原發(fā)性肝癌患者的臨床特點(diǎn)、護(hù)理措施和治療要點(diǎn)

1、原發(fā)性肝癌患者的臨床特點(diǎn)、護(hù)理措施和治療要點(diǎn)知識(shí)目標(biāo)熟悉發(fā)生的高危因素掌握臨床特點(diǎn)、護(hù)理措施實(shí)驗(yàn)室檢查意義了解治療要點(diǎn)能力目標(biāo)術(shù)前術(shù)后護(hù)理正確護(hù)理措施肝動(dòng)脈栓塞化療的護(hù)理方法肝穿刺健康教育復(fù)習(xí)：肝臟的解剖生理概要 解剖（1）肝臟的解剖生理概要 解剖（3）雙重血供： 肝動(dòng)脈 占25-30% 供氧(占40-60%) 門(mén)靜脈 占70-75% 供給營(yíng)養(yǎng)總血流量占心輸出量的1/4。肝再生能力很強(qiáng),但對(duì)缺氧卻很敏感。肝臟的解剖生理概要 生理功能分泌膽汁:600-1000ml代謝功能：糖、蛋白質(zhì)、脂肪、維生素、激素凝血功能：解毒功能：吞噬或免疫功能：造血、儲(chǔ)血功能：原發(fā)性肝癌的概述 概念概念：原發(fā)性肝癌是指

2、原發(fā)于肝細(xì)胞或肝內(nèi)膽管細(xì)胞的惡性腫瘤，是相對(duì)于繼發(fā)性肝癌而言。簡(jiǎn)稱(chēng)為肝癌。原發(fā)性肝癌的概述流行病學(xué) 好發(fā)中青年、男女、40-49歲、死亡率居第三位原發(fā)性肝癌的概述 病因 病毒性肝炎，主要見(jiàn)于乙肝和丙肝。 肝硬化，以乙型肝炎后的大結(jié)節(jié)性肝硬化最常見(jiàn)。 黃曲霉素。 飲用水受致癌物污染、藻類(lèi)毒素污染水源。5）遺傳因素6）其他：某些化學(xué)毒物及寄生蟲(chóng)感染等（二）原發(fā)性肝癌的概述 病理分類(lèi)（二）原發(fā)性肝癌的概述 病理分類(lèi)結(jié)節(jié)型大小不等癌結(jié)節(jié)，直徑不超過(guò)5cm，多在肝右葉，常伴肝硬化；單個(gè)結(jié)節(jié)直徑小于3cm或相鄰兩個(gè)癌結(jié)節(jié)直徑之和小于3cm為小肝癌（二）原發(fā)性肝癌的概述 病理分類(lèi)塊狀型最多見(jiàn)，直徑大于5cm

3、，大于10cm呈巨快型（二）原發(fā)性肝癌的概述 病理分類(lèi)彌漫型米粒至黃豆大小彌漫分布，與肝硬化不宜區(qū)分，易得肝功能衰竭死亡（二）原發(fā)性肝癌的概述 病理分類(lèi)肝細(xì)胞型：占91.5%膽管細(xì)胞型；少見(jiàn)，由膽管上皮發(fā)展而來(lái)混合型：最少見(jiàn)（二）原發(fā)性肝癌的概述 轉(zhuǎn)移途徑血運(yùn)轉(zhuǎn)移：最常見(jiàn)為肺直接蔓延淋巴轉(zhuǎn)移：肝門(mén)淋巴結(jié)種植轉(zhuǎn)移：少見(jiàn)，腹膜、橫隔、盆腔、卵巢等處（三）臨床表現(xiàn) 早期肝癌無(wú)特異性表現(xiàn)早期癥狀隱匿，多數(shù)病人再普查或體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)上腹部不適，脹痛，刺痛，食欲不振，乏力肝硬化病人，進(jìn)行性肝腫大，疼痛加重者，應(yīng)考慮有癌變可能。亞臨床肝癌：AFP測(cè)定陽(yáng)性（三）臨床表現(xiàn) 中晚期肝癌痛（三）臨床表現(xiàn) 中晚期肝癌腫（

4、腹水）（三）臨床表現(xiàn) 中晚期肝癌梗黃（三）臨床表現(xiàn) 中晚期肝癌惡病質(zhì)（三）臨床表現(xiàn) 中晚期肝癌 肝癌癥狀7個(gè)癥狀+4個(gè)常見(jiàn)并發(fā)癥 （三）臨床表現(xiàn) 中晚期肝癌（1）肝區(qū)疼痛：首發(fā)癥狀，最常見(jiàn)。 因癌腫生長(zhǎng)使肝包膜緊張所致。多為持續(xù)性隱痛、刺痛或脹痛。侵犯橫隔，出現(xiàn)右肩背牽扯痛；如腫瘤破裂出血，表現(xiàn)為突發(fā)右上腹劇痛，腹膜刺激征，休克等。 （三）臨床表現(xiàn) 中晚期肝癌（2）肝臟腫大：主要臨床體征。呈進(jìn)行性，質(zhì)堅(jiān)硬，表面凹凸不平，有明顯結(jié)節(jié)或腫塊，觸診時(shí)有壓痛。消化道癥狀和全身癥狀：納差、腹脹、乏力、發(fā)熱、進(jìn)行性消瘦、貧血、黃疸、腹水、惡病質(zhì)等。黃疸：肝癌晚期，梗阻性（腫瘤壓迫膽管或肝門(mén)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移），肝

5、細(xì)胞性少（肝內(nèi)廣泛轉(zhuǎn)移）肝硬化征象：失代償期變化，難治性、漏出性腹水；血性腹水侵犯肝包膜或向腹腔內(nèi)破潰轉(zhuǎn)移灶癥狀：肺、骨、腦、淋巴結(jié)、胸腔等相應(yīng)癥狀（三）臨床表現(xiàn) 中晚期肝癌（3）并發(fā)癥肝性腦病性格行為變化： 欣快感、表情淡漠、撲翼樣震顫；預(yù)后不良，1/3死亡上消化道出血伴肝硬化者常見(jiàn)，15%死亡； 原因：門(mén)脈高壓、胃腸道黏膜糜爛合并凝血功能障礙 表現(xiàn)：嘔血、便血、生命體征變化，誘發(fā)肝性腦病。癌腫破裂出血10%，常見(jiàn)。突發(fā)劇烈腹痛，腹膜刺激征；血性腹水等繼發(fā)性感染：腸炎、肺炎、褥瘡等（四）輔助檢查和鑒別診斷 輔助檢查定性診斷AFP：目前診斷肝癌特異性最高的方法。 AFP500ug/L持續(xù)4周，

6、 或AFP在250-500ug/L持續(xù)8周。 (并排除妊娠、活動(dòng)性肝病、生殖腺胚胎性腫瘤。)血清酶學(xué)：r-GT、AKP、LDH肝功能、凝血六項(xiàng)（四）輔助檢查和鑒別診斷 輔助檢查定位診斷B超：首選。用于普查。準(zhǔn)確率90%。CT、MRI：有助制定手術(shù)方案。準(zhǔn)確率90%。部位、大小、數(shù)目、關(guān)系、血管供應(yīng)及直徑在一下的小肝癌肝穿刺細(xì)胞學(xué)檢查：具有確診意義。其他：肝動(dòng)脈造影、腹腔鏡檢查、核素肝掃描。直徑在1cm以上的癌結(jié)節(jié)，有利于小肝癌的診斷（四）輔助檢查和鑒別診斷 鑒別診斷肝臟良性腫瘤：肝血管瘤、肝腺瘤繼發(fā)性肝癌關(guān)鍵是找到原發(fā)病灶。肝包蟲(chóng)病肝硬化繼發(fā)性肝癌肝膿腫等（五）處理原則 以手術(shù)治療為主的綜合治

7、療手術(shù)治療放射治療化學(xué)治療根治最好手段（五）處理原則 以手術(shù)治療為主的綜合治療手術(shù)治療手術(shù)治療肝切除術(shù)肝動(dòng)脈栓塞無(wú)水酒精射頻治療等肝移植復(fù)發(fā)肝癌再手術(shù)不能切除的肝癌（五）處理原則 以手術(shù)治療為主的綜合治療手術(shù)治療1、直徑50%；3、無(wú)明顯黃疸、腹水或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者；4、一般情況良好，能耐受手術(shù)；5、術(shù)后復(fù)發(fā)，局限于一側(cè)；6、經(jīng)肝動(dòng)脈栓塞化療或肝動(dòng)脈結(jié)扎、插管化療后，病變明顯縮小，可再行手術(shù)（五）治療原則（五）治療原則 （五）處理原則 以手術(shù)治療為主的綜合治療手術(shù)治療手術(shù)治療肝切除術(shù)肝動(dòng)脈栓塞無(wú)水酒精射頻治療等肝移植術(shù)復(fù)發(fā)肝癌再手術(shù)不能切除的肝癌（五）處理原則 以手術(shù)治療為主的綜合治療手術(shù)治療TAC

8、E 原發(fā)性肝癌首選，提高3年生存率PEI:直徑小于3cm、結(jié)節(jié)在3個(gè)以?xún)?nèi)伴有肝硬化而不能手術(shù)治療的主要治療方法（五）處理原則 以手術(shù)治療為主的綜合治療手術(shù)治療肝動(dòng)脈介入栓塞術(shù) 適應(yīng)癥： 1、不能切除的肝癌 2、切除術(shù)前縮小腫瘤，有助根治 3、切除術(shù)后消滅殘癌或減少?gòu)?fù)發(fā) 4、肝癌破裂緊急止血 5、復(fù)發(fā)肝癌無(wú)法切除（五）處理原則 以手術(shù)治療為主的綜合治療手術(shù)治療手術(shù)治療肝切除術(shù)肝動(dòng)脈栓塞無(wú)水酒精射頻治療等肝移植復(fù)發(fā)肝癌再手術(shù)不能切除的肝癌（五）處理原則 以手術(shù)治療為主的綜合治療手術(shù)治療射頻消融治療： 開(kāi)展最早，應(yīng)用最廣泛，治療方便、效果較好；肝臟良性瘤的治療也是很好的適應(yīng)癥。（五）處理原則 以手術(shù)

9、治療為主的綜合治療手術(shù)治療放射治療化學(xué)治療（五）處理原則 以手術(shù)治療為主的綜合治療放射治療適應(yīng)癥： 1、全身狀況較好，肝功基本正常 2、腫瘤較局限，10cm 3、肝門(mén)區(qū)腫瘤或侵入膽管 4、姑息治療（五）處理原則 以手術(shù)治療為主的綜合治療放射治療高強(qiáng)度聚焦超聲（HIFU） ： 利用超聲波具有良好的組織穿透性和可聚焦性等物理特性，將超聲換能器發(fā)射的無(wú)數(shù)束低能量的超聲波聚焦于體內(nèi)靶組織，焦點(diǎn)能量得到千百萬(wàn)倍放大，在腫瘤內(nèi)產(chǎn)生瞬態(tài)高溫，殺死靶區(qū)內(nèi)的腫瘤細(xì)胞，達(dá)到不開(kāi)刀、不出血“切除”實(shí)體腫瘤。 （五）處理原則 以手術(shù)治療為主的綜合治療放射治療（五）處理原則 以手術(shù)治療為主的綜合治療手術(shù)治療放射治療化學(xué)

10、治療（五）處理原則以手術(shù)治療為主的綜合治療化學(xué)藥物治療適應(yīng)癥： 1、姑息性切除術(shù)后 2、非手術(shù)治療中的聯(lián)合應(yīng)用 3、肝動(dòng)脈插管后的局部應(yīng)用（五）處理原則 以手術(shù)治療為主的綜合治療化學(xué)藥物治療方法： 1、全身靜脈途徑化療 2、肝動(dòng)脈插管化療 3、免疫治療：卡介苗、干擾素、白介素 4、中醫(yī)中藥治療 5、基因治療 【護(hù)理評(píng)估】術(shù)前評(píng)估： 健康史 身體狀況 心理社會(huì)支持狀況術(shù)后評(píng)估： 康復(fù)狀況、肝功、心理、預(yù)后 【 護(hù)理診斷】預(yù)感性悲哀 與擔(dān)憂(yōu)疾病預(yù)后有關(guān)疼痛 與腫瘤生長(zhǎng)致肝包膜張力增加或放、化療后的不適有關(guān)營(yíng)養(yǎng)失調(diào) 低于機(jī)體需要量 與食欲減退、出血及腫瘤代謝異常和消耗有關(guān)潛在并發(fā)癥 肝性腦病、上消化

11、道出血、癌腫破裂出血【護(hù)理目標(biāo)】疼痛緩解方法，并采取飲食再增加，營(yíng)養(yǎng)改善無(wú)并發(fā)癥或及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理并發(fā)癥有效溝通，積極配合 【護(hù)理措施】1休息：臥床休息，減少體力消耗，增加肝臟的血流量，減輕肝臟負(fù)擔(dān)飲食：足夠營(yíng)養(yǎng)，高蛋白、高維生素易消化飲食 鼓勵(lì)進(jìn)食，口腔衛(wèi)生 對(duì)癥止痛止吐處理 腸外營(yíng)養(yǎng)一般護(hù)理【護(hù)理措施】2病情進(jìn)展觀察：疼痛變化、腹水、發(fā)熱、黃疸轉(zhuǎn)移觀察：門(mén)脈高壓：肝內(nèi)擴(kuò)散或門(mén)靜脈癌栓栓塞；骨骼疼痛骨轉(zhuǎn)移并發(fā)癥觀察：肝性腦病、消化道出血、癌結(jié)節(jié)破裂病情觀察情緒神志便血嘔血急性腹膜炎、內(nèi)出血【護(hù)理措施】3疼痛護(hù)理早期緩解，中晚期癌痛三級(jí)處理 【護(hù)理措施】41、癌腫破裂出血： 原發(fā)性肝癌的常見(jiàn)并發(fā)

12、癥。少數(shù)出血可自行停止，多數(shù)需手術(shù)止血。不能手術(shù)的晚期肝癌病人，可輸液輸血，止血治療,但預(yù)后較差。 避免腹內(nèi)壓增加的因素，加強(qiáng)腹部體征的觀察。并發(fā)癥的預(yù)防和護(hù)理 【護(hù)理措施】42、上消化道出血晚期肝癌伴肝硬化者常見(jiàn)。 預(yù)防：情緒：穩(wěn)定、生活規(guī)律； 飲食：少粗纖維，忌刺激性食物； 監(jiān)測(cè)：肝功和凝血功能。 出血：量少禁飲食、休息、應(yīng)用止血?jiǎng)?量多輸血、補(bǔ)血容量、三腔二囊管止血 手術(shù)止血。并發(fā)癥的預(yù)防和護(hù)理 【 護(hù)理措施】43、肝昏迷肝功失代償或?yàn)l失代償?shù)母伟┗颊?。?）避免誘因：如上消化道出血、高蛋白飲食、感染、 便秘、應(yīng)用麻醉鎮(zhèn)靜催眠劑，手術(shù)等；（2）減少血氨形成：禁用肥皂水灌腸、限制蛋白質(zhì)攝

13、入； 口服腸道不吸收抗生素；（3）降血氨：靜滴谷氨酸鉀或谷氨酸鈉；（4）排腸道內(nèi)的氨：保持大便通暢，便秘者口服乳果糖。并發(fā)癥的預(yù)防和護(hù)理 【護(hù)理措施】55、肝動(dòng)脈介入栓塞術(shù)后護(hù)理： a、體位： b、飲食：2h無(wú)嘔吐可進(jìn)食，鼓勵(lì)多飲水排尿。 c、并發(fā)癥觀察：消化道癥狀、發(fā)熱、腹痛、 出血等 d、復(fù)查血常規(guī)及肝、腎功能。 【護(hù)理措施】6（1）1、改善肝功能及全身營(yíng)養(yǎng)處理： 休息糾正營(yíng)養(yǎng)不良（給予“三高”飲食，必要時(shí)輸注全血、血漿、白蛋白等。對(duì)于肝昏迷患者，減少蛋白攝入）；糾正凝血（術(shù)前三日開(kāi)始用vitk1）和保肝措施維持體液平衡（嚴(yán)格控制水鈉攝入，記錄24小時(shí)出入量，觀察體重、腹圍變化）2、預(yù)防感染： 遵醫(yī)囑常規(guī)給予抗生素。3、腸道準(zhǔn)備預(yù)防肝性腦病： 術(shù)前三日口服腸道不吸收抗生素； 術(shù)前晚清潔灌腸。4、其他：備血、安置胃管、疼痛護(hù)理等。 【護(hù)理措施】6（2）1、病情觀察：常規(guī)監(jiān)測(cè)+并發(fā)癥跡象（出血24h，雙套管每小時(shí)引流超過(guò)200ml或8h超過(guò)400ml以上時(shí)）2、體位 肝葉切除術(shù)者，不宜過(guò)早下床活動(dòng)，防止肝斷面出血。