神經(jīng)病學(xué)疾病常見癥狀和診斷原則

1、神 經(jīng) 病 學(xué)疾病常見癥狀和診斷原則總 論（P1-156）第一章 緒論第二章 神經(jīng)系統(tǒng)的解剖、生理及病損的定 位診斷第三章 神經(jīng)系統(tǒng)疾病的常見癥狀第四章 神經(jīng)系統(tǒng)疾病的病史采集和體格檢查第五章 神經(jīng)系統(tǒng)疾病的輔助檢查第六章 神經(jīng)系統(tǒng)疾病的診斷原則第一章 緒 論一、神經(jīng)病學(xué)（Neurology） -簡(jiǎn)介是一門臨床二級(jí)學(xué)科，是從內(nèi)科學(xué)中派生的學(xué)科。屬神經(jīng)科學(xué)的一個(gè)分支。是當(dāng)前醫(yī)學(xué)科學(xué)中令人關(guān)注的熱點(diǎn)學(xué)科。神經(jīng)科學(xué)（Neuroscience）基礎(chǔ)學(xué)科：神經(jīng)解剖學(xué)、神經(jīng)組織胚胎學(xué)、神經(jīng)生理學(xué)、神經(jīng)病理學(xué)、神經(jīng)生物化學(xué)、神經(jīng)免疫學(xué)、神經(jīng)遺傳學(xué)、神經(jīng)流行病學(xué)和神經(jīng)藥理學(xué)等。臨床學(xué)科：神經(jīng)病學(xué)(神經(jīng)內(nèi)科)、

2、神經(jīng)外科學(xué)(腦外科)、精神病學(xué)(精神科）、神經(jīng)心理學(xué)等。神經(jīng)病學(xué)與其他學(xué)科聯(lián)系獨(dú)立學(xué)科：神經(jīng)外科、兒童神經(jīng)病學(xué)、圍產(chǎn)期神經(jīng)病學(xué)、新生兒神經(jīng)病學(xué)、老年神經(jīng)病學(xué)等。分支學(xué)科：神經(jīng)眼科學(xué)、神經(jīng)耳科學(xué)、神經(jīng)心理學(xué)、神經(jīng)內(nèi)分泌學(xué)、神經(jīng)腫瘤學(xué)、神經(jīng)影像學(xué)、實(shí)驗(yàn)神經(jīng)病學(xué)、神經(jīng)生物學(xué)及分子生物學(xué)等。神經(jīng)病學(xué)與臨床各科都有廣泛聯(lián)系。神經(jīng)病學(xué)與精神病學(xué)神經(jīng)病學(xué)和精神病學(xué)是兩門不同的學(xué)科。神經(jīng)系統(tǒng)疾病的主要臨床癥狀為運(yùn)動(dòng)、感覺和反射障礙。精神疾病則主要是由于大腦高級(jí)功能紊亂導(dǎo)致的情感、意志、行為和認(rèn)知等精神活動(dòng)障礙。在神經(jīng)系統(tǒng)疾病中，如病變累及大腦時(shí)，常常有精神癥狀。一、神經(jīng)病學(xué)（Neurology） -簡(jiǎn)介是研究

3、神經(jīng)系統(tǒng)疾?。òㄖ袠猩窠?jīng)系統(tǒng)和周圍神經(jīng)系統(tǒng)）和肌肉疾病的病因、發(fā)病機(jī)制、病理、臨床表現(xiàn)、診斷和鑒別診斷、治療及預(yù)防的一門臨床醫(yī)學(xué)學(xué)科。神經(jīng)系統(tǒng)疾病占主要內(nèi)容。神經(jīng)系統(tǒng) (Nervous system)中樞神經(jīng)系統(tǒng)：腦、脊髓。主管分析綜合內(nèi)外環(huán)境傳來的信息并做出反應(yīng)。周圍神經(jīng)系統(tǒng)：腦神經(jīng)、脊神經(jīng)。主管傳導(dǎo)神經(jīng)沖動(dòng)。人類的語言、記憶、思維、判斷、推理等高級(jí)神經(jīng)功能活動(dòng)，以及隨意運(yùn)動(dòng)和感覺等均由神經(jīng)系統(tǒng)管理和支配。 二、神經(jīng)病學(xué)的目標(biāo)人類死亡的四大原因：心血管病腫瘤腦血管病老年變性病二、神經(jīng)病學(xué)的目標(biāo)神經(jīng)病學(xué)的總體目標(biāo)： 發(fā)展神經(jīng)科學(xué)，提高對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)水平，及時(shí)對(duì)疾病進(jìn)行合理的診斷，盡可能針對(duì)病因

4、恰當(dāng)治療，提高治愈率，降低死亡率和致殘率。二、神經(jīng)病學(xué)的目標(biāo)神經(jīng)病學(xué)臨床診斷需要幾個(gè)步驟：1、識(shí)別功能缺損2、識(shí)別神經(jīng)系統(tǒng)已經(jīng)受影響的部位（定位診斷）3、確定最可能的病因（定性診斷）二、神經(jīng)病學(xué)的目標(biāo)血管病感染腫瘤外傷變性疾病自身免疫遺傳中毒先天發(fā)育障礙營(yíng)養(yǎng)和代謝障礙等。神經(jīng)系統(tǒng)疾病的10大病因三、神經(jīng)病學(xué)的特性疾病的復(fù)雜性癥狀的廣泛性診斷的依賴性疾病的嚴(yán)重性疾病的難治性四、神經(jīng)系統(tǒng)疾病的診斷首先，通過詢問病史和體格檢查獲取詳盡的臨床資料然后，用神經(jīng)解剖、神經(jīng)生理等基礎(chǔ)知識(shí)進(jìn)行分析，初步確定病變的部位，即定位診斷最后，綜合疾病的起病形式、演變過程，個(gè)人史、家族史，以及重要輔助檢查結(jié)果等臨床資料

5、，做出臨床性質(zhì)診斷，即定性診斷。神經(jīng)系統(tǒng)疾病的輔助檢查新的診斷技術(shù)應(yīng)用，尤其是許多無創(chuàng)性檢查為臨床診斷提供了有力的手段和極大的便利，臨床神經(jīng)病學(xué)得益頗多。如CT、CTA、MRI、MRA、DSA、AEP、VEP、SEP、ERP、EEG、EMG、TCD、PET、SPECT等。腦脊液檢查在診斷中具有獨(dú)特的作用，是許多神經(jīng)疾病如腦炎、腦膜炎和多發(fā)性硬化等必需的常規(guī)檢查。神經(jīng)介入放射治療學(xué)和刀技術(shù)為神經(jīng)系統(tǒng)疾病治療增添了新的手段。五、神經(jīng)系統(tǒng)疾病的治療可完全或基本治愈，如腦膜炎、特發(fā)性面神經(jīng)炎、營(yíng)養(yǎng)缺乏性疾病、多數(shù)急性腦血管疾病等。及時(shí)確診和采取特效或有效治療至關(guān)重要。雖不能根治，但可完全控制或緩解癥狀

6、及病情進(jìn)展，如癲癇、PD、MS、偏頭痛等。應(yīng)采用有效藥物及措施，盡量控制疾病進(jìn)展，減輕病人殘疾程度。目前尚無有效治療方法的疾病，如惡性腫瘤、神經(jīng)變性性疾病、神經(jīng)遺傳性疾病等。應(yīng)采取適當(dāng)?shù)膶?duì)癥和支持療法，并精心護(hù)理。六、神經(jīng)病學(xué)的學(xué)習(xí)方法重視病史采集、神經(jīng)系統(tǒng)檢查法、基本操作技能如腰椎穿刺等基本功訓(xùn)練。理論聯(lián)系實(shí)際。基礎(chǔ)和臨床結(jié)合起來學(xué)習(xí)，掌握神經(jīng)系統(tǒng)疾病獨(dú)特的定位診斷和定性診斷方法，熟悉神經(jīng)系統(tǒng)常見疾病和危重疾病的診斷及治療原則。七、神經(jīng)病學(xué)的發(fā)展和現(xiàn)狀神經(jīng)系統(tǒng)疾病譜的變化：世界人口老齡化，使得老年變性病和腦血管疾病增多，疾病譜發(fā)生了顯著改變。神經(jīng)系統(tǒng)疾病診斷手段的變化：分子生物學(xué)、神經(jīng)影像學(xué)

7、和其他相關(guān)學(xué)科發(fā)展，使得神經(jīng)系統(tǒng)疾病的診斷發(fā)生根本性的改變。神經(jīng)系統(tǒng)疾病治療技術(shù)的變化：神經(jīng)介入、外科手術(shù)、立體定向技術(shù)、腦內(nèi)組織移植和基因治療等新的治療手段大量進(jìn)入臨床。 第二章 神經(jīng)系統(tǒng)的解剖、生理 及病損的定位診斷神經(jīng)系統(tǒng)疾病的癥狀缺損癥狀： 如癱瘓、失語等刺激癥狀： 如癇樣發(fā)作、神經(jīng)痛等釋放癥狀： 如腱反射亢進(jìn)、舞蹈癥等斷聯(lián)休克癥狀： 如腦休克、脊髓休克。休克期過后，多逐漸出現(xiàn)受損結(jié)構(gòu)的功能缺損癥狀或釋放癥狀。第一節(jié) 中樞神經(jīng)大腦半球：額葉、頂葉、顳葉、枕葉、島葉、邊緣葉內(nèi)囊基底神經(jīng)節(jié)間腦：丘腦、下丘腦、上丘腦腦干：中腦、腦橋、延髓小腦脊髓第二節(jié) 腦與脊髓的血管腦血管部分將在腦血管疾病

8、中重點(diǎn)講授。脊髓血管部分不再講授。第三節(jié) 腦神經(jīng)腦神經(jīng)共12對(duì)。第三節(jié) 腦神經(jīng)腦神經(jīng)共12對(duì)。腦神經(jīng)按功能分： 感覺神經(jīng)：第、對(duì) 運(yùn)動(dòng)神經(jīng)：第、對(duì) 混合神經(jīng)：第、對(duì)第、對(duì)腦神經(jīng)核在中腦，第、 對(duì)在橋腦，第、 、對(duì)在延髓除第對(duì)和第對(duì)核的下部外，其余腦神經(jīng)運(yùn)動(dòng)核的中樞神經(jīng)元（核上支配）均為雙側(cè)支配。一、嗅神經(jīng)解剖生理：嗅神經(jīng)（嗅絲）嗅球嗅束外側(cè)嗅紋嗅中樞（顳葉的鉤回、海馬回的前部及杏仁核）（傳導(dǎo)嗅覺）； 內(nèi)側(cè)嗅紋、中間嗅紋胼胝體下回及前穿質(zhì)（與嗅覺的反射聯(lián)絡(luò)有關(guān)）。臨床癥狀：嗅中樞病變不出現(xiàn)嗅覺喪失，但可有幻嗅發(fā)作 ；嗅溝病變壓迫嗅球、嗅束可引起嗅覺喪失； 一側(cè)或兩側(cè)嗅覺喪失多由于鼻腔局部病變所致

9、。二、視神經(jīng)解剖生理:視網(wǎng)膜的圓柱細(xì)胞和圓錐細(xì)胞視神經(jīng)視交叉視束外側(cè)膝狀體內(nèi)囊后肢視輻射枕葉（距狀裂兩側(cè)的楔回和舌回，即紋狀區(qū)）。視網(wǎng)膜的圓柱細(xì)胞和圓錐細(xì)胞視神經(jīng)視交叉視束上丘臂中腦上丘雙側(cè)動(dòng)眼神經(jīng)核（E-W核）動(dòng)眼神經(jīng)瞳孔擴(kuò)約?。ㄍ坠夥瓷渫罚?。二、視神經(jīng)臨床癥狀：視力障礙與視野缺損（見圖） 臨床上常根據(jù)視覺徑路受損的視力障礙或不同類型的視野缺損而確定病變的部位，具有很大的定位診斷價(jià)值。二、視神經(jīng)臨床癥狀：視乳頭異常 視乳頭水腫：常見于高顱壓，影響視網(wǎng)膜中央靜脈和淋巴的回流。 視神經(jīng)萎縮：原發(fā)性表現(xiàn)為視乳頭蒼白而邊界鮮明，篩板清楚；繼發(fā)性表現(xiàn)為視乳頭蒼白但邊界模糊，不能窺見篩板。二、視神

10、經(jīng)思考題：患者，女，30歲，進(jìn)行性視力下降3月余。體檢左側(cè)視力，右側(cè)視力眼前指數(shù)，瞳孔大小正常，對(duì)光反射稍遲鈍，眼底視乳頭蒼白、邊界清晰，其病變部位在何處？一患者主訴看右側(cè)視野范圍縮小，體檢雙側(cè)右側(cè)視野范圍縮小，瞳孔大小及對(duì)光反射正常，其病變部位在視覺通路何處？三、動(dòng)眼、滑車、展神經(jīng)解剖生理：三對(duì)神經(jīng)又稱眼球運(yùn)動(dòng)神經(jīng)，均為運(yùn)動(dòng)性神經(jīng)，但動(dòng)眼神經(jīng)含軀體運(yùn)動(dòng)和內(nèi)臟運(yùn)動(dòng)兩種纖維。動(dòng)眼、滑車神經(jīng)起自中腦上、下丘；展神經(jīng)起自腦橋展神經(jīng)核。動(dòng)眼神經(jīng)支配：上瞼提肌、上直肌、下直肌、內(nèi)直肌、下斜?。煌桌s肌、睫狀肌。滑車神經(jīng)支配：上斜肌。展神經(jīng)支配：外直肌。三、動(dòng)眼、滑車、展神經(jīng)三、動(dòng)眼、滑車、展神經(jīng)臨床癥

11、狀：一、眼肌麻痹根據(jù)損害部位不同分四種情況：分周圍性（核下性）核性核間性核上性。 三、動(dòng)眼、滑車、展神經(jīng)1、周圍性眼肌麻痹：動(dòng)眼神經(jīng)麻痹： 完全損害時(shí)出現(xiàn)全眼肌麻痹，表現(xiàn)為上下垂，眼球向上、內(nèi)、下活動(dòng)受限，瞳孔散大，光反射及調(diào)節(jié)發(fā)射消失，伴有復(fù)視。常見于：顱內(nèi)動(dòng)脈瘤、結(jié)核性腦膜炎、顱底腫瘤 三、動(dòng)眼、滑車、展神經(jīng)1、周圍性眼肌麻痹：滑車神經(jīng)麻痹：?jiǎn)渭兓嚿窠?jīng)麻痹少見。表現(xiàn)為眼球向外下方活動(dòng)減弱，下視是出現(xiàn)復(fù)視。展神經(jīng)麻痹：眼球向外活動(dòng)不能，內(nèi)斜視，伴有復(fù)視。常見于：鼻咽癌顱內(nèi)轉(zhuǎn)移、腦橋小腦腳腫瘤或糖尿病。 假性定位體征。 三、動(dòng)眼、滑車、展神經(jīng)1、周圍性眼肌麻痹：三對(duì)神經(jīng)合并損害常見，表現(xiàn)為眼

12、球固定在中間位置，不能向各方向運(yùn)動(dòng)，瞳孔散大，對(duì)光及調(diào)節(jié)反射消失。常見于：海綿竇血栓或炎癥、眶上裂綜合征三、動(dòng)眼、滑車、展神經(jīng)2、核性眼肌麻痹：腦干眼運(yùn)動(dòng)神經(jīng)核損害。特點(diǎn)雙側(cè)眼球運(yùn)動(dòng)障礙腦干內(nèi)鄰近結(jié)構(gòu)的損害分離性眼肌麻痹：動(dòng)眼神經(jīng)亞核多且分散，病變時(shí)可僅累及其中部分核團(tuán)而引起某一眼肌受累，其他眼肌不受影響，稱為分離性眼肌麻痹。常見于：腦干病變（血管病、炎癥、腫瘤）三、動(dòng)眼、滑車、展神經(jīng)3、核間性眼肌麻痹：病變主要損害腦干的內(nèi)側(cè)縱束，故稱內(nèi)側(cè)縱束綜合征。多見于：腦干腔隙性梗死或多發(fā)性硬化三、動(dòng)眼、滑車、展神經(jīng)3、核間性眼肌麻痹：前核間性眼肌麻痹后核間性眼肌麻痹一個(gè)半綜合征三、動(dòng)眼、滑車、展神經(jīng)4

13、、核上性眼肌麻痹：由皮層或皮層下側(cè)視中樞病變所致，表現(xiàn)為雙眼同向凝視障礙皮層側(cè)視中樞（額中回后部）皮層下側(cè)視中樞（腦橋外展旁核）三、動(dòng)眼、滑車、展神經(jīng)4、核上性眼肌麻痹：臨床上有3個(gè)特點(diǎn)無復(fù)視；雙眼同時(shí)受累：反射性運(yùn)動(dòng)仍保存，及患者雙眼不能隨意向一側(cè)運(yùn)動(dòng)，但該側(cè)突然出現(xiàn)聲響時(shí)，雙眼可反射性轉(zhuǎn)向該側(cè)。三、動(dòng)眼、滑車、展神經(jīng)4、核上性眼肌麻痹：皮層側(cè)視中樞（額中回后部）破壞性病變（如腦出血）向病灶側(cè)凝視刺激性病變（如癲癇）向病灶對(duì)側(cè)凝視皮層下側(cè)視中樞（腦橋外展旁核）眼球凝視障礙方向與皮層側(cè)視中樞病變正好相反三、動(dòng)眼滑車、展神經(jīng)4、核上性眼肌麻痹：上丘是眼球垂直同向運(yùn)動(dòng)的皮質(zhì)下中樞Parinaud

14、syndrome: 皮質(zhì)下中樞上丘（眼球垂直運(yùn)動(dòng)中樞）病變，如松果體瘤雙眼向上垂直運(yùn)動(dòng)不能。動(dòng)眼危象：上丘刺激性病變，如腦炎后帕金森綜合征雙眼發(fā)作性轉(zhuǎn)向上方。三、動(dòng)眼、滑車、展神經(jīng)臨床癥狀：二、不同眼肌麻痹導(dǎo)致的復(fù)視復(fù)視：重影、雙影、視物成雙。當(dāng)眼肌麻痹時(shí)，患側(cè)眼軸偏斜，注視物不能投射到雙眼視網(wǎng)膜的對(duì)應(yīng)點(diǎn)上，視網(wǎng)膜上不對(duì)稱的刺激在中樞引起兩個(gè)影像的沖動(dòng)，患者則感到視野中有一實(shí)一虛兩個(gè)影像。健眼能使外界物體的影像投射到黃斑區(qū)，視物為實(shí)像（即真像）；有眼肌麻痹的患眼則使外界物體的影像投射到黃斑區(qū)以外的視網(wǎng)膜上，視物為假像（即虛像）。三、動(dòng)眼、滑車、展神經(jīng)臨床癥狀：三、不同部位損害所致的瞳孔改變1、

15、瞳孔大小瞳孔大小調(diào)節(jié)：副交感纖維（動(dòng)眼神經(jīng)）興奮瞳孔縮小交感神經(jīng)瞳孔擴(kuò)大瞳孔散大：動(dòng)眼神經(jīng)損害阿托品中毒瞳孔縮小：交感眼交感神經(jīng)損害（Honer綜合征）有機(jī)磷農(nóng)藥或鎮(zhèn)靜劑中毒三、動(dòng)眼、滑車、展神經(jīng)臨床癥狀：三、不同部位損害所致的瞳孔改變2、瞳孔光反射異常：反射通路：視網(wǎng)膜()視網(wǎng)膜()視神經(jīng)、視交叉、視束中腦頂蓋前區(qū)Edinger-Westphal核()動(dòng)眼神經(jīng)睫狀神經(jīng)節(jié)()節(jié)后纖維瞳孔括約肌光反射減弱、消失視網(wǎng)膜、外側(cè)膝狀體之前的視覺傳入通路病變動(dòng)眼神經(jīng)病變頂蓋前區(qū)病變（調(diào)節(jié)反射存在）三、動(dòng)眼、滑車、展神經(jīng)臨床癥狀：三、不同部位損害所致的瞳孔改變2、瞳孔光反射異常：視網(wǎng)膜視神經(jīng)動(dòng)眼神經(jīng)光反射

16、徑路E-W核睫狀神經(jīng)節(jié)光反射的徑路不經(jīng)外側(cè)膝狀體，外側(cè)膝狀體、視輻射、枕葉視中樞損害，光反射不喪失，瞳孔不散大。三、動(dòng)眼、滑車、展神經(jīng)思考題:一患者主訴右側(cè)眼瞼下垂、視物成雙，體檢：右側(cè)眼瞼下垂，眼球外展位，向內(nèi)、向上、向下活動(dòng)受限，瞳孔右大于左側(cè)，對(duì)光反射消失，余（），病變部位在何處？一腦出血患者，雙眼向左側(cè)凝視，向右同向注視不能，伴右側(cè)肢體癱、中樞性面神經(jīng)、舌下神經(jīng)癱瘓，該患者屬何種眼肌麻痹？損害的部位在何處？四、三叉神經(jīng)解剖生理：三叉神經(jīng)為混合性神經(jīng)，含軀體感覺和特殊內(nèi)臟運(yùn)動(dòng)兩種纖維。感覺：眼神經(jīng)、上頜神經(jīng)、下頜神經(jīng)四、三叉神經(jīng)解剖生理：三叉神經(jīng)為混合性神經(jīng)，含軀體感覺和特殊內(nèi)臟運(yùn)動(dòng)兩種

17、纖維。運(yùn)動(dòng)：分布于所有咀嚼肌和鼓膜張肌反射：角膜反射 反射通路：角膜三叉神經(jīng)的眼神經(jīng)三叉神經(jīng)節(jié)三叉神經(jīng)感覺主核兩側(cè)面神經(jīng)核面神經(jīng)眼輪匝?。ㄩ]眼反應(yīng)）四、三叉神經(jīng)臨床癥狀：三叉神經(jīng)周圍性損害：刺激性癥狀：可引起三叉神經(jīng)痛。破壞性癥狀：出現(xiàn)同側(cè)面部感覺障礙，咀嚼肌麻痹、張口下頜偏向患側(cè)。多見于：三叉神經(jīng)節(jié)帶狀皰疹病毒感染、鼻咽癌顱底轉(zhuǎn)移、顱中窩腦膜瘤四、三叉神經(jīng)臨床癥狀：三叉神經(jīng)核性損害：感覺核：三叉神經(jīng)脊束核損害表現(xiàn)為同側(cè)面部洋蔥皮樣分離性感覺障礙。特點(diǎn)： 分離性感覺障礙：痛、溫覺缺失而； 洋蔥皮樣分布。常見于：延髓空洞癥、延髓背外側(cè)綜合征和腦干腫瘤。運(yùn)動(dòng)核：同側(cè)咀嚼肌無力或癱瘓，并可伴肌萎縮，

18、張口下頜偏向患側(cè)。常見于：腦橋腫瘤。五、面神經(jīng)解剖生理：面神經(jīng)為混合性神經(jīng)，有4種主要成分。運(yùn)動(dòng)纖維：主要支配面肌運(yùn)動(dòng)。面上部各肌之神經(jīng)元接受雙側(cè)皮質(zhì)腦干束的控制；面下部各肌之神經(jīng)元單獨(dú)接受對(duì)側(cè)皮質(zhì)腦干束的控制。一般內(nèi)臟運(yùn)動(dòng)纖維：為淚腺、舌下腺、下頜下腺及鼻腭的粘膜腺的分泌神經(jīng)。特殊內(nèi)臟感覺纖維：支配舌前2/3味蕾。一般軀體感覺纖維：鼓膜、內(nèi)耳、外耳、外耳道皮膚。五、面神經(jīng)解剖生理：面神經(jīng)為混合性神經(jīng)，有4種主要成分。五、面神經(jīng) 病損表現(xiàn)和定位診斷：1、區(qū)分周圍性面神經(jīng)麻痹和中樞性面癱：周圍性面癱：系面神經(jīng)運(yùn)動(dòng)核（核性）或面神經(jīng)纖維（核下性）損害所致，患側(cè)面肌全部癱瘓損害平面不同癥狀有所不同中

19、樞性面癱：系中央前回或皮質(zhì)腦干束損害所致，只有對(duì)側(cè)下部面肌癱瘓而無上部面肌癱瘓常伴同側(cè)舌肌和肢體癱瘓五、面神經(jīng) 病損表現(xiàn)和定位診斷：1、區(qū)分周圍性面神經(jīng)麻痹和中樞性面癱：五、面神經(jīng)病損表現(xiàn)和定位診斷：2、周圍性面神經(jīng)麻痹要注意面神經(jīng)受損的部位：區(qū)別面神經(jīng)損害在腦干內(nèi)或腦干外面神經(jīng)核損害：表現(xiàn)：周圍性面癱，常伴有外展神經(jīng)麻痹，對(duì)側(cè)錐體束征（ Millard-Gubler綜合征）。病變?cè)谀X橋。常見于：腦干腫瘤和血管病。膝狀神經(jīng)節(jié)損害：表現(xiàn)：周圍性面癱，舌前2/3味覺障礙及淚腺、唾液腺分泌障礙（鼓索受累），可伴有聽覺過敏（鐙骨肌神經(jīng)受累），耳后部劇烈疼痛，鼓膜和外耳道皰疹（ Hunt綜合征）。見于：

20、膝狀神經(jīng)節(jié)皰疹病毒感染。五、面神經(jīng)病損表現(xiàn)和定位診斷：2、周圍性面神經(jīng)麻痹要注意面神經(jīng)受損的部位：區(qū)別面神經(jīng)損害在顱腔內(nèi)或顱腔外面神經(jīng)管內(nèi)損害：表現(xiàn)：周圍性面癱伴有舌前2/3味覺障礙及唾液腺分泌障礙（鼓索受累），如伴有聽覺過敏，則病變多在鐙骨肌神經(jīng)以上）。莖乳孔以外病變：只表現(xiàn)為周圍性面癱六、前庭蝸（位聽）神經(jīng) 解剖生理：屬特殊軀體感覺性神經(jīng)。內(nèi)耳螺旋器上毛細(xì)胞蝸神經(jīng)腦橋蝸神經(jīng)前后核外側(cè)丘系下丘及內(nèi)側(cè)膝狀體內(nèi)囊、豆?fàn)詈讼虏柯犦椛淦べ|(zhì)聽覺中樞（顳橫回）六、前庭蝸（位聽）神經(jīng) 解剖生理：屬特殊軀體感覺性神經(jīng)。內(nèi)耳球囊斑、橢圓囊斑、壺腹嵴中毛細(xì)胞前庭神經(jīng)腦橋及延髓內(nèi)各前庭神經(jīng)核小腦、前庭脊髓束、內(nèi)側(cè)

21、縱束等。六、前庭蝸（位聽）神經(jīng)臨床癥狀：蝸神經(jīng)：耳聾：傳導(dǎo)性耳聾（外耳或中耳疾病，低音頻為主，無眩暈）、神經(jīng)性耳聾（耳蝸或蝸神經(jīng)病變，高音頻為主，有眩暈）、中樞性耳聾（雙側(cè)蝸神經(jīng)核或核上聽覺中樞徑路損害所致）耳鳴：低音性耳鳴為傳導(dǎo)徑路病變，高音性耳鳴為感音器病變。六、前庭蝸（位聽）神經(jīng)臨床癥狀：前庭神經(jīng)：眩暈：視物或自身旋轉(zhuǎn)感，分周圍性或中樞性。眼球震顫：注意眼震方向、程度、性質(zhì)、快慢相、伴隨癥狀等平衡失調(diào)：步態(tài)，Romberg征。七、舌咽、迷走神經(jīng) 解剖生理：舌咽神經(jīng)為混合性神經(jīng)，包含5種纖維成分，與味覺、腮腺分泌、耳后皮膚感覺、咽喉部肌肉運(yùn)動(dòng)、頸動(dòng)脈竇血壓脈搏感受器控制等有關(guān)。迷走神經(jīng)為混

22、合性神經(jīng)，行程最長(zhǎng)，分布范圍最廣。舌咽神經(jīng)和迷走神經(jīng)彼此鄰近，有共同的起始核，功能上也有部分協(xié)同性，常同時(shí)受損。七、舌咽、迷走神經(jīng) 臨床癥狀：一側(cè)受損：癥狀輕微。雙側(cè)受損：聲音嘶啞、吞咽困難、飲水嗆咳；咽部感覺喪失；咽反射消失。一側(cè)皮質(zhì)延髓束受損，不引起舌咽及迷走神經(jīng)麻痹癥狀，因該兩神經(jīng)核受雙側(cè)支配。兩側(cè)皮質(zhì)延髓束受損才出現(xiàn)癥狀，稱假性延髓麻痹，又稱假性球麻痹。七、舌咽、迷走神經(jīng)八、副神經(jīng)解剖生理：副神經(jīng)為運(yùn)動(dòng)性神經(jīng)，包括軀體運(yùn)動(dòng)和特殊內(nèi)臟運(yùn)動(dòng)兩種纖維。脊髓支分布于胸鎖乳突肌及斜方肌；延髓支返回到迷走神經(jīng)，構(gòu)成喉返神經(jīng)支配聲帶運(yùn)動(dòng)。八、副神經(jīng)臨床癥狀：副神經(jīng)受損時(shí)出現(xiàn)胸鎖乳突肌及斜方肌癱瘓、萎

23、縮；一側(cè)副神經(jīng)受損時(shí)，可出現(xiàn)患側(cè)肩下垂、聳肩不能，頭不能轉(zhuǎn)向?qū)?cè)。九、舌下神經(jīng)解剖生理： 為軀體運(yùn)動(dòng)性神經(jīng)，發(fā)自延髓的舌下神經(jīng)核，支配舌肌。舌下神經(jīng)僅接受對(duì)側(cè)皮質(zhì)延髓束支配。臨床癥狀： 雙側(cè)受損時(shí)，舌肌完全癱瘓，不能伸舌，有言語、吞咽困難，舌肌萎縮及肌束顫動(dòng)；一側(cè)受損時(shí)，病側(cè)舌肌癱瘓，伸舌時(shí)舌尖偏向患側(cè)，伴舌肌萎縮和舌肌顫動(dòng)；一側(cè)中樞性舌下神經(jīng)麻痹時(shí)，表現(xiàn)類似于周圍性舌下神經(jīng)麻痹，但無舌肌顫動(dòng)及萎縮。第四節(jié) 周圍神經(jīng)第五節(jié) 肌肉 (自學(xué)內(nèi)容)第六節(jié) 運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元（錐體系統(tǒng)）下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元錐體外系統(tǒng)小腦系統(tǒng)運(yùn)動(dòng)傳導(dǎo)徑路特點(diǎn)：1、兩級(jí)神經(jīng)元：上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元為大腦皮質(zhì)錐體細(xì)胞及其軸突，下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)

24、元為腦神經(jīng)軀體運(yùn)動(dòng)核與脊髓前角細(xì)胞及其發(fā)出的神經(jīng)軸突。 2、兩條纖維束：皮質(zhì)脊髓束與皮質(zhì)腦干束運(yùn)動(dòng)傳導(dǎo)徑路功能：1、支配骨骼肌的隨意運(yùn)動(dòng)。皮質(zhì)脊髓束支配軀干、四肢肌隨意運(yùn)動(dòng)。皮質(zhì)腦干束支配頭部肌肉、眼肌、咽喉肌、舌肌與部分頸肌(胸鎖乳突肌與斜方肌)的隨意運(yùn)動(dòng)。 2、上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元的纖維大部分要交叉至對(duì)側(cè),形成大腦半球?qū)|體運(yùn)動(dòng)的交叉支配。一、上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元癱瘓上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元的功能是發(fā)出和傳遞隨意運(yùn)動(dòng)沖動(dòng)至下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元，并控制和支配其活動(dòng)。上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元損傷后可產(chǎn)生中樞性（痙攣性）癱瘓。上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元癱瘓是由于大腦皮層錐體運(yùn)動(dòng)細(xì)胞及傳導(dǎo)纖維損害所致，表現(xiàn)為痙攣性癱瘓。急性休克期亦可表現(xiàn)為遲緩性癱瘓。一、上

25、運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元癱瘓上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元各部位病變時(shí)癱瘓的特點(diǎn)（定位診斷）皮質(zhì)型：?jiǎn)伟c內(nèi)囊型：偏癱腦干型：交叉癱脊髓型：截癱二、下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元癱瘓下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元包括：脊髓前角細(xì)胞、腦神經(jīng)運(yùn)動(dòng)核及其發(fā)出的神經(jīng)軸突。它是接受錐體系統(tǒng)、錐體外系統(tǒng)和小腦系統(tǒng)各方面沖動(dòng)的最后通路，是沖動(dòng)到達(dá)骨骼肌的唯一通路，其功能是將這些沖動(dòng)組合起來，通過周圍神經(jīng)傳遞至運(yùn)動(dòng)終板，引起肌肉的收縮。下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元損傷后可產(chǎn)生周圍性（弛緩性）癱瘓。二、下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元癱瘓下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元各部位病變時(shí)癱瘓的特點(diǎn)（定位診斷）脊髓前角細(xì)胞：節(jié)段性、弛緩性癱瘓無感覺障礙前根：節(jié)段性、弛緩性癱瘓，常同時(shí)損害后根而出 現(xiàn)根性疼痛神經(jīng)叢：累及一個(gè)肢體，可有運(yùn)動(dòng)、感覺

26、、自主神 經(jīng)功能障礙，可伴有疼痛周圍神經(jīng)：對(duì)稱性四肢遠(yuǎn)端肌肉癱瘓，伴手套、襪 套樣感覺障礙及自主神經(jīng)功能障礙。 上、下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元癱瘓?zhí)攸c(diǎn)上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元癱瘓下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元癱瘓癱瘓分布整個(gè)肢體為主肌群為主肌張力增高減低腱反射亢進(jìn)減弱或消失病理反射陽性陰性肌肉萎縮無或有輕度廢用性萎縮明顯肌束顫動(dòng)或肌纖維顫動(dòng)無可有肌電圖神經(jīng)傳導(dǎo)速度正常無失神經(jīng)電位神經(jīng)傳導(dǎo)速度異常有失神經(jīng)電位癱瘓類型及損害部位類 型特 征病 損 部 位單肢癱單肢癱皮質(zhì)局部受損偏身癱偏側(cè)面、舌肢體對(duì)側(cè)內(nèi)囊交叉癱Weber病側(cè)動(dòng)眼、對(duì)側(cè)上下肢一側(cè)中腦Millard-Gubler病側(cè)展、面、對(duì)側(cè)上下肢一側(cè)橋腦Jackson病側(cè)舌下、對(duì)側(cè)上下肢一

27、側(cè)延髓前內(nèi)癱瘓類型及損害部位類 型 特 征病 損 部 位半切型一側(cè)病變平面下癱脊髓半側(cè)橫貫型雙側(cè)病變平面下癱脊髓橫貫節(jié)段型節(jié)段型軟癱脊髓前角、前根單肢型單肢多肌群神經(jīng)叢末梢型手套、襪套樣癱瘓末梢神經(jīng)三、錐體外系統(tǒng)解剖生理：錐體外系統(tǒng)：廣義：是指錐體系統(tǒng)以外影響和控制軀體運(yùn)動(dòng)的所有運(yùn)動(dòng)神經(jīng)核和運(yùn)動(dòng)傳導(dǎo)束。包括紋狀體系統(tǒng)和前庭小腦系統(tǒng)。狹義：主要指紋狀體系統(tǒng)，包括紋狀體（尾狀核及豆?fàn)詈?；豆?fàn)詈朔譃闅ず撕蜕n白球）、紅核、黑質(zhì)、丘腦底核，總稱基底核。尾狀核和殼核為新紋狀體，蒼白球?yàn)榕f紋狀體。三、錐體外系統(tǒng)解剖生理：紋狀體系統(tǒng)纖維聯(lián)系三、錐體外系統(tǒng)解剖生理：錐體外系統(tǒng)主要通路：紋狀體-黑質(zhì)-紋狀體環(huán)路，

28、皮質(zhì)-紋狀體-丘腦-皮質(zhì)環(huán)路，皮質(zhì)-橋腦-小腦-皮質(zhì)環(huán)路等。三、錐體外系統(tǒng) 主要功能：調(diào)節(jié)肌張力，協(xié)調(diào)肌肉運(yùn)動(dòng)；維持和調(diào)整體態(tài)姿勢(shì)；擔(dān)負(fù)半自動(dòng)的刻板動(dòng)作及反射性運(yùn)動(dòng)，如：走路時(shí)兩臂搖擺等聯(lián)帶運(yùn)動(dòng)、表情運(yùn)動(dòng)、防御反應(yīng)和飲食動(dòng)作等相互作用：不可分割。錐體外系使肌肉保持穩(wěn)定協(xié)調(diào)，錐體系才能完成某些精確的隨意運(yùn)動(dòng)；錐體外系對(duì)錐體系有一定的依賴性，如習(xí)慣性動(dòng)作先有錐體系發(fā)動(dòng)起來，再在錐體外系管理下完成。三、錐體外系統(tǒng) 損傷后臨床表現(xiàn)：靜止性震顫：常見于PD患者。肌強(qiáng)直：鉛管樣或齒輪樣肌張力增高。舞蹈運(yùn)動(dòng)：常見于風(fēng)濕性舞蹈病。手足徐動(dòng)癥：如肝豆、腦癱患者。抽動(dòng)癥（Tic）：如兒童抽動(dòng)-穢語綜合征。變形性肌

29、張力障礙（扭轉(zhuǎn)痙攣）：如遺傳病。偏身投擲運(yùn)動(dòng)：多為對(duì)側(cè)丘腦底核損害。三、錐體外系統(tǒng)損傷后臨床表現(xiàn)： 主要表現(xiàn)為肌張力改變和不自主運(yùn)動(dòng)。有兩種類型肌張力增高-動(dòng)作減少：蒼白球和黑質(zhì)病變，代表性疾病，帕金森氏病。肌張力減低-動(dòng)作增多：尾狀核和殼核病變，代表性疾病，小舞蹈病等。四、小 腦解剖生理：大體：小腦位于顱后窩，有小腦蚓部、小腦半球。內(nèi)部結(jié)構(gòu)：小腦皮質(zhì)（灰質(zhì)）、小腦髓質(zhì)（白質(zhì)）。傳導(dǎo)：大腦皮質(zhì)通過額橋束、顳橋束、腦橋小腦束支配小腦；小腦通過上、中、下小腦腳分別與中腦、腦橋、延髓相連。功能：與肢體和軀干平衡，調(diào)節(jié)肌張力并維持身體姿勢(shì)，執(zhí)行精細(xì)動(dòng)作等有關(guān)。四、小 腦臨床表現(xiàn)：最常見的癥狀是共濟(jì)失調(diào)

30、，還可出現(xiàn)肌張力減低、構(gòu)音障礙、動(dòng)作性震顫或意向性震顫、小腦發(fā)作等。小腦蚓部與小腦半球損害的癥狀不同。蚓部損害：軀干性共濟(jì)失調(diào)。半球損害：同側(cè)肢體的小腦功能障礙。慢性小腦彌漫性損害：軀干和言語的共濟(jì)失調(diào)，四肢的共濟(jì)失調(diào)不明顯。第七節(jié) 感覺系統(tǒng)感覺系統(tǒng) 感覺是作用于感受器的各種形式的刺激在人腦中的直接反應(yīng)。感覺可分為： 1、一般感覺： 淺感覺：痛、溫度、觸覺。（皮膚和粘膜） 深感覺：運(yùn)動(dòng)、位置、振動(dòng)覺。（肌腱、肌肉、 骨膜和關(guān)節(jié)） 皮質(zhì)感覺（復(fù)合感覺）：實(shí)體覺、圖形覺、定位覺、兩點(diǎn)辨別覺和重量覺等。 2、特殊感覺：如視覺、聽覺、嗅覺和味覺。感覺解剖生理：一、感覺傳導(dǎo)通路三級(jí)傳遞交叉?zhèn)鲗?dǎo)二、脊髓內(nèi)

31、感覺傳導(dǎo)束排列側(cè)索：包括脊髓丘腦束（淺感覺）和皮質(zhì)脊髓束（運(yùn)動(dòng)） 內(nèi)外： C T L S后索（深感覺）：內(nèi)外：SLTC脊髓內(nèi)感覺傳導(dǎo)束的排列特點(diǎn)對(duì)脊髓的髓內(nèi)、髓外病變的診斷具有重要價(jià)值。三、節(jié)段性感覺支配T4： 乳頭水平T6： 劍突水平T8： 肋緣水平T10： 臍平T12、L1： 腹股溝注：每一皮節(jié)均由3個(gè)相鄰的神經(jīng)根重疊支配，故脊髓損傷的上界應(yīng)比查體的感覺障礙平面高1-2個(gè)節(jié)段。感覺解剖生理：體表感覺周圍神經(jīng)支配 四、感覺障礙分類根據(jù)病變性質(zhì)，感覺障礙可分為兩大類：抑制性癥狀： 完全性感覺缺失 分離性感覺障礙刺激性癥狀： 感覺過敏 感覺倒錯(cuò) 感覺過度 感覺異常 疼痛 疼痛可分為：局部性疼痛；

32、放射性疼痛；擴(kuò)散性疼痛；牽涉性疼痛。六、感覺障礙類型與損害部位類 型特 征病 損 部 位末 梢 型 手套襪套型末梢神經(jīng)神經(jīng)干型條塊狀神經(jīng)干 節(jié) 段 型后根型條塊根痛脊神經(jīng)后根后角型單側(cè)分離條塊一側(cè)脊髓后角前連合型雙側(cè)分離條塊脊髓前連合傳導(dǎo)束型脊髓半切綜合征平面以下同側(cè)深感覺、對(duì)側(cè)淺感覺半側(cè)脊髓六、感覺障礙類型與損害部位類 型 特 征病 損 部 位傳導(dǎo)束型脊髓橫貫平面以下深、淺感覺脊髓橫切面完全性損害交 叉 型一側(cè)面部對(duì)側(cè)肢體腦干偏身型內(nèi)囊型一側(cè)面部軀干肢體對(duì)側(cè)內(nèi)囊丘腦型一側(cè)面軀肢丘腦痛對(duì)側(cè)丘腦單 肢 型單肢、對(duì)側(cè)復(fù)合感覺對(duì)側(cè)大腦皮質(zhì)感覺運(yùn)動(dòng)障礙小結(jié)內(nèi)囊型：“三偏”綜合征：偏癱、偏身感覺障礙、偏

33、盲。腦干型：交叉型癱瘓交叉型感覺障礙。脊髓半切損害(Brown-Sequard syndrome)：脊髓損害平面以下同側(cè)深感覺障礙、癱瘓 對(duì)側(cè)淺感覺障礙末梢型：末梢型感覺障礙、末梢型癱瘓第八節(jié) 反 射定義：是最簡(jiǎn)單和最基本的神經(jīng)活動(dòng)，它是機(jī)體對(duì)外界刺激的不自主反應(yīng)。反射?。焊惺芷鳌魅肷窠?jīng)、中間神經(jīng)元（聯(lián)絡(luò)神經(jīng)元）、傳出神經(jīng)、效應(yīng)器。反射弧中任何一處中斷均可引起反射消失，且反射弧的活動(dòng)受高級(jí)中樞的抑制或易化?？赏ㄟ^反射的改變判斷損害部位。反射檢查時(shí)要兩側(cè)比較，一側(cè)或單個(gè)反射消失、減弱或增強(qiáng)意義更大，反射的普遍性消失、減弱或增強(qiáng)不一定是神經(jīng)系統(tǒng)受損的表現(xiàn)。一、淺反射定義：刺激皮膚、角膜、粘膜引起

34、的肌肉迅速收縮反應(yīng)。包括：角膜反射、咽反射、腹壁反射、提睪反射、肛門反射、跖反射。上、下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元癱瘓均可出現(xiàn)淺反射減弱或消失；錐體束損害側(cè)的腹壁反射可暫時(shí)減弱或消失。麻醉、深睡、昏迷、1歲內(nèi)嬰兒淺反射也可消失。二、深反射定義：是刺激肌腱、骨膜的本體感受器所引起的肌肉迅速收縮反應(yīng)，又稱腱反射。上肢：肱二頭肌反射、肱三頭肌反射、橈骨膜反射。下肢：膝反射、踝反射（跟腱反射）。描述：腱反射亢進(jìn)、活躍、正常、減弱、消失。二、深反射定位診斷意義：腱反射亢進(jìn)或活躍為：上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元損害的重要體征；腱反射消失或減弱為：下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元損害的重要體征。腱反射變化也可受生理情況、藥物、肌肉或神經(jīng)肌肉接頭處病變、全身疾

35、患等影響。三、病理反射定義：是中樞神經(jīng)系統(tǒng)受損后出現(xiàn)的異常反射。錐體束受損時(shí)、 1歲內(nèi)嬰兒可出現(xiàn)。Babinski征是最重要的病理征，是錐體束受損的特征性反射。其它等位征：Chaddock征、Oppenheim征、Gondon征等。三、病理反射脊髓自動(dòng)反射：脊髓完全橫貫性損害時(shí)，刺激下肢任何部位均可出現(xiàn)雙側(cè)Babinski征和雙下肢回縮。脊髓總體反射：自動(dòng)反射反應(yīng)強(qiáng)烈時(shí)，可合并大小便排空、舉陽、射精、下肢出汗、豎毛、皮膚發(fā)紅等。第三章 神經(jīng)系統(tǒng)疾病的常見癥狀神經(jīng)系統(tǒng)疾病的常見癥狀重要性神經(jīng)系統(tǒng)的結(jié)構(gòu)和功能損害可產(chǎn)生相應(yīng)的臨床癥狀、體征或綜合征。對(duì)癥狀和體征的準(zhǔn)確識(shí)別是確定病變部位、疾病性質(zhì)和進(jìn)

36、行臨床診斷的基礎(chǔ)。第一節(jié) 意識(shí)障礙意識(shí)在醫(yī)學(xué)中是指大腦的覺醒程度，是中樞神經(jīng)系統(tǒng)對(duì)內(nèi)、外環(huán)境刺激做出應(yīng)答反應(yīng)的能力，或機(jī)體對(duì)自身及周圍環(huán)境的感知和理解能力。意識(shí)障礙包括：意識(shí)水平（覺醒或清醒）受損意識(shí)內(nèi)容（認(rèn)知功能）改變。一、以覺醒度改變?yōu)橹鞯囊庾R(shí)障礙 意識(shí)清晰水平障礙：主要是腦干上行網(wǎng)狀激活系統(tǒng)或雙側(cè)大腦半球急性病變所致。 嗜睡（somnolence） 昏睡（sopor） 昏迷（coma） 根據(jù)昏迷程度分為淺、中、深昏迷三種。意識(shí)障礙的分級(jí)及鑒別要點(diǎn)分級(jí) 對(duì)刺激的反應(yīng) 生理反射 生命體征嗜睡 + + 穩(wěn)定昏睡 + + 穩(wěn)定淺昏迷 + + 無變化中度昏迷 重刺激可有 遲鈍 輕度變化重度昏迷 -

37、 - 顯著變化二、以意識(shí)內(nèi)容改變?yōu)橹鞯囊庾R(shí)障礙 大腦皮層彌漫損害所致意識(shí)清晰度下降伴有意識(shí)內(nèi)容的障礙： 意識(shí)模糊（confusion）：意識(shí)范圍的縮小，有嗜睡、注意力減退、情感反應(yīng)淡漠、定向力障礙、錯(cuò)覺等。 譫妄狀態(tài)（delirium state）：注意渙散，有豐富的錯(cuò)覺、幻覺，急性者常見高熱、感染中毒性腦病，慢性者常見慢性酒精中毒等。三、特殊類型的意識(shí)障礙去皮質(zhì)綜合征：多見于雙側(cè)大腦皮質(zhì)廣泛損害，皮質(zhì)下功能仍保存。表現(xiàn)：意識(shí)喪失，睡眠和覺醒周期存在，能無意識(shí)地睜眼、閉眼或轉(zhuǎn)動(dòng)眼球，貌似清醒但對(duì)外界刺激無反應(yīng)。光反射、角膜反射、吞咽反射均存在。雙側(cè)錐體束征陽性。大小便失禁。上肢屈曲內(nèi)收，下肢伸

38、直。常見于：缺氧性腦病、腦炎、中毒和嚴(yán)重腦外傷。三、特殊類型的意識(shí)障礙無動(dòng)性緘默癥：又稱睜眼昏迷由腦干上部和丘腦的網(wǎng)狀激活系統(tǒng)受損引起，此時(shí)大腦半球及其傳出通路無病變。表現(xiàn)：能注視周圍環(huán)境及人物，貌似清醒，但不能活動(dòng)或言語，二便失禁。肌張力減低，無錐體束征。強(qiáng)烈刺激不能改變其意識(shí)狀態(tài)，存在覺醒睡眠周期。常見于：腦干梗死。三、特殊類型的意識(shí)障礙植物狀態(tài)：是指大腦半球嚴(yán)重受損而腦干功能相對(duì)保留的一種狀態(tài)。表現(xiàn)：患者對(duì)自身和外界的認(rèn)知功能全部喪失，呼之不應(yīng)，不能與外界交流，有自發(fā)或反射性睜眼，偶爾發(fā)現(xiàn)視物追蹤，可有無意義哭笑，存在吸吮、咀嚼和吞咽等原始反射，有覺醒-睡眠周期，大小便失禁。持續(xù)植物狀態(tài)

39、：指顱腦外傷后植物狀態(tài)持續(xù)12個(gè)月以上，其它原因持續(xù)3個(gè)月以上。三、特殊類型的意識(shí)障礙腦死亡（大腦和腦干功能全部喪失）：確定標(biāo)準(zhǔn)患者對(duì)外界任何刺激均無反應(yīng)，無任何自主運(yùn)動(dòng)，但脊髓反射可以存在；腦干反射（光反射、角膜反射、頭眼反射、前庭眼反射、咳嗽反射）：完全消失，瞳孔散大固定；自主呼吸停止，需要人工呼吸機(jī)維持換氣；腦電圖電活動(dòng)消失，呈一直線；經(jīng)顱多普勒超聲提示無腦血流灌注現(xiàn)象；體感誘發(fā)電位提示腦干功能喪失；上述情況持續(xù)時(shí)間至少12小時(shí)，經(jīng)各種搶救無效；需除外急性藥物中毒、低溫和內(nèi)分泌代謝疾病等。意識(shí)障礙思考題患者睡眠增多，大聲喊叫或疼痛刺激才能叫醒，醒后對(duì)提問含糊做答，只能分辨?zhèn)€別字詞，隨即很

40、快入睡，該患者的意識(shí)障礙應(yīng)判斷為 另一患者呼之不應(yīng)，不能叫醒，對(duì)壓眶刺激有保護(hù)性躲避反應(yīng)，該患者的意識(shí)障礙應(yīng)判斷為 第二節(jié) 認(rèn)知障礙定義：是指人腦接受外界信息。經(jīng)過加工處理，轉(zhuǎn)換成內(nèi)在的心理活動(dòng)從而獲取知識(shí)或應(yīng)用知識(shí)的過程。包括：記憶、語言、視空間、執(zhí)行、計(jì)算和理解判斷等方面。認(rèn)知障礙：上述幾項(xiàng)認(rèn)知功能中的一項(xiàng)或多項(xiàng)受損（2項(xiàng)或以上），并影響個(gè)體的日?；蛏鐣?huì)能力時(shí)，可考慮癡呆。一、 認(rèn)知障礙表現(xiàn)類型記憶障礙失語視空間障礙執(zhí)行功能障礙計(jì)算力障礙失用失認(rèn)癡呆輕度認(rèn)知障礙（MCI）二、 失 語失語癥是指在意識(shí)清楚，發(fā)音和構(gòu)音沒有障礙的情況下，大腦皮質(zhì)語言功能區(qū)病變導(dǎo)致的言語交流能力障礙。包括各種語言

41、符號(hào)（口語、文字、手語等）表達(dá)、理解能力受損或喪失。構(gòu)音障礙是由于發(fā)音器官神經(jīng)肌肉病變導(dǎo)致運(yùn)動(dòng)不能或不協(xié)調(diào)，使言語形成障礙，表現(xiàn)為發(fā)音困難、語言不清、音調(diào)及語速異常等。與失語癥有本質(zhì)區(qū)別。不愿說話和聾啞與失語無關(guān)。常見失語癥的特點(diǎn)名 稱曾 用 名特 點(diǎn)病變部位Broca失語運(yùn)動(dòng)性失語能聽不能說額下回后部Wernicke失語感覺性失語能說不能聽顳上回后部完全性失語混合性失語不能說、聽累及上述兩個(gè)部位命名性失語遺忘性失語僅不能命名顳中回后部或顳枕交界區(qū)失語思考題一患者能聽懂他人談話，可執(zhí)行指令性動(dòng)作，如：將左手抬起、把書翻到第10頁(yè)，但自發(fā)語言減少、講話費(fèi)力、找詞困難，只能說出個(gè)別簡(jiǎn)單詞句，該患者

42、的語言障礙屬于何種失語？一患者聽不懂談話，不能執(zhí)行口頭命令，但若配合示意動(dòng)作，則可執(zhí)行，如對(duì)“把手抬起來”的指令不能執(zhí)行，若同時(shí)配合抬手示意動(dòng)作則可執(zhí)行。自發(fā)語言流利，但內(nèi)容空洞，不知所云，該患者的語言障礙屬于何種失語？三、失 用指意識(shí)清楚、語言理解功能及運(yùn)動(dòng)功能正常情況下，患者喪失完成有目的的復(fù)雜活動(dòng)的能力。失用一般見于左側(cè)頂葉后部、雙側(cè)額葉前運(yùn)動(dòng)區(qū)及胼胝體局灶性病變，也可見于廣泛皮層損害四、失 認(rèn)指患者無視覺、聽覺和軀體感覺障礙，在意識(shí)正常情況下，不能辨認(rèn)以往熟悉的事物。見于頂、枕、顳葉聯(lián)絡(luò)皮層損害五、輕度認(rèn)知障礙與癡呆輕度認(rèn)知障礙（MCI）是介于正常衰老和癡呆之間的一種過渡狀態(tài)?；颊叽嬖谳p度認(rèn)知功能減退，但日常生