多發(fā)傷護(hù)理查房-PPT課件

1、多發(fā)傷病人護(hù)理查房關(guān)節(jié)脊柱姬甜樂查房的主要內(nèi)容 病例匯報 護(hù)理相關(guān)知識 主要的護(hù)理診斷及護(hù)理措施查房目的掌握多發(fā)傷病人的護(hù)理措施做好氣管切開及拔管后的護(hù)理防止并發(fā)癥的發(fā)生加快患者的康復(fù)提高護(hù)士的相關(guān)疾病護(hù)理知識患者一般資料姓名：劉秋花性別：女年齡：52歲入院日期：2014、8、11入院方式：急診送入ICU主管醫(yī)生：王朝旭（ICU）、石建偉醫(yī)療診斷：頸脊髓損傷、腰椎壓縮性骨折多發(fā)肋骨骨折、雙側(cè)橈骨遠(yuǎn)端骨折等。病情簡介 患者以“高處墜落傷后頭面部出血、四肢癱瘓感覺消失”為主訴急診入ICU。頜面部撕裂傷、頭皮撕脫傷，傷口污染嚴(yán)重。左下唇撕裂傷。四肢肌力0級。在ICU行氣管插管、中心靜脈置管、擴(kuò)充血容

2、量。入院CT示：頸椎多發(fā)棘突及橫突骨折 雙側(cè)多發(fā)肋骨骨折 L2、L3右側(cè)橫突骨折 左肺挫傷 鼻骨、鼻中隔骨折 額面部頭皮多發(fā)軟組織損傷。雙腕關(guān)節(jié)正側(cè)位X線示：雙側(cè)橈骨遠(yuǎn)端骨折。8月11日在全麻下行“面部外傷清創(chuàng)縫合術(shù)+頭皮清創(chuàng)縫合術(shù)+雙側(cè)橈骨遠(yuǎn)端骨折清創(chuàng)縫合+整復(fù)石膏外固定術(shù)”。8月12日在局麻下行“氣管切開術(shù)”。8月30日在全麻下行“頸后路C3-7單開門椎管擴(kuò)大成型內(nèi)固定術(shù)”。9月13日在全麻下行“頭皮感染清創(chuàng)縫合術(shù)”。病情簡介9月23日10:00患者由ICU轉(zhuǎn)入我科。氣管切開處人工鼻連接吸氧，應(yīng)用心電監(jiān)護(hù)。右側(cè)鼻飼管通暢。右鎖骨下深靜脈置管通暢。頭枕部有一32cm皮膚破潰有淡紅血性滲出液，

3、雙上肢屈肘伸肘肌力3級，握力0級，雙下肢肌力0級。小陰唇中度腫脹，留置尿管通暢。陰道有黃白色稀薄分泌物。婦科會診：滴蟲性陰道炎。壓瘡評估評分10分。何為頸脊髓損傷?頸脊髓損傷：是指由于外界直接或間接因素導(dǎo)致頸脊髓損傷，在損害的相應(yīng)階段出現(xiàn)各種運動、感覺和括約肌功能障礙，肌張力異常及病理反射等的相應(yīng)改變。頸脊髓損傷的程度和臨床表現(xiàn)取決于原發(fā)性損傷的部位和性質(zhì)。頸椎解剖脊椎骨：頸7（C）胸12（T）腰5（L）骶5（S）34個尾骨分類通常分類：橫向和縱向損傷程度分類：脊髓震蕩，挫傷，牽拉，扭轉(zhuǎn)，撕裂，完全橫斷。部位分類：高位頸椎、頸髓損傷，低位頸椎、頸髓損傷 （高位頸椎、頸髓損傷）指寰樞椎發(fā)生的脫位

4、、骨折、脊髓等損傷。 （低位頸椎、頸髓損傷）指第37頸椎的損傷。（損傷最多的部位）病因一、外傷性（84%）1、交通事故（45.4）：撞車、翻車、急剎車（揮鞭樣損傷）2、高空墜落（16.8）：建筑、自殺、意外3、運動損傷（16.3）：體操、跳水4、暴力：刀、槍、棍棒5、誘因：頸椎間盤的變性改變，至椎管狹窄二、非外傷性（16%）1、脊柱病理性骨折2、脊髓炎癥3、脊髓血管栓塞如何搬運病人傷員雙下肢并攏伸直，木板放于傷員一側(cè)，三人用手將其平托至木板上，或用滾動法，確保脊柱處平直狀態(tài)。頸部損傷時，專人固定頭部，沿縱軸向上略加牽引，使頭、頸、軀干一起搬動。禁止扭曲或旋轉(zhuǎn)頭頸部。禁止一人抬腳、一人抬頭或摟抱

5、、背馱式。1.頸上段脊髓損傷 (C1-4)易發(fā)生四肢癱瘓，如果膈肌和肋間肌癱瘓，可發(fā)生呼吸困難，常致迅速死亡(在現(xiàn)場或搬運途中)。2.頸下段脊髓損傷 (C5-8)在損傷平面以下出現(xiàn)肢體癱瘓，上肢呈節(jié)段性感覺和運動障礙，受損平面可出現(xiàn)根性痛，多表現(xiàn)在枕部、頸后部或肩部由于胸部呼吸肌癱瘓，患者僅有腹式呼吸。3.脊髓完全斷裂 可立即發(fā)生弛緩性完全癱瘓，損傷平面以下各種感覺和反射消失，一般不能恢復(fù)。4.括約肌功能障礙，脊髓休克期表現(xiàn)為尿潴留,休克期后可表現(xiàn)尿失禁及大便的失禁和便秘。5.反射異常 ，可出現(xiàn)反射亢進(jìn)及病理特征。臨 床 表 現(xiàn)脊髓損傷程度 完全性脊髓損傷（完全性截癱）:脊髓功能損傷后, 損傷

6、平面以下運動、感覺完全喪失 不完全性脊髓損傷（不完全性截癱）:損傷平面以下運 動或感覺仍有部分保存治 療 方 式非手術(shù)治療手術(shù)治療非 手 術(shù) 治 療適應(yīng)癥：脊髓震蕩、脊髓休克、無脊髓受壓治療方法： 1、緊急救治 2、藥物：減輕脊髓水腫和繼發(fā)性損傷 (甲潑尼龍沖擊療法者) 3、固定和局部制動：輕者頸托固定制動、枕頜吊 帶牽引、重者顱骨牽引 4、其他:低溫療法、高壓氧治療手術(shù)治療目的恢復(fù)脊柱解剖序列解除脊髓壓迫重建脊柱穩(wěn)定性并發(fā)癥功能功能障礙褥瘡泌尿道感染和結(jié)石便秘呼吸道感染體溫失調(diào)一般護(hù)理1、體位 搬運患者保持頸部自然中立位，切忌扭轉(zhuǎn)，過伸過屈，去枕平臥，頸兩旁用沙袋固定，24小時后改頸圍固定和

7、制動。 2、 病情觀察 1）生命體征的觀察 給予持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，重點觀察體溫、血壓、脈搏、呼吸、血氧飽和度及患者意識狀態(tài)。持續(xù)低流量吸氧。 2） 觀察傷口的滲血及滲液情況：術(shù)后2小時內(nèi)特別注意傷口部位的出血情況，短時間出血量多，應(yīng)及時的報告醫(yī)生處理，有引流管者保持通暢。 一般護(hù)理3）、觀查患者的吞咽情況與進(jìn)食情況：頸前路手術(shù)24-48小時后，咽部水腫反應(yīng)逐漸消退，疼痛減輕，患者吞咽與進(jìn)食情況逐漸改善。如疼痛加重，則有植骨塊滑脫的可能，應(yīng)及時的檢查和采取措施。3、飲食護(hù)理 頸前路術(shù)后24-48小時內(nèi)以流質(zhì)飲食為宜，可囑患者多食冰冷食物，如冰磚、雪糕，以減輕咽喉部的與滲血，飲食從流質(zhì)、半流質(zhì)逐步過渡

8、到普食?？山o高蛋白、高維生素、低脂飲食。何為氣管切開術(shù)？氣管切開術(shù)是切開頸段氣管，放入氣管套管，氣管切開術(shù)以解除喉原性呼吸困難、呼吸機(jī)能失?；蛳潞粑婪置谖镤罅羲碌暮粑щy的一種常見手術(shù)。 目的：保證呼吸道通暢，保證有效通氣。適應(yīng)癥喉阻塞 下呼吸道分泌物潴留 取氣管異物 頸部外傷伴有氣管損傷 氣道濕化濕化方式的選擇： 溫濕交換過濾器過濾濕化（人工鼻） 霧化器霧化吸入 應(yīng)用推注泵持續(xù)靜注濕化液 氣道內(nèi)注入或滴入濕化液氣管切開后的護(hù)理1、將患者安置于安靜、清潔、空氣新鮮的病室內(nèi)，室溫保持在21，濕度保持在60%，氣管套口覆蓋雙層溫濕紗布，室內(nèi)經(jīng)常灑水，或應(yīng)用加濕器，定時以紫外線消毒室內(nèi)空氣，每天

9、按時通風(fēng)。氣管切開后的護(hù)理2、病人體位顱內(nèi)壓增高患者低枕以利于呼吸道分泌物排出，吼部手術(shù)及鼻飼病人取半臥位，根據(jù)病情也可給予側(cè)臥位，經(jīng)常轉(zhuǎn)動體位，防止褥瘡并使肺各部分呼吸運動不致停滯，要經(jīng)常叩背。氣管切開后的護(hù)理3、護(hù)士了解氣管套管的結(jié)構(gòu)，以免危急時因慌忙而造成錯誤。4、氣管套管以兩條布帶固定于頸部。5、套管口蓋2-4層濕紗布，以免干燥空氣直接進(jìn)入套管內(nèi)。6、密切觀察患者的呼吸情況，及時吸出呼吸道分泌物，觀察套管是否通暢。氣管切開后的護(hù)理7、及時吸痰：吸痰時間是病情而定，吸痰時向患者說明吸痰的必要性及重要性。良好的溝通可消除患者的恐懼與不安增進(jìn)護(hù)患關(guān)系。氣管切開的病人，咳嗽排痰困難，應(yīng)隨時清除

10、氣道中的痰液，吸痰時要嚴(yán)格遵守操作規(guī)程及無菌觀念。 氣管切開后的護(hù)理8、保持切口清潔干燥，外套管下墊紗布，經(jīng)常更換，保持清潔，每日更換紗布2-4次。（一般情況早晚各一次，如霧化吸入時致紗布潮濕、或吸痰時污染，應(yīng)及時更換）。術(shù)后護(hù)理個別問題喂養(yǎng)及胃管最好在入院48小時內(nèi)開始在喂養(yǎng)前必須檢查氣囊充氣情況使用小號胃管避免胃內(nèi)容積的過量胃管最好安置到幽門以下（鼻空腸管的應(yīng)用）小量持續(xù)喂養(yǎng)比較大量快速推注喂養(yǎng)好 注意事項氣管切開拔管護(hù)理呼吸道梗阻解除后病人可經(jīng)喉正常呼吸時,可試堵內(nèi)套管,如病人呼吸平穩(wěn),咳嗽排痰功能佳,痰液可經(jīng)喉自口內(nèi)咳出,安睡正常,一般24-48小時可拔管,拔管一般在白天,以便于觀察病

11、情.如堵管后,仍有呼吸道梗阻現(xiàn)象存在.(患者胸悶,大汗,從新出現(xiàn)呼吸困難,應(yīng)立即拔出堵塞,過幾天在考慮重新堵管.氣管切開拔管護(hù)理拔管后頸部創(chuàng)口不必縫合(因甲狀軟骨愈合較快,縫合后反是肉芽向內(nèi)生入氣管)可用油紗布或消毒紗布遮蓋,及用蝶形膠布固定。一般一周左右,創(chuàng)口可自行愈合.該患者目前治療級護(hù)理鼻飼飲食口腔護(hù)理霧化吸入尿管護(hù)理膀胱沖洗陰道擦洗陰道塞藥必要時吸痰應(yīng)用氣墊床氣道護(hù)理應(yīng)用抗生素：左氧氟沙星、頭孢他啶等應(yīng)用促進(jìn)神經(jīng)恢復(fù)（甲鈷胺）、化痰平喘（氨溴索、氨茶堿等藥物治療。該病人有哪些護(hù)理診斷及措施？清理呼吸道無效：與痰液粘稠，無力咳嗽有關(guān)保證有效的氣體交換，防止呼吸驟停.1.加強(qiáng)觀察和保持氣道

12、通暢2.吸氧3.減輕脊髓水腫4.加強(qiáng)呼吸道護(hù)理翻身叩背、輔助咳嗽排痰、吸痰、霧化吸入、持續(xù)人工鼻濕化氣道5.深呼吸鍛煉6.氣管切開及拔管后護(hù)理（1）保持氣道通暢：及時吸出氣道內(nèi)的分泌物，定期檢查氣囊，妥善固定氣管插管（2）學(xué)習(xí)有效咳嗽，囑患者深吸氣后連續(xù)輕咳，直到將積痰排到咽喉處，再用力咳出。（3）避免氣道干燥：持續(xù)人工鼻濕化護(hù)理（4）氣管切開者需指導(dǎo)患者學(xué)習(xí)用動作表情，書寫或圖片方式與陪護(hù)人員交流。5）拔管后護(hù)理：當(dāng)原發(fā)疾病治愈，病人可經(jīng)喉正常呼吸時，即考慮拔管。先堵管2448h觀察，如患者呼吸平穩(wěn)、發(fā)聲好、咳嗽排痰功能佳，即可將套管拔出，創(chuàng)口處蓋以無菌凡士林紗布，待自然愈合。效果評價： 負(fù)

13、壓吸引呼吸道分泌物，患者學(xué)會有效咳嗽。低效型呼吸困難：與頸髓水腫、頸髓損傷后呼吸功能不全有關(guān)1、給氧2、根據(jù)病情監(jiān)測血氣分析3、氣管切開連接給氧，鍛煉患者自主呼吸功能4、保持呼吸道通暢，勤翻身、排背 預(yù)期目標(biāo)：病人適當(dāng)時間逐步安全停氧氣 效果評價：血氧飽和度維持在95-100恐懼焦慮：與失去運動和基本生活能力，身體形象被歪曲等有關(guān)1、與病人交流，了解其心理顧慮，鼓勵病人戰(zhàn)勝疾病的信心，保持愉快的心情2、允許病人表述焦慮，提供病人可靠的心理支持系統(tǒng)3、提供舒適的環(huán)境，減少不必要的外界刺激4、用通俗易懂的語言向病人解釋治療護(hù)理過程，減輕其焦慮預(yù)期目標(biāo)：病人表現(xiàn)為舒適、放松，積極配合治療護(hù)理評價：病

14、人的恐懼焦慮減輕，配合治療護(hù)理體溫升高：與肺部感染、泌尿系感染、頭皮撕脫傷有關(guān)1)評估病人早期體溫過高的癥狀及體征，Q4h測量體溫，脈博及呼吸，遇體溫不正常，隨時測量與記錄。2）臥床休息，以減少組織對氧的需要。盡量將治療和護(hù)理集中在同一時間進(jìn)行，以保證病人有足夠的時間休息。3）及時補(bǔ)充營養(yǎng)和水分。4）病人寒顫是注意保暖，高熱時物理降溫，大汗時及時更換衣服及被褥，并注意保持皮膚的清潔干燥。5）口腔護(hù)理6）遵醫(yī)囑足量應(yīng)用有效抗生素藥物。評價：病人體溫37.7-38.7。體溫調(diào)節(jié)無效：與體溫調(diào)節(jié)中樞紊亂或自主神經(jīng)功能障礙有關(guān)1、密切觀察體溫變化2、物理降溫時，觀察局部皮膚情況3、必要時遵醫(yī)囑使用藥物

15、降溫4、合理使用抗菌素5、注意觀察手術(shù)傷口，保持敷料干燥，防止局部感染6、嚴(yán)格無菌操作預(yù)期目標(biāo)：病人體溫正常評價：脊髓損傷不能自主調(diào)節(jié)體溫軀體活動感知障礙：與脊髓損傷，神經(jīng)功能障礙有關(guān)1、評估頸椎局部疼痛，壓痛情況2、評估上下肢肌力，關(guān)節(jié)活動度、運動和感知功能3、檢查肛門括約肌自主收縮情況4、評估膀胱的功能5、持續(xù)監(jiān)測病人的病情變化，注意有無截癱平面的升高或下降預(yù)期目標(biāo)：病人的神經(jīng)功能處于較平穩(wěn)狀態(tài)評價：病人無新的損傷營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與獲得食物困難或無能力獲得食物有關(guān)指導(dǎo)病人進(jìn)食易消化的優(yōu)質(zhì)蛋白，新鮮水果蔬菜，以補(bǔ)充維生素類；加強(qiáng)口腔護(hù)理，保持口腔濕潤，清潔，以增進(jìn)食欲；遵醫(yī)囑給予靜滴

16、腸道外營養(yǎng)，如脂肪乳、氨基酸等。注意鼻飼飲食量、時間、溫度。評價：患者可經(jīng)口進(jìn)食營養(yǎng)物質(zhì)皮膚完整性受損:與病人外傷有關(guān)1、保持床墊平軟，避免尿糞污染，定期清潔保持皮膚干燥。 2、兩小時翻身一次，日夜堅持。3、對骨隆起部位、如骶骨、大粗隆、足跟、髂骨嵴等處，用軟墊或氣墊保護(hù)。使用適量皮膚保護(hù)劑。4、傷口定期消毒更換輔料。預(yù)期目標(biāo)：預(yù)防為主，立足整體，重視局部，住院期間病人無壓瘡。評價：病人無壓瘡。泌尿系感染：與留置尿管、陰道炎有關(guān)1、留置尿管期間，注意引流管的位置，如仰臥時引流管不可高于恥骨水平，避免引流受阻；側(cè)臥時尿管不可從病人身上跨過，高于膀胱而影響引流。2、觀察尿液的顏色、性狀，遵醫(yī)囑作尿

17、常規(guī)及細(xì)菌培養(yǎng)。3、保持尿液引流及沖洗系統(tǒng)的無菌，注意尿道口的常規(guī)護(hù)理。4、遵醫(yī)囑補(bǔ)充液體，防止泌尿系統(tǒng)結(jié)石。5、密切觀察體溫變化，遵醫(yī)囑使用抗菌素給予陰道擦洗，甲硝唑片及乳酸菌陰道膠囊陰道填塞。預(yù)期目標(biāo)：病人了解預(yù)防感染的有關(guān)注意事項，愿意配合做好泌尿系統(tǒng)的護(hù)理，無泌尿系統(tǒng)感染。評價：患者尿液澄清，滴蟲性陰道炎繼續(xù)治療。 肺部感染：與肺挫傷有關(guān)1、鼓勵病人咳嗽，按腹協(xié)助咳痰，必要時用吸引器吸出。2、定時翻身、叩背，幫助痰液引流?？諝庀?。3、每日作霧化吸入23次。分泌物粘稠量多，氣管切開吸痰，操作前后手消毒。4、合理使用抗菌素及祛痰藥物，霧化吸入。5.協(xié)助做好體位排痰。預(yù)期目標(biāo)：病人了解預(yù)防

18、感染的重要性，能配合各種護(hù)理，盡量減少發(fā)生肺部感染的可能評價：血常規(guī)：紅細(xì)胞壓積：30.5%（正常35-49），中性粒細(xì)胞百分比:64.5%（正常50-70）,淋巴細(xì)胞百分比%:27.7%（正常20-40）白細(xì)胞：7.7（正常4-10）。雙肺聞及散在孝鳴音，對癥治療應(yīng)用氨溴索、氨茶堿。 便秘：與長期鼻飼飲食有關(guān)1、用腹部按摩，促進(jìn)腸蠕動，幫助排便。2、給病人增加粗纖維、水果及水分，助于排便及防止大便干燥3、應(yīng)用開塞露、液體石臘，必要時23天灌腸一次。4、訓(xùn)練反射性排便：每天早飯后，戴手套幫病人擴(kuò)張肛門括約肌，反射性引起腸蠕動，堅持做一階段直至反射建立，當(dāng)用手指按壓肛門后就可排便。預(yù)期目標(biāo)：病人

19、排便正常評價：通過藥物灌腸，病人有大便排出潛在并發(fā)癥： 肌肉萎縮、關(guān)節(jié)僵硬、1、每日被動活動和按摩肢體，把肢體關(guān)節(jié)置于功能位，用護(hù)架支起被褥，防止壓迫足趾形成足下垂。2、高位截癱者注意避免上肢發(fā)生固定畸形。幫助患者被動活動四肢。預(yù)期目標(biāo)：病人能配合被動并自主經(jīng)功能鍛煉評價：目前病人無明顯肌肉痙攣、關(guān)節(jié)攣縮潛在并發(fā)癥：下肢深靜脈血栓 嚴(yán)格交接班，密切觀察患肢遠(yuǎn)端血運，溫度，顏色，腫脹程度，感覺及運動情況。發(fā)現(xiàn)異常及時報告醫(yī)生，抬高患肢15-30，以利于靜脈回流。經(jīng)常詢問患者有無患肢疼痛麻木，一旦發(fā)現(xiàn)血液循環(huán)障礙，應(yīng)及時報告醫(yī)生并做相應(yīng)的處理。病情允許的情況下，盡早進(jìn)行功能鍛煉,幫助患者進(jìn)行患肢股

20、四頭肌等長收縮訓(xùn)練，預(yù)防股四頭肌萎縮，逐漸加強(qiáng)訓(xùn)練量。鍛煉原則：次數(shù)由少到多，時間由短到長，強(qiáng)度逐漸增強(qiáng)，循序應(yīng)用氣壓泵等。評價：患者下肢無腫脹，血液循環(huán)好。潛在并發(fā)癥：骨筋膜室綜合癥 骨折復(fù)位固定后，臥床時應(yīng)抬高患肢，以利于腫脹消退；嚴(yán)密觀察患肢遠(yuǎn)端血運、腫脹程度、手的溫度、顏色及感覺，并向患者及家屬交代清楚注意事項。隨時注意調(diào)節(jié)外固定的松緊度，以免因腫脹消退，外固定松動而引起骨折再移位或因腫脹嚴(yán)重而致固定過緊，發(fā)生前臂骨間膜室綜合征。若手部腫脹嚴(yán)重，皮膚溫度低下，手指發(fā)紺、腫脹明顯，應(yīng)立即檢查，匯報醫(yī)生，適當(dāng)放松外固定。評價：重整石膏，血液循環(huán)好。潛在并發(fā)癥-肢體血液循環(huán)障 1、對新行石膏固定的病人進(jìn)行床頭交接班，擦凈末梢皮膚上的石膏，以便觀察血液循環(huán)。 2、抬高患肢以利靜脈血液和淋巴液回流：上肢可用托板或懸吊架；下肢可用枕頭墊起，使患處高于心臟水平20cm。 3、教會病人及其家屬觀察肢體血液循環(huán)障礙的先兆，當(dāng)出現(xiàn)肢體疼痛難忍、末梢腫脹明顯、皮溫較健側(cè)低、感覺遲鈍、足背動脈或橈動脈搏動減弱中的任何一項時，均應(yīng)及時報告醫(yī)護(hù)