糖尿病視網膜病變優(yōu)秀

1、糖尿病視網膜病變糖尿病視網膜病變優(yōu)秀課程內容糖尿病視網膜病變概述糖尿病視網膜病變的發(fā)病機制視網膜病變的臨床表現與分期視網膜病變的篩查視網膜病變的治療注意事項糖尿病視網膜病變優(yōu)秀課程內容糖尿病視網膜病變概述糖尿病視網膜病變的發(fā)病機制視網膜病變的臨床表現與分期視網膜病變的篩查視網膜病變的治療注意事項糖尿病視網膜病變優(yōu)秀糖尿病視網膜病變(DR)概念 糖尿病視網膜病變是指以高血糖損傷 視網膜上的微血管使其扭曲變形甚至破 裂出血所引起的一組視網膜病變糖尿病視網膜病變優(yōu)秀眼部疾病種類糖尿病性視網膜病變糖尿病性白內障復發(fā)性虹膜炎糖尿病所致的屈光不正新生血管性青光眼糖尿病視網膜病變優(yōu)秀微血管視網膜出血硬性滲出

2、棉絨斑視網膜內微血管異常（IRMA）靜脈異常：串珠樣改變、白鞘、靜脈環(huán)、血管旁滲出動脈異常：管徑狹窄、白鞘新生血管、纖維血管增殖和牽拉性視網膜脫離視網膜前出血和玻璃體出血黃斑水腫糖尿病視網膜病變-主要包括糖尿病視網膜病變優(yōu)秀糖尿病視網膜病變流行病學：所有的視網膜疾?。?21-36%威脅視力的視網膜疾?。?6-13%初期無明顯癥狀當癥狀出現的時候，治療通常變得比較復雜且療效欠佳視網膜病變的篩查非常重要糖尿病視網膜病變優(yōu)秀糖尿病病程超過10年血糖控制不好同時伴有高血壓（妊娠促進NPDR加重或發(fā)展為PDR）已經出現糖尿病性腎臟并發(fā)癥（蛋白尿的出現是PDR加重的信號）高血脂會引起DM患者硬性滲出沉積（

3、一種獨立損害視力的危險因素）糖尿病視網膜病變的高危人群糖尿病視網膜病變優(yōu)秀課程內容糖尿病視網膜病變概述糖尿病視網膜病變的發(fā)病機制視網膜病變的臨床表現與分期視網膜病變的篩查視網膜病變的治療注意事項糖尿病視網膜病變優(yōu)秀極其復雜,與遺傳易感性、胰島素抵抗、高血糖、氧化應激多元醇途徑激活非酶糖化蛋白激酶激活己糖胺途徑激活 組織損傷發(fā)病機制糖尿病視網膜病變優(yōu)秀發(fā)病機制（直接或間接）胰島素、性激素、生長激素、兒茶酚胺等多種激素水平異常脂代謝異常、脂肪細胞的內分泌和旁分泌功能變化低度炎癥狀態(tài)、血管內皮細胞功能紊亂、血液凝固及纖維蛋白溶解系統(tǒng)活性異常糖尿病視網膜病變優(yōu)秀發(fā)病機制細胞內信號轉導過程異常細胞外信號

4、分子調節(jié)異常全身因素引起的局部變化糖尿病視網膜病變優(yōu)秀 高血糖 視網膜缺血、缺氧周細胞喪失內皮細胞增生基底膜增厚管腔狹窄閉塞視網膜缺血缺氧新生血管牽拉性視網膜脫離出血青光眼糖尿病視網膜病變病理過程糖尿病視網膜病變優(yōu)秀糖尿病視網膜病變優(yōu)秀正常眼底外觀視盤血管視網膜黃斑糖尿病視網膜病變優(yōu)秀糖尿病視網膜病變優(yōu)秀糖尿病視網膜病變優(yōu)秀視盤黃斑中心凹正常眼底糖尿病視網膜病變優(yōu)秀課程內容糖尿病視網膜病變概述糖尿病視網膜病變的發(fā)病機制視網膜病變的臨床表現與分期視網膜病變的篩查視網膜病變的治療注意事項糖尿病視網膜病變優(yōu)秀糖尿病對眼部的影響結膜、角膜 - 干眼癥虹膜 - 虹膜炎晶狀體 - 白內障視網膜 - 糖尿病

5、視網膜病變眼外肌 - 突發(fā)性麻痹性斜視糖尿病視網膜病變，對視力影響最大， 發(fā)病率最高糖尿病視網膜病變優(yōu)秀臨床表現癥狀多數患者早期無自覺癥狀，黃斑病變可出現視力不良。眼底出血可引起飛蚊感，嚴重者視力急劇下降。后期有視網膜脫離者視力嚴重損害眼底表現血管病變，血管外病變，黃斑水腫和增殖性病變糖尿病視網膜病變優(yōu)秀臨床癥狀 早期：多數患者沒有任 何臨床癥狀 糖網病是導致失明的無形殺 晚期：嚴重視力下降 出現視網膜大片出血、 玻璃體積血、牽拉性視網膜脫離、新生血管性青光眼、黃斑水腫糖尿病視網膜病變優(yōu)秀視網膜病的常見癥狀視力下降眼前飛蚊眼前閃光視野缺損視物變形小視癥夜盲色覺異常糖尿病視網膜病變優(yōu)秀糖尿病性眼

6、底病變的分類糖尿病性視網膜病變:視網膜出 血，滲出，水腫 糖尿病性視神經病變:視乳頭水腫 糖尿病性黃斑病變:黃斑出現水腫糖尿病視網膜病變優(yōu)秀視網膜血管改變管徑變化 視網膜動脈硬化改變血管白鞘和白線狀 異常血管視網膜色素改變視網膜變性性改變視網膜色素變性周邊視網膜變性視網膜增生性病變視網膜新生血管膜視網膜增生膜糖尿病視網膜病變優(yōu)秀視網膜色素改變糖尿病視網膜病變優(yōu)秀我國采用的分期標準我國現行采用分期標準是1985年第三屆全國眼底病學術會議通過推薦的糖尿病視網膜病變優(yōu)秀期 微血管瘤或合并小出血點 紅 期 黃白色硬性滲出或合并出血斑 黃期 灰白色軟性滲出或合并期或/和期病變 白期 新生血管或合并玻璃體

7、出血 期 新生血管和纖維增殖期 新生血管和纖維增殖，并引起視網膜脫離 注：、為非增殖期，、其為增殖期（1984年6月第一屆全國眼底病學術會議提出,經第三屆全國眼科學術會議討論通過）糖尿病視網膜病變分期糖尿病視網膜病變國內現行分期標準糖尿病視網膜病變優(yōu)秀微血管瘤視網膜微循環(huán)障礙最早的體征 周細胞喪失，管壁薄弱，局部膨出呈囊樣眼底表現 邊境清楚，紅或暗紅色斑病理 視網膜毛細血管前小動脈 毛細血管 、毛細血管后小動脈 管壁呈球形或卵圓形側膨隆 -多少和變化反映了病變輕重和進展 -并非糖尿病所特有糖尿病視網膜病變優(yōu)秀出 血出血：位于retina 各層 -小點狀或圓形出血 多位于視網膜深層 -條狀或火焰

8、狀的出血 淺層 -大片的內界膜下出血 -視網膜前出血糖尿病視網膜病變優(yōu)秀硬性滲出小出血點微血管瘤非增生性糖尿病視網膜病變糖尿病視網膜病變優(yōu)秀硬 性 滲 出機理 -血管通透性增加，類脂質從血 清中滲出、堆積眼底表現 -邊緣清楚的黃白色斑點狀，多 位于后極部，可呈環(huán)形、扇 形、 星芒形、或不規(guī)則分布糖尿病視網膜病變優(yōu)秀非增殖性的糖尿病視網膜病變硬性滲出糖尿病視網膜病變優(yōu)秀棉 絨 斑機理 -毛細血管閉塞，retina 缺血缺 氧，導致視神經纖維腫脹斷裂 -軸漿流受損而形成白色羽毛狀眼底表現 -白色棉絮樣團塊，常位于血管 分叉處是 retina 缺血、缺氧加重的標志糖尿病視網膜病變優(yōu)秀硬性滲出棉絨斑(

9、軟性滲出)視網膜滲出糖尿病視網膜病變優(yōu)秀水 腫機理 -血管屏障功能受損，液體滲出（細胞外水 腫）導致retina edema , 以macula最容 易受累眼底表現 -retina 局部或廣泛灰白色增厚，macula中 心反射消失，嚴重者形成囊樣水腫糖尿病視網膜病變優(yōu)秀細胞性水腫細胞外水腫黃斑囊樣水腫視網膜水腫糖尿病視網膜病變優(yōu)秀深層出血淺層出血視網膜前出血玻璃體積血視網膜出血糖尿病視網膜病變優(yōu)秀動脈改變靜脈改變毛細血管改變視網膜血管改變糖尿病視網膜病變優(yōu)秀視網膜新生血管糖尿病視網膜病變優(yōu)秀DR的基本病變毛細血管內皮細胞破壞周細胞的選擇性減少甚至消失細胞移行、增生新生血管形成 出血、滲出、膜增

10、殖、牽拉性 視網膜脫離糖尿病視網膜病變優(yōu)秀糖尿病視網膜病變分期糖尿病視網膜病變國際分期標準 糖尿病視網膜病變分期DR-0 無視網膜改變 DR-1 輕度NPDR 僅有MADR-2 中度NPDR 介于DR-1與DR-3之間DR-3 重度NPDR 符合下列表現之一 a.眼底四個象限出血斑均超過20個 b.眼底二個象限可見靜脈串珠 c.眼底一個象限可見IRMADR-4 PDR 眼底出現視網膜前出血/ 玻璃體 出血/新生血管糖尿病視網膜病變優(yōu)秀糖尿病視網膜病變I期。黃斑部可見少量微血管瘤糖尿病性視網膜病變糖尿病視網膜病變III期。視網膜可見出血點，微血管瘤，硬性滲出糖尿病視網膜病變優(yōu)秀糖尿病視網膜病變I

11、V期。視網膜開始出現新生血管 糖尿病性視網膜病變糖尿病視網膜病變III期。視網膜可見出血點，微血管瘤，硬性滲出和棉絨斑。是視網膜缺氧的表現糖尿病視網膜病變優(yōu)秀糖尿病視網膜病變V期。新生血管引起玻璃體出血 糖尿病視網膜病變VI期。玻璃體增殖膜引起視網膜牽引性脫離糖尿病性視網膜病變糖尿病視網膜病變優(yōu)秀輕度DR糖尿病視網膜病變優(yōu)秀中度DR糖尿病視網膜病變優(yōu)秀四個象限中任何一個象限有20個以上的視網膜內出血點重度DR糖尿病視網膜病變優(yōu)秀2個以上象限有明確的靜脈串珠樣改變重度DR糖尿病視網膜病變優(yōu)秀非增殖期與增殖期糖尿病視網膜病變的區(qū)別非增殖期 糖尿病視網膜病變出現微血管瘤合并小出血點或黃白色硬性滲出、

12、出血斑或灰白色軟性滲出增殖期 糖尿病視網膜病變出現新生血管形成，可導致玻璃體積血、視網膜脫落甚至失明糖尿病視網膜病變優(yōu)秀正常的視網膜 黃斑 視盤糖尿病視網膜病變優(yōu)秀視盤區(qū)可見新生血管增生性視網膜病變糖尿病視網膜病變優(yōu)秀增生性DR-新生血管形成糖尿病視網膜病變優(yōu)秀增生性DR-玻璃體出血糖尿病視網膜病變優(yōu)秀增生性DR-視網膜前出血糖尿病視網膜病變優(yōu)秀嚴重的非增殖性視網膜病變片狀出血棉絮狀滲出斑塊糖尿病視網膜病變優(yōu)秀增殖性視網膜病變新生血管視網膜前 出血糖尿病視網膜病變優(yōu)秀重度增殖性視網膜病變 瘢痕組織糖尿病視網膜病變優(yōu)秀玻璃體積血 視野中可見黑影 部分出血可被吸收 可能有必要行玻璃體切割術糖尿病視

13、網膜病變優(yōu)秀眼底熒光血管造影提供更精確的信息 1、病變早期可顯示微血管瘤、視網膜血管功能失調 2、判斷黃斑水腫的程度,并觀察其病變有無缺血改變 3、發(fā)現早期新生血管、引導激光治療及療效評估 糖尿病視網膜病變優(yōu)秀熒光素滲漏 點狀出血 斑片狀出血糖尿病視網膜病變優(yōu)秀嚴重的熒光素滲漏糖尿病視網膜病變優(yōu)秀糖尿病視網膜病變毛細血管無灌注糖尿病視網膜病變優(yōu)秀 新生毛細血管 纖維增殖增殖性視網膜病變糖尿病視網膜病變優(yōu)秀課程內容糖尿病視網膜病變概述糖尿病視網膜病變的發(fā)病機制視網膜病變的臨床表現與分期視網膜病變的篩查視網膜病變的治療注意事項糖尿病視網膜病變優(yōu)秀視網膜病變篩查時機的選擇美國眼科學會1型糖尿?。涸诎l(fā)

14、病5年以后開始進行篩檢2型糖尿?。涸谔悄虿≡\斷成立開始進行篩檢，可每年檢查一次；患者有持續(xù)的高血糖或蛋白尿必須每年檢查一次妊娠：頭3個月需作眼科檢查，期間密切隨訪對于黃斑水腫、中度至嚴重的非增殖性視網膜病變或任何程度的增殖性視網膜病變均需有經驗的眼科醫(yī)生進行處理中國2型糖尿病防治指南2007確診日起，每年做全面的散瞳眼底檢查及視力評估如病變已發(fā)生：輕度NPDR：每6-12月檢查重度病變：3- 6個月檢查糖尿病視網膜病變優(yōu)秀糖尿病視網膜病變篩查糖尿病病史蛋白尿眼底鏡、眼底熒光血管造影、視網膜血管彩色多普勒檢查等檢查眼底照相：客觀記錄OCT（光學相干斷層掃描）糖尿病視網膜病變優(yōu)秀篩查試驗 視力 直

15、接眼底鏡檢查（散 瞳后） 間接眼底鏡檢查 眼底照相 測量眼內壓糖尿病視網膜病變優(yōu)秀臨床研究DRS糖尿病視網膜病變ETDRS糖尿病視網膜病變早期治療研究 WESDR Wisconsin糖尿病視網膜變流行病學調查糖尿病視網膜病變優(yōu)秀主要危險因素糖尿病病程血糖控制不良高血壓血脂紊亂妊娠糖尿病腎病糖尿病視網膜病變優(yōu)秀課程內容糖尿病視網膜病變概述糖尿病視網膜病變的發(fā)病機制視網膜病變的臨床表現與分期視網膜病變的篩查視網膜病變的治療注意事項糖尿病視網膜病變優(yōu)秀治療 藥物、光凝、手術控制血壓：減少黃斑水腫的發(fā)生率控制血糖：延緩疾病的進展治療血脂紊亂使用阿司匹林激光治療 糖尿病視網膜病變優(yōu)秀強化治療 DCCT

16、1型糖尿病一級預防組：視網膜病變發(fā)病的危險性減少76%二級預防組：視網膜病變進展的危險性減少54% UKPDS 2型糖尿病良好的血糖控制：視網膜病變進展的危險性降低2030嚴格的血壓控制：視網膜病變進展的危險性減低34糖尿病視網膜病變優(yōu)秀糖尿病視網膜病變的全身治療 控制血糖、血壓 改善血流粘滯度，減少毛細 血管通透性 降脂上皮細胞抑制劑 醛糖還原酶抑制劑糖尿病視網膜病變優(yōu)秀藥物治療早期病變可選擇的藥物有怡開、遞法明、利倍思、導升明、蘆丁、維生素C等 隨病變發(fā)展,可有針對性的治療,如有出血,尤其是玻璃體出血,應給予止血、活血化淤、促進血吸收類藥物治療針對糖尿病性視神經病變：采用彌可保（甲鈷胺）輔

17、助治療糖尿病性麻痹性斜視：采用彌可保（甲鈷胺）治療配合降低血清膽固醇及甘油三脂藥物治療有利于黃斑脂類滲出的吸收糖尿病視網膜病變優(yōu)秀糖尿病性視網膜病變應嚴格控制血糖，治療高血壓、高血脂，定期檢查眼底及熒光血管造影光凝治療：用于增生期，防止新生血 管的形成玻璃體切除：用于玻璃體積血，牽拉性網脫藥物治療：為輔助治療糖尿病視網膜病變優(yōu)秀光凝治療 行FFA后，發(fā)現有滲漏、新生血管等病變者應行光凝治療,尤其是對新生血管有確定的療效 二十多年前曾應用氙弧光 (白光)治療 70年代以來逐漸被氬激光(藍綠光)所取代 近年多采用多波長氪激光治療，有較好效果糖尿病視網膜病變優(yōu)秀 經過大量嚴格的臨床對照研究，已證實激

18、光光凝是當今治療DR的有效措施 術前空腹血糖要求控制在7.5mmol/L以下， 餐后2小時血糖最好在8mmol/L左右，治療效果最好 激光治療后，一般復診6個月至2年 在光凝治療后的3-4個月可復查FFA，發(fā)現有新生血管可重復補充光凝，通過治療可促使新生血管退縮，控制病情的進展 糖尿病視網膜病變優(yōu)秀激光治療全視網膜光凝治療適用于增殖性視網膜病變和伴有高危因素的非增殖性視網膜病變（伴有視網膜大量出血、靜脈呈串珠樣擴張、大面積毛細血管無灌注及視網膜廣泛水腫）糖尿病視網膜病變優(yōu)秀激光治療局部光凝治療適用于伴有黃斑水腫的患者糖尿病視網膜病變優(yōu)秀激光治療前的準備檢查視力、眼壓、角膜、瞳孔、晶狀體檢查及散瞳情況下詳細的玻璃體和眼底檢查近期行熒光素眼底血管造影，視野檢查向患者解釋激光治療的意義、治療后的反應、副作用，特別是視力可能出現下降的情況。糖尿病視網膜病變優(yōu)秀激光治療后的復查激光治療后36個月復查熒光素眼底血管造影，確定激光治療是否有效，是否需要補充激光。即使激光治療后達到治療效果，也應囑咐患者每年進行一次熒光素血管造影。糖尿病視網膜病變優(yōu)秀激光治療的副作用周邊視力的喪失、 管狀視野、夜盲色盲黃斑水腫加重視力可能繼續(xù)下降，但是從長遠角度看，激光治療可以挽救視力糖尿病視網膜病變優(yōu)秀手術治療 主要用于PDR 新生血管引起的玻璃體出血 視網膜玻璃體增殖條帶引起的牽拉性視網 膜脫離和孔源性