主動脈瘤醫(yī)學課件

1、主動脈瘤2021/4/261主動脈瘤 主動脈瘤（aorticaneurysm）指主動脈壁局部或彌漫性的異常擴張，壓迫周圍器官而引起癥狀，瘤狀破裂為其主要危險。常發(fā)生在升主動脈主動脈弓、胸部降主動脈、胸腹主動脈和腹主動脈。2021/4/262 正常動脈壁中層富有彈力纖維，隨每次心搏進行舒縮而傳送血液。中層受損，彈力纖維斷裂，代之以纖維疤痕組織，動脈壁即失去彈性，不能耐受血流沖擊，動脈在病變段逐漸膨大，形成動脈瘤。動脈內(nèi)壓力升高有助于形成動脈瘤。2021/4/263病因（一）動脈粥樣硬化 為最常見的原因。粥樣斑塊侵蝕主動脈壁，破壞中層成分，彈力纖維發(fā)生退行性變。管壁因粥樣硬化而增厚，使滋養(yǎng)血管受壓

2、，發(fā)生營養(yǎng)障礙，或滋養(yǎng)血管破裂而在中層積血。 （二）感染 以梅毒為顯著，常侵蝕胸主動脈。（三）囊性中層壞死 主動脈中層彈力纖維斷裂，代之以異染性酸性粘多糖。主要見于升主動脈瘤，男性較多見。遺傳性疾病如馬凡綜合癥、特納（Turner）綜合征、埃-當（Ehlers-Danlos）綜合征等均可有囊性中層壞死。易致夾層動脈瘤。 （四）外傷 貫通傷直接作用于受損處主動脈引起動脈瘤，可發(fā)生于任何部位。間接損傷時暴力常作用于不易移動的部位，如左鎖骨下動脈起源處的遠端或升主動脈根部，而不是易移動的部位，受力較多處易形成動脈瘤。 （五）先天性 以主動脈竇瘤為主。 （六）其他 包括巨細胞性主動脈炎，白塞氏病，多發(fā)

3、生大動脈炎等。 2021/4/264動脈瘤分型按結構主動脈瘤可分為 真性主動脈瘤：動脈瘤的囊由動脈壁的一層或多層構成；假性主動脈瘤：由于外傷、感染等原因，血液從動脈內(nèi)溢出至動脈周圍的組織內(nèi)，血塊及其機化物、纖維組織與動脈壁一起構成動脈瘤的壁。夾層動脈瘤。動脈內(nèi)膜或中層撕裂后，血流沖擊使中層逐漸成夾層分離， 2021/4/265動脈瘤分型按發(fā)生部位，主動脈瘤可分為：升主動脈瘤，常涉及主動脈瘤；主動脈弓動脈瘤；降主動脈瘤或胸主動脈瘤，起點在左鎖骨下動脈的遠端；腹主動脈瘤，常在腎動脈的遠端。2021/4/266真性動脈瘤分型按形態(tài)主動脈瘤可分為：(1).囊狀動脈瘤:一側膨凸, 瘤體涉及動脈周界的一部

4、分，呈囊狀，有瘤體及瘤頸,成不對稱外凸。(2).梭形動脈瘤:周壁膨凸,有入口和出口,瘤體涉及整個動脈周界。(3).梭-囊狀動脈瘤(混合型動脈瘤)2021/4/267夾層動脈瘤分型 Debakey分型：I型：胸主動脈夾層動脈瘤起源于升主動脈并累及腹主動脈；II型：胸主動脈夾層動脈瘤局限于升主動脈；III型：胸主動脈夾層動脈瘤起源于胸降主動脈，向下未累及腹主動脈者稱為IIIA，累及腹主動脈者稱為IIIB2021/4/268夾層動脈瘤分型Daily 分型：型：近端夾層累及升主動脈或擴展到降主動脈，或遠端夾層逆向擴展累及主動脈弓和升主動脈者，內(nèi)膜破口多在升主動脈近端，故又稱為近端型；A型相當于Deba

5、key I型和 II型，型：夾層開口于左鎖骨下動脈開口以下且僅向遠端降主動脈擴展者 B型相當DebakeyIII型 2021/4/269動脈瘤發(fā)展隨病程發(fā)展，主動脈瘤可以發(fā)生；破裂：動脈瘤薄弱的瘤壁受血流不斷沖擊而逐漸膨大，最后穿破而引起出血。附壁血栓形成：瘤體膨大處血流緩慢，形成渦流，如以瘤壁內(nèi)面粗糙，易有血栓形成，血栓脫落可致栓塞。繼發(fā)感染：繼發(fā)感染使瘤壁更為薄弱，容易破裂。有時動脈瘤反復向周圍小量出血，在瘤的周圍積累多量纖維組織，形成包囊，如此則可能起保護作用以不致破潰。 2021/4/26109、 人的價值，在招收誘惑的一瞬間被決定。2022/7/112022/7/11Monday,

6、July 11, 202210、低頭要有勇氣，抬頭要有低氣。2022/7/112022/7/112022/7/117/11/2022 10:48:28 PM11、人總是珍惜為得到。2022/7/112022/7/112022/7/11Jul-2211-Jul-2212、人亂于心，不寬余請。2022/7/112022/7/112022/7/11Monday, July 11, 202213、生氣是拿別人做錯的事來懲罰自己。2022/7/112022/7/112022/7/112022/7/117/11/202214、抱最大的希望，作最大的努力。11 七月 20222022/7/112022/7/

7、112022/7/1115、一個人炫耀什么，說明他內(nèi)心缺少什么。七月 222022/7/112022/7/112022/7/117/11/202216、業(yè)余生活要有意義，不要越軌。2022/7/112022/7/1111 July 202217、一個人即使已登上頂峰，也仍要自強不息。2022/7/112022/7/112022/7/112022/7/11癥狀 主動脈瘤的癥狀是由瘤體壓迫、牽拉、侵蝕周圍組織所引起，視主動脈瘤的大小和部位而定。2021/4/2612胸主動脈瘤癥狀胸主動脈瘤壓迫上腔靜脈時面部、頸部和肩部靜脈怒張，并可有水腫；壓迫氣管和支氣管時引起咳嗽和氣急；壓迫食管引起吞咽困難；壓

8、迫喉返神經(jīng)引起聲嘶。胸主動脈瘤位于升主動脈可能使主動脈瓣環(huán)變形，瓣頁分離而致主動脈瓣關閉不全，出現(xiàn)相應的雜音，多數(shù)進程緩慢，癥狀少，若發(fā)生急驟則可致急性肺水腫。2021/4/2613胸主動脈瘤癥狀胸主動脈瘤常引起疼痛，疼痛突然加劇預示破裂可能。主動脈弓動脈瘤壓迫左無名靜脈，可使左上肢比右上肢靜脈壓高。升主動脈瘤可侵蝕胸骨及肋軟骨而凸出于前胸，呈搏動性腫塊；降主動脈瘤可侵蝕胸椎橫突和肋骨，甚至在背部外凸于體表；各處骨質受侵均產(chǎn)生疼痛。胸主動脈瘤破裂入支氣管、氣管、胸腔或心包可以致死。2021/4/2614腹主動脈瘤癥狀腹主動脈瘤常見，可以無癥狀，由于病因以動脈粥樣硬化為主，故常有腎、腦、冠狀動脈

9、粥樣硬化的癥狀。最初引起注意的是腹部有搏動性腫塊。比較常見的癥狀為腹痛，多位于臍周或中上腹部，也可涉及背部，疼痛的發(fā)生與發(fā)展說明動脈瘤增大或小量出血。疼痛劇烈持續(xù)，并向背部、骨盆、會陰及下肢擴展，或在腫塊上出現(xiàn)明顯壓痛，均為破裂的征象。2021/4/2615腹主動脈瘤癥狀腹主動脈瘤常破裂入左腹膜后間隙，其次入腹腔，偶可破入十二指腸或腔靜脈，破裂后常發(fā)生休克。除非過分肥胖，搏動性腫塊一般不難捫到，通常在臍至恥骨間，有時在腫塊處可聽到收縮期雜音，少數(shù)還伴震顫。進行主動脈瘤的捫診，尤其壓痛時，必須小心，以防止促使破裂。腹主動脈瘤壓迫髂靜脈可引起下肢浮腫，壓迫精索靜脈可見局部靜脈曲張，壓迫一側輸尿管可

10、致腎盂積水、腎盂腎炎以及腎功能減退。2021/4/2616主動脈瘤影像學診斷(1)X線(2)CT(3)超聲檢查對明確診斷極為重要，可以明確病變的大小，精確度達23mm，其范圍及形態(tài)以及腔內(nèi)血栓。(4)MRI檢查在判斷瘤體大小及其與腎動脈和髂動脈的關系上價值等同于CT及腹部超聲。(5)主動脈造影2021/4/2617胸主動脈瘤X線征象1縱隔陰影增寬或局限突出腫塊影，與胸主動脈某部相連不能分開，2增寬縱隔陰影或局限突出腫塊影可見擴張性搏動。3瘤體可壓迫侵蝕周圍器官，如可造成脊柱或胸骨的骨質缺損，可造成氣管食管移位或管腔狹窄。4可見瘤壁鈣化，升主動脈壁的鈣化，對梅毒的定性診斷有幫助。2021/4/2

11、618胸主動脈瘤CT 征象CT平掃僅能粗略了解主動脈瘤的位置和范圍以及瘤壁鈣化情況。以螺旋CT和電子束CT增強單層掃描為宜。CT能顯示胸主動脈各部的橫斷解剖及其與周圍組織結構的關系2021/4/2619胸主動脈瘤CT 征象CT 可顯示瘤的大小、形態(tài)和范圍；可觀察附壁血栓及其范圍，觀察瘤壁結構及鈣化；明確主動脈瘤與頭臂動脈的關系；瘤體與周圍的壓迫侵蝕情況。2021/4/2620胸主動脈瘤CT 征象三維重建可清晰顯示動脈瘤的部位、大小及其范圍，也能清晰顯示動脈瘤壁鈣化，瘤內(nèi)附壁血栓。2021/4/2621胸主動脈瘤MRI征象SE、GRE快速成像MRI或對比增強MRA橫斷、冠狀、失狀和斜位等任何斷面

12、成像可顯示主動脈內(nèi)腔、管壁及其與周圍組織的關系。2021/4/2622胸主動脈瘤MRI征象觀察主動脈瘤的形態(tài)、大小、范圍，可以直接測量瘤體的大?。磺宄@示瘤壁情況及附壁血栓，并能鑒別出新鮮或陳舊血栓；清楚顯示主動脈瘤出血或血腫。MRA還可以清楚顯示主動脈分支及其與主動脈瘤之間的關系2021/4/2623胸主動脈瘤血管造影征象方法：胸主動脈造影為宜，多用動脈DSA 法。造影可清楚顯示動脈瘤的形態(tài)、部位大小及范圍，特別是可以清楚顯示主動脈分支情況以及有無主動脈瓣關閉不全。2021/4/2624胸主動脈瘤血管造影征象造影主要征象：與主動脈顯影同時，瘤囊內(nèi)有對比劑充盈，或某段主動脈成梭形擴張；對比劑外

13、溢主動脈或充入臨近組織結構，為動脈瘤外穿指征；主動脈病變部位管腔直徑大出臨近正常部位30%即可診斷動脈瘤。2021/4/2625腹主動脈瘤腹主動脈瘤（AAA）是老年人常見的血管性病變，常由動脈粥樣硬化所致。2021/4/2626腹主動脈瘤分型Siegfried 根據(jù)AAA與腎動脈的關系分為三型：腎上型：AAA波及腎動脈開口或以上者；腎型：AAA位于腎動脈以下15 mm以內(nèi)者；腎下型：AAA位于腎動脈下方15 mm以上者。2021/4/2627腹主動脈瘤分型Blum根據(jù)AAA的瘤頸和累及范圍分型：A型：AAA遠端、近端瘤頸長度均10 mm，直徑 25 mm。B型：AAA近端瘤頸長度10 mm，直

14、徑 25 mm，動脈瘤未入主動脈分叉。C型：AAA近端瘤頸長度10 mm，直徑 25 mm，動脈瘤累及髂總動脈及分支，其直徑12 mm。D型：AAA累及雙側髂內(nèi)動脈。E型：AAA近端瘤頸長度10 mm，直徑25 mm，或腸系膜上動脈狹窄或閉塞。2021/4/2628腹主動脈瘤分型Schumacher分型型:近端瘤頸1.5 cm,遠端瘤頸1.0 cmA型:近端瘤頸1.5 cm,AAA累及主動脈分叉B型:近端瘤頸1.5 cm,AAA累及髂總動脈C型:近端瘤頸1.5 cm,AAA累及髂動脈分叉:近端瘤頸 1.5 cm2021/4/2629腹主動脈瘤分型Ahn分型型: 近端瘤頸1.5 cm,遠端瘤頸1

15、.0 cmA型:近端瘤頸1.5 cm,遠端瘤頸1.0 cm AAA累及主動脈分叉B型:近端瘤頸1.5 cm,AAA累及髂總動 脈型:近端瘤頸 1.5 cm,遠端瘤頸1.0 cm型:近端瘤頸 1.5 cm,遠端瘤頸1.0 cm AAA累及主動脈分叉2021/4/2630腹主動脈瘤分級根據(jù)AAA瘤頸的扭曲程度分級無扭曲180級: AAA近端瘤頸成角 150180級:AAA近端瘤頸成角120150級:AAA近端瘤頸成角1202021/4/2631腹主動脈瘤影像診斷螺旋CT和電子束CT增強掃描 顯示瘤的大小、形態(tài)和范圍；觀察附壁血栓及其范圍，觀察瘤壁結構及鈣化；明確主動脈瘤與腎動脈及髂動脈的關系；準確

16、測量瘤體的直徑，測量腎動脈至主動脈分叉或髂動脈分叉的長度。是用于選擇介入治療適應癥的首選檢查手段。2021/4/2632腹主動脈瘤影像診斷MRI檢查觀察主動脈瘤的形態(tài)、大小、范圍，可以直接測量瘤體的大??；清楚顯示瘤壁情況及附壁血栓，并能鑒別出新鮮或陳舊血栓；清楚顯示主動脈瘤出血或血腫。MRA還可以清楚顯示主動脈分支及其與主動脈瘤之間的關系。2021/4/2633腹主動脈瘤影像診斷數(shù)字減影血管造影清楚顯示動脈瘤的形態(tài)、部位大小及范圍，清楚顯示主動脈分支情況，但不能分辨動脈壁和附壁血栓。多用于人造血管內(nèi)支架移植術中的即使測量和觀察。2021/4/2634主動脈夾層X線平片診斷兩上縱隔或主動脈弓降部

17、增寬、擴張，特別是短期內(nèi)有明顯進展者，對診斷有意義；擴張的主動脈搏動減弱或消失； 主動脈壁鈣化內(nèi)移4 mm,有診斷價值。2021/4/2635主動脈夾層CT診斷需對比增強,以快速注入造影劑的動態(tài)增強掃描為宜.清晰顯示主動脈真假腔、內(nèi)膜片、病變范圍以及繼發(fā)的胸腔積液，可以顯示假腔內(nèi)血栓及動脈壁的鈣化，可顯示夾層與主動脈分支的關系，了解頭臂動脈、內(nèi)臟動脈及下肢動脈的供血情況。通過三維重建可以了解整個夾層的全貌，可以測量夾層的直徑，真假腔的長度，為介入治療提供參考數(shù)據(jù)。2021/4/2636主動脈夾層MRI診斷SE、GRE快速成像MRI無須注入對比劑通過橫斷、冠狀、失狀和斜位等任何層面成像，了解夾層

18、病變的全貌，主動脈分支供血情況?？焖俪上窨捎^察內(nèi)膜破口、真假腔內(nèi)的血流動態(tài)和主動脈瓣關閉不全等。對比增強MRA，觀察效果更加。2021/4/2637主動脈夾層造影診斷胸主動脈造影，有時需加做腹主動脈造影。造影可顯示主動脈為雙腔，一般真腔多受壓狹窄、變形，假腔則多擴張；真、假腔充盈對比劑后兩者之間的淺狀負影為內(nèi)膜片；可見對比劑自真腔向假腔噴射的內(nèi)膜破口；造影可顯示主動脈分支與夾層的關系，也可顯示主動脈關閉不全和冠狀動脈情況。2021/4/2638治療 手術治療，包括動脈瘤切除與人造或同種血管移植術，對于動脈瘤不能切除者則可作動脈瘤包裹術。目前腹主動脈瘤的手術死亡率低于5%，但年齡過大，有心、腦、

19、腎或其它內(nèi)臟損害者，手術死亡可超過25%。胸主動脈瘤的手術死亡率在30%，以主動脈弓動脈瘤的手術危險性最大。動脈瘤破裂而不作手術者極少幸存，故已破裂或瀕臨破裂者均應立即作手術。凡有細菌性動脈瘤者，還需給以長期抗生素治療。對大小為6cm或以上或4cm以上的主動脈瘤均應作擇期手術治療。對46cm之間的主動脈瘤可以密切觀察，有增大或瀕臨破裂征象者應立即手術。 2021/4/26399、 人的價值，在招收誘惑的一瞬間被決定。11-7月-2211-7月-22Monday, July 11, 202210、低頭要有勇氣，抬頭要有低氣。*7/11/2022 10:48:28 PM11、人總是珍惜為得到。11-7月-22*Jul-2211-Jul-2212、人亂于心，不寬余請。*Monday, July 11, 202213、生氣是拿別人做錯的事來懲罰自己。11-7月-2211-7月-22*11 July 202214、抱最大的希望，作最大的努力。11 七月 2022*11-7月-2215、一個人炫耀什么，