急性心肌梗死院前溶栓治療的對比研究

1、急性心肌梗死院前溶栓治療的對比研究龍崇榮 喻恒 李進(jìn)【摘要】 目的：對比研究急性心肌梗死(AMI)患者院前溶栓與院內(nèi)CCU溶栓的療效及預(yù)后差異，總結(jié)治療過程中的有益經(jīng)驗(yàn)。方法：回顧研究2011年6月至2014年5月我院收治的AMI溶栓治療患者48例，其中院前溶栓組25例，院內(nèi)CCU溶栓組23例，對比兩組療效及預(yù)后數(shù)據(jù)。結(jié)果：院前組開始溶栓時(shí)間較短，平均小于2小時(shí)(P0.01)，溶栓有效率院前組為72.00%，高于院內(nèi)組的43.48%(P0.05)，平均住院天數(shù)與后期心功能恢復(fù)院前組也優(yōu)于院內(nèi)組，溶栓并發(fā)癥發(fā)生率、心跳驟停發(fā)生率與病死率兩組無差異。結(jié)論：通過院前溶栓可以縮短AMI開始溶栓時(shí)間，提

2、高溶栓有效率，縮短平均住院天數(shù)，有助于心功能恢復(fù)，值得臨床推廣?！娟P(guān)鍵詞】急性心肌梗死; 溶栓治療；院前；療效與預(yù)后；Comparative Study of Prehospital Thrombolysis Treatment for Acute Myocardial InfarctionAbstract Objective: To study the curative effects and the prognosis of the patients with acute myocardial infarction (AMI) treated by the thrombolysis in

3、the prehospital stage and in the CCU respectively, and to sum up the useful clinical experiences. Methods: Retrospect the clinical data of 48 patients with AMI treated by the thrombolysis from June 2011 to May 2014, including 25 patients treated in the prehospital stage and 23 patients treated in th

4、e CCU, and compare the curative effects and the prognosis of the two groups. Results: The average interval from onset to thrombolysis in the prehospital group was less than 2 hours, which is shorter than that in the control group(P0.01); the effective rate of thrombolysis in prehospital group was 72

5、.00%, which is higher than that in control group(43.48%, P0.05); compared with control group, the average admission day was shorter and the recovery of cardiac function was better in the prehospital group; there is no significant difference in the incidence of the complications for thrombolysis, the

6、 incidence of cardiac arrest or the mortality. Conclusion: Prehospital thrombolytic therapy for AMI can shorten the interval from onset to thrombolysis, elevate the response rate of thrombolysis, shorten the average admission day and improve the recovery of cardiac function. Therefore, it is worthy

7、for being widely used in treatment of AMI.Key words acute myocardial infarction; thrombolysis; prehospital; effect and prognosis 急性心肌梗死（AMI）是冠狀動(dòng)脈病變基礎(chǔ)上發(fā)生血供急劇減少或中斷，使相應(yīng)心肌嚴(yán)重而持久的急性缺血導(dǎo)致的缺血性梗死，其有發(fā)病率高、病情變化快、病死率高等特點(diǎn)，而且隨著我國老齡化加重，其發(fā)病率還在逐年上升1-4。早期再灌注治療是目前治療AMI最有效的方法，而且再灌注時(shí)間越早，治療效果越好1-5,11。雖然隨著經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(PCI)技術(shù)的

8、逐漸開展7，使得AMI的預(yù)后有所改善，然而廣大基層醫(yī)院由于技術(shù)、設(shè)備等限制，仍以靜脈溶栓治療為主，因此如何盡早開展溶栓就成為了AMI治療的關(guān)鍵。為提前溶栓時(shí)間，我院自2011年以來開展了將部分患者的溶栓治療時(shí)間提前院前(患者家中或救護(hù)車上)。本文通過總結(jié)2011年6月-2014年5月，我院院前與院內(nèi)溶栓患者療效及預(yù)后的數(shù)據(jù)，探討院前溶栓的可行性，改善院前溶栓流程，為院前溶栓的進(jìn)一步開展提供支持和有益的經(jīng)驗(yàn)。 1、材料與方法1.1一般資料：2011年6月至2014年5月我院進(jìn)行院前溶栓病例25例(院前組)，其中男18例，女7例；年齡44 73歲；57.510.8；梗死部位：前壁11例，前間壁5例

9、，廣泛前壁3例，下壁5例，下壁加右室1例。對照組(院內(nèi)組)23例，其中男15例，女8例，年齡在46 72歲，平均56.79.7歲；梗死部位：前壁9例，前間壁5例，廣泛前壁3例，下壁4例，下壁加右室2例。兩組病例的年齡、性別及病變部位等基線資料相比無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P0.05)。1.2入選標(biāo)準(zhǔn)1,5：(1)急性壓榨樣胸痛持續(xù)半小時(shí)以上，含服硝酸甘油不緩解；(2)心電圖顯示相鄰兩個(gè)或兩個(gè)以上相鄰導(dǎo)聯(lián)ST 段抬高（胸導(dǎo)聯(lián)0.2 mV，肢體導(dǎo)聯(lián)0.1mV），或提示急性心肌梗塞病史伴左束支傳導(dǎo)阻滯（影響ST 段分析）；(3)發(fā)病在6小時(shí)內(nèi)；(4)無溶栓禁忌證；(5)年齡50%；(3)溶栓2h出現(xiàn)短暫的再灌注

10、心律失常；(4)CK高峰前移至16h，CK-MB高峰前移至14 h。以上4條標(biāo)準(zhǔn)中符合2條或2條以上者判為再通，但僅有第l項(xiàng)和第3項(xiàng)者除外。1.6觀察指標(biāo)：(1)溶栓時(shí)間；(2)溶栓2h內(nèi)胸痛緩解例數(shù)； (3)溶栓2h內(nèi)再灌注心律失常例數(shù)；(4)溶栓2h內(nèi)心電圖抬高顯著的導(dǎo)聯(lián)ST段迅速下降50%的例數(shù)；(5) CK及CK-MB酶峰提前例數(shù)；(6)溶栓有效率 (7) 溶栓并發(fā)癥；(8)心跳驟停發(fā)生例數(shù)；(9)病死率；(10)平均住院時(shí)間；(11) 左室射血分?jǐn)?shù)及6分鐘步行距離等。1.7統(tǒng)計(jì)處理：采用SPSS13.0版統(tǒng)計(jì)分析軟件，計(jì)量資料用“平均數(shù)標(biāo)準(zhǔn)差”表示, 計(jì)數(shù)資料比較用2檢驗(yàn), 計(jì)量資料

11、比較用t檢驗(yàn), P0.05有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。2、結(jié)果2.1一般情況：除在材料與方法1.1中介紹外，參見表1中的開始溶栓時(shí)間院前組與院內(nèi)組比較存在顯著差異2.2再通相關(guān)指標(biāo)：參見表1可知，兩組比較，胸痛緩解比率、ST段回落比率、CK峰提前比率存在差異，而再灌注心律失常發(fā)生率、CK-MB峰提前比率無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異；最后總的溶栓有效率，院前組為72.00%，院內(nèi)組為43.48%，兩組比較存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。2.3溶栓并發(fā)癥：參見表2，觀察兩種溶栓常見并發(fā)癥皮下黏膜出血與血尿，兩組皮下黏膜出血的發(fā)生率均較血尿發(fā)生率高，但兩組比較這兩種常見溶栓并發(fā)癥的發(fā)生率無統(tǒng)計(jì)差異。2.4心跳驟停與病死率：參見表3，兩組比較，心

12、跳驟停發(fā)生率與病死率均無顯著差異，病死率院前組為4.00%，院內(nèi)組為6.52%。2.5平均住院天數(shù)：參見表3，院前組平均住院天數(shù)為12.734.89天，院內(nèi)組為16.526.22天，院前組明顯低于院內(nèi)組(P0.01)。2.6隨訪6個(gè)月心功能變化情況：從表3可知，對于左心室射血分?jǐn)?shù)(P0.05)與6分鐘步行距離(P0.01)，院前組均顯著優(yōu)于院內(nèi)組，且存在統(tǒng)計(jì)差異。表1 溶栓時(shí)間及療效相關(guān)指標(biāo)例數(shù)開始溶栓時(shí)間（min）胸痛緩解ST段回落再灌注心律失常CK峰提前CK-MB峰提前溶栓有效率(%)院前組25102.4427.7122(88.00%)20(80.00%)13(52.00%)19(76.0

13、0%)16(64.00%)72.00院內(nèi)組23189.8236.1612(52.17%)12(52.17%)8(34.78%)11(47.83%)13(56.52%)43.48t值或29.44*8.034.383.094.250.854.19P值0.010.010.050.050.050.05*0.050.05* 消化道出血主要觀察有無嘔血和大便隱血試驗(yàn)陽性* Fisher精確概率算法得出表3 心跳驟停、病死率與住院天數(shù)例數(shù)心跳驟停病死率平均住院天數(shù)院前組253(12.00%)1(4.00%)12.734.89院內(nèi)組232(8.70%)1(6.52%)16.526.222或t值0.012.35

14、*P值0.050.05*0.05* 為t值，其余為2值* Fisher精確概率算法得出表4 隨訪6個(gè)月心功能變化情況例數(shù)左心室射血分?jǐn)?shù)6分鐘步行距離(m)院前組22*48.358.36377.1442.74院內(nèi)組19*42.1210.57318.6946.23t值2.114.20P值0.050.01* 院前組失訪3例，其中住院治療時(shí)死亡1例，后期失訪2例* 院內(nèi)組失訪4例，其中住院治療時(shí)死亡1例，后期失訪3例3、討論AMI的溶栓治療簡便易行，療效肯定，設(shè)備要求低，比介入治療更方便與快捷，并且費(fèi)用相對較低，是AMI早期再灌注治療的重要方法1,3-5；此外，考慮到我國廣大的二級醫(yī)院等基層醫(yī)院現(xiàn)狀，

15、溶栓再灌注治療基本是它們的首選方案。另外，近年統(tǒng)計(jì)資料顯示6，通過急診科轉(zhuǎn)至CCU行溶栓治療的AMI患者，發(fā)病到溶栓治療的平均時(shí)間延遲為5h。其中就診延遲2h，院內(nèi)延遲3h，院內(nèi)延遲是AMI患者未能及早溶栓治療的主要原因之一。我院在重慶市衛(wèi)生局課題的資助下開展院前與院內(nèi) CCU 溶栓治療AMI的對比研究，取得良好效果，積累了一定的經(jīng)驗(yàn)。發(fā)病至溶栓的時(shí)間，院前組較院內(nèi)組溶栓提前將近1.5h(P0.01)，此外，院前組的再通率較院內(nèi)組高約16%(P0.05)。對于溶栓并發(fā)癥、心跳驟停發(fā)生率與病死率，兩組并沒有顯著性差異，這可能與本研究入組病例數(shù)較少，使得發(fā)生率不高的觀察指標(biāo)很難對比出差異。院前組平

16、均住院天數(shù)較院內(nèi)組縮短了將近5天，這不僅為患者節(jié)約了住院治療的費(fèi)用，也提高了床位的周轉(zhuǎn)率，有利于醫(yī)療資源的優(yōu)化配置。另外，遠(yuǎn)期隨訪觀察還發(fā)現(xiàn)，院前組的心功能改善要好于院內(nèi)組，這更有利于患者恢復(fù)到以前的生活中去。通過上述這些比較充分說明了將溶栓治療提早到120階段(院前)是十分必要的，不僅患者可以從中獲得遠(yuǎn)期心功能更大改善、生活質(zhì)量更好的益處，也可以幫助醫(yī)院提高床位周轉(zhuǎn)率，優(yōu)化了醫(yī)療資源的配置。目前AMI院前溶栓治療已被歐美多數(shù)發(fā)達(dá)國家所采用5,8,9,10，而且正逐步推廣AMI院前溶栓治療由醫(yī)療輔助人員進(jìn)行11,12，這將使得AMI溶栓治療的時(shí)間進(jìn)一步提前，特別對于醫(yī)療相對薄弱的農(nóng)村地區(qū)，這樣

17、的實(shí)踐是非常必要的13。目前國內(nèi)也有其他一些醫(yī)院開展AMI院前溶栓治療4,6，雖然患者總例數(shù)不多，但是總體來說還是優(yōu)于院內(nèi)CUU溶栓治療6。當(dāng)然是否開展AMI院前溶栓治療取決于基層衛(wèi)生單位配套技術(shù)與患者獲益之前的平衡，在條件不成熟的情況下，可能反而增加患者的治療風(fēng)險(xiǎn)。此外，我國社區(qū)及村級衛(wèi)生服務(wù)體系正在完善，基層醫(yī)院通過與這些衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)合作，可以使院前溶栓治療的時(shí)間進(jìn)一步提前。雖然院前120階段開展溶栓的益處較多，而且整體可行性較高，但仍有一些問題值得注意。首先，需要加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員的培訓(xùn)，使他們熟練AMI治療、搶救的整個(gè)過程，最好建立相應(yīng)的AMI救治小組。其次，成套配置好心電監(jiān)護(hù)儀、除顫器、呼

18、吸機(jī)等急救設(shè)備，以及常用的急救藥品，使其方便在患者家中以及救護(hù)車上展開使用。再次，嚴(yán)格控制適應(yīng)證，注意禁忌證，降低醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的同時(shí)保證患者獲益。最后，根據(jù)患者情況選用相應(yīng)的溶栓藥物，減少溶栓并發(fā)癥。本課題總結(jié)的不足之處，在于樣本例數(shù)偏少，隨著今后院前溶栓的逐步開展，可有更多的數(shù)據(jù)和經(jīng)驗(yàn)可總結(jié)；相信隨著未來心肌梗死院前溶栓治療在基層醫(yī)院的開展與推廣，特別是進(jìn)一步與村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生院的合作，將建立起更加完善的院前AMI治療體系以及相應(yīng)治療規(guī)范，使患者、醫(yī)院以及社會(huì)從該治療方法改變中獲益。參考文獻(xiàn)1 可冀，張敏州，霍勇.急性心肌梗死中西醫(yī)結(jié)合診療專家共識(shí)J.中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志,2014,34(

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