基層中醫(yī)藥適宜技術(shù)培訓(xùn)--咳嗽學(xué)習(xí)課件

1、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心基層中醫(yī)藥適宜技術(shù)培訓(xùn) 咳嗽篇授課：XXX1 定義：咳嗽是指肺失宣降，肺氣上逆作聲，咳吐痰液而言，為肺系疾病的主要證候之一。其中有聲無痰為咳，有痰無聲為嗽，一般多痰聲并見，故以咳嗽并稱。2 咳嗽與西醫(yī)病名的關(guān)系：西醫(yī)學(xué)上的上呼吸道感染、支氣管炎、支氣管擴(kuò)張、肺炎等或其他疾病兼見咳嗽的，可參考本篇辨證論治。概 述“皮毛先受邪氣” “五臟六腑，皆令人咳，非獨(dú)肺也?！?-素問咳論“咳嗽之要，止惟二證。何為二證?一曰外感，一曰內(nèi)傷而盡之矣” -景岳全書咳嗽病因病機(jī)外邪襲肺風(fēng) 寒暑濕燥火內(nèi)邪干肺肺臟虛弱肺氣、肺陰痰濕蘊(yùn)肺脾為生痰之源肺為貯痰之器肝火犯肺木火刑金 腎臟虧虛腎氣、腎陽、腎陰風(fēng)

2、為百病之長 土生金土氣壅滯則肺失宣降 肺主氣司呼吸主宣發(fā)肅降 通調(diào)水道火熱灼津燥傷肺氣木火刑金肝失疏泄 氣機(jī)失調(diào)金水相生肺主呼氣腎主納氣病理：痰（寒熱） 火（虛實(shí)） 痰郁而化火，火灼津?yàn)樘挡∥唬悍螢橹鳎婕埃焊?、脾?胃、腸、腎、肺體屬金，譬如鐘然，鐘非扣不鳴，風(fēng)寒暑濕燥火六淫之邪，自外擊之而鳴勞欲情志，飲食炙煿之火自內(nèi)攻之則亦鳴氣上嗆 咳嗽生 肺最重 胃非輕 肺如鐘 撞則鳴 風(fēng)寒入 外撞鳴 癆損積 內(nèi)撞鳴-醫(yī)學(xué)三字經(jīng)咳嗽中的幾點(diǎn)注意符合普通胸片“正?！钡穆钥人曰颊?，并不代表胸部無異常注意心影后病變、肺底部病變、氣管、支氣管病變等等對慢性咳嗽，抗生素并非萬金油咳嗽的原因很重要辨證論治之辯證要

3、點(diǎn) -表里虛實(shí)外感咳嗽，多為新病，起病急，病程短，常伴無汗發(fā)熱頭痛等肺衛(wèi)表證外感咳嗽以風(fēng)寒風(fēng)熱風(fēng)燥為主、一般均屬邪實(shí)內(nèi)傷咳嗽，多問久病，常反復(fù)發(fā)作，病程長、可伴它臟見證內(nèi)傷咳嗽多為虛實(shí)夾雜、本虛標(biāo)實(shí)、其中痰濕、痰熱、肝火多為邪實(shí)正虛：肺陰虧耗咳嗽則屬正虛，或虛實(shí)夾實(shí)，應(yīng)分清標(biāo)本主次緩急辨證論治之辯證要點(diǎn) -病證鑒別咳嗽的辯證要點(diǎn)鑒別：色、質(zhì)、量、味 加重因素 病證鑒別聲音咳嗽時(shí)作，白天多于夜間，咳而急劇、聲重或咽癢則咳嗽者，多為外感風(fēng)寒或發(fā)熱引起若咳聲嘶啞，勢急而病程短者外感風(fēng)寒、風(fēng)熱、風(fēng)燥。病勢緩而病程長為陰虛或者氣虛咳嗽聲音粗濁者，多為風(fēng)熱或者痰熱傷津所致咳而聲低氣怯者屬虛洪亮有力屬實(shí)病證

4、鑒別痰色痰白而稀薄的屬于風(fēng)、寒 痰黃而稠的屬于熱痰白質(zhì)粘的屬于陰虛、燥熱 痰白清稀透明或者成泡沫狀的屬虛屬寒 咳吐血痰 多為肺熱或者陰虛 如膿血相兼的 為痰熱瘀結(jié)成癰之候 咳嗽咳吐粉紅色泡沫痰，咳而氣喘，呼吸困難者，多屬心肺陰虛 氣不生血血性痰（膿痰、鐵銹色痰）-肺臟風(fēng)熱或痰熱白-風(fēng)、寒、濕 黃-熱 灰-痰濁病證鑒別-痰量咳而少痰的多屬燥熱、氣火、陰虛痰多的常屬濕痰、痰熱、虛寒咳嗽無痰或者少痰：外感風(fēng)寒、風(fēng)熱將熱，或者不易痊愈咳嗽痰多易出：外感風(fēng)寒、風(fēng)熱易于康復(fù) 病證鑒別-痰味熱腥-痰熱 腥臭-痰熱成癰 味甜-痰濕 味咸腎虛咳痰有熱腥味的或者腥臭氣的為痰熱病證鑒別-痰質(zhì)稀薄-風(fēng)寒、虛寒 粘-熱

5、、燥、陰虛 稠厚-濕熱病證鑒別-時(shí)間早晨咳嗽，陣發(fā)加劇，咳嗽連聲重濁，痰出咳嗽減輕，多為痰濕或者痰熱咳嗽午后、黃昏咳嗽加重、或者夜間時(shí)有單聲咳嗽，咳聲輕微短促，多屬陰虛肺燥夜間咳嗽較劇，有痰屬食積，無痰多瘀血如夜咳喘息不已、少氣、氣喘，多屬虛寒十二經(jīng)絡(luò)氣血流注時(shí)間病證鑒別-加重因素加重因素：飲食甘肥、生冷而咳嗽加重者多屬痰濕情緒郁怒：多屬氣火勞累，受涼加重：多為痰濕、虛寒病證鑒別-其他疾病哮證及喘證 肺脹：有久患咳嗽、哮喘的病史，主要有胸部澎滿。喘咳上氣、煩躁心慌、甚至顏面紫暗、肢體浮腫等，病情纏綿，經(jīng)久不愈肺癆肺結(jié)核，除干咳外，有咯血，潮熱，盜汗，身體消瘦等癥狀，具有傳染性，培養(yǎng)痰、結(jié)核菌素

6、實(shí)驗(yàn)、X線片有助于鑒別肺癌：多為刺激性嗆咳，咳血、呈惡液質(zhì)痰、X線胸片及痰脫落細(xì)胞有助于確診辯證論治1、外感：宣肺散邪 內(nèi)傷：祛邪扶正2、治肺、整體治療治上：肺（溫宣、清肅） 治中：肝脾胃腸治下：腎（補(bǔ)腎）治療原則1、分清虛實(shí)主次外感咳嗽多新病，屬邪實(shí)，治以宣肺散邪為主內(nèi)傷咳嗽多宿疾，常反復(fù)發(fā)作，多屬邪實(shí)正虛，治當(dāng)祛邪扶正，標(biāo)本兼治2、咳嗽的治療，除直接治肺外，還從整體出發(fā)，注意肝脾腎3、初期一般忌斂澀滯邪，當(dāng)因勢利導(dǎo)，肺氣宣暢則咳嗽自止：日久當(dāng)祛邪止咳，扶正補(bǔ)虛，標(biāo)本兼治證候分型咳 嗽外感咳嗽內(nèi)傷咳嗽風(fēng)寒襲肺證風(fēng)熱犯肺證風(fēng)燥傷肺證痰濕蘊(yùn)肺證痰熱郁肺證肝火犯肺證肺陰虧耗證一、外感咳嗽 風(fēng)寒襲肺

7、（一）風(fēng)寒襲肺1、辨證依據(jù)主癥：咳嗽聲重，氣急，咽癢，咳痰稀薄色白。兼癥：伴鼻塞，流清涕，頭痛，肢體酸楚，惡寒，發(fā)熱，無汗等表證。舌脈：舌苔薄白，脈浮或浮緊。2、治法：疏風(fēng)散寒，宣肺止咳。一、外感咳嗽 風(fēng)寒襲肺3、方藥：三拗湯合止嗽散加減。常用藥：麻黃3、杏仁10、桔梗10、前胡15、甘草6、紫菀15、百部15痰多：法夏10、陳皮10、云苓15口渴，心煩、發(fā)熱：生石膏30、桑皮15、黃芩10一、外感咳嗽 風(fēng)熱犯肺證 1、辨證依據(jù)主癥：咳嗽頻劇，氣粗或咳聲嘶啞，喉燥咽痛，咯痰不爽，痰黏稠或黃，咳時(shí)汗出。兼癥：常伴鼻流黃涕，口渴，頭痛，身楚，或見惡風(fēng)、身熱等表證。舌脈：舌苔薄黃，脈浮數(shù)或浮滑。2、

8、治法：疏風(fēng)清熱，宣肺止咳。一、外感咳嗽 風(fēng)熱犯肺證3、方藥：桑菊飲加減。常用藥：桑葉10、菊花10、薄荷10、連翹10，前胡10、牛蒡子15、杏仁10、桔梗10、大貝母10、枇杷葉10，身熱較著，口渴喜飲，加黃芩15、知母10；咽痛，加射干15、山豆根15、赤芍15；咽燥口干，舌質(zhì)紅，加南沙參15、天花粉15 、蘆根20。 一、外感咳嗽 風(fēng)燥傷肺證 1、辨證依據(jù)主癥：干咳，連聲作嗆，喉癢，咽喉干痛，唇鼻干燥。無痰或痰少而黏，不易咯出，或痰中帶有血絲，口干。兼癥：初起或伴鼻塞，頭痛，微寒，身熱等表證。舌脈：舌質(zhì)紅干而少津，苔薄白或薄黃，脈浮數(shù)或小數(shù)。2、治法：疏風(fēng)清肺，潤燥止咳。3、方藥：桑杏湯

9、加減。一、外感咳嗽 風(fēng)燥傷肺證常用藥：桑葉10、薄荷10、豆豉10，杏仁15、前胡10、牛蒡子15，南沙參15、大貝母10、天花粉15、蘆根20津傷較甚，干咳，咯痰不多，舌干紅少苔，配麥冬15、北沙參15熱重不惡寒，心煩口渴，酌加石膏30、知母15、山梔10肺絡(luò)受損，痰中夾血，配白茅根30（一）外感咳嗽 1、風(fēng)寒 【診斷要點(diǎn)】咳嗽喉癢，痰液稀白，惡寒發(fā)熱，無汗，頭痛，鼻塞流涕，舌苔薄白，脈浮。 主穴：合谷 外關(guān) 發(fā)熱：曲池 艾灸：肺腧 大椎 2、風(fēng)熱 【診斷要點(diǎn)】咳痰黃稠，咳而不爽，口渴咽痛，身熱，或見頭痛，惡風(fēng)，有汗等表證，苔薄黃，脈浮數(shù)。主穴：合谷、肺俞 大椎 曲池配穴：咳嗽伴咽喉腫痛：少

10、商、商陽 發(fā)熱惡寒：大椎、外關(guān)。 二、內(nèi)傷咳嗽 痰濕蘊(yùn)肺證1、辨證依據(jù)主癥：咳嗽反復(fù)發(fā)作，咳聲重濁，痰多，因痰而嗽，痰出咳平，痰黏膩或稠厚成塊，色白或帶灰色，每于早晨或食后則咳甚痰多，進(jìn)甘甜油膩食物加重。兼癥：胸悶，脘痞，嘔惡，食少，體倦，大便時(shí)溏。舌脈：舌苔白膩，脈象濡滑。二、內(nèi)傷咳嗽 痰濕蘊(yùn)肺證2、治法：燥濕化痰，理氣止咳。3、方藥：二陳平胃散合三子養(yǎng)親湯加減。法夏10、云苓15、陳皮10、甘草10、蒼術(shù)10、厚樸10、蘇子15、白芥子10、萊菔子15二、內(nèi)傷咳嗽 痰濕蘊(yùn)肺證用藥加減：若咳逆氣急，痰多胸悶，加白前15、蘇子15、萊菔子15，化痰降氣；寒痰較重，痰黏白如沫，怯寒背冷，加干姜1

11、0、細(xì)辛5、白芥子10溫肺化痰；久病脾虛，神倦，加黨參15、白術(shù)10、炙甘草10；癥狀平穩(wěn)后，可服六君子丸以資調(diào)理，或合杏蘇二陳丸標(biāo)本兼顧。二、內(nèi)傷咳嗽 痰熱郁肺證1、辨證依據(jù)主癥：咳嗽，氣息粗促，或喉中有痰聲，痰多質(zhì)黏厚或稠黃，咯吐不爽，或有熱腥味，或咯血痰。兼癥：面赤，或有身熱，口干而黏，欲飲水。舌脈：舌質(zhì)紅，舌苔薄黃膩，脈滑數(shù)。2、治法：清熱肅肺，豁痰止咳。3、方藥：清金化痰湯加減。常用藥：黃芩15、山梔10、知母10、桑白皮15，清泄肺熱；杏仁10、貝母10、瓜蔞15、海蛤殼15、竹瀝15、半夏10、射干15，清肺化痰。二、內(nèi)傷咳嗽 痰熱郁肺證用藥加減：痰熱郁蒸，痰黃如膿或有熱腥味，加

12、魚腥草30、象貝母15、冬瓜子15、苡仁30等，清熱化痰；痰熱壅盛，腑氣不通，胸滿咳逆，痰涌，便秘，配葶藶子15、大黃5，瀉肺通腑逐痰；痰熱傷津，口干，舌紅少津，配北沙參15、天冬15、花粉20，養(yǎng)陰生津。二、內(nèi)傷咳嗽（三）肝火犯肺證1、辨證依據(jù)主癥：上氣咳逆陣作，咳時(shí)面赤，咽干口苦，常感痰滯咽喉而咯之難出，量少質(zhì)黏，或如絮條。兼癥：胸脅脹痛，咳時(shí)引痛，癥狀可隨情緒波動(dòng)而增減，舌脈：舌紅或舌邊紅，舌苔薄黃少津，脈弦數(shù)。二、內(nèi)傷咳嗽 肝火犯肺證2、治法：清肺瀉肝，順氣降火。3、方藥：黛蛤散合加減瀉白散加減。黛蛤散，清肝化痰；加減瀉白散，順氣降火，清肺化痰。合之使氣火下降，肺氣得以清肅，咳逆自平。

13、常用藥：桑白皮15、地骨皮15、黃芩15、山梔10、丹皮15、青黛10、海蛤殼15，甘草10、蘇子15、竹茹15、枇杷葉15。二、內(nèi)傷咳嗽 肝火犯肺證用藥加減：肺氣郁滯，胸悶氣逆，加瓜蔞15、桔梗10、枳殼15、旋覆花10利氣降逆；胸痛，配郁金15、絲瓜絡(luò)15，理氣和絡(luò)；痰黏難咯，酌加海浮石30、知母10、貝母10、清熱豁痰；火郁傷津，咽燥口干，咳嗽日久不減，酌加北沙參15、麥冬15、天花粉15、訶子15，養(yǎng)陰生津斂肺。二、內(nèi)傷咳嗽 肺陰虧耗證 1、辨證依據(jù)主癥：干咳，咳聲短促，痰少黏白，或痰中帶血絲，或聲音逐漸嘶啞，口干咽燥，或午后潮熱。兼癥：顴紅，盜汗，日漸消瘦，神疲，舌質(zhì)紅少苔，脈細(xì)數(shù)。

14、2、治法：滋陰潤肺，化痰止咳。3、方藥：沙參麥冬湯加減。常用藥：沙參15、麥冬15、花粉15、玉竹15、百合15、甘草5、貝母10、甜杏仁10，桑白皮15、地骨皮15二、內(nèi)傷咳嗽 肺陰虧耗證 用藥加減：若肺氣不斂，咳而氣促，加五味子15、訶子15，以斂肺氣；陰虛潮熱，酌加銀柴胡10、青蒿10、鱉甲15、胡黃連15，以清虛熱；陰虛盜汗，加烏梅15、山茱萸15、浮小麥15，收斂止?jié)?；肺熱灼津，咯吐黃痰，加海蛤粉20、知母10、黃芩15清熱化痰；熱傷血絡(luò)，痰中帶血，加丹皮15、山梔10、藕節(jié)，清熱止血。肺燥陰虛咳嗽的其他療法主證：干咳無痰，或痰少不易咳出，鼻燥咽干或咽痛，或痰中有血絲，甚則咳血，潮熱

15、，顴紅，舌紅苔薄，脈象細(xì)數(shù)。 治法：取肺之俞、募穴為主。針刺平補(bǔ)平瀉法，以益陰潤燥，清肅靜肺氣。 處方：肺俞、中府、列缺、照海。 隨證配穴：咯血加孔最、隔俞。食療：百合黃精粳米粥 百合15克黃精30克、粳米100克。先將百合去沫，加黃精煎水取汁，再入粳米煮至粥熟，加適量冰糖服食，適用于陰虛肺燥、咳嗽咽干、脾胃虛弱。內(nèi)傷咳嗽 肺氣虛寒證主癥咳聲低弱無力，氣短不足以息，痰清稀色白量多，神疲懶言，畏風(fēng)自汗，舌苔淡白，脈細(xì)弱。證機(jī)概要肺氣虛寒，津聚成痰，氣逆不降。治法補(bǔ)氣溫肺，止咳化痰。代表方溫肺湯加減。溫肺湯【組成】白芍藥180克 五味子(去梗，炒) 炮干姜 肉桂(去粗皮) 半夏(煮熟，焙) 陳皮(

16、去白) 杏仁 甘草(炒)各90克 細(xì)辛(去蘆，洗)60克【用法】上藥銼為粗末。每服10克，用水220毫升，煎至180毫升，以絹濾過，食后服?！局髦巍糠翁摼每秃?，發(fā)則喘咳，不能坐臥，嘔吐痰沫，不思飲食。內(nèi)傷咳嗽 寒飲伏肺證主癥咳嗽氣急，喉有痰聲，呼吸不利，胸膈滿悶，咯吐白色清稀泡沫粘痰，形寒背冷，舌苔白滑，脈細(xì)弦滑。證機(jī)概要寒飲伏肺，痰飲上逆，肺氣不降。治法溫肺化飲。代表方小青龍湯加減。小青龍湯組成：麻黃（去節(jié)）、芍藥、細(xì)辛、干姜、甘草（炙）、桂枝（去皮）各三兩，五味子半升，半夏半升（洗）。以水一斗，先煮麻黃減二升，去上沫，納諸藥。煮取三升，去滓，溫服一升。拔罐療法治療咳嗽拔罐取穴：大椎、風(fēng)門

17、、肺俞、膏肓。 拔罐操作：患者取俯伏坐位或俯臥位，取大小適宜的火罐用閃火法或投火法等，將火罐吸拔在所取穴位上，留罐1015分鐘。每34天治療1次(根據(jù)皮膚反應(yīng)而定)， 5次為1療程。 拔罐主治：實(shí)證咳嗽。 配合點(diǎn)刺放血 療效更佳董氏奇穴董氏奇穴:木穴和近魚際處的重子穴重仙穴臨床禁忌1 臨床診斷注意事項(xiàng)：忌不分時(shí)間與規(guī)律，忌不分輕重程度，忌不辨加重因素，忌不分病程長短。2 治療處方禁忌：忌濫用止咳、鎮(zhèn)咳藥，忌不辨證用藥，外感、內(nèi)傷咳嗽治療禁忌：處方用藥時(shí)的一般原則是外感咳嗽忌斂澀留邪，內(nèi)傷咳嗽防宣散傷正。中醫(yī)治療應(yīng)分為四個(gè)階段：宣：咳嗽初起降：表解氣逆（蘇子降氣湯、葶藶大棗瀉肺湯）、潤：干咳不止（栝樓貝母湯、保和湯）、澀:久咳無力（貝母散、百合固金湯），臨證時(shí)應(yīng)審清病之所屬，此四期可能交叉，如酌情宣合降、潤合澀等，但不可倒置，尤忌為求過效而竟用收澀。治療禁忌3 醫(yī)囑禁忌：忌絕對靜臥，忌無故吸氧，忌吸煙，忌避寒取暖，忌食辛甘肥咸之品。4、對號(hào)入座：杏仁 貝母 習(xí)慣用藥的提醒-杏仁杏仁：本品有小毒，用量不宜過大，嬰兒慎用。杏仁苦溫宣肺，潤腸通便、僅適宜于風(fēng)邪、腸燥等實(shí)證之患。凡陰虧、郁火者，則不宜單味藥長期內(nèi)服。如肺結(jié)核、支氣管炎、慢性腸炎、干咳無痰等癥禁忌單味藥久服。習(xí)慣用藥的提醒-梨陶弘景名醫(yī)別錄云：“梨性冷利