休克病人的護理和評估要求

1、休克病人的護理和評估要求 概 述休克(shock)的概念是機體在 各種有害因素侵襲下 引起的以有效循環(huán)血容量驟減，致組織灌注不足，細胞代謝紊亂、受損，微循環(huán)障礙為特點的病理過程。 充足的血容量心排血量有效循環(huán)血量血管阻力病因與分類 1、低血容量性休克包括創(chuàng)傷性（嚴重損傷，如骨折、擠壓綜合征等）和失血性休克2.感染性休克3.心源性休克4.神經性休克5.過敏性休克1、2外科休克最常見。病理生理： 有效循環(huán)血量銳減和組織灌注不足及由此導致 ：微循環(huán)的變化 :微循環(huán)收縮期、擴張期、衰竭期 代謝變化 內臟器官的繼發(fā)性損害 微循環(huán)收縮期(休克早期）有效循環(huán)血量血壓組織灌注不足和細胞缺氧刺激主動脈弓和頸動脈

2、竇壓力感受器血管舒縮中樞加壓反射，交感神經-腎上腺軸興奮，兒茶酚胺釋放及腎素-血管緊張素分泌 心率心排量毛細血管前括約肌強烈收縮動靜脈短路和直捷通道開放回心血量 毛細血管網內血流壓力血管外液進入血管循環(huán)血量 稱休克代償期。微循環(huán)擴張期（休克中期）酸中毒，組胺類舒血管物質增多毛細血管前括約肌松弛，微靜脈仍收縮“只灌少流或不流”血流淤滯，靜水壓增高，血液濃縮，粘稠度增加。休克抑制期休克晚期（微循環(huán)衰竭期）血流淤滯，血液濃縮，粘稠度增加，缺氧，滲透性增加血液凝集，微血栓形成DIC，細胞和組織壞死代謝變化 體內葡萄糖以無氧酵解供能乳酸等積聚代酸兒茶酚胺 胰高血糖素、胰島素 肝糖原、肌糖原分解 血糖 血

3、容量 抗利尿激素和醛固酮 水、鈉潴留 血容量 蛋白質分解 血尿素氮、肌酐、尿酸細胞膜的鈉-鉀泵功能失常 。細胞外鉀離子無法進入細胞內，而細胞外液則隨鈉離子進入細胞內，造成細胞外液減少及細胞過度腫脹、變性、死亡 內臟器官的繼發(fā)性損害 內臟器官細胞持續(xù)處于缺血、缺氧狀態(tài)，組織細胞可發(fā)生變性、出血、壞死，導致臟器功能障礙甚至衰竭。若兩個或兩個以上的重要器官或系統(tǒng)同時或序貫發(fā)生功能障礙或衰竭，稱為多系統(tǒng)器官功能障礙或衰竭（MODS或MODF），使休克病人死亡的主要因素。內臟器官的繼發(fā)性損害1、肺臨床表現(xiàn)為進行性呼吸困難和缺氧，稱為急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）。2、腎急性腎衰竭（ARF） 3、心冠狀動

4、脈灌流量減少，心肌因缺血缺氧而受損。一旦心肌微循環(huán)內血栓形成，可引起局灶性心肌壞死和心功能衰竭 4、腦 出現(xiàn)繼發(fā)性腦水腫和顱內壓增高。5肝 臨床可出現(xiàn)黃疸、轉氨酶升高，嚴重時出現(xiàn)肝昏迷。6胃腸道并發(fā)急性胃粘膜爛或應激性潰瘍，臨床表現(xiàn)為上消化道出血。腸粘膜缺血缺氧，可致腸的屏障結構和功能受損、腸道內細菌及毒素易位，并發(fā)腸源性感染或毒血癥。（多） 器官衰竭O2 供 與O2 耗的不均衡導致細胞破壞O2供給不足O2債大循環(huán)功能障礙 CO微循環(huán)功能障礙病情判斷：臨床表現(xiàn)神志改變 煩躁 淡漠 模糊 昏迷皮膚改變 唇蒼白 紫紺 四肢涼、潮濕 頸靜脈萎陷 甲床充盈時間延長病情判斷：血流動力學中心靜脈壓(cen

5、tral venous pressure)測定方法正常值：0.98 kPa (5 10cmH2O)臨床意義：過低說明血容量不足 過高說明循環(huán)負荷過量或心 功能不全 病情判斷：診斷一看：看意識、膚色、頸靜脈、呼吸和甲床二摸：摸肢體溫度、濕度和脈搏三測：測血壓和脈壓四尿量病情判斷：休克的早期診斷看：煩躁不安、唇蒼白摸：皮膚潮濕、肢體涼測：血壓正常、脈壓小休 克表 3-1 休克的臨床表現(xiàn) 分 程 神志 口渴 皮膚黏膜 脈搏 血壓 體表血管 尿 估計失血量 期 度 色澤 溫度 量休 輕 清楚 明 開始 正常 100 舒張 正常 正 20%克 痛苦 顯 蒼白 發(fā)涼 壓高 常 800ml代 度 緊張 有力

6、 脈壓償 小期 中 表情 很明顯 蒼白 發(fā)冷 100-120 收縮壓 表淺靜脈 少 20%-40%休 淡漠 70-90 塌陷，毛 克 度 脈壓 細血管充 800-1600ml抑 小 盈遲緩 制 期 重 意識模 非常明 顯著 厥冷 速而細 收縮壓 毛細血管 少 40% 糊昏迷 顯， 蒼白 弱，或 70 充盈更遲 無 1600ml 度 可無主 肢端 摸不清 或測不 緩 訴 青紫 到預防和治療：治療原則：早、快、足液體的選擇 晶體液：降低血液粘稠度 改善微循環(huán) 膠體液：維持膠體滲透壓 改善貧血 減少紅細胞聚集擴容治療液體治療目的補充有效循環(huán)血容量減輕組織水腫維持水、電解質和酸堿平衡特殊用藥的給予（能

7、量、氮源、維生素、微量元素等）容量復蘇的常用液體 晶體溶液生理鹽水乳酸林格液其它電解質溶液 天然膠體全血新鮮凍干血漿白蛋白 人工膠體羥乙基淀粉右旋糖酐明膠晶體液晶體液: 細胞外間隙擴容劑 血漿擴容作用有限 維持尿量 降低血漿膠體滲透壓 電解質含量范圍 價格便宜!膠體溶液-容量補充擴容效果好，增加血容量，快速恢復血流動力學輸入量少，組織水腫少增加心輸出量過敏 、價格比較昂貴白蛋白不是容量復蘇最佳選擇多項研究置疑白蛋白的輸注的價值白蛋白與其它膠體相比沒有顯示特殊優(yōu)勢費用昂貴 白蛋白是一種血制品. 從安全性方面考慮，白蛋白可能引起供體和受體之間的 疾病傳染. 使用白蛋白必須防范血液傳播疾病.供體患者

8、HIV , Hepatitis B, Hepatitis C, HTLV, 瘋牛病, 梅毒, 瘧疾等白蛋白包裝瓶上的標簽總是會申明不能完全排除使用該制劑后引起感染的可能.白蛋白的使用既增加了費用，又增加了危險性使用膠體液的益處輸入量少組織水腫少快速充分地恢復全身循環(huán)和微循環(huán)的 血流動力學，更好地改善組織氧合預防和治療：治療動脈血壓接近正常，脈壓大于30mmHg尿量大于30mlCVP上升.kPa唇紅、肢暖、脈有力血容量補足的依據(jù)預防和治療：治療血管活性藥物的應用田*、女30歲、因車禍致頭胸腹骨盆、四肢嚴重復合傷，昏迷、血壓測不出。緊急處理120抗休克：輸液、升壓藥監(jiān)測、全身支持治療（一）一般監(jiān)測

9、1、精神狀態(tài)： 腦和全身循環(huán)狀況的反映2、 皮膚溫度和色澤： 體表灌注情況3、血壓：維持穩(wěn)定、脈率：休克指數(shù)：脈率收縮壓、正常，有休克嚴重休克、尿量：腎臟灌注特殊監(jiān)測、中心靜脈壓監(jiān)測、肺毛細血管楔壓監(jiān)測、心排血量監(jiān)測、動脈血氣監(jiān)測、動脈血乳酸監(jiān)測、監(jiān)測休克緊急治療創(chuàng)傷病人-制動、止疼控制活動性出血保持呼吸道通暢、吸氧體位-頭軀干高20-30、下肢15-20建立靜脈通路使用藥物提高血壓病例患者男29歲，因刀傷致肺、脾、胃、肝等貫通傷在海陽醫(yī)院時出現(xiàn)心跳呼吸驟停.急救復蘇措施:心臟按壓氣管插管-人工呼吸開放靜脈快速補液和使用急救藥物晶體液/血液腎上腺素休克復蘇治療補液：生理鹽水 1000mlXXX

10、OK血漿1000ml5%GNS 1000ml晶體液1000ml 血漿或代用品500ml病人CVP 12mmH2O血壓70/40mmHg，升壓藥物：多巴胺腎上腺素X去甲 腎上腺素X去甲腎上腺素多巴胺OK使用大劑量無效處理原則： 關鍵是盡早去除病因，迅速恢復有效循環(huán)血量，糾正微循環(huán)障礙，增強心肌功能，恢復人體正常代謝。處理原則：（一）一 般緊急措施：1.立即止血。如加壓包扎、扎止血帶、上血管鉗等。2.吸氧。3.保持呼吸道通暢，呼吸困難嚴重者，可建立人工氣道；呼吸道輔助呼吸4.采取休克體位，以增加回心血量及減輕呼吸困難。5.其他如注意保暖，盡量減少搬動，骨折處臨時固定，必要時應用止痛劑。（二）補充血

11、容量：是糾正組織低灌注和缺氧的關鍵 （三）積極處理原發(fā)病 處理原則：（四）糾正酸堿平衡失調 （五）應用血管活性藥物 （六）改善微循環(huán) （七）皮質激素和其他藥物的應用：對于嚴重休克及感染性休克病人可使用皮質激素。主要作用是：1.擴張血管，改善微循環(huán)；2.防止細胞內溶酶體破壞；3.增強心肌收縮力，增加心排血量；4.增進線粒體功能；5.促進糖異生，減輕酸中毒。（有爭議）低血容量性休克一、失血性休克 處理原則：1.補充血容量 2.止血二、損傷性休克 處理原則：補液、止痛鎮(zhèn)靜、固定骨折、處 理張力性氣胸、手術治療等 感染性休克臨床表現(xiàn)：低動力型（低排高阻型）冷休克，外周血管收縮，阻力增高。體溫低，躁動、

12、淡漠或嗜睡；面色蒼白、發(fā)紺、花斑樣；皮膚濕冷；P細BP低，脈壓差小；尿量驟減。（G-）高動力型（高排低阻型）暖休克，外周血管擴張，阻力降低。神志清；疲乏；面色潮紅、手足溫暖P慢BP低（G+） 感染性休克處理原則： 1.補充血容量 2.控制感染 3.糾正酸堿平衡失調 4.應用血管活性藥物 5.糖皮質激素護理評估 一、健康史： 了解原因 二、身體狀況 三、輔助檢查 四、心理和社會支持狀況身體狀況1.意識和表情：早期-興奮 加重-表情淡漠至昏迷2.皮膚色澤和溫度 ：皮膚花斑-休克晚期3.血壓與脈壓：HB90mmHg 脈壓20mmHg4.脈搏:脈率/收縮壓休克指數(shù) 無 休克 2.0 嚴重休克5.呼吸

13、呼吸急促不規(guī)則、淺 30次/分 8次/分 加重6.體溫 過高、過低危重7.尿量及尿比重 25ml-腎灌留不足輔助檢查1.血常規(guī)2.動脈血氣分析3.動脈血乳酸鹽測定 正常4.血漿電解質測定的監(jiān)測 PLT80*109 纖維蛋白延長3秒輔助檢查6.CVP 20mmHg 心衰 7.肺毛細血管楔壓PCWP8-12mmHg,低-容量不足 高大于30mmHg,肺水腫8.心排出量（CO）：4-6L/min 常低9.心臟指數(shù)（CI）：2護理診斷/問題1.體液不足2.心輸出量減少3.組織灌注量改變4.氣體交換受損5.有感染的危險6.體溫過高7.有受傷的危險護理措施（一）補充血容量，恢復有效循環(huán)血量（二）改善組織灌

14、注（三）增強心肌功能（四）保持呼吸道通暢（五）預防感染（六）調節(jié)體溫（七）預防意外損傷（一）補充血容量，恢復有效循環(huán)血量1.專人護理2.建立靜脈通路 二條通路 中心靜脈置管3.合理補液：先晶后膠 高 補液過多 CVP.PCWP 低-容量不足 PCWP高 CVP正常， 限制輸液，避免肺水腫（一）補充血容量，恢復有效循環(huán)血量4.記錄出入量5.嚴密觀察病情變化（二）改善組織灌注休克體位應用血管活性藥物 升壓藥外滲的預防及處理（三）增強心肌功能適用于有心功能不全的病人 應用洋地黃的注意事項（四）保持呼吸道通暢1.觀察呼吸形態(tài)、監(jiān)測動脈血氣、了解缺氧程度 正確的氧療 呼吸機2.避免誤吸、窒息 昏迷者的體位 吸痰（五）預防感染1.嚴格執(zhí)行無菌技術操作規(guī)程。2.遵醫(yī)囑全身應用有效抗生素。3.協(xié)助病人咳嗽、咳痰。呼吸道管理4.保持床單清潔、平整、干燥。 防褥瘡（六）調節(jié)體溫1.密切觀察體溫變化。2.保暖 禁體表加溫 防燙傷、皮膚血管擴張-重要臟器灌注 減少 加熱使局部組織耗氧量增加3.庫存血的復溫4.降溫