌性動脈瘤、顱內(nèi)出血、結(jié)膜出血或Janeway

7、損害（4）免疫學(xué)表現(xiàn)：腎小球腎炎、Osler結(jié)節(jié)、Roth斑或類風(fēng)濕因子陽性（5）微生物學(xué)證據(jù)：血培養(yǎng)陽性但不符合主要標(biāo)準(zhǔn)或缺乏IE病原體感染的血清學(xué)證據(jù)15確診及疑診確診（1）符合2條主要標(biāo)準(zhǔn)；（2）符合1條主要標(biāo)準(zhǔn)和3條次要標(biāo)準(zhǔn)；（3）符合5條次要標(biāo)準(zhǔn)疑似診斷（1）符合1條主要標(biāo)準(zhǔn)和1條次要標(biāo)準(zhǔn)；（2）符合3條次要標(biāo)準(zhǔn)16臨床疑似發(fā)熱伴以下表現(xiàn)應(yīng)考慮IE：1、心臟內(nèi)人工材料2、IE病史3、瓣膜性或先天性心臟病史4、其他IE易感因素5、高?；颊呓谠邮苤戮Y的操作6、慢性心力衰竭證據(jù)17臨床疑似發(fā)熱伴以下表現(xiàn)應(yīng)考慮IE：7、新出現(xiàn)的傳導(dǎo)障礙8、典型IE病原體血培養(yǎng)陽性或慢性Q熱血清學(xué)檢驗

8、陽性9、血管或免疫學(xué)表現(xiàn)10、局部或非特異性神經(jīng)學(xué)癥狀和體征11、肺栓塞和（或）浸潤證據(jù)12、不明原因的外周膿腫18 關(guān)鍵在于清除贅生物中病原微生物，根據(jù)藥代動力學(xué)給藥應(yīng)用殺菌劑聯(lián)合應(yīng)用兩種具有協(xié)同作用的抗菌藥物大劑量，使感染部位達(dá)到有效濃度靜脈給藥長療程 一般為46周，人工瓣68周或更長抗生素治療原則19經(jīng)驗治療在血培養(yǎng)結(jié)果之前采用，適用于疑似IE、病情較重且不穩(wěn)定者根據(jù)感染嚴(yán)重程度、受累心瓣膜類型、有無少見或耐藥菌感染危險因素等制訂分為自體瓣膜心內(nèi)膜炎（NVE）及人工瓣膜心內(nèi)膜炎（PVE）治療覆蓋最常見的病原體 20 NVE，輕癥患者抗生素劑量及給藥途徑備注阿莫西林或氨芐西林或青霉素2g、

9、1次/4h靜滴；3g、1次/6h靜滴；12001800萬U/d、分46次靜滴如患者病情穩(wěn)定，等待血培養(yǎng)結(jié)果對腸球菌屬和許多HACEK微生物的抗菌活性優(yōu)于青霉素如青霉素過敏，可選用頭孢曲松2.0 g/d，靜滴聯(lián)合慶大霉素1mg/kg實際體質(zhì)量靜滴在獲知培養(yǎng)結(jié)果前，慶大霉素的作用存在爭論21 NVE，嚴(yán)重膿毒癥（無腸桿菌科細(xì)菌、銅綠假單胞菌屬感染危險因素）抗生素劑量及給藥途徑備注萬古霉素1520mg/kg、1次/812h靜滴需覆蓋葡萄球菌屬（包括甲氧西林耐藥菌株）。如萬古霉素過敏，改用達(dá)托霉素6mg/kg，q12h，靜滴聯(lián)合慶大霉素1mg/kg理想體質(zhì)量、1次/12h靜滴如擔(dān)心腎毒性或急性腎損傷，

10、改為環(huán)丙沙星22 NVE，嚴(yán)重膿毒癥（多重耐藥腸桿菌科細(xì)菌、銅綠假單胞菌感染危險因素）抗生素劑量及給藥途徑備注萬古霉素1520 mg/kg、1次/q812 h靜滴需覆蓋葡萄球菌屬（包括甲氧西林耐藥菌株）、鏈球菌屬、腸球菌屬、HACEK、腸桿菌科細(xì)菌和銅綠假單胞菌聯(lián)合美羅培南1 g、1次/8 h靜滴23 PVE，等待血培養(yǎng)結(jié)果或血培養(yǎng)陰性抗生素劑量及給藥途徑備注萬古霉素聯(lián)合慶大霉素和利福平萬古霉素1 g、1次/12 h靜滴，慶大霉素1 mg/kg、1次/12 h靜滴，利福平300600 mg、1次/12 h口服或靜滴在嚴(yán)重腎損傷患者中使用小劑量利福平24制劑劑量及給藥途徑療程（周）備注氟氯西林2

11、 g、1次/46 h靜滴4如體質(zhì)量85 kg，采用1次/4 h方案金葡菌（NVE，甲氧西林敏感）25制劑劑量及給藥途徑療程（周）備注萬古霉素1 g、1次/12 h靜滴4根據(jù)腎功能調(diào)整劑量，并且維持谷濃度1520 mg/L聯(lián)合利福平300600 mg、1次/12 h口服4如肌酐清除率30 ml/min，采用小劑量利福平NVE，甲氧西林耐藥，萬古霉素敏感（MIC2 mg/L），利福平敏感或青霉素過敏26制劑劑量及給藥途徑療程（周）備注達(dá)托霉素6 mg/kg、1次/24 h靜滴4每周監(jiān)測磷酸肌酸激酶。根據(jù)腎功能調(diào)整劑量聯(lián)合利福平或慶大霉素利福平300600 mg、1次/12 h口服，或慶大霉素1 m

12、g/kg、1次/12 h靜滴4如肌酐清除率30 ml/min，采用小劑量利福平NVE，甲氧西林、萬古耐藥（MIC2mg/L）、達(dá)托敏感（MIC1mg/L）或不能耐受萬古27制劑劑量及給藥途徑療程（周）備注氟氯西林聯(lián)合利福平和慶大霉素氟氯西林2 g、1次/46 h靜滴，利福平300600 mg，1次/12 h口服，慶大霉素1 mg/kg、1次/12 h靜滴6如體質(zhì)量85 kg，采用1次/4 h方案如肌酐清除率30 ml/min，采用小劑量利福平PVE，甲氧西林、利福平敏感28制劑劑量及給藥途徑療程（周）備注萬古霉素1 g，1次/12 h靜滴6根據(jù)腎功能調(diào)整劑量并且維持谷濃度1520 mg/L聯(lián)合

13、利福平300600 mg、1次/12 h口服6如肌酐清除率30 ml/min，采用小劑量利福平聯(lián)合慶大霉素1 mg/kg、1次/12 h靜滴2如無毒性癥狀或體征，繼續(xù)完整療程PVE，甲氧西林耐藥、萬古霉素敏感（MIC2 mg/L）或青霉素過敏29制劑劑量及給藥途徑療程（周）備注達(dá)托霉素6 mg/kg、1次/24 h靜滴6如肌酐清除率30 ml/min，延長達(dá)托霉素給藥間隔至每48 h聯(lián)合利福平300600 mg、 1次/12 h口服6如肌酐清除率30 ml/min，采用小劑量利福平聯(lián)合慶大霉素1 mg/kg、1次/12 h靜滴2如無毒性的癥狀或體征，繼續(xù)完整療程PVE，甲氧西林耐藥、萬古耐藥（

14、MIC2 mg/L）、達(dá)托敏感（MIC1 mg/L）30鏈球菌心內(nèi)膜炎按青霉素對草鏈最低抑菌濃度敏感株： MIC0.125 mg/相對耐藥株：MIC0.125 mg/L 而0.5 mg/L耐藥株： MIC0.5 mg/L31腸球菌心內(nèi)膜炎對多種抗菌藥物呈現(xiàn)固有耐藥須聯(lián)合用藥，達(dá)到殺菌作用并減少復(fù)發(fā)糞腸球菌可對氨芐西林和青霉素呈現(xiàn)敏感，但其敏感性較草綠色鏈球菌差，屎腸球菌敏感性更低32需氧革蘭陰性桿菌心內(nèi)膜炎選用具抗假單胞菌活性的青霉素類或頭孢菌素類聯(lián)合氨基糖苷類菌株間差異甚大，宜根據(jù)藥敏選擇用藥，療程68周或更長HACEK組細(xì)菌宜選用三代頭孢非產(chǎn)酶株也可選用阿莫西林/氨芐西林聯(lián)合氨基糖苷類，療

15、程4周，PVE者療程至少6周，治療初始聯(lián)合慶大霉素2周。環(huán)丙沙星可考慮作為替換藥物。33Q熱心內(nèi)膜炎常見5日熱巴爾通體，其次漢塞巴爾通體血培養(yǎng)陰性聯(lián)合慶大霉素和一種內(nèi)酰胺類抗生素或多西環(huán)素治療4-6周34巴爾通體心內(nèi)膜炎以急性發(fā)熱、頭痛肌痛、間質(zhì)性肺炎等為主要表現(xiàn)，少數(shù)呈慢性經(jīng)過多存在細(xì)胞免疫缺陷或基礎(chǔ)心瓣膜損害及人工瓣膜等血培養(yǎng)常為陰性，可有瓣膜贅生物治療：多西環(huán)素聯(lián)合氯喹或環(huán)丙沙星35真菌性心內(nèi)膜炎念珠菌屬、曲霉屬多見需要特殊培養(yǎng)相對療程長，預(yù)后差，易復(fù)發(fā)36念珠菌心內(nèi)膜炎初選棘白菌素類或兩性霉素B脂質(zhì)體/去氧膽酸鹽，可聯(lián)合氟胞嘧啶療程應(yīng)610周左右，降階梯治療盡早行瓣膜置換術(shù)，術(shù)后治療至

16、少6周，有瓣周膿腫或其他并發(fā)癥者，療程更長。37曲霉菌心內(nèi)膜炎首選伏立康唑，療程4周以上，需監(jiān)測血藥濃度不能耐受或耐藥者，選用兩性霉素B脂質(zhì)體瓣膜置換術(shù)對于曲霉菌心內(nèi)膜炎的成功治療至關(guān)重要38外科適應(yīng)癥外科推薦適應(yīng)證手術(shù)時機推薦級別證據(jù)水平瓣膜急性反流/梗阻致頑固性肺水腫或休克急診IB瘺入心腔或心包致頑固性肺水腫或休克急診IB瓣膜急性反流或梗阻，致心衰或血液動力學(xué)惡化急診IB急診手術(shù)：指24 h內(nèi)的外科手術(shù)39外科適應(yīng)癥外科推薦適應(yīng)證手術(shù)時機推薦級別證據(jù)水平局灶性不易控制的感染亞急診IB持續(xù)發(fā)熱或血培養(yǎng)陽性大于710 d亞急診IB抗感染治療后贅生物仍增大，1次或以上栓塞事件亞急診IB贅生物大于

17、10 mm伴其它高危因素亞急診IC孤立性贅生物大于15 mm亞急診IIbC亞急診手術(shù)：數(shù)天之內(nèi)的外科手術(shù)40外科適應(yīng)癥外科推薦適應(yīng)證手術(shù)時機推薦級別證據(jù)水平瓣膜重度反流，無心力衰竭擇期IIaB真菌或多重耐藥菌感染亞急診/擇期IB擇期手術(shù)：至少12周抗生素治療后的外科手術(shù)41IE并發(fā)癥神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥：發(fā)生率20%40%，金葡菌IE易出現(xiàn)，贅生物脫落所致臨床表現(xiàn)：缺血性或出血性卒中，TIA，無癥狀性腦栓塞，感染性動脈瘤，腦膿腫，腦膜炎，中毒性腦病及癲癇顱內(nèi)動脈瘤若有增大或破裂跡象，應(yīng)考慮外科手術(shù)或血管內(nèi)介入治療42IE并發(fā)癥急性腎功能衰竭： 發(fā)生率約30%，常見原因免疫復(fù)合物及血管炎性腎小球腎炎腎

18、動脈梗死心臟術(shù)后/心衰/敗血癥所致血液動力學(xué)障礙抗生素毒性：氨基糖苷類、萬古霉素類影像學(xué)檢查時所用對比劑的腎毒性等43IE并發(fā)癥風(fēng)濕性并發(fā)癥：有肌肉骨骼癥狀，可為IE的首發(fā)癥狀I(lǐng)E患者出現(xiàn)后背疼痛時應(yīng)及時行脊柱CT或MRI檢查44IE并發(fā)癥脾膿腫：左心IE脾梗死40%，5%進(jìn)展為脾膿腫草鏈與金葡各40%，腸球15%，G-需氧菌及真菌10 mm）微生物類型：金葡菌、霉菌、G-桿菌、少見微生物、HIV合并感染47IE出院轉(zhuǎn)歸與是否出現(xiàn)晚期并發(fā)癥有關(guān)感染再發(fā)復(fù)發(fā)是指病原體和上次IE相同，多為初次感染6個月內(nèi)再感染是指病原體和上次IE不同，多為初次感染6個月后心衰外科換瓣手術(shù)死亡48IE出院轉(zhuǎn)歸增加復(fù)發(fā)的因素抗感染治療不恰當(dāng)（類型、劑量、療程）耐藥菌，如布魯氏菌、巴爾通體、真菌等靜脈吸毒者多重微生物感染培養(yǎng)陰性行經(jīng)驗性抗感染治療感染沿瓣周進(jìn)展人工瓣膜感染性心內(nèi)膜炎持續(xù)出現(xiàn)感染轉(zhuǎn)移灶（膿腫）常規(guī)抗感染方案抵抗瓣膜培養(yǎng)陽性49特殊類型感染性心內(nèi)膜炎50PVE病原菌多為凝固酶陰性葡萄球菌、G-桿菌和真菌早期常累及縫線和瓣環(huán)連接處，致縫合處開裂、假性動脈瘤和瘺管；晚期常位于人工瓣瓣葉，致瓣尖破裂和穿孔臨床表現(xiàn)不典型，贅生物檢出率低，TEE診斷價值