免疫系統(tǒng)疾病 (2)

1、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎是一個(gè)累及周圍關(guān)節(jié)為主的多系統(tǒng)性炎癥性的自身免疫病。其特征性的癥狀為對(duì)稱性、多個(gè)周圍性關(guān)節(jié)的慢性炎癥病變，臨床表現(xiàn)為受累關(guān)節(jié)疼痛、腫脹、功能下降，病變呈持續(xù)、反復(fù)發(fā)作的過程。其病理為民是性滑膜炎，侵及下層的軟骨和骨，造成關(guān)節(jié)破壞，60%70%的患者在活動(dòng)期血清中出現(xiàn)類風(fēng)濕因子。病因一、感染因子 （2001）二、遺傳傾向 通過分子生物檢測(cè)法發(fā)現(xiàn)其遺傳基因之一表現(xiàn)于HLA-DR4（HLA-1*04)某些亞型的鏈第三高變區(qū)的氨基酸排列有上同的片段，稱之為共同表位，它出現(xiàn)在RA患者的頻率明顯高于正常人群，因此被認(rèn)為是RA易感基因。發(fā)病機(jī)制 （2003）RA滑膜組織有大量CD4+

2、T細(xì)胞浸泣，其產(chǎn)生的細(xì)胞因子IL-2、IFN-也增多，所以認(rèn)為CD4+T細(xì)胞在RA發(fā)病中起重要和主要作用。183. 下列哪個(gè)基因被認(rèn)為與類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的發(fā)病和發(fā)展無關(guān)？A. HLA-DR4 B. HLA-DR27 C. TNF基因 D. 性別基因 E. 球蛋白基因2臨床表現(xiàn)一、關(guān)節(jié)表現(xiàn)主要累及小關(guān)節(jié)尤其是手關(guān)節(jié)的對(duì)稱性多關(guān)節(jié)炎。病情多呈慢性且反復(fù)發(fā)作，個(gè)體與個(gè)體間病情發(fā)展和轉(zhuǎn)歸差異甚大，如不給予恰當(dāng)?shù)闹委焺t逐漸加重，加重的速度和程度在個(gè)體之間差異亦很大。二、關(guān)節(jié)外表現(xiàn)（一）類風(fēng)濕結(jié)節(jié) 是本病較特異的皮膚表現(xiàn)，出現(xiàn)在20%30%的患者，多位于關(guān)節(jié)隆突部及受壓部位的皮下，如前臂促面、肘鷹嘴突附近、枕

3、、跟腱等處。其大小不一落千丈，結(jié)節(jié)直徑由數(shù)毫米至數(shù)厘米、質(zhì)硬、無壓痛、對(duì)稱性分布。它的存在表示本病的活動(dòng)。（二）心包炎 是最常見心臟受累的表現(xiàn)。（在）血液系統(tǒng) Felty綜合征是指類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎者伴有脾大、中性粒細(xì)胞減少，有的甚至有貧血和血小板減少。3實(shí)驗(yàn)室和其他輔助檢查一、血象二、紅細(xì)胞沉降率（簡(jiǎn)稱血沉）是一個(gè)觀察滑膜炎癥的活動(dòng)性和嚴(yán)重性的指求。本身無特異性。三、C反應(yīng)蛋白 是炎癥過程中出現(xiàn)的急性期蛋白之一，它的增高說明本病的活動(dòng)性。四、自身抗體（一）類風(fēng)濕因子（RF）是一種自身抗體，可分為IgM型RF、IgG型GF和IgA型RF。（2004）在常規(guī)臨床工作中測(cè)得的為IgM型RF，它見于約70

4、%的患者血清，其數(shù)量與本病的活動(dòng)性和嚴(yán)重性呈比例。（二）抗角蛋白抗體譜七、關(guān)節(jié)X線檢查 本項(xiàng)檢查對(duì)本病的診斷、關(guān)節(jié)病變的分期、臨測(cè)病變的演變均很重要，臨床應(yīng)用最多的是手指及腕關(guān)節(jié)的X線片。X線片中可以見到關(guān)節(jié)周圍軟組織的腫脹陰影，。診斷和鑒別診斷1987年分類標(biāo)準(zhǔn)如下：（1）晨僵持續(xù)至少1小時(shí)（每天），病程至少6周；（2）有3個(gè)或3個(gè)以上的關(guān)節(jié)腫，至少6周；（3）腕、掌指、近指關(guān)節(jié)腫至少6周；（4）對(duì)稱性關(guān)節(jié)腫至少6周；（5）有皮下結(jié)節(jié)；（6）手X線片改變（至少有骨質(zhì)疏松和關(guān)節(jié)間隙的狹窄）；（7）血清類風(fēng)濕因子含量升高。有上述7項(xiàng)中4項(xiàng)者即可診為類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎。（2001）風(fēng)濕熱的關(guān)節(jié)炎，腸道感

5、染后或結(jié)核感染后瓜在性關(guān)節(jié)炎，均各有其原發(fā)病特點(diǎn)。如風(fēng)濕熱多見于青少年，其關(guān)節(jié)炎的特點(diǎn)為四肢大關(guān)節(jié)游走性腫痛，很少出現(xiàn)關(guān)節(jié)畸形；關(guān)節(jié)外癥狀包括有明確鏈球菌感染史，發(fā)熱、心臟炎、皮下結(jié)節(jié)、環(huán)形紅班等； 4治療（一）非甾體抗炎藥（NSAID）至少需服用兩周方能判斷其療效，效果不明顯者可改用另一種NSAID藥物。（二）改變病情抗風(fēng)濕藥（DMARD） 1.甲氨蝶呤2.柳氮磺吡啶5 系統(tǒng)性紅斑狼瘡系統(tǒng)性紅斑狼瘡是一種臨床表現(xiàn)有多系統(tǒng)損害癥狀的慢性系統(tǒng)性自身免疫病，其血清具有以抗核抗體為主的大量不同的自身抗體。病理本病的主要病理改變?yōu)檠装Y反應(yīng)和血管異常。它可以出現(xiàn)在身體任何器官。受損器官的特征性改變是：（

6、1）蘇木紫小體（細(xì)胞核受抗體作用變性為嗜酸性團(tuán)塊）；（2）“洋蔥皮樣”病變，即小動(dòng)脈周圍有顯著向心性纖維增生，明顯表現(xiàn)于脾中央動(dòng)脈，以及心瓣膜的結(jié)締組織反復(fù)發(fā)生纖維蛋白樣變性，而形成贅生物。6臨床表現(xiàn)一、全身癥狀二、皮膚粘膜 80%患者在病程中出現(xiàn)皮疹，包括頰部呈蝶形的紅斑、丘疹，盤狀紅斑馬，指掌部或甲周紅斑，指端缺血，面部及軀干皮疹。其中以頰部蝶形紅斑最具特征性。30%患者在急性期出現(xiàn)口腔潰瘍伴輕微疼痛。40%患者有脫發(fā)。30%患者有雷諾現(xiàn)象。三、漿膜炎 半數(shù)以上患者在急性發(fā)作期出現(xiàn)多發(fā)性漿膜炎，包括雙側(cè)中小量胸腔積液，中小量心包積液。四、肌肉骨骼 關(guān)節(jié)痛是潰兇的癥狀之一，出現(xiàn)在指、腕、膝關(guān)

7、節(jié)，伴紅腫者少見。偶有因關(guān)節(jié)周圍肌腱受損而出現(xiàn)關(guān)節(jié)畸形，關(guān)節(jié)X線片多無關(guān)節(jié)骨破壞。五、腎六、心血管 約30%患者有心血管表現(xiàn)，其中以心包炎最常見，可為纖維素性心包炎或?yàn)樾陌e液。七、肺八、神經(jīng)系統(tǒng) 有25%患者累及中樞神經(jīng)系統(tǒng)，萬以累及腦為多見，故稱有此器官受累者為神經(jīng)精神狼瘡（NP狼瘡）。有NP狼瘡表現(xiàn)的均為病情活動(dòng)者。引起NP狼瘡的病理基礎(chǔ)為腦局部血管炎的微轎栓，或?yàn)閬碜孕陌昴さ那嚆~生物的小栓子，或?yàn)橐恍┽槍?duì)神經(jīng)細(xì)胞的自身抗體，或?yàn)椴⒋娴目沽字贵w綜合征。九、消化系統(tǒng)十、血液系統(tǒng) 活動(dòng)性SLE約60%有貧血，10屬溶血性貧血（Coombs 試驗(yàn)陽(yáng)性），約40%患者白細(xì)胞減少或淋巴細(xì)胞絕對(duì)數(shù)

8、減數(shù)。十一、抗磷脂抗體綜合征（APS）可以出現(xiàn)在SLE的活動(dòng)期。期臨床表現(xiàn)為動(dòng)脈和（或）靜脈的血栓形成，習(xí)慣性自發(fā)性流產(chǎn)，血小板減少，患者血清不止一次出現(xiàn)抗磷指抗體。實(shí)驗(yàn)室和其他輔助檢查7一、一般檢查二、自身抗體 最常見而有用的自身抗體依次為抗核抗體譜、抗磷脂抗體和抗組織細(xì)胞抗體。（一）抗核杭體譜 出現(xiàn)在SLE的有ANA、抗菌素dsDNA抗體、抗菌素ENA（可提取核抗原）抗體。1.抗核抗體（ANA）是篩選結(jié)締組織病的主要試驗(yàn)。（2005？）2.抗dsDNA抗體 診斷SLE的標(biāo)記抗體之一。多出現(xiàn)在SLE的活動(dòng)期，抗dsDNA抗體的量與活動(dòng)性密切相關(guān)。3.抗ENA抗體 （2003）（1）抗Sm抗體

9、：診斷SLE的標(biāo)記抗體之一。特異性達(dá)99%,但敏感性僅25%。有助于早期或不典型患者或回顧性診斷所用。它不代表疾病活動(dòng)性。（2）抗RNP抗體（3）抗SSA（Ro）抗體：往往出現(xiàn)在SCLE、SLE合并干燥綜合征及新生兒紅斑狼瘡的母親。（4）抗SSB（La）抗體（5）抗rPNP抗體：血清中出現(xiàn)本抗體代表SLE的活動(dòng)，同時(shí)往往指求有NP狼瘡或其他重要內(nèi)臟的損害。三、補(bǔ)體 補(bǔ)體低下，尤其是C3下降是表示SLE活動(dòng)的指標(biāo)之一。四、狼瘡帶試驗(yàn) SLE的陽(yáng)性率約為50%，狼瘡帶試驗(yàn)陽(yáng)性代表SLE活動(dòng)性 8診斷和鑒別診斷治療有些藥物和肼屈嗪等，如長(zhǎng)期服用，可引起類似SLE表現(xiàn)（藥物性狼瘡）。但其極少有神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和腎炎，抗dsDNA和抗Sm抗體陰性，血清補(bǔ)體體常正常，可資鑒別。治療一、糖皮質(zhì)激素 對(duì)不甚嚴(yán)重病例，可先試用大劑量潑尼松或潑尼松龍每日1mg/kg，晨起頓服。若有好轉(zhuǎn)，繼續(xù)服至8周，然后逐漸減量，每12周減100%，減至小劑量時(shí)（每日0.5mg/kg，不良反應(yīng)已不大工業(yè)，在能控制DSLE活動(dòng)的前提下，加用免疫抑