診斷學(xué)心電圖產(chǎn)生機(jī)理、各波段的正常范圍和臨床應(yīng)用

1、診斷學(xué)心電圖產(chǎn)生機(jī)理、各波段的正常范圍和臨床應(yīng)用目的要求： 了解心電圖的產(chǎn)生機(jī)理及描記 熟悉正常心電圖各波段的正常范圍 掌握心電圖的主要臨床應(yīng)用 第一節(jié) 心電的發(fā)生原理與心電向量 心肌細(xì)胞的電生理學(xué)基礎(chǔ)心電向量的概念心肌細(xì)胞的電生理學(xué)基礎(chǔ)1、極化階段2、除極階段 3、復(fù)極階段+ + +- -+- -心電圖代表整個(gè)心臟電激動(dòng)的綜合過程。 一、心電圖發(fā)生的原理與向量的概念（心電） 臨床電生理研究指出:靜息狀態(tài)時(shí)的心肌細(xì)胞呈極化狀態(tài)。細(xì)胞膜外為正荷，細(xì)胞內(nèi)為負(fù)電荷，兩側(cè)保持平衡，不產(chǎn)生電位變化靜息膜電位構(gòu)成主要和心肌細(xì)胞內(nèi)外各種離子的濃度差別有關(guān)當(dāng)心肌細(xì)胞一端的細(xì)胞膜受到一定程度的刺激，對(duì)鉀、鈉、鈣

2、、氯離子的通透性發(fā)生改變，使細(xì)胞膜內(nèi)為正電荷，膜外為負(fù)電荷。（正負(fù)離子發(fā)生逆轉(zhuǎn)）即產(chǎn)生動(dòng)作電位臨床心電圖的基本知識(shí)這時(shí)受刺激部位與尚處于靜止?fàn)顟B(tài)的臨近細(xì)胞膜構(gòu)成一對(duì)電偶，電源在前，電穴在后，此種電偶向前移動(dòng)，產(chǎn)生動(dòng)作電流，甚至整個(gè)細(xì)胞完成除極化。復(fù)極過程與除極過程一樣,可看成一對(duì)電偶在移動(dòng)，剛開始復(fù)極的一點(diǎn)與其鄰近尚未復(fù)極部分之間存在電位差，因而也有電流產(chǎn)生。不同于除極，復(fù)極時(shí)電穴在前，電源在后。這時(shí)如將檢測電極置于體表一定位置即得一定的電位變化，對(duì)向除極方向時(shí)正電位，描出向上的波，背離測得負(fù)電位，描出向下的波。心肌細(xì)胞的除極與復(fù)極 + +- -除極復(fù)極極化狀態(tài)- - + +開始除極繼續(xù)除極

3、- + + - - + +除極完成 + +- -去極化狀態(tài)- - + +開始復(fù)極 + - - +繼續(xù)復(fù)極 + +- -極化狀態(tài)心肌細(xì)胞的除極與復(fù)極 + +- -除極復(fù)極極化狀態(tài)- - + +開始除極繼續(xù)除極 - + + - - + +除極完成 + +- -去極化狀態(tài)- - + +開始復(fù)極 + - - +繼續(xù)復(fù)極 + +- -極化狀態(tài)動(dòng)作電位曲線 心電向量的概念（一）向量（二）瞬間綜合心電向量 心電向量(Vector)心肌細(xì)胞的電位變化ABCABCABC心肌細(xì)胞除極或復(fù)極過程中產(chǎn)生電力(電偶)。由大小有方向的心電位幅度稱為心電向量，用箭頭表示方向，用長度表示電位大小，（強(qiáng)度），按下列原理合成“心

4、電綜合向量”，二個(gè)方向相同者，振幅相加，方向相反者則相減，或用合力原理，即平行四邊形的對(duì)角線為綜合向量。 心室除極程序與各瞬間向量 摸擬空間心向量環(huán)（三） 立體心電向量環(huán)1、P向量環(huán) 心房除極2、QRS向量環(huán) 心室除極3、T向量環(huán) 心室復(fù)極 第二節(jié) 心電圖的導(dǎo)聯(lián)以及心電圖的形成 常規(guī)心電圖導(dǎo)聯(lián)其他心電圖導(dǎo)聯(lián)常規(guī)心電圖導(dǎo)聯(lián) 心電圖的形成聯(lián)接方式及導(dǎo)聯(lián)軸心電軸和鐘向轉(zhuǎn)位常規(guī)十二導(dǎo)聯(lián)雙極肢體導(dǎo)聯(lián)心前區(qū)導(dǎo)聯(lián)加壓單極導(dǎo)聯(lián)標(biāo)準(zhǔn)雙極肢體導(dǎo)聯(lián) 正極 負(fù)極 左手腕 右手腕 左腳踝 右手腕 左腳踝 左手腕 標(biāo)準(zhǔn)雙極導(dǎo)聯(lián)的連接方式 加壓單極導(dǎo)聯(lián) 正極 負(fù)極aVR 右手腕 左手腕+左腳踝 aVL 左手腕 右手腕+左腳

5、踝 aVF 左腳踝 左手腕+右手腕 加壓單極導(dǎo)聯(lián)的連接方式 導(dǎo)聯(lián)軸肢體導(dǎo)聯(lián)導(dǎo)聯(lián)軸心前區(qū)導(dǎo)聯(lián) 正極 負(fù)極 V1 胸骨右緣第4肋間 V2 胸骨左緣第4肋間V3 V2與 V4連線中點(diǎn)V4 左鎖骨中線第5肋間V5 左腋前線V4 水平處V6 左腋中線V4 水平處 左手腕 +右手腕 +左腳踝胸前導(dǎo)聯(lián)探查電極的位置心前區(qū)導(dǎo)聯(lián)的連接方式 心電圖導(dǎo)線連接紅線-右上肢 黃線-左上肢綠線-左下肢黑線-右下肢白線帶吸球-胸前區(qū) 心電圖的形成 立體心電向量環(huán)的第一次投影 心電向量圖形 立體心電向量環(huán)的第二次投影 心電圖波形立體心電向量環(huán)的第一次投影 額面心量環(huán)與肢體導(dǎo)聯(lián)心電圖的關(guān)系 橫面心向量環(huán)與胸導(dǎo)聯(lián)心電圖的關(guān)系心電

6、軸和鐘向轉(zhuǎn)位心電軸鐘向轉(zhuǎn)位心電軸 心電軸：心室除極時(shí)產(chǎn)生的總QRS 綜合向量所指的方向。 正常：左下 電軸偏移：輕、中、重度左偏或右偏、 電軸不確定。正常心電軸與其偏移心電軸 判定心電軸的方法：1、目測法：根據(jù)肢體I、III導(dǎo)聯(lián)QRS波群的主波方向，估測心電軸的大致方位。2、計(jì)算法：平均心電軸的目測法 振幅法測定心電軸鐘向轉(zhuǎn)位 鐘向轉(zhuǎn)位： 指心臟沿其長軸方向發(fā)生逆時(shí)針 或順時(shí)針的轉(zhuǎn)動(dòng) 其他心電圖導(dǎo)聯(lián)（一） 監(jiān)護(hù)導(dǎo)聯(lián)（二） 附加導(dǎo)聯(lián)思考題 解釋導(dǎo)聯(lián)、心電軸、心臟鐘向轉(zhuǎn)位的概念 列舉常規(guī)心電圖十二導(dǎo)聯(lián)的連接方法第三節(jié) 正常心電圖 心臟特殊傳導(dǎo)系統(tǒng)示意圖（一）心電圖各波段的組成與命名1、P波 2、P

7、-R段 3、P-R間期 4、QRS波群及命名5、ST段；T波P波：反映心房除極。P-R段：心房復(fù)極及AVN，房室束，束支的電活動(dòng)。P+P-R段P-R間期稱心房除極到心室除極開始。QRS：心室除極全過程，統(tǒng)一命名先出現(xiàn)負(fù)向波Q波，先出現(xiàn)正向波為R波，R波后負(fù)向波為S波，S波后正向波為R，R后負(fù)向S，整個(gè)負(fù)向波為QS波。Qq,Rr,Ss,根據(jù)波幅大小而定。ST段：QRS波群與T波之間連接部稱為ST段，反映心室除極終了和復(fù)極開始之間的電位變化。T波：心室復(fù)極電位變化。U波：機(jī)制不明可能反映浦肯野纖維后復(fù)極電位變化。 心電圖各波段的組成和命名 心電圖的測量方法 正常心電圖的波形特點(diǎn)心電圖各波段的組成和

8、命名1、P波：代表心房除極 心電圖各波段的組成和命名QRS波群的命名2、QRS波：代表心室除極心電圖各波段的組成和命名請(qǐng)為下列QRS波命名：3、T波：代表心室復(fù)極4、U波：5、ST段：心室除極結(jié)束到心室復(fù)極開始6、P-R間期：激動(dòng)從竇房結(jié)傳到心室所需 的時(shí)間7、Q-T間期：心室除極、復(fù)極所需的總 時(shí)間心電圖各波段的組成和命名心電圖各波段的組成和命名走紙速度：25mm/s 橫線每小格定準(zhǔn)電壓：1mv 縱線每小格心電圖的測量方法心電圖的測量方法 工具：兩腳規(guī) 測量項(xiàng)目：各波、段、間期的電壓和時(shí)間心率的計(jì)算 電壓、時(shí)間的測量 波幅的測量 波寬的測量 S-T段移位的測量 取T-P段為對(duì)照基線，QRS波

9、起點(diǎn)為 對(duì)照點(diǎn) ST段移位時(shí)，取J點(diǎn)后 為測量點(diǎn)J點(diǎn) S-T段移位的測量 各段及間期的測量P波起點(diǎn)到Q波起點(diǎn) P-R間期Q波起點(diǎn)到T波終點(diǎn) Q-T間期 心率的計(jì)算1、測定鄰近2個(gè)P-P間隔的時(shí)間2、心率整齊時(shí)，則：心率60/P-P或R-R間期（s）3、心率不齊時(shí)： 測5個(gè)心動(dòng)周期的P-P或R-R間距，取平均值代入上述公式4、估算心率：正常心電圖的波形特點(diǎn)1、心率和心律： 正常為竇性 頻率范圍：60100次/分P波：代表左右心房除極電位變化，形狀；圓鈍或輕度切跡，P波方向：I、II、avF、V4-V6向上，avR 向下，其余可雙向，倒置，平坦，P波時(shí)限：0.11s 。波電壓：在肢導(dǎo)0.25mv,

10、胸導(dǎo)。P-R間期：代表心房最早開始除極至心室最早開始除極的時(shí)間。在之間。小孩短,老人稍長不超過。QRS:心室除極過程的電位和時(shí)間變化.-時(shí)間不超過0.11s.-波形振幅:v1,v2呈S型,Rv1。v5,v6呈 R,R,Rs。Rv5。 v3,v4與S波大致相 等.v1 -V6逐漸,S波逐漸. v1 R/S1; RavR0.5mv, RavL1.2mv,RavF0.5mv,胸導(dǎo)0.8mv.-Q波:Q0.04s, Q1/4R(III, avR, avL可超過). V1不應(yīng)有Q波,但可以呈QS型.J點(diǎn):QRS終末與ST段交點(diǎn)可抬高R壓低.一般在等電線上.ST段: 壓低1/10R(同導(dǎo)),T可高。QT間

11、期:心肌除極與復(fù)極全過程.60-100/min,在波后繼電位與T波方向一致,在T波之后出現(xiàn),低小振幅v3清晰, UT波考慮低鉀,正常以下。2、P波： 形態(tài)：鈍圓形，可有輕度切跡，峰距 、56導(dǎo)聯(lián)直立, 1導(dǎo)聯(lián)雙向 (+）.導(dǎo)聯(lián)倒置aVR. 時(shí)間 ：一般，多在 電壓 ：正常心電圖的波形特點(diǎn)竇性P波3、P-R間期 時(shí)間：0.12-0.20 s正常心電圖的波形特點(diǎn)正常心電圖的波形特點(diǎn) 4、QRS波 Q波： 主波向上的導(dǎo)聯(lián)：q波應(yīng)小于同導(dǎo)聯(lián)R波的1/4 時(shí)間：小于 壞死性Q波（異常Q波、病理性Q波）心梗的典型體征正常心電圖的波形特點(diǎn) 4、QRS波 主波形態(tài)： 、aVF、46導(dǎo)聯(lián)主波向上 16 ：R波逐

12、漸增高，S波逐漸變淺 時(shí)間：之間，電壓：R5、R62.5mv.電壓正常心電圖的波形特點(diǎn)6、ST段： 正常：位于基線上，可有輕度偏移 S-T段壓低：在R波為主的導(dǎo)聯(lián)上不應(yīng)超過 S-T段抬高：不應(yīng)超過（除胸導(dǎo)聯(lián) 可抬高不超過外）7、T波：.形狀： .方向：多與QRS波群的主波方向一致 .時(shí)間： 振幅：大于同導(dǎo)聯(lián)R波的1/10 正常心電圖的波形特點(diǎn) T波形狀正常心電圖的波形特點(diǎn)8、U波： 時(shí)間： 電壓： 方向：與T波一致9、Q-T間期： 時(shí)間：思考題：1.解釋下列概念：QRS波、ST段、QT 間期、異常Q波、肺型P波、P-R間期、 二尖瓣型P波QRS波的命名原則P波、P-R間期和QRS波的正常值第四

13、節(jié) 異常心電圖目的要求: 房室肥大、心肌缺血、心肌梗死、常見心律失常尤其 是房顫、期前收縮和急性心肌梗死的心電圖特征 正確解釋二尖瓣型P波、肺型P波、竇性心律、 代償間歇(完全性和不完全性) 、多源性室性 期前收縮、房顫、逸搏、文氏現(xiàn)象、預(yù)激綜合 征等 正確閱讀并識(shí)別上述異常心電圖 心房、心室 肥 大心房肥大心室肥大左心房肥大右心房肥大雙心房肥大左心室肥大右心室肥大雙心室肥大左心房肥大心電圖特點(diǎn)： 雙峰型P波，峰距 ， P波時(shí)間 ，電壓正常，以在、aVF 導(dǎo)聯(lián)上最為顯著， 典型者多見于二尖瓣狹窄，故稱為“二 尖瓣型P波”左心房肥大右心房肥大 P波尖而高聳，振幅，在II、III、 aVF導(dǎo)聯(lián)表現(xiàn)

14、最突出，稱為“肺型P波” 常見于慢性肺源性心臟病及某些先天性心 臟病心電圖特點(diǎn)：右心房肥大雙心房肥大心電圖特點(diǎn)： 異常高大，又增寬呈雙峰型的P波 常見于風(fēng)濕性心臟病及某些先天性 心臟病雙心房肥大（一）左室高電壓的表現(xiàn) 1、 RV52.5mV 或 RV5+ SV1（男性）或（女性） 、aVL或aVF 3 、1.5mV 或 R+ S 左心室肥大（二）QRS總時(shí)間（三）額面心電軸左偏，但一般不超過-30（四）ST-T改變心電圖特點(diǎn)：左心室肥大左心室肥大右心室肥大（一）右心室高電壓的表現(xiàn) 1、RV11.0mV 或 RV1+ SV5 2、V1導(dǎo)聯(lián)R/S1 3、aVR導(dǎo)聯(lián)R/S 1或心電圖特點(diǎn)：心電圖特點(diǎn)

15、：右心室肥大（二） QRS時(shí)限多正常，VATV1（三） 額面平均電軸90（重癥可110）（四） ST-T改變右心室肥大及心肌勞損雙心室肥大 大致正常的心電圖 一側(cè)心室肥大圖形：多為左室肥大的圖形 同時(shí)表現(xiàn)為雙側(cè)心室肥大心電圖特點(diǎn)：雙側(cè)心室肥大心肌缺血心肌血供下降 心肌除極和復(fù)極影響ST段改變心電圖表現(xiàn)T波改變T波改變 T波高大直立 心內(nèi)膜下心肌缺血T波改變 T波倒置 心外膜下心肌缺血冠狀T波 T波低平或雙向 雙側(cè)心內(nèi)膜下心肌缺血 心內(nèi)膜和心外膜下心肌同時(shí)缺血T波改變ST段改變 ST段移位 心內(nèi)膜下心肌缺血 ST段下移 心外膜下心肌缺血 ST段抬高 水平型或下斜型下移弓背向上型缺血型ST段的形態(tài)

16、水平型 下斜型 低垂型心肌梗死基本圖形缺血型改變損傷型改變壞死型改變T波倒置ST段抬高壞死型Q波可逆不可逆心肌梗死的圖形演變 早期（超急性期或梗塞前期） 急性期 充分發(fā)展期（也稱近期） 陳舊期（愈合期）急性心肌梗塞的圖形演變急性心肌梗死心電圖演變規(guī)律示意圖心肌梗塞的定位診斷下壁側(cè)壁前間壁前壁廣泛前壁（膈面） 以“異常Q波”出現(xiàn)的導(dǎo)聯(lián)為定位標(biāo)準(zhǔn) V1、 V2、 V3導(dǎo)聯(lián)-前壁、前間壁 V1- V6導(dǎo)聯(lián)-廣泛前壁 、 aVF導(dǎo)聯(lián)-下壁心梗心律失常心臟的傳導(dǎo)體系分 類 （一） 激動(dòng)起源異常竇性心律失常 過速、過緩、不齊、停搏、病竇異位心律：主動(dòng)性異位心律：期前收縮、心動(dòng)過速 撲動(dòng)與顫動(dòng)被動(dòng)性異位心律

17、：逸搏以及逸搏心律 激動(dòng)傳導(dǎo)異常分 類 （二） 傳導(dǎo)障礙： 竇房傳導(dǎo)阻滯 房室傳導(dǎo)阻滯 房內(nèi)傳導(dǎo)阻滯 室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯 異常傳導(dǎo)途徑： 預(yù)激綜合癥竇性心律失常正常竇性心律 P波規(guī)律出現(xiàn)，、avF導(dǎo)聯(lián)直 立、avR導(dǎo)聯(lián)倒置 頻率60100次/min 同一導(dǎo)聯(lián)P-P間隔之差小于0.12s凡具備、條可確定為竇性心律 特點(diǎn)：正常竇性心律竇性心動(dòng)過速 頻率：成人100次/min 1歲以內(nèi)150次/min 16歲120次/min2. 其他波形值在正常范圍內(nèi) 特點(diǎn)：竇性心動(dòng)過速 常見于： 生理：運(yùn)動(dòng)或情緒激動(dòng)、過量煙、酒、 濃茶及咖啡 病理：發(fā)熱、貧血、甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)、休克、 心力衰竭、心肌炎、或應(yīng)用腎上腺素、

18、 阿托品、硝甘油等藥物后竇性心動(dòng)過速竇性心動(dòng)過緩竇性心動(dòng)過緩 特點(diǎn)： 頻率：60次/min2. 其他波形值在正常范圍內(nèi) 常見于：竇性心動(dòng)過緩 生理：運(yùn)動(dòng)員、老人或睡眠情況下 病理：顱內(nèi)壓增高、病態(tài)竇房結(jié)綜合癥、青 光眼、低溫麻醉、垂體或甲狀腺功能低 下、洋地黃過量及應(yīng)用受體阻滯劑 特點(diǎn)： 同一導(dǎo)聯(lián)P-P間隔之差0.12s2. 其他波形值在正常范圍內(nèi)竇性心律不齊竇性心律不齊 常見于： 生理：青少年、自主神經(jīng)功能失調(diào)、更年期 綜合癥 病理：器質(zhì)性心臟病、洋地黃中毒竇性心動(dòng)過緩及竇性心律不齊快速心律失常期前收縮 房性期前收縮提前出現(xiàn)P波，其形態(tài)與竇性P波稍有差異2. P-R間期期前P波后的QRS波群

19、通常正常4. 房性早搏后多有一不完全性代償間歇房性早搏伴室內(nèi)差異性傳導(dǎo)期前收縮 房室交界性期前收縮 提前出現(xiàn)的QRS波群 QRS波前、后可見P-波 完全性代償間歇房室交界性早搏呈三聯(lián)心律 室性期前收縮期前收縮1.提前出現(xiàn)QRS波群，呈寬大畸形、時(shí)間 為0.12s，其前無P波2.T波方向與QRS波的主波方向相反3.室性期前收縮后有一完全性的代償間欺4.“二聯(lián)律、三聯(lián)律”室性早搏期前收縮 臨床意義 生理：情緒激動(dòng)、飽餐、過勞和煙茶過量 病理：器質(zhì)性心臟病人（心功能不全），心外疾患 偶發(fā)的期前收縮，發(fā)生在無心臟病的年青人，多無嚴(yán)重性 頻發(fā)的（每分鐘8次），多源性的期前收縮常為病理性表現(xiàn)陣發(fā)性心動(dòng)過速

20、 當(dāng)異位起搏點(diǎn)的自律性增高或形成折返 激動(dòng)，連續(xù)發(fā)生快速的激動(dòng)三次或三次 以上 根據(jù)沖動(dòng)發(fā)生部位不同分為室上性（房 性、交界性）與室性 突然發(fā)作，突然停止 發(fā)作時(shí)心率一般在160220次/min 心律大多規(guī)則 發(fā)作持續(xù)時(shí)間短，一般為數(shù)秒，數(shù)分至數(shù)小 時(shí)，但也有少數(shù)病人持續(xù)數(shù)天陣發(fā)性心動(dòng)過速 特點(diǎn)：陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速以早搏形式出現(xiàn)連續(xù)3個(gè)或3個(gè)以上快速 勻齊的QRS波，形態(tài)為室上性2. 頻率為160240次分左右3. 常有繼發(fā)性ST、T改變陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速1.以早搏形式出現(xiàn)連續(xù)3個(gè)或3個(gè)以上寬大 畸形的QRS波2.節(jié)律整齊，頻率約為150220次分3.有時(shí)可見正常節(jié)律的竇性P波陣發(fā)性室性心動(dòng)過速 陣發(fā)性室性心動(dòng)過速撲動(dòng)和顫動(dòng) 是一種較陣發(fā)性心動(dòng)過速頻率更快的異位 快速心律失常 頻率常在250600次/分心房撲動(dòng)波消失，代之以鋸齒樣且形態(tài)一致F波， 頻率240400次/min波群呈室上性型3.房室傳導(dǎo)比例位2:14:1，固定或不固定心房撲動(dòng)（呈21下傳）心房顫動(dòng)1.P波消失、代之以一系列大小、形態(tài)、 振幅不一的f波2.頻率350600次/min。3.QRS波群形態(tài)為室上性型心房顫動(dòng)心室撲動(dòng)與顫動(dòng) 基本圖形以及等電位線消失 心室撲動(dòng)：QRS