原發(fā)性肝癌介紹、特點(diǎn)和綜合治療

1、原發(fā)性肝癌介紹、特點(diǎn)和綜合治療腫瘤防治1 腫瘤預(yù)防 這方面是空白，幾乎沒有做。2 定期體檢、早期診斷 近幾年各醫(yī)院建立體檢中心，但主要追求經(jīng)濟(jì)效益，在腫瘤早期發(fā)現(xiàn)方面沒有做好。3 腫瘤治療 迫于奔命的治療中晚期腫瘤，結(jié)果是醫(yī)生忙、很多病人人財兩空。一臨床相關(guān)知識原發(fā)性肝癌 起源于肝細(xì)胞或肝內(nèi)膽管上皮細(xì)胞的惡性腫瘤，以肝細(xì)胞癌最多。中國大陸占世界總病例42.5%，死亡率居惡性腫瘤第二位。病程 從低濃度AFP到早期診斷間隔時間10個月，早期到中期間隔時間8個月，中期到晚期間隔時間4個月，晚期到死亡間隔時間2個月。早期缺乏臨床癥狀，發(fā)現(xiàn)時屬于中晚期，治療效果差，預(yù)后不良。 一般從發(fā)現(xiàn)到死亡病程6個月

2、（中晚期-死亡）。致病因素 乙型丙型肝炎病毒感染(肝炎-肝硬化-肝癌)、肝硬化、黃曲霉毒素、微囊藻毒素等。致病因素 乙型丙型肝炎病毒感染(肝炎-肝硬化-肝癌)肝硬化黃曲霉毒素 霉變花生微囊藻毒素等分型 形態(tài)1：塊狀型 病灶直徑大于5cm，超過10cm為巨塊型，分為單塊狀型、多塊狀型、融合塊狀型。2：結(jié)節(jié)型 病灶直徑小于5cm，分為單結(jié)節(jié)型、多結(jié)節(jié)型、融合結(jié)節(jié)型。3：彌漫性 多發(fā)結(jié)節(jié)彌漫分布全肝。4：小肝癌 單個結(jié)節(jié)腫瘤直徑小于3cm或癌結(jié)節(jié)數(shù)目不超過二個且直徑總和小于3cm。 組織學(xué)分型 肝細(xì)胞癌 85%膽管細(xì)胞癌6.9%混合型7.4%特殊類型 肝母細(xì)胞癌 纖維板層型肝癌肝臟8段分葉S1尾狀葉

3、S2左外葉上段 S3左外葉下段 S4左內(nèi)葉S5右前葉下段 S8右前葉上段S6右后葉下段 S7右后葉上段癥狀 缺乏特異性癥狀，主要有肝區(qū)疼痛，消化道癥狀，乏力、消瘦、全身衰竭，發(fā)熱，轉(zhuǎn)移性癥狀。少見癥狀 單純表現(xiàn)腹瀉 、性激素異常改變。體征 肝脾腫大，腹水，黃疸。Child-pugh分級及WHOPST分級法123肝性腦病無1-23-3腹水無輕度中重度總膽紅素（umol/l)小于3434-51大于51總蛋白大于3528-35小于28凝血酶原延長(秒)1-34-6大于60級正常生活,沒有任何癥狀.1級癥狀輕,能從事輕體力活動.2級能自主走動,生活完全自理,但白天臥床時間不超過50%.3級生活部分自理

4、,但白天臥床時間超過50%.4級生活完全不能自理,病重臥床不起.檢查方法 1 ：AFP是當(dāng)前肝細(xì)胞癌診斷最特異標(biāo)示物。肝癌70%病人AFP升高(部分肝炎、肝硬化、少數(shù)起源于消化道肝轉(zhuǎn)移瘤也可測得低濃度AFP)。動態(tài)觀察AFP濃度變化意義更大，國外公認(rèn)定量標(biāo)準(zhǔn)為400ug/L。主要用于診斷、隨訪。AFP動態(tài)檢測結(jié)果并與影像學(xué)檢查結(jié)合對肝癌診斷及療效觀察有重要意義。 2：超 聲 病灶大于10mm。主要是篩選和隨訪。3：CT是首選檢查方法。平掃、三期強(qiáng)化、CTA、CTAP（延遲40S）、碘化油CT 。平掃 常規(guī)口服1%-1.5%泛影葡胺500-800ml，以便更好顯示胃及十二指腸。平掃對肝占位性病變

5、意義不大，不優(yōu)于B超。強(qiáng)化掃描 多期時相增強(qiáng)掃描（正常肝臟血供是肝動脈、門脈雙重供血，肝動脈只占25%，門脈占75%，而肝癌90%以上是肝動脈供血，只有病灶邊緣、不典型肝癌及部分小肝癌才有門脈供血）。常用靜脈團(tuán)注法，用3-5ml/s,總量80-100ml。動脈期 20-30S，門脈期 70S，平衡期 100-120S。強(qiáng)化征象： 早期明顯強(qiáng)化，密度高于正常肝臟組織，持續(xù)時間短，10-30S，呈快進(jìn)快出型(原因）。CT血管造影及碘化油CT 定義碘化油CT機(jī)理CTA、CTAP及碘化油CT 對小肝癌，特別是小于10mm微小肝癌及血供不典型肝癌檢出率明顯高于CT動態(tài)掃描。三維重建多平面重建CT血管成像

6、、CT膽管成像動脈肝灌注成像。對肝癌分期、指導(dǎo)選擇治療方法有意義。4：MRI5：血管造影1）供血動脈及分支增粗、管徑失常、扭曲、拉直和移位。2）腫瘤血管形成。3）腫瘤染色。4）動靜脈瘺。5）腫瘤包繞動脈。6）門脈及肝靜脈瘤拴。診斷與分期診斷標(biāo)準(zhǔn) 1 AFP大于400ug/L排除妊娠、生殖系胚胎源性腫瘤、活動性肝病、轉(zhuǎn)移性肝癌并能觸及腫大、堅硬及有結(jié)節(jié)狀腫塊的肝臟 或影像學(xué)檢查有肝癌特征占位性病變。2 AFP小于400ug/L能排除妊娠、生殖系胚胎源性腫瘤、活動性肝病、轉(zhuǎn)移性肝癌并有兩種影像學(xué)檢查有肝癌特征的占位性病變或一種影像學(xué)檢查有肝癌特征的占位性病灶及兩種肝癌標(biāo)示物陽性（DCP、GCT-I

7、I、AFu、CA19-9)。3 有肝癌的臨床表現(xiàn)并有肯定肝外轉(zhuǎn)移病灶并能排除轉(zhuǎn)移性肝癌者。Ia 單個腫瘤最大直徑3cm，無瘤栓、腹腔淋巴結(jié)及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，肝功能分級ChildA級。Ib單個或二個腫瘤最大直徑之和5cm，在半肝，無瘤栓、腹腔淋巴結(jié)及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，肝功能分級ChildA級。IIa單個或二個腫瘤最大直徑之和10，在半肝，或兩個腫瘤最大直徑之和 5，在左右兩半肝，或多個腫瘤無瘤栓、腹腔淋巴結(jié)及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；肝功能分級ChildA級。IIb腫瘤情況不論，有門脈分支、肝靜脈或膽管癌栓和或肝功能分級ChildB級。IIIa腫瘤情況不論，有門脈主干或下腔靜脈癌栓、腹腔淋巴結(jié)或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移之一。肝功能分級Chi

8、ldA或B.IIIb腫瘤、癌栓、轉(zhuǎn)移情況不論，肝功能分級ChildC。二：治療方法 肝癌發(fā)病率高、臨床治療難度大且療效差，費(fèi)用高。隨著手術(shù)水平提高，特別是微創(chuàng)技術(shù)發(fā)展，其五年生存率由原先2.6%提高到現(xiàn)在20.6%。肝癌介入治療后患者死亡原因并非都與腫瘤有關(guān)，部分患者死于腫瘤合并癥及介入治療并發(fā)癥，如門脈高壓引起上消化道出血、腫瘤壓迫所致的梗阻性黃疸及肝功衰竭。嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥、禁忌癥、合理選擇治療方案、充分的術(shù)前準(zhǔn)備、嚴(yán)格的術(shù)中操作、合理規(guī)范的術(shù)后處理是降低各種并發(fā)癥的必要條件。手術(shù)治療肝移植綜合治療一手術(shù)治療肝癌診斷明確,只要肝功能代償良好，腫瘤有可能切除者，手術(shù)切除為首選。肝癌缺乏特異性臨

9、床癥狀和體征，早期診斷難度大，手術(shù)切除率只有肝癌患者20%。對于可切除大肝癌只要包膜完整、無播散灶、無血管癌栓，均可考慮一期切除。對不能切除大肝癌首選介入治療，待腫瘤縮小后再行二期切除。對小肝癌早期手術(shù)切除是提高五年生存率關(guān)鍵，小肝癌無臨床癥狀，因而小肝癌影像學(xué)檢出至關(guān)重要。二肝移植是早期肝癌合并嚴(yán)重肝硬化患者治療手段之一。三肝癌綜合治療是指多種介入治療方法或介入治療與腫瘤生物治療、物理治療、外科治療相結(jié)合的綜合治療措施。主體 血管內(nèi)介入治療 其他方法是根據(jù)腫瘤特點(diǎn)及病人狀況選擇 如射頻消融、無水酒精注射、門脈化療、并發(fā)癥處理等。精細(xì)治療。1碘化油沉積致密與稀疏。2正占位效應(yīng)還是負(fù)占位效應(yīng)。3

10、正常肝臟情況。1）供血動脈及分支增粗、扭曲、血管粗細(xì)失常。2）腫瘤血管形成。3）腫瘤染色。1肝動脈-門脈聯(lián)合化療術(shù)TACE+PVEC（雙化療術(shù)）。2動脈栓塞術(shù)聯(lián)合無水酒精注射 TACE+PEI。小肝癌（大肝癌纖維分隔阻礙無水酒精彌散，血流沖淡酒精濃度）。3動脈栓塞術(shù)聯(lián)合微波治療 TACE+MCT （A血液可起到冷卻作用而降低微波治療效果，動脈栓塞術(shù)能減少腫瘤血供。B熱效應(yīng)增加腫瘤組織對化療藥的攝取，延長停留時間，增加腫瘤組織對化療藥的敏感性。C微波阻止腫瘤耐藥現(xiàn)象發(fā)生，增加MMC、博來霉素、順鉑抗腫瘤的效應(yīng)）。4動脈栓塞術(shù)聯(lián)合射頻消融治療TACE+RFA5動脈栓塞術(shù)聯(lián)合氬氦刀治療6動脈栓塞術(shù)聯(lián)

11、合二期手術(shù)7 動脈栓塞術(shù)聯(lián)合免疫治療、基因治療、抗血管生成治療9動脈栓塞術(shù)聯(lián)合高強(qiáng)度聚焦超聲治療 TACE+HIFU10動脈栓塞術(shù)聯(lián)合三維放射治療TACE+3-DCRT11 介入導(dǎo)向療法12動脈栓塞術(shù)聯(lián)合激光治療等肝癌合并并發(fā)癥處理1合并阻塞性黃疸,膽道內(nèi)外引流及支架植入。2合并脾亢，脾部分栓塞術(shù)。3合并門脈瘤栓4合并A-V引流(AHVS)、A-門脈瘺(AHPS) 無水乙醇注射、鋼圈、明膠海綿條栓塞。5合并布加氏綜合征，支架植入。6伴門脈高壓，TIPS。7合并膽汁瘤8合并肺轉(zhuǎn)移不能手術(shù)中晚期肝癌，以提高生活質(zhì)量，延長生存時間為目標(biāo)的綜合治療成為治療的重要方法，而微創(chuàng)治療又是綜合治療的主要手段。

12、血管內(nèi)介入治療方法超選擇性肝動脈栓塞化療術(shù)肝動脈灌注化療術(shù)超選擇性肝動脈栓塞化療術(shù)1：細(xì)胞周期非特異化療藥（CCNSA）（M期 有絲分裂期 G1期 DNA合成前期 S期DNA合成期 G2 期DNA合成后期 G0期細(xì)胞部分休止期），如MMC。特點(diǎn)是殺傷作用強(qiáng)而選擇性差，對腫瘤殺傷力隨劑量和濃度增大而增加，適用于間斷的一次性動脈灌注化療。細(xì)胞周期特異性化療藥，只殺傷處于細(xì)胞周期某時相的細(xì)胞，DDP、5-FU，殺傷力很大程度取決于作用時間，適用于連續(xù)性動脈灌注化療。2首過效應(yīng) 藥物通過血液循環(huán)進(jìn)入靶器官被代謝和吸收的能力。順鉑（DDP）、阿霉素 （ADM ）、絲裂霉素（MMC）、 氟尿嘧啶（5-FU

13、），通過肝臟生物轉(zhuǎn)化和清除，肝臟首過效應(yīng)最高，其他器官所受影響最小，全身副作用最低。3經(jīng)導(dǎo)管灌注化療藥原則 一般采用聯(lián)合用藥。必須遵守每一種藥物單獨(dú)使用時都具有療效。聯(lián)合用藥藥物應(yīng)具有不全相同的藥理作用和毒性。聯(lián)合用藥藥物應(yīng)具有增效作用。濃度 將2-3化療藥溶于150-200ml時間 化療藥與碘化油制成乳劑、三明治療法副作用少 用量、超選、栓塞適應(yīng)癥1術(shù)前栓塞2不能手術(shù)切除的中晚期肝癌，無肝腎功能障礙，無門脈主干完全阻塞，腫瘤占全肝比例70%3小肝癌4手術(shù)失敗，切除后復(fù)發(fā)者5控制疼痛、出血及動靜脈瘺6切除術(shù)后預(yù)防性肝動脈化療栓塞術(shù)禁忌癥 1肝功能嚴(yán)重障礙，如嚴(yán)重黃疸（膽紅素51UmoL/L，A

14、LT120U）。 凝血功能減退。重度肝硬化，大量腹水，肝功能分級屬于ChildC級 。2全身感染，肝膿腫3腫瘤占全肝比例70%，若肝功能基本正常可適度化療栓塞。4全身廣泛轉(zhuǎn)移者5全身狀況極差術(shù)前準(zhǔn)備1術(shù)前檢查，常規(guī)檢驗項目，AFP檢測，影像學(xué)檢查2術(shù)前禁食4-6小時、備皮、碘過敏試驗、術(shù)前談話簽字3術(shù)前治療，糾正慢性疾病如高血壓、心臟病、糖尿病4準(zhǔn)備術(shù)中所需藥品及器械操作方法血管造影肝總動脈造影，造影劑20-30ml，4-6ml/S,動脈期、實(shí)質(zhì)期、靜脈期三期，了解腫瘤本身血供情況，若出現(xiàn)肝臟某區(qū)域血管稀少或缺乏，尋找異位起源的腫瘤供血動脈。間接門脈造影，25-30ml,6ml/s,延遲3-5

15、s，造影前注射前列腺素E50mg門脈顯影效果好。超選擇插管及栓塞化療 將導(dǎo)管超選擇至腫瘤供血動脈。末梢栓塞 肝動脈栓塞提倡超液態(tài)碘化油與化療藥充分混合成乳劑，超液態(tài)碘化油10-20ml，不超過30ml（用量有爭議）。對肝動脈-門脈、肝動脈-肝靜脈瘺處理，先用明膠海綿或鋼圈堵塞瘺口。將化療藥用生理鹽水稀釋到150-200ml，緩慢注射。最后用明膠海綿行肝動脈近端栓塞。原則：強(qiáng)調(diào)超選、完全、狠、準(zhǔn)、穩(wěn)。1先用末梢血管栓塞劑行周圍性栓塞再行中央性栓塞。2碘化油用量應(yīng)充足，尤其是首次栓塞。3不要將肝固有動脈完全栓塞，以便于再次TAE。對于肝動脈-門脈、肝動脈-肝靜脈瘺明顯者例外。4有2支或2支以上動脈

16、供血者，應(yīng)對每支供血血管逐一栓塞以使腫瘤去血管化。5：肝動脈-門脈、肝動脈-肝靜脈瘺較小者也可用碘化油栓塞，但要慎重。6：盡量避免誤栓。7：我的經(jīng)驗一般常用三明治療法。不追求介入次數(shù)而講究介入質(zhì)量，特別是第一次介入治療至關(guān)重要，這是病人身體狀況最好和對藥物最敏感，如ADM有終身劑量。徹底殺滅病灶而肝臟傷害最小是治療目的，很多病人不是死于肝癌而是死于肝功能衰竭。注意事項1栓塞時要在透視下進(jìn)行，若碘化油在血管內(nèi)流動很慢，應(yīng)暫停注入，用生理鹽水緩慢沖洗待血管內(nèi)碘化油消失再注入碘化油。若生理鹽水沖洗血管內(nèi)碘化油不能前行，應(yīng)將血管內(nèi)碘化油抽回注射器，切記強(qiáng)行注射，以免誤栓非靶部位。2栓塞開始就有疼痛，栓

17、塞前肌注鎮(zhèn)痛劑、通過導(dǎo)管注入2%利多卡因100-500mg。若心率變慢，小于50次/分，血壓下降應(yīng)暫停介入治療，給予吸氧、靜脈推注地塞米松10mg、阿托品、靜脈滴注多巴胺60-100mg。3對大于65歲高齡患者，有嚴(yán)重肝硬化但不伴有門脈主干或大支瘤栓，肝功能正常或輕度異常，少量腹水，行超選擇性單純化療術(shù)。4假如肝臟局部血管稀少，病灶內(nèi)碘化油沉積偏向性，應(yīng)尋找腫瘤其他供血動脈。并發(fā)癥 及其處理1栓塞綜合癥 - 對癥處理2穿刺部位血腫 抗炎治療3急性膽囊炎 保肝治療4肝癌破裂出血5肝膿腫6 急性消化道出血療效評價 介入治療是非手術(shù)治療方法中療效最好的一種治療方法，對富血管者行TACE、乏血供者行射

18、頻消融術(shù)等物理、化學(xué)滅瘤術(shù)，其效果可與手術(shù)媲美，甚至優(yōu)于手術(shù)。痊愈 無確切標(biāo)準(zhǔn)，五年內(nèi)無復(fù)發(fā)進(jìn)展為痊愈好轉(zhuǎn) 成功進(jìn)行介入治療未出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥為好轉(zhuǎn)加重 出現(xiàn)肝功能惡化，肝性腦病，大量腹水治療無效。肝動脈灌注化療術(shù)適應(yīng)癥單純使用效果差1失去手術(shù)機(jī)會的肝原發(fā)性腫瘤。2肝功能較差或難以超選者。3手術(shù)復(fù)發(fā)或術(shù)后預(yù)防性肝動脈灌注化療。一次性沖擊灌注化療。導(dǎo)管留置灌注化療。導(dǎo)管留置灌注化療，是連續(xù)灌注 2-4小時，連用五天，每4-6周重復(fù)?；煴?。禁忌癥無絕對禁忌癥 全身情況衰竭肝功能障礙大量腹水嚴(yán)重黃疸白細(xì)胞小于2X109/L其他常用介入治療方法 經(jīng)皮穿刺射頻消融術(shù)經(jīng)皮穿刺無水酒精注射免疫治療射頻消融適應(yīng)癥1 各種原因不能手術(shù)切除原發(fā)