眩暈的分類、診斷以及治療

1、眩暈的分類、診斷以及治療國內(nèi)神經(jīng)內(nèi)科界對(duì)眩暈/頭暈患者的歷史性診斷1950年代美尼爾氏綜合征1960年代頸椎病1970年代椎基底動(dòng)脈供血不足2000年代椎基底動(dòng)脈供血不足, 耳水不平衡 眩暈(vertigo)是由于人體的平衡系統(tǒng)功能障礙，導(dǎo)致人體對(duì)空間定向的一種運(yùn)動(dòng)性幻覺（或稱運(yùn)動(dòng)性錯(cuò)覺）。定 義 眩暈（Vertigo)特點(diǎn)：有運(yùn)動(dòng)性的感覺（旋轉(zhuǎn)、傾斜、翻滾、上升下沉等） 常伴有以下病征: 1. 眼 球 震 顫 2. 軀 體 不 穩(wěn) 或 傾 倒 3. 迷 走 神 經(jīng) 激 惹 征：惡心、嘔吐、出 汗、 面色蒼白、脈緩眩暈主要由于前庭系統(tǒng)的結(jié)構(gòu)發(fā)生病變所致，其中以內(nèi)耳的前庭、前庭神經(jīng)核、小腦等病變

2、所引起的眩暈最重。 頭暈 (dizziness) 沒有運(yùn)動(dòng)性的感覺，表現(xiàn)為頭暈眼花、頭輕目眩感、頭腦麻木或空虛感、腳步輕浮感。通常不伴有眼球震顫、傾倒或偏過定位，也無明顯的迷走神經(jīng)激惹征。 正常人在空間定位準(zhǔn)確，在靜止時(shí)及各方向活動(dòng)時(shí)均不出現(xiàn)眩暈，且能保持平衡，就是依靠下述的空間定向系統(tǒng)來完成。 眩暈的解剖生理空 間 定 向 系 統(tǒng)前庭系統(tǒng)：前庭器、前庭神經(jīng)、前庭神經(jīng)核及其與其他器官的上下行聯(lián)系束、前庭在大腦的代表區(qū)非前庭系統(tǒng)：視覺本體感覺前庭外反射一、前 庭 系 統(tǒng)、前庭器（平衡感覺器官）：包括個(gè)半規(guī)管（外、上、后）、球囊、橢圓囊。半規(guī)管的壺腹嵴內(nèi)含感覺細(xì)胞和纖毛，前者感受頭部旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)的刺激

3、，使內(nèi)淋巴流動(dòng)，壺腹帽發(fā)生傾斜，牽拉纖毛而刺激毛細(xì)胞，引起神經(jīng)沖動(dòng)。半規(guī)管主要是對(duì)運(yùn)動(dòng)中的角加（減）速度發(fā)生反應(yīng)，與眼球運(yùn)動(dòng)的反射性控制密切相關(guān)。（一）前庭器和前庭神經(jīng)顱外段（前庭外周部）半規(guī)管結(jié)構(gòu)球囊和橢圓囊內(nèi)有囊斑，也含有感覺細(xì)胞和纖毛，其表面有耳石膜和耳石，重力作用時(shí)，耳石膜下垂，刺激纖毛，感覺細(xì)胞受刺激引起神經(jīng)沖動(dòng)。囊斑主要接受直線加速運(yùn)動(dòng)和重力作用的刺激，通過對(duì)頸肌和伸肌張力的作用調(diào)節(jié)體位運(yùn)動(dòng)。（一）前庭器和前庭神經(jīng)（續(xù)）球囊和橢圓囊結(jié)構(gòu)、前庭神經(jīng)：前庭神經(jīng)節(jié)（Scarpa節(jié)，在內(nèi)耳門底）所發(fā)出的周圍支分別終止于三個(gè)半規(guī)管的壺腹嵴和球囊斑、橢圓囊斑。中樞支在前庭神經(jīng)核的平面進(jìn)入延髓上

4、部，然后分為升、降支終止于前庭神經(jīng)核。（一）前庭器和前庭神經(jīng)（續(xù)）前庭神經(jīng)核：分為外側(cè)核、內(nèi)側(cè)核、上核、下核。四團(tuán)核中某些神經(jīng)元與直線加速運(yùn)動(dòng)有關(guān)；某些與旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)有關(guān)。兩側(cè)前庭神經(jīng)核有聯(lián)合神經(jīng)纖維聯(lián)系，故一側(cè)的前庭神經(jīng)核還可接受對(duì)側(cè)迷路傳來的沖動(dòng)。（二）前庭神經(jīng)顱內(nèi)段、前庭核、前庭核的聯(lián)系束、大腦代表區(qū)（前庭中樞部）前庭眼運(yùn)動(dòng)通路前庭脊髓通路前庭副神經(jīng)通路前庭小腦通路前庭神經(jīng)核與其他器官的聯(lián)系（三）前庭神經(jīng)核與其他器官的聯(lián)系前庭眼運(yùn)動(dòng)通路：前庭神經(jīng)外側(cè)核和上核發(fā)出的纖維參與組成內(nèi)側(cè)縱束，終止于3、4、6腦神經(jīng)核。軀體的平衡活動(dòng)必須有眼肌聯(lián)合運(yùn)動(dòng)的參與和協(xié)調(diào)。前庭脊髓通路：前庭神經(jīng)外側(cè)核及內(nèi)側(cè)核

5、發(fā)出的交叉或不交叉纖維組成前庭脊髓外側(cè)束及前庭脊髓內(nèi)側(cè)束。纖維終止于脊髓中間神經(jīng)元，興奮沖動(dòng)支配伸肌的和神經(jīng)元，使運(yùn)動(dòng)時(shí)軀體的伸肌和屈肌協(xié)調(diào)。前庭小腦通路：前庭下核發(fā)出的纖維經(jīng)繩狀體與小腦蚓部聯(lián)系，自小腦蚓部及頂核也發(fā)出纖維至副神經(jīng)核，興奮支配頸肌，反射性支配頭部運(yùn)動(dòng)。前庭副神經(jīng)通路：前庭神經(jīng)內(nèi)側(cè)核和下核發(fā)出纖維至副神經(jīng)核，興奮支配頸肌，反射性支配頭部運(yùn)動(dòng)。前庭自主神經(jīng)：前庭內(nèi)側(cè)核發(fā)出纖維與腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)中的自主神經(jīng)聯(lián)系。前庭大腦通路：前庭神經(jīng)核通過丘腦（腹中間核）與大腦皮層聯(lián)系。前庭在大腦皮層的代表區(qū)很可能在中央后回的下部。（三）前庭神經(jīng)核與其他器官的聯(lián)系前庭器官受到激惹時(shí)的反應(yīng)：當(dāng)前庭器官受

6、到激惹時(shí)（病理性或各種檢查），通過前庭系統(tǒng)各方面的聯(lián)系可引起三類反應(yīng)： 感覺性反應(yīng)（眩暈）； 運(yùn)動(dòng)性反應(yīng)（眼球震顫、傾倒或姿勢(shì)不穩(wěn)、偏過定位）； 迷走神經(jīng)反應(yīng)（面色蒼白、出汗、惡心、嘔吐）。1視覺：判斷自身與外界的距離和相互關(guān)系。2本體感覺：通過關(guān)節(jié)肌肉的本體感受器以感知自身的姿勢(shì)，尤其是頭頸部的位置與身體其他部位的關(guān)系。二、非前庭系統(tǒng)3.前庭外反射: 主要是頸反射和視動(dòng)反射 （1）頸反射: 感受器在寰枕關(guān)節(jié)和上三個(gè)頸椎的關(guān)節(jié)囊中，由頸反射引起的肌肉運(yùn)動(dòng)與前庭反射引起的肌肉運(yùn)動(dòng)相互拮抗，得以維持一定的體位。 (2) 視動(dòng)反射: 與前庭反射共同完成視線的調(diào)節(jié)。眩暈發(fā)生的機(jī)制 正常狀態(tài)下，來自三種

7、感覺（前庭感覺、視覺、本體感覺）的沖動(dòng)不斷進(jìn)入腦干和小腦，直接的或通過上下行纖維束與前庭神經(jīng)核，紅核，頂核，、腦神經(jīng)核，內(nèi)側(cè)縱束，脊髓緊密聯(lián)系，保證人在靜止或運(yùn)動(dòng)時(shí)軀體、頸肌（頭位）和眼肌的協(xié)調(diào)性作用。 另一方面，前庭反射和前庭外反射（頸反射、視動(dòng)反射）也是協(xié)調(diào)和一致的。通過神經(jīng)反射弧獲得正確的定位和姿勢(shì)，并通過上級(jí)中樞發(fā)出 “有關(guān)軀體在空間中的位置和運(yùn)動(dòng)”的信息得以平衡。任何病變影響或破壞了這些協(xié)同作用，就會(huì)出現(xiàn)眩暈和平衡障礙。前庭眼運(yùn)動(dòng)通路前庭脊髓通路前庭副神經(jīng)通路前庭小腦通路前庭神經(jīng)核與其他器官的聯(lián)系眩暈的分類 1. 外周性眩暈(耳性眩暈） 病變部位：內(nèi)耳前庭器( 球囊、橢圓囊、半規(guī) 管

8、)，前庭神經(jīng)顱外段 2. 中樞性眩暈（腦性眩暈） 病變部位：前庭神經(jīng)顱內(nèi)段，前庭神經(jīng)核，該核與脊髓、小腦、3、4、6、腦神經(jīng)、大腦中樞等上下行聯(lián)系束1. 血管性疾病 (后循環(huán)缺血、出血等);2. 感染性疾病(急性小腦炎、腦干炎)；3. 脫髓鞘病(多發(fā)性硬化)；4. 外傷(頭顱及頸部外傷)；5. 腫瘤；6.先天疾病(Arnold Chiari 畸形)；7. 遺傳變性病(遺傳性共濟(jì)失調(diào))；8. 中毒(苯妥英鈉等); 9.偏頭痛性眩暈10.癲癇性眩暈；11.兒童期良性發(fā)作性眩暈中樞性眩暈的疾病血管性疾病 后循環(huán)缺血(PCI) 是指后循環(huán)的TIA和腦梗死同義詞: 椎基底動(dòng)脈供血不足、椎基底動(dòng)脈系統(tǒng)缺血

9、、椎基底動(dòng)脈疾病、椎基底動(dòng)脈血栓栓塞性疾病。 由于DWI（彌散張量）發(fā)現(xiàn)約半數(shù)的后循環(huán)TIA有明確的梗死改變,TIA與腦梗死的界限越來越模糊。因此 用PCI涵蓋后循環(huán)的TIA與腦梗死，有利于臨床操作(中國專家組共識(shí)) 后循環(huán)缺血1.目前較一致的觀點(diǎn)是:椎基底動(dòng)脈供血不足(VBI)即是后循環(huán)缺血(PCI),PCI包括TIA和梗死。2,國外早已使用后循環(huán)缺血代替VBI的概念，國內(nèi)也應(yīng)該如此，這樣一種概念比較完整，也具有一定的可操作性。3,PCI的主要病因與前循環(huán)缺血相同，頸椎病不是主要病因。4,對(duì)PCI的診斷、治療和預(yù)防應(yīng)與前循環(huán)缺血一致。 良性發(fā)作性位置性眩暈(BPPV) 與 后循環(huán)缺血( PC

10、I)神經(jīng)科學(xué)界長(zhǎng)期來對(duì)BPPV不熟識(shí), 對(duì)PCI的概念比較混亂，因而對(duì)兩者經(jīng)常誤診BPPV 和 PCI 發(fā)病機(jī)制不同，治療和予后均有很大差異近年來國內(nèi)同道逐漸重視，努力研究，對(duì)這兩種眩暈癥的認(rèn)識(shí)不斷提高，尤其是對(duì) PCI 已達(dá)到神經(jīng)科專家組共識(shí), 提出了不少概念性和實(shí)質(zhì)性問題小腦前下動(dòng)脈PCI 動(dòng)脈粥樣硬化是PCI最常見的血管病理表現(xiàn)。 導(dǎo)致PCI的機(jī)制： 1. 血栓形成； 2. 動(dòng)脈源性栓塞； 3. 大動(dòng)脈狹窄和閉塞引起低灌注(較少見)。 栓塞是PCI的最常見發(fā)病機(jī)制，約占40% 栓子主要來源: 心臟、主動(dòng)脈和椎基底動(dòng)脈。 栓塞部位: 椎動(dòng)脈顱內(nèi)段和基底動(dòng)脈端(最見)。 穿支小動(dòng)脈病變（玻璃

11、樣變、微動(dòng)脈瘤、小動(dòng)脈起始部的粥樣硬化病變）則好發(fā)于橋腦、中腦和丘腦。PCI的臨床表現(xiàn) 絕大多數(shù)PCI呈現(xiàn)為: 多種重疊的臨床表現(xiàn)，極少只表現(xiàn)為單一的癥狀或體征. 這是由于: 1. 腦干結(jié)構(gòu)的致密 2. 血管支配與神經(jīng)結(jié)構(gòu)非一一對(duì)應(yīng)PCI的臨床表現(xiàn)(續(xù)) 常見癥狀： 頭暈/眩暈、肢體/頭面部麻木、肢體無力、頭痛、嘔吐、復(fù)視、短暫意識(shí) 喪失、視覺障礙、行走不穩(wěn)或跌倒。 常見體征 眼球運(yùn)動(dòng)障礙、肢體癱瘓、感覺異常、步態(tài)/肢體共濟(jì)失調(diào)、構(gòu)音/吞咽障礙、視野缺損、聲嘶、Horner綜合征等。 出現(xiàn)一側(cè)腦神經(jīng)損害和另一側(cè)運(yùn)動(dòng)感覺損害的交叉表現(xiàn)是PCI的特征表現(xiàn)?！? D” 特征Dizziness（頭暈）

12、 Diplopia （復(fù)視） Dysarthria（構(gòu)音障礙） Dysphagia （吞咽困難） Dystaxia（共濟(jì)失調(diào)） Drop attack（跌倒發(fā)作）神經(jīng)影像學(xué)檢查對(duì)所有疑為PCI者應(yīng)進(jìn)行神經(jīng)影像檢查: 1. 主要是MRI檢查, DWI對(duì)急性病變最有診斷價(jià)值。 2. CT檢查易受骨偽影影響，診斷價(jià)值 不大。 3. 頸椎影像學(xué)檢查不是首選或重要檢 查 . 4. CTA、MRA 、DSA對(duì)診斷幫助大。 TCD檢查 可發(fā)現(xiàn)椎動(dòng)脈的狹窄或閉塞，但不能成為診斷PCI的唯一依據(jù)。 心臟多種檢查 有助于明確來自心臟或主動(dòng)脈弓的栓塞。后循環(huán)缺血的評(píng)估和診斷1,詳細(xì)的病史和神經(jīng)系統(tǒng)檢查是診斷的基礎(chǔ)。

13、2,仔細(xì)了解癥狀的發(fā)生、形式、持續(xù)時(shí)間、伴隨癥狀、演變過程及可能的誘發(fā)因素。3,注意了解血管性危險(xiǎn)因素。4,注重對(duì)腦神經(jīng)（視覺、眼球運(yùn)動(dòng)、面部感覺、聽覺、前庭功能）和共濟(jì)運(yùn)動(dòng)的檢查。5,對(duì)以頭暈/眩暈為主訴者，一定要排除良性發(fā)作性位置性眩暈。有關(guān)后循環(huán)缺血的幾個(gè)重要認(rèn)識(shí)(中國專家組共識(shí)) PCI包括后循環(huán)的TIA和腦梗死 PCI的主要病因與前循環(huán)缺血相同，頸椎 病不是主要病因 頭暈/眩暈是PCI的常見表現(xiàn)，但頭暈/眩暈 的常見病因卻不是PCI 對(duì)PCI的診斷、治療和預(yù)防應(yīng)與前循環(huán)缺血一致 后循環(huán)障礙的治療 1. 藥物治療： 抗血小板藥、抗凝藥、 降脂藥、 擴(kuò)張血管藥、改善腦功能藥 2. 溶栓治療 3. 血管內(nèi)治療： 血管成形術(shù)、支架置入術(shù)對(duì)癥治療前庭抑制劑: 安定類(安定、舒樂安定、溴安定、阿普唑倫等), 非那根等，用藥不可太久，以