[醫(yī)學(xué)]糖尿病診斷治療進(jìn)展課件

1、糖尿病治療新進(jìn)展承德市第三醫(yī)院 欒素梅糖尿病: 全球面臨的威脅 1型 2型共計(jì)3.5 1151184.4 147151215221199520002010Amos AF et al. Diab. Med 1997; 14: 57-585百萬(wàn) 1 2 3 4 5 6 7 8 910Total印度中國(guó)美國(guó)俄聯(lián)邦日本巴西印度尼西亞巴基斯坦墨西哥Ukraine所有其他國(guó)家 16.0 印度中國(guó)美國(guó)巴基斯坦印度尼西亞俄聯(lián)邦墨西哥巴西l埃及日本所有其他國(guó)家2型糖尿病患者估計(jì)前10位的國(guó)家排名國(guó)家國(guó)家1995(百萬(wàn))2025(百萬(wàn))King H, et al. Diabetes Care 1998;21:14

2、1431.糖尿病的定義 糖尿病是胰島素分泌的缺陷或/和胰島素作用障礙，導(dǎo)致的一組以慢性高血糖為特征的代謝性疾病。慢性高血糖可導(dǎo)致多種組織，特別是眼、腎臟、神經(jīng)、心血管的長(zhǎng)期損傷、功能缺陷和衰竭。 American Diabetes Accosiation, 2003WHO血糖指標(biāo)圖示 糖尿病IGR空腹血糖 (mmol/L)75g OGTT2小時(shí) 血糖值(mmol/L)正常糖耐量IFGIGTIGR=IFG+IGT糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)的確立：血糖與微血管并發(fā)癥的關(guān)系 FPG 2hPG HbA1cDiabetes Care 26, Supplement 1, Jan 2003 FPG(mg/dl) 42-

3、 87- 90- 93- 96- 98- 101- 104- 109- 120- 2hPG (mg/dl) 34- 75- 86- 94- 102- 112- 120- 133- 154- 195- HbA1c(%) 3.3- 4.9- 5.1- 5.2- 5.4- 5.5- 5.6- 5.7- 5.8- 8.2- 診斷時(shí)應(yīng)注意：除非有顯著高血糖伴急性代謝失代償或明顯癥狀，否則應(yīng)在另1日重復(fù)試驗(yàn)以確認(rèn)符合診斷標(biāo)準(zhǔn)；血糖為靜脈血漿葡萄糖隨機(jī)是指任何時(shí)候，無(wú)須考慮與進(jìn)餐的關(guān)系空腹指無(wú)能量攝入至少8小時(shí)隨機(jī)血糖不能用于診斷 IGT 和 IFG診斷標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)在非應(yīng)激狀態(tài)（感染、創(chuàng)傷、手術(shù)等）下進(jìn)行尿糖測(cè)定

4、不能用于診斷糖尿病分型1型糖尿病 A.免疫性 B.特發(fā)性2型糖尿病其他特異型 A. B細(xì)胞功能基因缺陷 B. 胰島素作用的基因異常 C. 胰腺外分泌疾病 D. 內(nèi)分泌疾病 E. 藥物或化學(xué)制劑所致的糖尿病 F. 感染 G. 非常見(jiàn)的免疫介導(dǎo)的糖尿病 H. 并有糖尿病的其他遺傳綜合征妊娠糖尿病糖尿病治療的基本目標(biāo)緩解癥狀改善生活質(zhì)量預(yù)防各種急、慢性并發(fā)癥減少死亡率治療各種伴發(fā)疾病始動(dòng)因素不同，治療策略也應(yīng)不同以細(xì)胞功能缺陷為主者,1型糖尿病首選胰島素治療，2型糖尿病首選胰島素促分泌劑或胰島素。以胰島素抵抗為主要表現(xiàn)者宜首選胰島素增敏劑。嚴(yán)重細(xì)胞功能衰竭同時(shí)伴明顯胰島素抵抗者，及早 聯(lián)合使用胰島素

5、和胰島素增敏劑。2型糖尿病胰島素分泌缺陷的特點(diǎn)對(duì)血糖變化不能作出快速分泌反應(yīng)第一時(shí)相減弱、消失第二時(shí)相分泌延緩第一階段：相對(duì)不足。分泌量可為正?；蚋哂谡?，但對(duì)高血糖而言仍為不足第二階段：絕對(duì)不足，分泌量低于正常F02-17胰島素分泌（縱坐標(biāo)）高葡萄糖水平 第1相第2相基值05 分鐘時(shí)間正常人胰島素分泌特點(diǎn)F02-17胰島素分泌（縱坐標(biāo)）高葡萄糖水平 第1相第2相基值05 分鐘時(shí)間糖尿病的治療飲食治療運(yùn)動(dòng)治療藥物治療血糖監(jiān)測(cè)糖尿病教育2型藥物聯(lián)合治療小劑量降糖藥物的聯(lián)合應(yīng)用可達(dá)到更好的降糖效果，并能夠減少單一藥物的毒副作用。早期聯(lián)合治療對(duì)強(qiáng)化血糖控制、延緩胰島細(xì)胞功能衰竭至關(guān)重要。主要口服抗糖

6、尿病藥物單一治療的繼發(fā)性失效率：磺酰脲類(lèi)(SU)，每年約5-10 %二甲雙胍類(lèi)(MET)，每年約5-10 %2型糖尿病合理治療方法Matthaei S, et al. Endocr Rev 21:585,2000病人教育飲食控制鍛煉二甲雙胍噻唑烷二酮磺脲類(lèi)胰島素80 120 160 200空腹血糖 (mg/dl)100806040200OGTT時(shí)平均胰島素水平(mU/l)降糖藥物的種類(lèi) 磺脲類(lèi)（SU） 非SU促胰島素分泌劑 雙胍類(lèi)（MET） 噻唑烷二酮類(lèi)（TZDs） a-糖苷酶抑制劑（AGI） 胰島素 第二、三代磺脲類(lèi)藥物的種類(lèi)和作用特點(diǎn) 名 稱(chēng) 半衰期 峰 值 作用時(shí)間 最大劑量 腎臟排泄

7、(h) (h) (h) (mg) (%)格列本脲 2-4 4 20-24 20 50格列吡嗪 1-5 1-2 12-14 30 89格列齊特 6-15 3-6 10-15 320 80格列波脲 1.5 2-3 8-12 100 70格列喹酮 1.5 2-3 4-6 180 5格列美脲 4-7 3-5 24 8 60磺脲類(lèi)藥物繼發(fā)性失效的原因及處理原因：胰島素抵抗進(jìn)一步增加 B細(xì)胞功能進(jìn)一步惡化 高血糖的毒性作用 一部分可能未被識(shí)別的LADA處理：改用另一種第二代磺脲類(lèi)藥物 加用胰島素增敏劑或/和糖苷酶抑制劑 改用或聯(lián)合應(yīng)用胰島素 非SU促胰島素分泌劑瑞格列奈:苯甲酸衍生物那格列奈:苯甲氨酸衍生

8、物作用機(jī)制:與SU促泌劑基本相同,均與SUR結(jié)合,促進(jìn)胰島素分泌,但與SUR結(jié)合位點(diǎn)不同另外,格列奈類(lèi)促進(jìn)餐后早期胰島素分泌的作用較SU劑類(lèi)強(qiáng),控制餐后血糖較SU劑佳,低血糖發(fā)生率少. 雙胍類(lèi)藥物作用機(jī)制作用機(jī)制：1、增加外周組織對(duì)胰島素的敏感性2、抑制肝糖異生，減少肝糖輸出，降低基礎(chǔ)血糖3、增加骨骼肌胰島素介導(dǎo)的葡萄糖攝取和氧化，降低 餐后血糖4、抑制脂肪分解、降低游離脂肪酸濃度和脂質(zhì)氧化 噻唑烷二酮類(lèi)藥物作用機(jī)制作用機(jī)制：1、降低胰島素抵抗性，增強(qiáng)胰島素作用2、作用于各種胰島素敏感組織，主要使脂肪組織 葡萄糖氧化，肌肉組織葡萄糖攝取和氧化增加3、使外周胰島素水平降低，對(duì)胰島素分泌無(wú)直接 刺

9、激作用4、改善脂質(zhì)代謝 a-糖苷酶抑制劑一、種類(lèi)：阿卡波糖 伏格利波糖 二、作用機(jī)制： 小腸淀粉、糊精和雙糖的吸收需要a-糖苷酶 抑制a-糖苷酶，延緩碳水化合物的吸收 降低餐后血糖 胰島素直接降低血糖通過(guò)降低高血糖而改善細(xì)胞功能和胰島素抵抗不興奮內(nèi)源性胰島素釋放胰島素分泌的模式細(xì)胞功能衰竭Adapted from UKPDS 16: Diabetes 1995: 44:1249-1258細(xì)胞功能(%)診斷后年數(shù)UKPDS胰島素使用適應(yīng)證1型糖尿病2型糖尿病口服藥無(wú)效者急性并發(fā)癥或嚴(yán)重慢性并發(fā)癥應(yīng)激情況(感染,外傷,手術(shù)等)嚴(yán)重疾病(如結(jié)核病)肝腎功能衰竭妊娠糖尿病各種繼發(fā)性糖尿病(胰腺切除,腎

10、上腺皮質(zhì)激素增 多癥,慢性鈣化性胰腺炎等等2型糖尿病胰島素治療的適應(yīng)癥對(duì)合理的飲食治療和口服降糖藥治療后血糖仍然未達(dá)標(biāo)的患者口服降糖藥治療繼發(fā)失效-胰島素聯(lián)合治療對(duì)難以分型的消瘦患者，均可使用胰島素治療胰島素的應(yīng)用形式有補(bǔ)充、替代及強(qiáng)化治療糖尿病的胰島素治療基礎(chǔ)胰島素作用 抑制餐前、夜間的肝糖產(chǎn)生 抑制脂肪分解、酮體產(chǎn)生 替代和強(qiáng)化治療 兩次早晚餐前予混胰島素 三次注射法 R，R，R+N 四次注射法 R，R，R，N 或 R+N，R，R，N 正常人的胰島素分泌正常人每天分泌胰島素4050u，基礎(chǔ)分泌0.51 u/h，占總量50%；餐后高峰分泌占總量50%。4:0025507516:0020:00

11、 24:004:00BreakfastLunchDinnerPlasma Insulin U/ml) 基礎(chǔ)餐前強(qiáng)化胰島素給藥吸收模式8:0012:008:00Time胰島素強(qiáng)化治療適應(yīng)證1型糖尿病妊娠期糖尿病在理解力和自覺(jué)性高的2型糖尿病病人（胰島素替代治療方案不能達(dá)到目的時(shí),可考慮強(qiáng)化治療）妊娠合并糖尿病胰島素強(qiáng)化治療初始劑量的確定按病情輕重估計(jì):全胰切除病人日需要4050單位； 多數(shù)病人可從每日1824單位。國(guó)外主張 1型病人按u/Kg體重,不超過(guò)；2型初始劑量按u/Kg體重胰島素強(qiáng)化治療，胰島素一日量分配 早餐多, 中餐少, 晚餐中量, 睡前小RI 2530% RI1520% RI 20

12、25% NPH20%胰島素泵（CSII） 40%持續(xù)低速皮下注射 早餐前追加20%, 中餐前和晚餐前各15% 睡前10%(可少量進(jìn)食)DCCT強(qiáng)化治療的結(jié)果 美國(guó)DCCT對(duì)1441例1型年研究,INS強(qiáng)化治療組:視網(wǎng)脈病變危險(xiǎn)76%,進(jìn)展54%,增殖性視網(wǎng)膜病變等47%;尿蛋白40mg/24h風(fēng)險(xiǎn)39%,尿蛋白300mg/24h風(fēng)險(xiǎn)54%;臨床神經(jīng)病變發(fā)生率60%英國(guó)UKPDS 結(jié)果5102例DM2治療研究, 強(qiáng)化治療可使:DM任何并發(fā)癥發(fā)生 25%,微血管病變 心肌梗塞 白內(nèi)障摘除 視網(wǎng)膜病變 白蛋白尿 胰島素補(bǔ)充治療口服抗糖藥為基礎(chǔ)，聯(lián)合胰島素一般睡前NPH FPG控制滿(mǎn)意后白天餐后血糖可

13、以明顯改善為改善晚餐后血糖，考慮早餐前 NPH 聯(lián)合口服抗糖藥 每日2次胰島素注射, 可考慮停用胰島素促分泌劑胰島素補(bǔ)充治療的原則白天繼續(xù)口服降糖藥睡前注射中效胰島素。胰島素的初始劑量一般為4-6U，也可10U，但增加劑量最多不超過(guò)20U。注射時(shí)間在pm 9-11點(diǎn)。每3天增加1-2U,直至空腹血糖達(dá)到滿(mǎn)意標(biāo)準(zhǔn)。如睡前劑量超過(guò)20u,或2個(gè)月后HbA1c7.0%,則改為二次胰島素注射。如果空腹血糖正常，晚餐后血糖仍高，早餐前使用NPH監(jiān)測(cè)空腹血糖。 NPH 胰島素用量估計(jì) 空腹平均血糖（MMOL/L) 體重（公斤）除以10 (胖者10-15單位，不肥胖者5-10單位)2型糖尿病病人使用睡前中效

14、胰島素的理論依據(jù)能減少夜間肝糖異生,降低空腹血糖中效胰島素的最大活性是在睡前（10 pm）用藥后的8小時(shí)，正好抵消在6:00-9:00之間逐漸增加的胰島素抵抗（黎明現(xiàn)象）最低的血糖水平常出現(xiàn)在病人醒來(lái)時(shí)（7 am），易于自我監(jiān)測(cè)血糖，避免出現(xiàn)低血糖依從性好，操作簡(jiǎn)單、快捷口服降糖藥聯(lián)合睡前NPH 男性， 56歲， 2型DM 病程11年， 胰島素補(bǔ)充治療轉(zhuǎn)換至替代治療外源胰島素用量接近生理劑量時(shí)改成替代治療先停用口服藥改為INS 替代治療INS替代后，日劑量需求大（IR 狀態(tài)）再聯(lián)合口服藥治療：如增敏劑，a糖苷酶抑制劑 恢復(fù)口服降降糖藥物治療指征 空腹及餐后血糖達(dá)滿(mǎn)意控制水平全日胰島素總量已減少

15、到20u以下空腹血漿C肽nmol/L，餐后C肽nmol/L因感染、手術(shù)、外傷、妊娠等原因用胰島素治療 應(yīng)激已消除控制目標(biāo):血糖理想 良好 差空腹 4.4-6.1 mmol/l 7.0 mmol/l餐后2h 4.4-8.0mmol/l 10.0 mmol/l睡前(USA) 6.7 mmol/l 6.1 8.3 mmol/l 10.0mmol/lHbA1c 7.5%2002年亞洲-太平洋地區(qū)2型糖尿病政策組（2型糖尿病實(shí)用目標(biāo)與治療）ppUKPDS 35. BMJ 2000; 321: 405412.UKPDS 平均HbA1c 降低1%帶來(lái)的收益 *危險(xiǎn)下降（ % ） At 7.5 to 12.5 years-40-35-30-25-20-15-10-50任一糖尿病相關(guān)終點(diǎn)微血管病變心肌梗死白內(nèi)障摘除術(shù)心衰周?chē)懿∽?1%37%14%19%16%43%餐后血糖和空腹血糖對(duì)日常高血糖的影響不同(13) Monnier L, Lapinski H, Colette C. Contributions of Fasting and Postprandial Plasma Glucose Increments to the Overall Diurnal Hy