特發(fā)性血小板減少性紫癜課件PPT

1、特發(fā)性血小板減少性紫癜概 念 ITP又稱為自身免疫性血小板減少性紫癜，系血小板免疫性破壞增加，外周血中血小板減少的出血性疾病，本病女性多見且不影響生育，所以妊娠合并特發(fā)性血小板減少性紫癜是產(chǎn)科較常見的血液系統(tǒng)合并癥之一。 其主要臨床特點(diǎn)為皮膚、黏膜自發(fā)性出血和束臂實(shí)驗(yàn)陽性，血小板減少、出血時(shí)間延長和血塊收縮不良。病因與發(fā)病機(jī)制ITP分急性型和慢性型：急性型好發(fā)于兒童，多發(fā)生于病毒感染或上呼吸道感染的恢復(fù)期，患者血清中有較高的抗病毒抗體，血小板表面相關(guān)抗體(PAIgG）明顯升高；慢性型則以成年女性多見，發(fā)病前多無明顯感染。目前認(rèn)為是由于血小板結(jié)構(gòu)抗原變化引起的自身抗體所致。80%90%患者可測到

2、血小板相關(guān)免疫球蛋白，包括PA-IgM,IgG C3等。當(dāng)結(jié)合了這些抗體的血小板經(jīng)過脾，肝臟時(shí)，可被單核巨噬細(xì)胞系統(tǒng)破壞，使血小板減少。另外，慢性型ITP好發(fā)生于妊娠期，并且容易復(fù)發(fā)，因其目前認(rèn)為雌激素增加血小板吞噬和破壞作用。血小板膜抗原血小板自身抗體血小板單核/巨噬細(xì)胞Fc受體 臨床表現(xiàn) 1.發(fā)病年齡：多見于15歲小兒 2.季節(jié)：春季發(fā)病率較高 3.感染史：急性患兒于發(fā)病前13周常有病 毒感染史 ITP與妊娠的相互影響1.妊娠對ITP的影響 目前對于妊娠是否會使ITP婦女病情惡化觀點(diǎn)不一，文獻(xiàn)報(bào)道大多數(shù)妊娠可使病情惡化或出于緩解期的ITP病情加重。妊娠雖然有使穩(wěn)定性ITP患者復(fù)發(fā)及使活動型

3、ITP婦女病情加重的傾向，使ITP患者出血的機(jī)會增多，但妊娠本身一般不影響本病的病程及預(yù)后，因此合并ITP不是終止妊娠的指征。2.ITP對孕婦的影響 由于ITP孕婦體內(nèi)血小板降低，對妊娠的影響主要是出血問題，尤其是血小板低于50*109/l的產(chǎn)婦。在分娩過程中用力屏氣可誘發(fā)顱內(nèi)出血、產(chǎn)道裂傷出血及血腫形成。如產(chǎn)后子宮收縮良好，產(chǎn)后大出血并不多見。ITP患者妊娠時(shí)，自然流產(chǎn)率較正常妊娠高兩倍，主要取決于周圍血中血小板數(shù)目和是否有出血傾向，血小板計(jì)數(shù)明顯減少（30*109/l）或臨床出血嚴(yán)重，則自然流產(chǎn)或治療性人工流產(chǎn)的比例增高，且母嬰死亡率均高于正常孕婦。曾有資料報(bào)道，ITP患者妊娠期間若未行系

4、統(tǒng)治療，流產(chǎn)發(fā)生率為7%23%，孕婦死亡率為7%11%。對胎兒及新生兒的影響由于部分抗血小板抗體可以通過胎盤進(jìn)入胎兒血循環(huán)，引起胎兒血小板破壞，導(dǎo)致胎兒、新生兒血小板減少。在母體血小板50*109/l的孕婦中，胎兒（新生兒）血小板減少的發(fā)生率9%45%，但這種減少的機(jī)會與母體血小板不一定成正比。嚴(yán)重者也能發(fā)生顱內(nèi)出血，這種血小板減少均為一過性，新生兒脫離母體后體內(nèi)的抗體多數(shù)于一個(gè)月內(nèi)逐漸消失，偶可持續(xù)46個(gè)月血小板才逐漸恢復(fù)正常。胎兒出生前，母體抗血小板抗體含量可間接幫助了解胎兒血小板情況。合并ITP妊娠胎兒死亡率達(dá)26.5%，但未見畸形的報(bào)道。 臨床表現(xiàn)及診斷1.主要表現(xiàn)是以自發(fā)性皮膚和黏膜

5、出血。 皮膚：瘀點(diǎn)、瘀斑，分布不均，四肢多 黏膜：鼻出血、牙齦出血、月經(jīng)過多。血 小板嚴(yán)重減少(20109/L)可有嚴(yán)重 內(nèi)臟出血，包括顱內(nèi)出血。 2.貧血和輕度肝脾腫大3.血小板相關(guān)抗體產(chǎn)生抗體不但使血小板破壞增多，還造成巨核細(xì)胞增殖和成熟障礙。 血小板與巨核細(xì)胞有共同抗原性，抗血小板抗體同樣作用于骨髓中巨核細(xì)胞，導(dǎo)致巨核細(xì)胞成熟障礙，巨核細(xì)胞生成和釋放均受到嚴(yán)重影響，使血小板進(jìn)一步減少。2.免疫功能異常 T淋巴細(xì)胞功能異常 CD8+細(xì)胞增加， CD4+細(xì)胞減少3. 雌激素的作用證據(jù)：女性多；青春期、絕經(jīng)前后、妊娠發(fā)生或加重。機(jī)制：不詳。 6.病程 急性型：肝脾及淺表淋巴結(jié)不大； 可自發(fā)緩解

6、，病程一般少于半年。 慢性型：一般脾臟不大； 病程長，反復(fù)發(fā)作可遷延數(shù)年，自行緩解較少。 實(shí)驗(yàn)室檢查1.血象 血小板減少 血小板100109/L 急性型:常20109/L 慢性型:(3080)109/L 出血輕重與血小板數(shù)多少有關(guān)，血小板50109L時(shí)可見自發(fā)性出血，20109L出血明顯，10109L時(shí)出血嚴(yán)重。 血小板大小不等，可見大型血小板，顆粒減少。 白細(xì)胞數(shù)及分類正常。2.止血和凝血象 出血時(shí)間延長，凝血時(shí)間正常 血塊收縮不良 血清凝血酶原消耗不良 束臂試驗(yàn)陽性3. 骨髓象 巨核細(xì)胞增多或正常，有成熟障礙 急性型巨核細(xì)胞數(shù)量增多，以幼稚型為主; 慢性型巨核細(xì)胞數(shù)量增多或正常，以顆粒型為

7、主，血小板生成減少。紅系和粒系正常 急性I T P骨髓象 巨核細(xì)胞增多，以幼稚型巨核細(xì)胞為主 慢性I T P骨髓象 巨核細(xì)胞增多，以顆粒型巨核細(xì)胞為主4.血小板抗體測定 主要是PAIgG增高，可有血小板相關(guān)補(bǔ)體(PAc3)陽性。5.血小板壽命測定 血小板存活時(shí)間明顯縮短，甚至只有數(shù)小時(shí)（正常 為810天）。6.其他 慢性患者的血小板粘附和聚集功能可以異常。診斷 根據(jù)病史，臨床表現(xiàn)和實(shí)驗(yàn)室檢查，即可作出診斷。 1. 廣泛的出血累及皮膚、黏膜及內(nèi)臟 2. 多次化驗(yàn)血小板計(jì)數(shù)減少 3. 脾臟不增大或僅輕度增大 4. 骨髓檢查巨核細(xì)胞數(shù)增多或正常，有成熟障礙 5. 以下五點(diǎn)中應(yīng)具備任何一點(diǎn) 潑尼松治療

8、有效 切脾治療有效 PAIgG增多 PAC3增多 血小板壽命測定縮短 6. 排除繼發(fā)性血小板減少癥急性型與慢性型ITP的鑒別 急性型 慢性型 1.年齡 15歲多見 學(xué)齡期多見 2.起病 較急 較緩 3.出血程度 較重 較輕 4.病程 6個(gè)月 6個(gè)月 5.血小板計(jì)數(shù) 常20109/L 一般（30 80）109/L 6.骨髓巨核細(xì)胞 增多或正常，胞體大 計(jì)數(shù)明顯 增多，核漿發(fā)育 小不一，以小型為多， 不平衡 ，胞漿出現(xiàn)空泡變性 幼稚巨核細(xì)胞比例正常 產(chǎn)血小板巨核細(xì)胞明顯減少 或稍高，產(chǎn)血小板巨核細(xì)胞減少鑒別診斷 1. 急性白血病 2. 再生障礙性貧血 3. 過敏性紫癲：出血性斑丘疹，對稱分布， 血

9、小板數(shù)正常 4. 繼發(fā)性血小板減少性紫癜 5.藥物性血小板減少，遺傳性血小板減少 6.妊娠合并HELLP綜合征治療一般治療 在急性出血期以住院治療為宜，減少活動，避免外傷，明顯出血時(shí)應(yīng)臥床休息。 積極預(yù)防及控制感染，避免服用影響血小板功能的藥物。2.糖皮質(zhì)激素 首選，每日潑尼松1.52mg/kg，待血小板數(shù)回升至接近正常水平后逐漸減量，療程一般不超過4周。 出血嚴(yán)重者可用沖擊療法：地塞米松每日0.52mg/kg，或甲基潑尼松龍每日2030mg/kg，靜脈滴注，連用3天，癥狀好轉(zhuǎn)后改服潑尼松。 停藥后如有復(fù)發(fā)，可再用潑尼松治療。 3.大劑量靜脈丙種球蛋白主要作用：封閉單核-巨噬細(xì)胞FC受體 中和

10、抗血小板抗體和調(diào)節(jié)機(jī)體免 疫反應(yīng)。 抑制抗體產(chǎn)生 常用劑量每日0.4g/kg，連續(xù)5天靜脈滴注；或每次1g/kg 靜脈滴注，必要時(shí)次日再用一次；以后每34周1次。 副作用少，偶有過敏反應(yīng)。4.血小板輸注 適應(yīng)證： 急性ITP血小板(1020)109/L；嚴(yán)重出血，藥物未顯效時(shí)。 當(dāng)發(fā)生顱內(nèi)出血或急性內(nèi)臟大出血，危及生命時(shí)輸注血小板，并需同時(shí)給予大劑量腎上腺皮質(zhì)激素，以減少輸入血小板破壞。5.抗-D免疫球蛋白 又稱抗Rh蛋白，主要作用是封閉網(wǎng)狀內(nèi)皮細(xì)胞的Fc受體。 常用劑量每日2550g/kg，靜脈注射，連用5天為1療程。 副作用：輕度溶血性輸血反應(yīng)和Coombs試驗(yàn)陽性。6.脾切除 有效率約7

11、0 適應(yīng)證 激素治療36個(gè)月無效 激素治療雖有一定療效，但減量或停藥后復(fù)發(fā)；或需較大劑量(潑尼松1530mg/d)才能維持者 使用糖皮質(zhì)激素有禁忌者 副作用： 繼發(fā)感染 10歲以下兒童暫不宜作脾切除7.部分性脾栓塞術(shù) 用介入的方法，阻斷脾臟外周皮質(zhì)的供血動脈，保留脾臟中心的部的髓質(zhì)供血動脈，使脾臟皮質(zhì)缺血、壞死、液化并逐漸吸收，達(dá)到部分切除脾臟的目的。 部分性脾栓塞術(shù)尤適用于兒童期激素治療無效的ITP。8.免疫抑制劑 治療慢性ITP.如長春新堿，環(huán)磷酰胺，環(huán)孢素A等，單藥或聯(lián)合化療。 副作用較多，應(yīng)用過程中應(yīng)密切觀察。9.其它 達(dá)那唑 干擾素-2b妊娠期處理1.妊娠期處理 一般不必終止妊娠，只

12、有當(dāng)嚴(yán)重血小板減少未獲緩解者，在妊娠12周前需用腎上腺皮質(zhì)激素治療者，可考慮終止妊娠。用藥盡可能減少對胎兒的不利影響。除支持療法、糾正貧血外，可根據(jù)病情進(jìn)行一下治療：a.腎上腺皮質(zhì)激素 治療ITP的首選藥物。孕期血小板低于50*109/l，有臨床出血癥狀，可應(yīng)用潑尼松40100mg/d。待病情緩解后逐漸減量至1020mg/d維持。該藥能減少血管壁通透性而減少出血，抑制抗血小板抗體的合成及阻斷巨噬細(xì)胞破壞已被抗體結(jié)合的血小板。b.大劑量丙種球蛋白：能抑制自身抗體的產(chǎn)生，減少血小板的破壞，靜脈滴注丙種球蛋白，400mg/Kg.d，5-7日為一療程。c.脾切除糖皮質(zhì)激素治療血小板無改善，有嚴(yán)重出血傾向，血小板10*109/l，可考慮脾切除，最好在36個(gè)月期間進(jìn)行。d.血小板： 因血小板輸入能刺激體內(nèi)產(chǎn)生抗血小板抗體，加快血小板的破壞。因此，只有在血小板10*109/l，并有出血傾向，為防止重要器官出血（腦出血），或分娩時(shí)應(yīng)用?？蓪傩怎r血或血小板懸液。2.分娩期處理 分娩方式原則上以陰道分娩為主。ITP產(chǎn)婦的最大危險(xiǎn)是分娩時(shí)出血。若行剖宮產(chǎn)，手術(shù)創(chuàng)面大、增加出血危險(xiǎn)。胎兒可能有血小板減少，經(jīng)陰道分娩有發(fā)生顱內(nèi)出血，故ITP產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)的適應(yīng)癥可適當(dāng)放寬。剖宮產(chǎn)指征：產(chǎn)婦血小板50*109/l，有出血傾向；胎兒頭皮血或胎兒臍血證實(shí)胎兒血小板50*109/l。產(chǎn)前或術(shù)前應(yīng)用大劑量腎上腺皮質(zhì)