最新 多發(fā)傷急診

1、多 發(fā) 傷 急 診2021/4/261內(nèi)容多發(fā)傷的定義多發(fā)傷的特點(diǎn)多發(fā)傷緊急生命評估及順序檢查多發(fā)傷的救治原則多發(fā)傷的手術(shù)處理順序2021/4/262定 義廣義地講，機(jī)體同時(shí)遭受兩個(gè)以上解剖部位的損傷就可稱為多發(fā)傷是指同一機(jī)械致傷因素作用下機(jī)體同時(shí)或相繼遭受兩種以上解剖部位或臟器 的較嚴(yán)重?fù)p傷，且至少有一處是危及生命的或并發(fā)創(chuàng)傷性休克2021/4/263流行病學(xué)創(chuàng)傷的發(fā)生率不斷升高，死傷人數(shù)逐年增加。我國每年創(chuàng)傷死者20余萬，傷者數(shù)百萬交通事故，高處墜落事故的發(fā)生率高2021/4/264診斷標(biāo)準(zhǔn)顱腦傷 顱內(nèi)骨折伴有昏迷、半昏迷的顱內(nèi)血腫，腦挫裂傷頜面部骨折頸部傷 頸部外傷伴大血管損傷、血腫、頸

2、椎損傷胸部傷 多發(fā)性肋骨骨折、血?dú)庑?、肺挫裂傷、縱膈、心臟及大血管氣管破裂凡遭受兩個(gè)以上解剖部位的損傷，并符合下列傷情一條以上者者可診斷為多發(fā)傷2021/4/265腹部傷腹部傷 腹腔大出血或內(nèi)臟器官破裂，腹膜后大血腫泌尿生殖系統(tǒng)損傷 腎、膀胱、子宮、尿道、陰道破裂復(fù)雜性骨盆骨折（或伴休克）2021/4/266脊椎骨折、脫臼伴脊髓傷，或多發(fā)脊椎骨折上肢肩胛骨、長骨骨折，上肢離斷下肢長管狀骨骨折，下肢離斷 四肢廣泛皮膚撕脫傷2021/4/267多發(fā)傷特點(diǎn)1.損傷機(jī)制復(fù)雜2.傷情重、變化快3.生理紊亂嚴(yán)重4.診斷困難5.處理順序與原則的矛盾6.并發(fā)癥多2021/4/268 致傷機(jī)制是臨床評估的重要依

3、據(jù)，根據(jù)損傷是否開放可分為：穿透傷：火器傷：槍械類型、槍擊距離；砍刺傷：銳器長度、傷口深度。致傷機(jī)制復(fù)雜2021/4/269鈍性傷交通傷：車內(nèi)或車外（撞與被撞）、撞擊速度和方向、安全防護(hù)裝置（氣囊和安全帶）；墜落傷：墜落高度、地面性質(zhì)、著地姿勢、空中減速；沖擊傷：爆炸沖擊力 擠壓傷：缺血缺氧時(shí)間；暴力傷：打擊強(qiáng)度和兇器類型鈍性傷較穿透傷更具隱蔽性，診療上更加棘手。2021/4/26109、 人的價(jià)值，在招收誘惑的一瞬間被決定。2022/7/122022/7/12Tuesday, July 12, 202210、低頭要有勇氣，抬頭要有低氣。2022/7/122022/7/122022/7/127

4、/12/2022 9:01:39 PM11、人總是珍惜為得到。2022/7/122022/7/122022/7/12Jul-2212-Jul-2212、人亂于心，不寬余請。2022/7/122022/7/122022/7/12Tuesday, July 12, 202213、生氣是拿別人做錯(cuò)的事來懲罰自己。2022/7/122022/7/122022/7/122022/7/127/12/202214、抱最大的希望，作最大的努力。12 七月 20222022/7/122022/7/122022/7/1215、一個(gè)人炫耀什么，說明他內(nèi)心缺少什么。七月 222022/7/122022/7/12202

5、2/7/127/12/202216、業(yè)余生活要有意義，不要越軌。2022/7/122022/7/1212 July 202217、一個(gè)人即使已登上頂峰，也仍要自強(qiáng)不息。2022/7/122022/7/122022/7/122022/7/12 由于現(xiàn)代致傷因素多為高能量傷，嚴(yán)重創(chuàng)傷（ISS25分）發(fā)生率高，占住院患者58，多發(fā)傷發(fā)生率高，受傷部位、損傷器官多 患者傷情復(fù)雜，病情變化快，常常來不及完成輔助檢查，患者就發(fā)生意外死亡傷情重，變化快2021/4/26129、 人的價(jià)值，在招收誘惑的一瞬間被決定。2022/7/122022/7/12Tuesday, July 12, 202210、低頭要有

6、勇氣，抬頭要有低氣。2022/7/122022/7/122022/7/127/12/2022 9:01:39 PM11、人總是珍惜為得到。2022/7/122022/7/122022/7/12Jul-2212-Jul-2212、人亂于心，不寬余請。2022/7/122022/7/122022/7/12Tuesday, July 12, 202213、生氣是拿別人做錯(cuò)的事來懲罰自己。2022/7/122022/7/122022/7/122022/7/127/12/202214、抱最大的希望，作最大的努力。12 七月 20222022/7/122022/7/122022/7/1215、一個(gè)人炫耀什

7、么，說明他內(nèi)心缺少什么。七月 222022/7/122022/7/122022/7/127/12/202216、業(yè)余生活要有意義，不要越軌。2022/7/122022/7/1212 July 202217、一個(gè)人即使已登上頂峰，也仍要自強(qiáng)不息。2022/7/122022/7/122022/7/122022/7/12臨床上，創(chuàng)傷患者有著3個(gè)死亡高峰：第一死亡高峰：受傷時(shí)或于傷后數(shù)min內(nèi)即死亡，約占死亡人數(shù)的50%，多死于腦干、高位頸髓、心臟大血管的嚴(yán)重?fù)p傷，救治效果差；第二死亡高峰：出現(xiàn)在傷后68h內(nèi)，約占死亡人數(shù)的30%，多死于休克、呼吸功能不全或嚴(yán)重顱腦損傷。如傷后1h內(nèi)搶救及時(shí)，大部分患

8、者可免于死亡，稱為“黃金1h”，要求院前急救反應(yīng)迅速、院內(nèi)綜合救治水平高，兩者實(shí)現(xiàn)無縫連接；第三死亡高峰：出現(xiàn)在傷后數(shù)天或數(shù)周，約占死亡人數(shù)的20%，多死于嚴(yán)重感染、MODS及其他并發(fā)癥。 2021/4/2614特點(diǎn)休克發(fā)生率高嚴(yán)重低氧血癥發(fā)生率高感染發(fā)生率高高代謝狀態(tài)生理紊亂嚴(yán)重2021/4/2615 由于傷員傷情重，很多患者不能承受過多的搬動(dòng)來完成輔助檢查，因此早期診斷困難，最易發(fā)生漏診，特別是一些昏迷患者，沒有主訴，對于一些胸腹部內(nèi)臟的損傷和脊柱骨盆的損傷沒有主訴易漏診。 另外由于損傷嚴(yán)重的傷情得以重視和處理，一些不嚴(yán)重或潛在的損傷未發(fā)現(xiàn)，常是漏診的原因，也是產(chǎn)生醫(yī)療糾紛的原因。診斷困難

9、，易漏診2021/4/2616 由于多發(fā)傷患者每一損傷都是致命的，即使不是致命的，但是多系統(tǒng)器官的損傷它不是簡單的疊加，綜合在一起常常成幾何倍數(shù)增長而威脅生命。因此在救治順序上常產(chǎn)生矛盾 處理順序與原則的矛盾2021/4/2617 現(xiàn)代創(chuàng)傷由于原發(fā)損傷重、病情復(fù)雜、各種損傷間相互協(xié)同作用，導(dǎo)致并發(fā)癥多且預(yù)后差，常見并發(fā)癥有：休克；感染；間室綜合癥（骨筋膜室、腹腔間隙）；水、電解質(zhì)紊亂；器官功能衰竭并發(fā)癥多2021/4/2618 創(chuàng)傷救治人員接診傷員時(shí)應(yīng)首先迅速對傷員進(jìn)行緊急生命評估：.氣道(Airway)：氣道是否通暢，有無梗阻情況.呼吸(Breathing)：呼吸能否正常，包括呼吸快慢、困難

10、程度、有無呼吸窘迫及停止、胸廓運(yùn)動(dòng)是否對稱、有無反常呼吸和端坐呼吸以及發(fā)紺.循環(huán)(Circulation)：觀測脈率、血壓、外周循環(huán)，毛細(xì)血管再充盈時(shí)間 臨床特征及診斷2021/4/2619.神經(jīng)系統(tǒng)狀況(Disability)：觀察瞳孔大小及光反應(yīng)、昏迷評分(GCS)以及是否存在偏癱或截癱等手段來迅速評估意識(shí)障礙程度，或判斷有無神經(jīng)系功能損害。.充分顯露(Exposure)：應(yīng)在不影響體溫過多的情況下，充分顯露身體各部，解開傷員的衣領(lǐng)、鈕扣以及腰帶等，以避免遺漏，有助于搶救的操作和實(shí)施。但完畢后應(yīng)注意保溫。2021/4/2620“CRASH PLAN”順序檢查，以免漏診C=cardiac(心

11、臟)； R=respiration(呼吸)A=abdomen(腹部); S=spine(脊柱)H=head(頭部); P=pelvic(骨盆)L=limb(四肢); A=arteries(動(dòng)脈)N=nerves(神經(jīng)） (碰撞計(jì)劃）2021/4/2621必要的輔助檢查 穿刺， X線， B超， CT， MRI， 血管造影， 內(nèi)鏡技術(shù)恥骨上下支骨折2021/4/2622腦挫裂傷2021/4/2623肺挫傷并氣胸2021/4/2624肝臟破裂并腹腔積血2021/4/2625脾破裂腹腔積血2021/4/2626脊柱骨折并脊髓損傷2021/4/2627救治原則搶救時(shí)可按VCIP順序進(jìn)行：VIPCO程序:

12、V (Ventilation)保持呼吸道通暢、通氣和給氧；I (Infusion)輸血、輸液擴(kuò)容抗休克；P (Pulsation)監(jiān)護(hù)心搏，維護(hù)心泵及心肺復(fù)蘇；C (Control bleeding)控制出血；O (Operation)開刀手術(shù)。2021/4/2628 創(chuàng)傷搶救與生命評估應(yīng)同時(shí)進(jìn)行，一旦發(fā)現(xiàn)有威脅生命的傷情或緊急的問題，應(yīng)及時(shí)給予初步應(yīng)急處理：暢通氣道 1、氣道清理：迅速清除血液異物等；連續(xù)性吸引 2、氣道控制：舌后墜所致的阻塞，可用手或舌鉗將舌拉起固定；無呼吸道保護(hù)性反射者，可置口咽或鼻咽導(dǎo)管；必要時(shí)可行氣管內(nèi)插管 3、氣道開放：仍不能有效改善通氣時(shí)，行環(huán)甲膜穿刺或氣管切開

13、2021/4/2629維持呼吸 1、解除呼吸功能障礙：封閉開放創(chuàng)口：胸部開放性創(chuàng)口壓迫敷料封閉 穿刺排氣減壓：嚴(yán)重的張力性氣胸，緊急時(shí)可在第2或第3肋間用粗針穿入排氣固定軟化胸壁胸腔閉式引流：大量血、氣胸、連枷胸或縱隔氣腫等嚴(yán)重的胸部創(chuàng)傷，及時(shí)行胸腔閉式引流心包穿刺抽血：明確心包填塞后，立即行心包穿刺2021/4/2630維持呼吸 2、盡早給氧支持呼吸：均應(yīng)常規(guī)鼻導(dǎo)管給氧或加壓面罩給氧；若仍不能改善呼吸窘迫者，應(yīng)行氣管插管或氣管切開，進(jìn)行控制性給氧。 3、機(jī)械輔助或人工呼吸：若缺乏有效的自主呼吸，機(jī)械輔助呼吸；如無條件時(shí)，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行人工輔助呼吸2021/4/2631穩(wěn)定循環(huán) 1、擴(kuò)容補(bǔ)液： 迅

14、速建立兩條有效大靜脈輸液通道，通道部位最好上肢靜脈或頸外靜脈，尤其是腹部以下的創(chuàng)傷應(yīng)避免用下肢靜脈部位。 輸液種類和比例：輸液種類應(yīng)晶體與膠體液互補(bǔ)兼顧；宜先膠體液，后晶體液，必要時(shí)輸血 血管活性藥物的使用2021/4/2632穩(wěn)定循環(huán) 2、控制出血 （1）外出血：局部填塞壓迫或加壓包扎，止血帶 （2）內(nèi)出血：多數(shù)需確定性手術(shù)止血，院前措施主要是輸液、擴(kuò)容或應(yīng)用抗休克褲等，同時(shí)避免過多檢查或轉(zhuǎn)運(yùn)，盡可能縮短傷后至手術(shù)止血時(shí)間 （3）包扎固定：針對傷口或骨折進(jìn)行，凡疑有頸椎損傷、頸椎可及骨折畸型或伴有高位截癱傷員，應(yīng)采用頸部固定 2021/4/2633手術(shù) 凡影響循環(huán)、呼吸功能的損傷，如嚴(yán)重胸部

15、和頸部傷，妨礙呼吸的頜面部傷等，必須盡早處理。 有猛烈出血的創(chuàng)傷，也要立即處理。 當(dāng)有兩種損傷同時(shí)危及生命時(shí)（如顱腦傷合并氣胸或腹腔內(nèi)出血），應(yīng)同時(shí)進(jìn)行手術(shù)搶救。2021/4/2634顱腦外傷伴有胸腹內(nèi) 臟器損傷： 先重后輕的原則進(jìn)行胸腹聯(lián)合傷：同臺(tái)分組行剖胸及剖腹探查術(shù)，多數(shù)情況下先閉式胸腔引流，再腹部手術(shù)腹部傷伴其他臟器損傷，抗休克同時(shí)剖腹手術(shù)，病情平穩(wěn)后再處理其他損傷四肢骨折：開放性急診手術(shù)，閉合性擇期處理多發(fā)性骨折：盡早復(fù)位內(nèi)固定，便于護(hù)理及康復(fù) 多發(fā)傷的手術(shù)處理順序臨床經(jīng)驗(yàn)總結(jié)救治順序?yàn)?優(yōu)先處理呼吸困難和大出血，再處理腦疝，其次處理骨折和其他的損傷2021/4/2635 附：損傷嚴(yán)

16、重度分級(AIS-ISS) 1971年美國醫(yī)學(xué)會(huì)提出簡化損傷分級(Abbreviated Injury Scale,AIS)AIS編碼以解剖為基礎(chǔ)，用數(shù)字表示。AIS-2005版，九區(qū)法。創(chuàng)傷診斷2000多條。穿通傷與鈍性傷合并。腦傷細(xì)化。AIS-2005診斷編碼 AIS-2005由診斷編碼和損傷評分兩部分組成，記為小數(shù)形式:XXXXXX .X。小數(shù)點(diǎn)前的6位數(shù)為損傷的診斷編碼，小數(shù)點(diǎn)后的1位數(shù)為傷情評分(有效值16分)。2021/4/2636AIS-2005的編碼首起左位數(shù)表示身體區(qū)域:19代表頭、面、頸、胸、腹部和盆腔、脊柱、上肢、下肢、體表第二位代表解剖類型:用16分別代表:全區(qū)域、血管

17、、神經(jīng)、器官(包括肌肉/韌帶)、骨骼、LOS(頭傷者意識(shí)喪失 Loss of consciousness)。例如:前兩位為41表示胸部皮膚損傷，42表示胸部血管損傷。第三四位數(shù):具體受傷器官代碼。各個(gè)器官按照英文名詞的第一個(gè)字母排序，序號為0299。如肝臟排為第18位故編碼為“5418XX”第五六位數(shù):表示具體的損傷類型、性質(zhì)或程度。從02開始，用二位數(shù)字順序編排以表示具體的損傷。小數(shù)點(diǎn)后1位數(shù)表示多發(fā)傷傷員傷情嚴(yán)重性代碼。分六級:1輕度、2中度、3較嚴(yán)重、4嚴(yán)重、5危重、6致死性。以上編碼應(yīng)用較難掌握，實(shí)際編碼應(yīng)用評分工具。2021/4/2637分?jǐn)?shù)意義舉例標(biāo)記1輕度傷一般區(qū)域皮膚傷(10c

18、m或100 cm2 )AIS12中度傷脾傷NFS或淺表的挫傷AIS23較重傷包膜下脾破裂AIS34嚴(yán)重傷，但無生命危險(xiǎn)脾段破裂，組織丟失AIS45危重傷，具有死亡可能脾門破裂，大快毀損AIS56極重傷，基本無法搶救腦干傷、頭頸離斷、軀干橫斷、肝撕脫AIS69有無傷不詳資料不詳無法評分者AIS9AIS-2005的評分原則2021/4/2638損傷嚴(yán)重度記分(injury severty score ,ISS)由Johns Hopkins大學(xué)Bakes等于1974年創(chuàng)用廣泛用于創(chuàng)傷臨床和研究工作ISS為身體3個(gè)最嚴(yán)重?fù)p傷區(qū)域的最高AIS分值的平方和。ISS 16輕傷，ISS16重傷， ISS25嚴(yán)

19、重傷ISS有效范圍為175。而ISS=75只見于兩種情況:有三個(gè)體區(qū)都含有AIS5的損害(525252 =75)；只要全身任何一個(gè)損傷達(dá)到AIS6，ISS自動(dòng)升值為75。注意:當(dāng)AIS評分為9不能用來計(jì)算ISS值。2021/4/2639ISS分六區(qū)頭頸:包括顱、腦、頸部、頸椎和頸脊髓。面部:包括五官和頜面軟組織與骨骼。胸部:胸壁軟組織和骨性胸廓、胸內(nèi)臟器、膈肌、胸椎和胸段脊髓。腹部和盆內(nèi)臟器:腹壁、腹腔和盆腔臟器、腰椎和腰部脊髓與馬尾。四肢、骨盆和肩胛帶的損傷:包括扭傷、骨折、脫位和斷肢，但不包括顱骨、脊柱、肋骨架損傷。體表傷:包括體表任何部位的皮膚撕裂傷、挫傷、擦傷、燒傷等。注意:ISS分區(qū)

20、與AIS-2005不一致(與AIS-85版本一致)。2021/4/2640ISS區(qū)域損傷AIS編碼最高AISAIS平方頭頸部大腦挫傷140602.3頸內(nèi)動(dòng)脈完全橫斷320212.4416面部耳撕裂傷210600.11胸部左3、4肋骨骨折450420.22腹部腹膜后血腫543800.339四肢股骨干骨折851800.339體表多部位擦傷ISS=34 ISS評分舉例2021/4/2641謝謝！2021/4/26429、 人的價(jià)值，在招收誘惑的一瞬間被決定。12-7月-2212-7月-22Tuesday, July 12, 202210、低頭要有勇氣，抬頭要有低氣。*7/12/2022 9:01:39 PM11、人總是珍惜為得到。12-7月-22*Jul-2212-Jul-2212、人亂于心，不寬余請。*Tuesday, July 12, 202213、生氣是拿別人做錯(cuò)的事來懲罰自己。12-7月-2212-7月-22*12 July 202214、抱最大的希望，作最大的努力