出血及凝血的概述 課件醫(yī)學(xué)課件教學(xué)課件

1、出血及凝血的概述2021/7/91影響止血與凝血功能的因素1、血管壁的結(jié)構(gòu)或功能異常2、血小板量的減少、增多或質(zhì)的異常3、凝血因子的減少、增多或分子結(jié)構(gòu)異常4、血循環(huán)中抗凝物質(zhì)增多或抗凝機制減弱2021/7/92（一）、血管壁在止血、凝血的作用：血管壁健全的要素：完好的內(nèi)皮細(xì)胞。有足夠的維生素C合成內(nèi)皮細(xì)胞間粘合劑。血流中的血小板呈桶狀分布，以保護血管壁的完整性。血管壁中彈力纖維保持彈性及柔韌性。2021/7/931、血管壁生理性抗血栓形成內(nèi)皮細(xì)胞具有：合成前列腺素（PGI2）以擴張血管及抑制血小板聚集；合成纖溶酶原活化素以溶解微小蛋白凝塊；合成蛋白聚糖及血栓調(diào)節(jié)素以抗凝。2021/7/942

2、、血管壁的止血作用血管的自主收縮內(nèi)皮細(xì)胞合成血管性血友病因子（vWF）內(nèi)皮細(xì)胞生成內(nèi)皮素、血管緊張素血小板釋放血栓烷A2（TXA2）、5-羥色胺（5-HT）激活因子、組織因子2021/7/95 生理性抗血栓作用因素減弱，促進(jìn)血栓形成因素加強，表現(xiàn)為血管收縮、血小板激活、凝血系統(tǒng)激活、局部血粘度增高。 誘因：創(chuàng)傷、感染、代謝中毒或缺氧等因素。 組織凝血活酶(因子）：存在于肺、腦、胎盤等組織中。 2021/7/96（二）血小板在止血、凝血的作用1粘附功能： 2聚集功能： 3分泌（釋放）功能：4促凝血活性： 5血塊收縮功能： 2021/7/971粘附功能： 血小板具有粘附于破損血管壁所暴露的膠原纖維

3、及帶負(fù)電荷物質(zhì)的表面的功能，這種功能稱為“粘附功能”。這種功能對初期止血起重要作用。2021/7/982聚集功能 血小板與血小板之間的粘附稱為“聚集”。即血小板在誘導(dǎo)劑的誘導(dǎo)，纖維蛋白原介導(dǎo)，在鈣離子的參與下，血小板與血小板聚集成團，形成血小板血栓（白色血栓）。2021/7/993分泌（釋放）功能： 紅細(xì)胞的ADP、凝血酶使血小板釋放反應(yīng)致密顆粒：二磷酸腺苷（ADP）、ATP、5-HT、抗纖溶酶。-顆粒：-血小板球蛋白、PF4、vWF、凝血酶敏感蛋白（TSP）。TXA2、5-HT、血小板收縮蛋白。2021/7/9109、 人的價值，在招收誘惑的一瞬間被決定。2022/7/122022/7/12

4、Tuesday, July 12, 202210、低頭要有勇氣，抬頭要有低氣。2022/7/122022/7/122022/7/127/12/2022 9:33:35 PM11、人總是珍惜為得到。2022/7/122022/7/122022/7/12Jul-2212-Jul-2212、人亂于心，不寬余請。2022/7/122022/7/122022/7/12Tuesday, July 12, 202213、生氣是拿別人做錯的事來懲罰自己。2022/7/122022/7/122022/7/122022/7/127/12/202214、抱最大的希望，作最大的努力。12 七月 20222022/7/

5、122022/7/122022/7/1215、一個人炫耀什么，說明他內(nèi)心缺少什么。七月 222022/7/122022/7/122022/7/127/12/202216、業(yè)余生活要有意義，不要越軌。2022/7/122022/7/1212 July 202217、一個人即使已登上頂峰，也仍要自強不息。2022/7/122022/7/122022/7/122022/7/122021/7/9114促凝血活性： 血小板因子3（PF3）對外源性和內(nèi)源性凝血都起重要作用； 血小板因子4（PF4）能中和肝素的抗凝作用。2021/7/9129、 人的價值，在招收誘惑的一瞬間被決定。2022/7/122022

6、/7/12Tuesday, July 12, 202210、低頭要有勇氣，抬頭要有低氣。2022/7/122022/7/122022/7/127/12/2022 9:33:35 PM11、人總是珍惜為得到。2022/7/122022/7/122022/7/12Jul-2212-Jul-2212、人亂于心，不寬余請。2022/7/122022/7/122022/7/12Tuesday, July 12, 202213、生氣是拿別人做錯的事來懲罰自己。2022/7/122022/7/122022/7/122022/7/127/12/202214、抱最大的希望，作最大的努力。12 七月 202220

7、22/7/122022/7/122022/7/1215、一個人炫耀什么，說明他內(nèi)心缺少什么。七月 222022/7/122022/7/122022/7/127/12/202216、業(yè)余生活要有意義，不要越軌。2022/7/122022/7/1212 July 202217、一個人即使已登上頂峰，也仍要自強不息。2022/7/122022/7/122022/7/122022/7/122021/7/9135、血小板的聚集過程第一相聚集：血小板膜糖蛋白b- vWF黏附于膠GPb/aFg血小板相互聚集。呈可逆性。第二相聚集：TSP、ADP、ATP、5-HT、PF4血小板加速聚集。不可逆。血小板的膜磷脂

8、提供凝血反應(yīng)：Fa、a，F(xiàn)a、aa2021/7/914（三）凝血因子在凝血過程中的作用2021/7/9152021/7/916Ca(因子):凝血階梯多個階段只有其參與下才能發(fā)生。EDTA、枸鹽酸或草酸通過除鈣達(dá)到抗凝的作用。凝血因子主要在肝臟形成。因子復(fù)合物大部分在內(nèi)皮細(xì)胞及巨核細(xì)胞內(nèi)形成。外源系統(tǒng)的激活比內(nèi)源系統(tǒng)快而維持時間短。（血友病、香豆素出血）2021/7/917生理性抑制因子：肝素的抗凝效應(yīng)來源于抗凝血因子的作用。纖溶激活酶：鏈激酶、尿激酶纖溶抑制劑：6-氨基己酸凝血酶原復(fù)合物：、，為維生素K依賴，在肝臟合成，外源系統(tǒng)。維生素K為脂溶性。其咭抗劑為香豆素、老鼠藥。2021/7/918

9、止血敏：促進(jìn)血小板的增加、增強血小板的功能、促進(jìn)凝血物質(zhì)釋放、縮短凝血時間和出血時間。2021/7/919（四）微血管損傷后的止血機制：初期止血：血管收縮、血小板血栓形成（血管、血小板、VWF）二期止血：紅色血栓形成（Ca、纖維蛋白原、凝血因子）血塊收縮2021/7/920二、出血及血栓性疾病的檢查法：（一）毛細(xì)血管脆性試驗（束臂試驗） 臨床意義：試驗陽性表示毛細(xì)血管脆性增加。常見于：1毛細(xì)血管壁異常：2血小板數(shù)量減少：ITP 3血小板功能不良：如血小板無力癥2021/7/921（二）出血時間（BT） 臨床意義：血漿凝血障礙是常正常。 1血管壁結(jié)構(gòu)、功能異常：遺傳性出血性毛細(xì)血管擴張癥等。 2

10、血小板數(shù)量顯著減少： 3血小板功能不良：如血小板無力癥 4凝血因子缺陷：如血管性假性血友病。2021/7/922（三）血小板計數(shù)： 1生理性變化： 正常人波動 新生兒較低 妊娠中晚期升高，分娩后12天降低。 劇烈運動后升高。2021/7/9232病理性變化： 血小板數(shù)減低： 血小板生成障礙：AA、AL、急性放射病 破壞亢進(jìn)：ITP、脾亢、體外循環(huán) 消耗過多：DIC、血栓性血小板減少癥2021/7/924 血小板數(shù)增多： 一過性增多見于脾摘除術(shù)后、急性失血及溶血后； 持續(xù)性增多見于真紅、出血性血小板增多癥等； 慢粒、多發(fā)性骨髓瘤等可引起血小板增多。2021/7/925凝血時間（CT）測定：CT延

11、長見于：內(nèi)源性凝血第一期（、）血漿、因子的含量嚴(yán)重減少（重癥甲、乙、丙型血友?。?；凝血酶原嚴(yán)重減少；纖維蛋白原嚴(yán)重減少；DIC的后期繼發(fā)性纖溶亢進(jìn)時。2021/7/926CT縮短見于血液呈高凝狀態(tài)： 彌漫性血管內(nèi)凝血的早期； 腦血栓形成； 心肌梗死。2021/7/927血漿凝血酶原時間（PT）測定：PT 延長見于：外源性凝血系統(tǒng)先天性：凝血因子、減少；纖維蛋白原減少等。獲得性：DIC；VitK缺乏癥；肝硬化及重型肝炎；血循環(huán)中有抗凝物質(zhì)的存在?？杀O(jiān)護和調(diào)節(jié)口服抗凝劑治療。2021/7/928PT縮短見于：先天性：凝血因子增多。獲得性：血液處于高凝狀態(tài)，如：DIC早期、心肌梗死、腦血栓形成等。2

12、021/7/929活化部分凝血酶時間（APTT）內(nèi)源性凝血系統(tǒng)、兩系統(tǒng)的共同通路。臨床意義：同凝血時間2021/7/930凝血酶時間（TT）反映纖維蛋白原、抗凝血酶、凝血酶抑制物。延長：嚴(yán)重低纖維蛋白血癥、繼發(fā)纖溶亢進(jìn)、使用抗凝藥如肝素、血友病、白血病、AA、嚴(yán)重肝病、血循環(huán)中抗凝物質(zhì)增多。2021/7/931血漿D-二聚體是繼發(fā)性纖溶的標(biāo)志，可與原發(fā)性纖溶鑒別。纖維蛋白纖溶酶YD/DY、YY/DXD、DD/EDD（D-二聚體）、E片斷。見于：DIC，各種栓塞，心、肝、腎疾病，對診斷肺栓塞、肺梗死有重要意義。2021/7/932血漿纖維蛋白原（Fg）減低：DIC、肝硬化、重癥肝炎增高：急性心肌

13、梗死、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、多發(fā)性骨髓瘤、急性感染、急性腎炎、妊高征、休克、大手術(shù)、腫瘤2021/7/933 血小板病臨床：出血傾向表現(xiàn)為點狀或混合型出血。出血時間延長，血小板數(shù)增高或正?；蚵缘陀谡?，就應(yīng)考慮先天性或獲得性血小板功能障礙。一般血漿凝血試驗正常（除VWF）2021/7/934遺傳性血小板?。貉“鍩o力征、巨大血小板病獲得性血小板?。?、繼發(fā)性血小板功能障礙：肝病、尿毒癥、副球蛋白血癥、嚴(yán)重異常蛋白血癥、VitC缺乏。2、慢性骨髓增生綜合癥：CML、特發(fā)性血小板增多癥等。2021/7/9352021/7/9363、藥物所致血小板功能障礙：乙酰水楊酸抑制血小板環(huán)氧化酶是不可逆，因而要停藥

14、數(shù)天，循環(huán)血小板半數(shù)被更新時，血小板功能才正常。手術(shù)、拔牙前一周不能服用導(dǎo)致血小板功能絮亂的藥物。在已存在血小板減少或嚴(yán)重血漿凝血障礙時使用可加重出血傾向。右旋糖苷慎用于出血性休克、腦出血2021/7/937 凝血病凝血因子生成不足或功能不全：遺傳（血友病、先天性異常纖維蛋白?。@得性（肝?。┫男阅。篋IC、TTP凝血因子功能抑制：SLE、副球蛋白血癥、先天性凝血病用替代療法后產(chǎn)生抗體。稀釋作用所致凝血?。狠斎脒^多庫血、濃縮紅細(xì)胞、白蛋白2021/7/938 血友病血友病甲（）、血友病乙（）X染色體隱性遺傳，男性患病，女性攜帶者。40%血友病患者不能證實家族史出血類型：血腫形成傾向，嬰

15、兒可臍帶出血，換牙時出血不止，自發(fā)性關(guān)節(jié)、肌肉血腫。顱內(nèi)出血少見。BT、PT正常，CT、APTT延長。2021/7/939 血管性假性血友病常染色體遺傳，男女都發(fā)病。關(guān)節(jié)、深部血腫及顱內(nèi)出血少見，主要是受傷后即出血、鼻及胃腸出血，月經(jīng)過多。血小板數(shù)正常，BT、APTT延長， ：C活性降低或相關(guān)抗原降低。2021/7/940 肝病的凝血障礙凝血因子、減少，血小板減少。PT延長，纖維蛋白原降低。CT、APTT可延長2021/7/941彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）是由于多種致病因素導(dǎo)致形成彌散性的微血栓，消耗了大量的凝血因子和血小板，并通過內(nèi)激活途徑激活了纖溶系統(tǒng)。臨床上有出血、休克、栓塞、臟器功能衰

16、竭或溶血等癥狀。因此，DIC是獲得性出血綜合癥。2021/7/9421DIC的診斷篩選試驗：血小板計數(shù)：常100*109/L，如呈持續(xù)下降，則更具診斷意義。 血漿凝血酶原時間（PT）測定： DIC早期：PT縮短； DIC后期：PT延長。 血漿纖維蛋白原定量： 小于1.5g/L有診斷意義。2021/7/943 如以上三項試驗結(jié)果均異常時結(jié)合臨床可診斷為DIC，若僅兩項陽性則必須選測下列確診試驗。2021/7/9442DIC確診試驗： 凝血酶凝結(jié)時間（TCT）測定； 副凝試驗； 葡萄球菌聚集試驗（SCT）； FDP免疫學(xué)測定（FDP定量）； 纖溶酶原活性測定。2021/7/945謝 謝！2021/7/9469、 人的價值，在招收誘惑的一瞬間被決定。2022/7/122022/7/12Tuesday, July 12, 202210、低頭要有勇氣，抬頭要有低氣。2022/7/122022/7/122022/7/127/12/2022 9:33:35 PM11、人總是珍惜為得到。2022/7/122022/7/122022/7/12Jul-2212-Jul-2212、人亂于心，不寬余請。2022/7/122022/7/122022/7/12Tuesday, July 12, 202213、生氣是拿別人做錯的事來懲罰自己。2022/7/122022