生產(chǎn)性粉塵和肺部疾患

1、生產(chǎn)性粉塵和肺部疾患粉塵的分類(按性質(zhì)): 無(wú)機(jī)粉塵-礦物性粉塵(如石英.石棉.滑石.煤等) 金屬性粉塵(如鋁.鉛.錳.鋅.鐵.錫等及其化合物) 人工無(wú)機(jī)塵(如水泥.玻璃纖維.金剛砂等) 有機(jī)粉塵-動(dòng)物性粉塵(如獸毛.羽絨.骨質(zhì).絲等) 植物性粉塵(如棉.麻.亞麻.谷物.木.茶等) 人工有機(jī)塵(如合成染料.合成樹(shù)脂.合成纖維. TNT炸藥.有機(jī)農(nóng)藥等) 混合性粉塵-兩種或多種粉塵的混合形式存在,稱之為 (如煤矽塵.金屬礦的開(kāi)采) 粉塵的特點(diǎn)和衛(wèi)生學(xué)意義 1.粉塵的化學(xué)組成-決定其對(duì)機(jī)體作用性質(zhì)的最主要因素 游離型二氧化硅粉塵 可致硅沉著病矽肺 含結(jié)合型二氧化硅的石棉塵 可引起石棉沉著病(石棉肺

2、) 鉛塵 可致鉛中毒 鋁塵 可致鋁塵肺 棉、麻塵 可引起棉塵病等 2.粉塵的分散度- 分散度:是指物質(zhì)被粉碎的程度 小粒徑粉塵所占比例愈大，那么粉塵的分散度愈高 粉塵分散度的衛(wèi)生學(xué)意義: (1) 粉塵的分散度影響其在空氣中的懸浮穩(wěn)定性 分散度愈高 , 懸浮時(shí)間愈長(zhǎng) , 被人體吸入的時(shí)機(jī)愈大 (2) 分散度愈高,其外表積大,生物活性愈高,對(duì)機(jī)體危害那么愈大 (3) 分散度影響粉塵在呼吸道中的阻留部位和阻留率. 直徑15m的塵粒可進(jìn)入呼吸道-吸入性粉塵 直徑1015m的粉塵主要沉積于上呼吸道 直徑1m的塵粒主要沉降方式 靜電沉積-帶電荷較多的塵粒在呼吸道外表可產(chǎn)生靜電沉積 布朗運(yùn)動(dòng)沉降-直徑 方石

3、英 石英 柯石英 超石英 粉塵濃度.分散度.接塵時(shí)間 防護(hù)措施和勞動(dòng)強(qiáng)度 個(gè)體因素: 如年齡.營(yíng)養(yǎng).個(gè)人衛(wèi)生習(xí)慣.呼吸道疾患 (特別是肺結(jié)核均影響矽肺發(fā)病) 肺內(nèi)的粉塵蓄積量(二) 病理改變和發(fā)病機(jī)制病理改變 濃 度 過(guò) 高 接塵時(shí)間過(guò)長(zhǎng)時(shí) (肺內(nèi)蓄積的矽塵量愈多，危害愈大)粉塵超過(guò)機(jī)體去除能力肺內(nèi)蓄積 矽塵 肺泡巨噬細(xì)胞聚集 塵細(xì)胞 黏液纖毛 排除 肺泡間隔 間質(zhì)巨噬細(xì)胞吞噬 游離狀態(tài) 矽肺的根本病理改變 慢性增殖性淋巴管炎 淋巴回流受阻 塵粒塵細(xì)胞逆肺門(mén)堆積累及全肺和胸膜，引起矽結(jié)節(jié)、彌漫性間質(zhì)纖維化 矽結(jié)節(jié)形成 肺組織纖維化肺體積增大, 含氣量減少,黑灰色,花崗巖樣重量增加,入水下沉,外

4、表沙粒狀,失彈性矽結(jié)節(jié)形成- 早期 細(xì)胞成分多 纖維成分少 晚期 細(xì)胞成分少 纖維成分多 塵細(xì)胞 成纖維細(xì)胞 炎性細(xì)胞 膠原纖維膠原纖維變粗.密 細(xì)胞成分減少膠原纖維透明性變典型矽結(jié)節(jié)矽結(jié)節(jié)橫斷面呈同心圓排列-圓蔥頭狀矽結(jié)節(jié)形成原理- 游離SiO2塵粒 巨噬細(xì)胞吞噬胞膜 生物膜脂質(zhì)破裂 過(guò)氧化損傷 肺泡型上皮細(xì)胞腫脹、崩解脫落細(xì)胞不能增生、修復(fù) 肺泡基地膜受損暴露間質(zhì)成纖維細(xì)胞增生免疫系統(tǒng)抗原抗體 復(fù)合物網(wǎng)狀纖維膠原形成纖維化透明性變間隔內(nèi)成纖維細(xì)胞移出矽結(jié)節(jié)形成肺組織纖維化刺激 (三) 臨床表現(xiàn)1.病癥和體征 輕 晚 病癥的多少和嚴(yán)重程度與線胸片表現(xiàn)的嚴(yán)重程度 并不一定呈平行關(guān)系。 隨著病情

5、進(jìn)展 + 合并癥時(shí)：出現(xiàn)病癥、逐漸加重 (胸痛、胸悶、氣短、咳嗽、咳痰、心悸等 ) 2.線胸片表現(xiàn) 判斷矽肺進(jìn)展和評(píng)價(jià)矽肺治療效果重要依據(jù) 小陰影和大陰影:是矽肺病理改變?cè)诰€胸片上的反映 肺組織內(nèi)粉塵的沉積 肺組織纖維化的病變程度 小陰影 大陰影-矽肺線的診斷依據(jù) 肺門(mén)改變 肺紋理 胸膜改變 肺氣腫-矽肺診斷重要參考 存在一定相關(guān)關(guān)系與小陰影 (直徑小于10mm) 圓 形 按其直徑大小可分為 p1.5mm (圓形小陰影多為假設(shè)干個(gè)矽結(jié)節(jié)重疊的影像) q1.5-3.0mm r3.0-10mm 不規(guī)那么形 按其橫徑大小可分為 (不規(guī)那么陰影主要為肺間質(zhì)纖維化) s1.5mm t1.5-3.0mm

6、u3.0-10mm大陰影 (最長(zhǎng)徑10mm以上的陰影) (病理根底為團(tuán)塊狀纖維化) 大陰影是晚期矽肺主要線表現(xiàn)呈圓形或近似圓形邊緣整齊或不整齊粗細(xì).長(zhǎng)短.形態(tài)不一的致密陰影 可互不相連, 呈網(wǎng)狀或蜂窩狀 密集度 指一定范圍內(nèi)的小陰影的數(shù)量肺區(qū)劃分: 上 中 下 左 右四大級(jí)分級(jí)- 0、1、2、3 級(jí)0級(jí)-無(wú)小陰影或甚少，缺乏1級(jí)1級(jí)-有一定數(shù)量的小陰影，肺紋理清晰2級(jí)-有多量的小陰影，肺紋理尚可區(qū)分3級(jí)-有很多量的小陰影，肺紋理局部或全部消失 密集度 指一定范圍內(nèi)的小陰影的數(shù)量肺區(qū)劃分: 上 中 下 左 右四大級(jí)分級(jí)- 0、1、2、3 級(jí)0級(jí)-無(wú)小陰影或甚少，缺乏1級(jí)1級(jí)-有一定數(shù)量的小陰影，

7、肺紋理清晰2級(jí)-有多量的小陰影，肺紋理尚可區(qū)分3級(jí)-有很多量的小陰影，肺紋理局部或全部消失3.肺功能改變 由于肺臟的代償功能很強(qiáng) 臨床肺功能檢查多屬正常 肺組織纖維化進(jìn)一步加重、發(fā)生并發(fā)癥時(shí) 肺彈性下降 肺功能改變4.并發(fā)癥 肺結(jié)核 可加速矽肺病情惡化.是死亡的最主要原因 且結(jié)核難以控制 治療效果差 肺部感染 肺源性心臟病 自發(fā)性氣胸，有文章報(bào)道 矽肺+結(jié)核 抗結(jié)核療效差的原因: 1. SiO2塵 可增加結(jié)核桿菌的毒力,抑制機(jī)體對(duì)該菌的免疫作用 2. SiO2塵的長(zhǎng)期刺激,減弱了肺臟的自凈能力和作用 3. 矽肺患者肺組織纖維化,導(dǎo)致了抗結(jié)核藥物難以滲透進(jìn)入病灶 矽肺+Tb (四) 診 斷 1.

8、 確切的接觸游離二氧化硅粉塵職業(yè)史 2. 生產(chǎn)環(huán)境粉塵濃度測(cè)定資料 3. 質(zhì)量合格的高仟伏攝影后前位線胸片 4. 按“塵肺病的診斷國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)適用于包括矽肺在 內(nèi)的法定“職業(yè)病名單中規(guī)定的各種塵肺 矽肺診斷分期標(biāo)準(zhǔn) O： X射線胸片無(wú)塵肺表現(xiàn) O+：胸片表現(xiàn)尚不夠診斷為“者 : 有總體密集度1級(jí)的小陰影,分布范圍至少到達(dá) 兩個(gè)肺區(qū) +：有總體密集度1級(jí)的小陰影,分布范圍超過(guò)4個(gè)肺區(qū)或 有總體密集度2級(jí)的小陰影，分布范圍到達(dá)4個(gè)肺區(qū)無(wú) 代塵 號(hào)肺 O一期 代塵 號(hào)肺 ： 有總體密集度2級(jí)的小陰影，分布范圍超過(guò)4個(gè)肺區(qū) 或有總體密集度3級(jí)的小陰影，分布范圍到達(dá)4個(gè)肺區(qū) +：有總體密集度為3級(jí)的小陰

9、影，分布范圍超過(guò)4個(gè)肺區(qū) 或有小陰影聚集;或有大陰影;但尚不夠定為“者 ：有大陰影出現(xiàn),其長(zhǎng)徑不小于20mm,短徑不小于10mm +：?jiǎn)蝹€(gè)大陰影的面積或多個(gè)大陰影面積的總和超過(guò)右上 肺區(qū)面積者 (五) 治療與處理 目前尚無(wú)根治矽肺方法，其治療原那么: 綜合醫(yī)療保健措施(采取藥物、營(yíng)養(yǎng)、適當(dāng)體育鍛煉等),以提高 患者抗病能力、防治并發(fā)癥、消除或改善病癥、保護(hù)呼吸功能、 延長(zhǎng)壽命、維護(hù)生命質(zhì)量 。 目前臨床上試用的藥物有克矽平P204、檸檬酸鋁等二期 代塵 號(hào)肺 三期 代塵 號(hào)肺 非纖維狀 三. 硅酸鹽肺 silicate 硅酸鹽肺-長(zhǎng)期吸入硅酸鹽塵(結(jié)合型SiO2塵)所致的塵肺 天然硅酸鹽-石棉

10、.滑石.云母等 人造硅酸鹽-玻璃纖維.水泥 等 (多由石英和堿類物質(zhì)焙燒而成) 石棉肺、滑石塵肺、云母塵肺、水泥塵肺-為現(xiàn)行法定職業(yè)病纖維狀二氧化硅+金屬氧化物+結(jié)合水 (鉀.鋁.鐵.鎂.鈣)硅酸鹽粉塵引起的塵肺有以下 共同特點(diǎn)： 1.肺組織病理改變-彌漫性肺間質(zhì)纖維化,含鐵小體 (如石棉小體、滑石小體、云母小體等) 2.線胸片-不規(guī)那么小陰影 交織呈網(wǎng)狀 為主 3.自覺(jué)病癥和體征-早,明顯 咳嗽(干咳) 呼吸困難 胸痛 4.肺功能-損害出現(xiàn)早 氣道阻塞 容量減少 交換功能障礙 5.并發(fā)癥-氣管炎、肺部感染、胸膜炎為多見(jiàn) 合并肺結(jié)核比矽肺低 石棉肺 asbestosis 概念 ：指在生產(chǎn)過(guò)程中

11、長(zhǎng)期吸入石棉粉塵所引起 的以肺組織纖維化為主的疾病 石棉肺是硅酸鹽肺中 最常見(jiàn) 危害最嚴(yán)重 的一種 石棉 致肺組織纖維化 引起石棉肺 致癌物 惡性間皮瘤(胸膜和腹膜) 肺癌 石棉特點(diǎn)-具有抗拉強(qiáng)度大，不易斷裂、隔熱、絕緣 保溫、耐火、耐酸堿.工業(yè)用途達(dá)3000種以上 “石棉 不可消滅古希臘 19世紀(jì)人類開(kāi)始大規(guī)模開(kāi)采和使用石棉1.主要接觸作業(yè) 石棉礦-開(kāi)采、選礦和運(yùn)輸(石棉礦石棉多成束狀，職業(yè)危害相對(duì)較小) 石棉加工廠-開(kāi)包、扎棉、梳棉 (最嚴(yán)重) 石棉制品制作-石棉布、繩以及石棉瓦等 造船.建筑行業(yè)-保溫、耐火材料的制造、維修及舊建筑撤除和 石棉制品的檢修等均可產(chǎn)生大量石棉粉塵2.影響發(fā)病的

12、因素 石棉肺的發(fā)病工齡一般為 515年 石棉種類 纖維直徑和長(zhǎng)度 纖維塵濃度 接塵時(shí)間(工齡) 接觸者個(gè)體差異 工作場(chǎng)所混有其它粉塵 3.病理改變和發(fā)病機(jī)制 病理改變-肺間質(zhì)彌漫性纖維化 (雙側(cè)下葉尤重) 病理特征-胸膜增厚 和 胸膜斑 (可以是接觸石棉的非石棉肺患者唯一病變 ) 胸膜斑是由玻璃樣變的粗大膠原纖維束在胸膜壁層和(或)臟層 局部形成纖維斑片,胸膜斑呈灰白或淺黃色,外表光滑,境界清楚 組織切片-石棉小體 (見(jiàn)長(zhǎng)10300m，粗15m) 呈黃色或黃褐色(鐵反響呈陽(yáng)性),形似啞鈴,串球或火柴狀 石棉小體 塵纖維被巨噬細(xì)胞吞噬后,由一層含鐵蛋白的顆粒和酸性粘多糖包裹,沉積于石棉纖維所成

13、發(fā)病機(jī)制: 石棉肺的發(fā)病機(jī)制比矽肺復(fù)雜 纖維機(jī)械刺激學(xué)說(shuō) 纖維性 機(jī)械損傷 堅(jiān)韌性 多絲結(jié)構(gòu) 穿透臟胸膜 許多研究證實(shí) 長(zhǎng)纖維致纖維化能力強(qiáng) 5m短纖維具更強(qiáng)的穿透力細(xì)胞毒性學(xué)說(shuō) 石棉纖維 細(xì)胞膜接觸 巨噬細(xì)胞膜 細(xì)胞崩解 引起肺組織纖維化物理特性穿透支氣管和肺泡壁 侵入肺間質(zhì)引起纖維化病變胸膜病變胸膜斑間皮瘤通透性 ，溶酶體釋放 4.臨床表現(xiàn) (1)病癥和體征：自覺(jué)病癥出現(xiàn)較矽肺早 病癥表現(xiàn)-咳嗽和呼吸困難 ,可有一時(shí)性局限性胸痛 并發(fā)肺癌或惡性胸膜間皮瘤者,可出現(xiàn)持續(xù)性胸痛 特征性體征-雙側(cè)下肺區(qū)可聞及捻發(fā)音 隨病情加重，捻發(fā)音可擴(kuò)展至中上肺區(qū) (2)肺功能改變：出現(xiàn)較早(在線胸片尚未顯示石棉肺影像之前) 肺活量(VC)降低, VC的進(jìn)行性降低是石棉肺肺功能損害的特征 (3)線胸片表現(xiàn)： 主要表現(xiàn)為不規(guī)那么小陰影和胸膜改變 胸膜改變 胸膜增厚、胸膜斑和胸膜鈣化 胸膜間皮瘤