圍手術(shù)期的糖尿病管理和藥物應(yīng)用

1、圍手術(shù)期的糖尿病管理和藥物應(yīng)用 目 錄糖尿病圍手術(shù)期管理的重要性及相關(guān)共識術(shù)前準(zhǔn)備術(shù)中處理術(shù)后處理胰島素泵在圍手術(shù)期的應(yīng)用大約50%的糖尿病患者一生中至少經(jīng)歷過一次手術(shù)經(jīng)歷PTCA，腎移植，膽石癥，骨折，白內(nèi)障，足部潰瘍等手術(shù)手術(shù)應(yīng)激等造成血糖控制挑戰(zhàn)血糖控制的好壞與手術(shù)質(zhì)量和預(yù)后相關(guān) 圍手術(shù)期糖尿病患者的血糖管理至關(guān)重要糖尿病患者與手術(shù)手術(shù)對糖尿病的影響應(yīng)激是圍手術(shù)期中引起血糖波動(dòng)的最主要因素應(yīng)激分泌大量胰島素抵抗激素和炎癥細(xì)胞因子,使血糖升高全身骨骼肌對胰島素敏感性下降應(yīng)激使分解代謝增加，糖異生、糖原分解、蛋白質(zhì)分解、脂肪分解、酮體生成等反應(yīng)明顯加強(qiáng)合成代謝分解代謝代謝平衡 胰島素 胰高血

2、糖素 兒茶酚胺 皮質(zhì)醇 生長激素血糖降低升高打破平衡 血糖 酮體手術(shù)對血糖控制的影響血糖控制不佳對手術(shù)的影響導(dǎo)致代謝紊亂和急慢性并發(fā)癥；抵抗力下降，容易并發(fā)感染；組織修復(fù)能力差，影響傷口愈合；增加手術(shù)復(fù)雜性和手術(shù)并發(fā)癥，增加手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)；住院時(shí)間延長，費(fèi)用增加，死亡率增高。糖尿病患者再次進(jìn)行PTCA術(shù)的發(fā)生率15%18%34%圍手術(shù)期胰島素治療的外科手術(shù)患者死亡率及低血糖發(fā)生率的薈萃分析對34個(gè)隨機(jī)對照研究進(jìn)行系統(tǒng)的回顧和meta-分析其中14個(gè)研究對死亡率進(jìn)行評估，20個(gè)研究對低血糖發(fā)生率進(jìn)行分析比較干預(yù)組和對照組死亡及低血糖發(fā)生情況糖尿病手術(shù)患者應(yīng)用胰島素可降低死亡率糖尿病手術(shù)患者應(yīng)用胰島素增

3、加低血糖發(fā)生率糖尿病患者手術(shù)治療的基本原則安全性 確認(rèn)患者對手術(shù)和麻醉的耐受性簡單性 有多大的手術(shù)創(chuàng)傷，將會引起多大的內(nèi)分泌紊亂敏感性 低血糖風(fēng)險(xiǎn)使代謝控制不應(yīng)當(dāng)在血糖正?；P(guān)于院內(nèi)血糖管理的各大指南NHS：成人糖尿病患者圍手術(shù)期管理共識 NHS：成人糖尿病患者圍手術(shù)期管理共識根據(jù)擇期手術(shù)過程分為七個(gè)環(huán)節(jié)進(jìn)行分級管理NHS：成人糖尿病患者圍手術(shù)期管理共識Pathway of care for elective srugeryprimary care referral;Aims,surgical outpatients; preoperative assessment; hospital adm

4、ission; surgery; post-operative care; dischargeNHS：成人糖尿病患者圍手術(shù)期管理共識AimsAction planFluid management for patients requiring a variable rate intravenous insulin infusionNHS：成人糖尿病患者圍手術(shù)期管理共識對血糖的控制目標(biāo): 擇期手術(shù)： 術(shù)前 : HbA1C 9%,或FBG 10.0mmol/l, 或隨機(jī)者的非急診手術(shù)，應(yīng)予推遲并發(fā)癥的篩查：心臟、腎臟損害自主和外周神經(jīng)損害增殖期視網(wǎng)膜病變術(shù)前口服降糖藥的應(yīng)用原口服降糖藥不需變更者:病

5、程短，病情輕，無并發(fā)癥的2型糖尿病患者空腹血糖在以下手術(shù)類別為小型手術(shù)如服用長效口服降糖藥，于術(shù)前3天停用改用短效或中效的口服降糖藥術(shù)前監(jiān)測血糖，調(diào)整口服降糖藥劑量術(shù)前胰島素的應(yīng)用需要應(yīng)用或改用胰島素者：1型糖尿病或病情重、有急、慢性并發(fā)癥的2型糖尿病患者空腹血糖在以上手術(shù)類別為大型手術(shù)短效胰島素早餐和午餐前，預(yù)混胰島素晚餐前短效胰島素早餐、午餐和晚餐前，中效胰島素睡前監(jiān)測血糖，調(diào)整胰島素劑量老年病人的特點(diǎn)老年人手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大、術(shù)后傷口愈合慢、并發(fā)癥發(fā)生率高老年人對血糖大幅度的波動(dòng)反應(yīng)較差，有時(shí)可無臨床表現(xiàn)加強(qiáng)術(shù)前血糖控制與監(jiān)測，降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及術(shù)后并發(fā)癥老年人的術(shù)前檢查與血糖調(diào)控原則基本同前，空腹

6、血糖須不低于mmol/l 目 錄糖尿病圍手術(shù)期管理的重要性及相關(guān)共識術(shù)前準(zhǔn)備術(shù)中處理術(shù)后處理胰島素泵在圍手術(shù)期的應(yīng)用術(shù)中血糖控制*口服降糖藥口服藥物控制血糖良好的手術(shù)患者：暫停手術(shù)日早晨的藥物治療恢復(fù)進(jìn)食后再恢復(fù)原藥物治療服用二甲雙胍者應(yīng)該檢查腎功能術(shù)中血糖控制*注射胰島素接受胰島素治療的大手術(shù)患者：停用皮下胰島素手術(shù)日早晨開始采用GIK(葡萄糖-胰島素-鉀)靜脈輸液采用GIK輸液直到恢復(fù)正常飲食和餐前皮下注射胰島素1小時(shí)后* 中國糖尿病防治指南術(shù)中血糖控制*血糖監(jiān)測血糖監(jiān)測：大手術(shù)或血糖控制不好的患者術(shù)中應(yīng)每小時(shí)監(jiān)測一次毛細(xì)血管血糖血糖控制目標(biāo)：6.1-10.0 mmol/L* 中國糖尿病防

7、治指南1型糖尿病患者圍手術(shù)期治療胰島素靜脈滴注初始速率：-u/h有炎癥反應(yīng)時(shí)需要適當(dāng)增加胰島素的用量每小時(shí)監(jiān)測血糖，調(diào)整胰島素用量 1應(yīng)用胰島素泵患者可以在手術(shù)中繼續(xù)使用，如果需要可以適當(dāng)增加胰島素用量 每天給予大約150g葡萄糖輸液(例如5g葡萄糖/h)，可以避免酮癥的發(fā)生 2注意補(bǔ)充電解質(zhì) 21. Alberti KGMM. Diabetes and surgery. Ellenberg & Rifkins Diabetes Mellitus: Theory and Practic. 5th ed. Stanford, CT, Appleton and Lange. 1997: 875-8

8、85.2. Hirsch, I. Diabetes Care. 1990. 13:980-991.術(shù)中葡萄糖需要量基礎(chǔ)代謝率增加，攝食不足，消耗增加，糖尿病急性并發(fā)癥的危險(xiǎn)性增加；術(shù)中葡萄糖成人每分鐘24mg/kg體重，兒童每分鐘5mg/kg體重。術(shù)中胰島素需要量通常情況每克葡萄糖需要胰島素0.3 0.4u;患有肝臟疾病、肥胖者、并發(fā)嚴(yán)重感染、糖類皮質(zhì)激素治療或進(jìn)行心臟搭橋手術(shù)等情況下適當(dāng)增加胰島素量。老年病人術(shù)中尤其須血糖監(jiān)測防止低血糖的發(fā)生，因其對病人的危害性比高血糖更甚術(shù)中胰島素使用方法方法：生理鹽水加胰島素葡萄糖液加胰島素葡萄糖-鉀-胰島素溶液雙通道：生理鹽水加胰島素，葡萄糖液加胰島素

9、抵消量生理鹽水加胰島素血糖較高的急診手術(shù)病人盡量在術(shù)前進(jìn)行，使血糖按0.5-5 U/h靜脈給予監(jiān)測血糖，調(diào)整液體胰島素濃度和滴速優(yōu)點(diǎn)：單純血糖控制 缺點(diǎn)：不能補(bǔ)充葡萄糖術(shù)中血糖管理建議 50 u RI + 49.5ml 生理鹽水 血糖值 胰島素輸注速度 （mmol/L） （ Units/hr） 4.1-7 1 7.1-11 2 11.1-15 3 15.1-20 5 20 6葡萄糖液加胰島素葡萄糖-鉀-胰島素溶液外科疾病、感染、疼痛等使基礎(chǔ)代謝率增高1020；術(shù)前葡萄糖攝入不足，術(shù)中應(yīng)補(bǔ)充葡萄糖，按1.2mg/kg/h(5g/h)可防止脂肪分解GLU4:INS1為生理抵消量，血糖升高時(shí)增加胰島

10、素用量，血糖降低時(shí)減少胰島素用量肥胖、嚴(yán)重感染、糖皮質(zhì)激素治療、心肺搭橋術(shù)者應(yīng)提高INS比例優(yōu)點(diǎn)：及時(shí)補(bǔ)充葡萄糖可以防止脂肪分解 缺點(diǎn)：血糖調(diào)整相對困難雙通道：生理鹽水加胰島素 葡萄糖液加胰島素抵消量補(bǔ)充胰島素控制血糖，補(bǔ)充葡萄糖防止脂肪分解血糖控制比較穩(wěn)定，操作簡便 目 錄糖尿病圍手術(shù)期管理的重要性及相關(guān)共識術(shù)前準(zhǔn)備術(shù)中處理術(shù)后處理胰島素泵在圍手術(shù)期的應(yīng)用術(shù)后監(jiān)測小型手術(shù)患者：監(jiān)測血糖，尿糖，尿酮體，電解質(zhì)大型手術(shù)患者：監(jiān)測血糖（每24小時(shí)監(jiān)測一次）監(jiān)測尿糖，尿酮體（術(shù)后當(dāng)天約每24小時(shí)監(jiān)測一次，以后逐漸減少監(jiān)測次數(shù)）監(jiān)測電解質(zhì)，肝腎功能，血?dú)夥治?，心電監(jiān)護(hù)Illness and Surge

11、ry. A Core Curriculum for Diabetes Education, 5th Edition. AADE, 2003: 323.輸液管理禁食時(shí)每天輸注葡萄糖注射液15002000ml（ 相當(dāng)于葡萄糖75100g）以1:6的比例加入胰島素（每6g葡萄糖加入1u的胰島素）必要時(shí)給予腸外營養(yǎng)維持水、電解質(zhì)平衡，保證足夠營養(yǎng)腎功能、消化功能允許前提下，適當(dāng)增加蛋白質(zhì)比例飲食管理病人腸蠕動(dòng)恢復(fù)后開始進(jìn)食，為病人制定個(gè)體化的飲食計(jì)劃在原健康飲食的基礎(chǔ)上，適當(dāng)增加蛋白質(zhì)及碳水化合物的攝入，約增加897 1255 kJ (214279 kcal ) 的能量血糖管理小型手術(shù):空腹血糖控制在

12、6-7mmol/L，餐后2 h血糖控制在13mmol/L，生理鹽水加胰島素BG13mmol/L，葡萄糖加胰島素、雙通道或胰島素泵 BG4mmol/L，停用胰島素傷口完全愈合后，根據(jù)情況決定繼續(xù)胰島素或改用口服降糖藥。血糖管理當(dāng)改為皮下注射時(shí)，可用“三短一長”: 三餐前短效胰島素或胰島素類似物+基礎(chǔ)胰島素初始劑量可用靜脈胰島素量的80其中12作為基礎(chǔ)量，其余12為餐前量糖尿病術(shù)后并發(fā)癥的防治心血管并發(fā)癥防治 1/3糖尿病合并心血管疾病，表現(xiàn)為冠脈粥樣硬化、 心肌病、心植物神經(jīng)病變并存，手術(shù)耐受力差術(shù)前評估很重要：是否合并冠心病及程度、心?；驘o痛心梗史、心功能及心衰可能術(shù)前給予冠脈擴(kuò)張藥物術(shù)后入I

13、CU進(jìn)行心電和心肌酶譜監(jiān)測糖尿病術(shù)后并發(fā)癥的防治感染防治 特點(diǎn)：術(shù)后感染率7-11程度重，難以控制多為葡萄球菌和/或格蘭氏陰性桿菌, 常合并厭氧菌感染防治措施縮短備皮與手術(shù)間時(shí)間盡量不用導(dǎo)尿管術(shù)中避免過度牽拉，不用電刀減少組織損傷術(shù)前1天，預(yù)防性予以足量廣譜抗生素細(xì)菌培養(yǎng)指導(dǎo)抗生素選擇，厭氧菌感染時(shí)加用甲硝唑抗炎應(yīng)足量、時(shí)間足夠長糖尿病術(shù)后并發(fā)癥的防治傷口愈合障礙處理： 加強(qiáng)圍手術(shù)期蛋白質(zhì)補(bǔ)充，改善糖代謝 適當(dāng)延長拆線時(shí)間低血糖防治： 血糖控制不應(yīng)強(qiáng)求正常 監(jiān)測血糖 及時(shí)發(fā)現(xiàn)低血糖癥狀 補(bǔ)充葡萄糖糖尿病術(shù)后并發(fā)癥的防治酮癥酸中毒或高滲昏迷防治術(shù)前血糖盡量控制在手術(shù)復(fù)雜、時(shí)間長應(yīng)選擇GIK方案合

14、理補(bǔ)充葡萄糖和胰島素 及時(shí)監(jiān)測酮體和滲透壓圍手術(shù)期血糖管理注意事項(xiàng)圍手術(shù)期血糖監(jiān)測是胰島素良好使用的基礎(chǔ)輸注胰島素應(yīng)使血糖維持在710mmo/L，葡萄糖和胰島素的配比因人而異患者恢復(fù)進(jìn)食期間，要及時(shí)調(diào)整胰島素劑量老年病人術(shù)后處理老年病人術(shù)后血糖處理原則同前，不宜將血糖降至過低或短時(shí)間內(nèi)快速降低。術(shù)后一旦出現(xiàn)嗜睡、意識喪失、抽搐等表現(xiàn)應(yīng)考慮到嚴(yán)重低血糖引起的昏迷或腦水腫目 錄糖尿病圍手術(shù)期管理的重要性及相關(guān)共識術(shù)前準(zhǔn)備術(shù)中處理術(shù)后處理胰島素泵在圍手術(shù)期的應(yīng)用胰島素泵在圍手術(shù)期的應(yīng)用胰島素泵，即持續(xù)皮下胰島素輸注裝置（CS），是一種強(qiáng)化血糖控制的方法，其采用基礎(chǔ)量和餐前量組合的輸注方式，模擬正常生

15、理性的胰島素分泌模式。圍手術(shù)期應(yīng)用胰島素泵與傳統(tǒng)的皮下多次胰島素注射和靜脈小劑量胰島素輸注相比，具有使用方便靈活、血糖下降平穩(wěn)、嚴(yán)重低血糖發(fā)生頻率減少的優(yōu)點(diǎn)口服降糖藥和皮下注射胰島素的病人可直接轉(zhuǎn)用胰島素泵治療前治療3天后CSIIMSII陳非等. 第四軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報(bào). 2007;28:126-128 糖尿病圍手術(shù)期應(yīng)用胰島素泵：更好的控制血糖FBGPBGFBGPBG為2003年6月-2004年7月行手術(shù)治療的46例糖尿病患者圍手術(shù)期應(yīng)用胰島素泵強(qiáng)化治療(CSII)，與同期應(yīng)用胰島素分次皮下注射（MSII）的41例患者比較CSII治療血糖達(dá)標(biāo)、術(shù)前準(zhǔn)備時(shí)間及住院日均減少，血糖達(dá)標(biāo)率更高陳非等. 第

16、四軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報(bào). 2007;28:126-128 時(shí)間（天）時(shí)間（天）術(shù)前血糖達(dá)標(biāo)率（%）術(shù)前血糖達(dá)標(biāo)率85.4%*53.2%4.6*11.8術(shù)前準(zhǔn)備時(shí)間時(shí)間（天）2.2*8.519.6*血糖達(dá)標(biāo)時(shí)間住院時(shí)間CSIIMSII國際和國內(nèi)指南均推薦：速效胰島素類似物成功應(yīng)用胰島素泵治療的關(guān)鍵因素更快血糖達(dá)標(biāo)的胰島素制劑ADA. Diaetes Care.2004;27:s110.中國胰島素泵治療指南 2009年版母義明等. 胰島素泵胰島素泵規(guī)范治療教程.人民軍醫(yī)出版社,2011年第一版2004ADA胰島素泵共識2009中國胰島素泵治療指南胰島素泵規(guī)范治療教程速效胰島素類似物藥代動(dòng)力學(xué)更理想速效胰島

17、素類似物更快起效作用持續(xù)時(shí)間短 藥代動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)更適合胰島素泵應(yīng)用Jeandidier N et al. Diabetes Metab. 2008 Sep;34(4 Pt 2):425-38ADA. Diabetes Care. 2004;27 Suppl 1:S110 母義明等. 胰島素泵胰島素泵規(guī)范治療教程.人民軍醫(yī)出版社,2011年第一版16:0020:00 24:004:008:0012:008:00血漿胰島素水平堵管、漏液、注射部位感染是發(fā)生輸注系統(tǒng)故障最主要的原因胰島素結(jié)晶被認(rèn)為是堵管和感染的促進(jìn)因素成功應(yīng)用胰島素泵治療的關(guān)鍵因素預(yù)防堵管的發(fā)生2010AACE胰島素泵管理共識1. G

18、runberger G, et al. Endocr Pract.2010;16:746-62.2.母義明等. 胰島素泵胰島素泵規(guī)范治療教程.人民軍醫(yī)出版社,2011年第一版胰島素結(jié)晶與胰島素制劑種類有關(guān)堵管可能造成嚴(yán)重后果胰島素泵管道堵塞可造成胰島素輸注障礙，引起血糖的增高，甚至?xí)?dǎo)致患者出現(xiàn)糖尿病酮癥酸中毒風(fēng)險(xiǎn)增加！母義明等. 胰島素泵胰島素泵規(guī)范治療教程.人民軍醫(yī)出版社,2011年第一版諾和銳卓越的藥代動(dòng)力學(xué)較人胰島素更適合在泵中應(yīng)用Heinemann L et al. Diabet Med 1996;13:683-684諾和銳：快速起效、快速達(dá)峰、快速恢復(fù)到基礎(chǔ)狀態(tài)血清胰島素水平(pm

19、ol/L)健康志愿者，皮下注射N=24 t=10小時(shí)諾和銳可溶性人胰島素諾和銳：與人胰島素相比，血糖達(dá)標(biāo)更快李延兵等. 中華醫(yī)學(xué)雜志 2005;85 (35):2472-2476可溶性人胰島素諾和銳2型糖尿病，N=59達(dá)到理想血糖控制所需的時(shí)間(天)P=0.002P0.001空腹血糖餐后血糖2162諾和銳：與短效人胰島素及賴脯胰島素相比具有更佳的血糖譜平均血糖(mg/dl) 16 周時(shí)8點(diǎn)血糖譜時(shí)間0100125150175200225早餐前早餐90分鐘午餐前午餐90分鐘晚餐前晚餐90分鐘睡前02：00 P=0.019 P=0.002諾和銳 (n=59)人胰島素 (n=59)賴脯胰島素 (n=

20、28)Bode, et al. Diabetes Care. 2002;25:439441型糖尿病諾和銳：與人胰島素相比，血糖達(dá)標(biāo)時(shí)用量更少李延兵.等. 中華醫(yī)學(xué)雜志 2005;85 (35):2472-24762型糖尿病，N=59諾和銳人胰島素平均胰島素基礎(chǔ)率 (U/h)00.20.40.60.81.01.20.7P=0.0310.6 諾和銳人胰島素P=0.005每日胰島素總劑量 (U/d)02040604836諾和銳與人胰島素相比，低血糖發(fā)生率更低Bode B, et al. Diabetes Care. 2002; 25: 439444P=0.034 諾和銳人胰島素0481210.56.

21、7所有低血糖發(fā)生率(次/患者/30天)1型糖尿病 N=146P=0.004 諾和銳人胰島素00.30.61.20.90.5夜間低血糖發(fā)生率(次/患者/30天)平均結(jié)晶程度評分 諾和銳 N = 19人胰島素 N = 10泵池導(dǎo)管Bode BW, et al. Diabetes Care. 2001; 24: 6972諾和銳 VS 短效人胰島素：更少結(jié)晶堵管臨床研究：諾和銳、賴脯胰島素、谷賴胰島素應(yīng)用于胰島素泵治療T1DM的比較隨機(jī)、開放、交叉臨床研究289例1型糖尿病患者隨機(jī)分到三組隨機(jī)第一階段01326時(shí)間（周）谷賴胰島素第二階段諾和銳賴脯胰島素諾和銳諾和銳谷賴胰島素谷賴胰島素賴脯胰島素賴脯胰

22、島素第三階段3912人未完成試驗(yàn)6人未完成試驗(yàn)5人未完成試驗(yàn)1人未完成試驗(yàn)3人未完成試驗(yàn)5人未完成試驗(yàn)2人未完成試驗(yàn)2人未完成試驗(yàn)0人未完成試驗(yàn)Arianne C. van Bon et al. DIABETES TECHNOLOGY & THERAPEUTICS. 2011, 13: 607-14.諾和銳：更少發(fā)生不能解釋的高血糖和/或堵管P0.001P0.001Arianne C. van Bon et al. DIABETES TECHNOLOGY & THERAPEUTICS. 2011, 13: 607-14.P0.001P0.001P=0.015P=0.073不能解釋的高血糖和/或堵管月發(fā)生率諾和銳谷賴胰島素賴脯胰島素堵管月發(fā)生率不能解釋的高血糖月發(fā)生率不能解釋的高血糖：血糖月發(fā)生率：例/患者/月P=0.009P=0.019諾和銳谷賴胰島素賴脯胰島素重度酮癥和/或出現(xiàn)酮癥酸中毒風(fēng)險(xiǎn)月發(fā)生率（例/患者/月）諾和銳：更少發(fā)生酮癥酸中毒Arianne C. van Bon et al. DIABETES TECHNOLOGY & TH