《結(jié)締組織病和風濕病》最新ppt

1、結(jié)締組織病和風濕病 結(jié)締組織是人體的支架，具有保護重要臟器和機體行動的功能。其包括皮膚，骨骼，肌腱，筋膜，血管和所有臟器的間質(zhì)，均屬于結(jié)締組織，由于結(jié)締組織分布廣，所以結(jié)締組織病大多是一種多系統(tǒng)多器官的病變。風濕（rheumatism）是指骨骼肌肉的慢性疼痛。 風濕性疾病是泛指累及骨、關(guān)節(jié)及其周圍軟組織的一組疾病，而無論其病因是什么（感染性，免疫性，代謝性，內(nèi)分泌性，退行性，地理環(huán)境性，遺傳性，腫瘤性）都包括在內(nèi)，范圍相當廣泛，根據(jù)美國風濕病學會編著的風濕病概要一書將風濕病分為十大類，彌漫性結(jié)締組織病（CTD）只是其中的一類。一結(jié)締組織病的共同臨床特點（一）大多有發(fā)熱和疼痛為主的臨床表現(xiàn)：關(guān)節(jié)

2、、肌肉、皮膚或內(nèi)臟疼痛。（二）病程大多呈慢性，甚至終身不愈，常可導致肢體殘疾或臟器功能障礙，病情往往有發(fā)作緩解發(fā)作的特點。少數(shù)呈急性或暴發(fā)性過程。（三）同一種結(jié)締組織病表現(xiàn)可有很大差異，而不同的結(jié)締組織病又有相似的表現(xiàn)。病變累及多個系統(tǒng)，以血管和結(jié)締組織慢性炎癥為病理基礎(chǔ)。（四）都是自身免疫性疾病，在內(nèi)在和外來的因素作用下，機體喪失了正常的免疫 耐受性，以致淋巴細胞不能正確的識別其自身組織，從而引起自身免疫性疾病。1可檢出多種自身抗體：抗細胞核物質(zhì)抗體：對診斷價值最高?？辜毎麧{物質(zhì)抗體：抗核糖體抗體，抗心磷酯抗體?？寡毎た乖贵w：淋巴細胞毒抗體；紅細胞抗體；抗血小板抗體。抗核抗體譜：抗核抗

3、體（ANA）是所有抗核成分抗體的綜合試驗，其敏感性高而特異性差，作為CTD的篩選試驗，其滴度達到1：80以上需考慮CTD可能，要進一步作ANA譜檢查以決定屬哪種CTD。ANA譜分以下四類：（1） 抗DNA抗體： 抗DNA抗體有抗ssDNA和抗dsDNA之分，抗ssDNA無特異性，臨床價值不大?？筪sDNA對診斷SLE有較高的特異性，尤其與SLE的活動度有關(guān)，抗dsDNA效價隨疾病的活動或緩解而升降，所以常被作為SLE活動期指標。（2） 抗組蛋白抗體： 組蛋白是一種堿性蛋白質(zhì)，抗組蛋白抗體無特異性，可在多種CTD，尤其在藥物性LE時出現(xiàn)。（3） 抗非組蛋白抗體：共同特點是不含組蛋白，效價與疾病的

4、嚴重程度及活動度無關(guān)?？筍M抗體：以病人SMITH而命名。來源于脾臟?？筍M被視為SLE的標記性抗體，其陽性率為30%左右。對早期，不典型的SLE或經(jīng)治療后回顧性診斷有極大的幫助?？筍SA和抗SSB抗體：又分別稱Ro抗體和La抗體，同SS有關(guān)，抗SSA的陽性率為60%，抗SSB為40%，并于口，眼干燥癥狀有關(guān)，抗SSA敏感性高于抗SSB，但抗SSB的特異性則優(yōu)于SSA，兩者同時測定，可提高SS的診斷率?？筍cl70抗體：因該抗體多出現(xiàn)在PSS病人，且分子量為70KD，故得名。其為PSS的標記性抗體，陽性率為2060%，其它疾病極少陽性?？笿o1抗體：以病人命名，約25%的PM病人陽性，合并肺間

5、質(zhì)病變的PM的陽性率達60%。DM病人陽性率10%。其他均陰性。2CTD是一種免疫復(fù)合物?。篒C激活補體后是CTD導致組織損傷的主要機理。在SLE病人的腎臟，皮膚，血清，胸水，心包積液和腦脊液中都可檢出IC。CTD的IC主要由自身DNA和抗DNA抗體構(gòu)成。3免疫調(diào)節(jié)異常：CTD病人的免疫系統(tǒng)喪失了對自身組織的耐受性，以致其淋巴細胞對自身細胞產(chǎn)生免疫反應(yīng)，T細胞活化并產(chǎn)生大量細胞因子，其后果為B淋巴細胞高度活化增殖，產(chǎn)生大量自身抗體。五。治療上往往都可以用消炎藥，激素，和免疫抑制劑，但個體差異性很大。 類風濕關(guān)節(jié)炎流行病學世界范圍分布，包括所有種族和民族患病率：總約1%（0.4% - 5.0%）

6、，我國0.4%發(fā)病率：總29/10萬人口（20 - 40），我國不詳性別：女性男性，約3：1年齡：任何年齡，隨年齡增高而發(fā)病率增加。女性高發(fā)年齡為45 - 54歲學習目標掌握RA的臨床特點掌握RA診斷標準及治療要點了解RA的特殊類型了解RA 的病因和發(fā)病機制類風濕關(guān)節(jié)炎Rheumatoid arthritis RA思考題1.RA的基本病理改變是什么?2. RA慢性期有何病理改變? 此期關(guān)節(jié)炎有何表現(xiàn)?復(fù)習關(guān)節(jié)囊的構(gòu)成關(guān)節(jié)囊由纖維結(jié)締組織構(gòu)成,可分為兩層.外層為纖維層,由致密的結(jié)締組織構(gòu)成,含有豐富 血管和神經(jīng).內(nèi)層為滑膜層(stratum synoviale),由平滑光亮, 粉紅色,薄而柔潤的

7、疏松結(jié)締組織構(gòu)成.滑膜又分為:滑膜內(nèi)層(synoviale intima)或滑膜細胞層 (synoviocyte layer),不含纖維成分,也無血 管和淋巴管.滑膜下層(synoviale subintima)含有豐富的血 管和淋巴管.概述是一種累及周圍關(guān)節(jié)為主的多系統(tǒng)性炎癥性的自身免疫病。其特征性的癥狀為對稱性、周圍性多個關(guān)節(jié)慢性炎性病變，臨床表現(xiàn)為受累關(guān)節(jié)疼痛、腫脹、功能下降，呈持續(xù)、反復(fù)發(fā)作過程。 它的基本病理改變是 滑膜炎. 滑膜炎特點: 急性期:滑膜表現(xiàn)為滲出和細胞浸潤,滑膜下層 小血管擴張,內(nèi)皮細胞腫脹,間質(zhì)水腫,管腔閉塞. 慢性期:滑膜細胞層增厚,由1-2層增至10多層. 滑膜

8、下層有大量的淋巴細胞浸潤. 微血管新生. 血管翳(pannus)形成. 血管翳是骨與滑膜交接處一特殊血管豐富的結(jié)締組織. 慢性期RA病人的交接處滑膜細胞及血管數(shù)量增加,長入軟骨或骨組織,形成一種特殊結(jié)構(gòu),稱為血管翳/軟骨結(jié)合(pannus / cartilage junction)或血管翳/骨結(jié)合(pannus / bone junction),這一結(jié)構(gòu)是造成RA病人關(guān)節(jié)破壞,關(guān)節(jié)畸形, 功能障礙的病理基礎(chǔ).血管炎-累及中、小動脈和或靜脈類風濕結(jié)節(jié)常見于關(guān)節(jié)伸側(cè)受壓部位病因 1. 遺傳因素：HLA-DR4 2. 環(huán)境因素：病毒（如EB病 毒）、細菌等 3. 其它因素：性激素、精神等【發(fā)病機制】

9、抗原HLADRT淋巴細胞細胞因子復(fù)合物B淋巴細胞抗體補體炎癥免疫復(fù)合物病理致病抗原被T細胞所識別和T細胞的激活T細胞增殖和B細胞的活化與增殖，滑膜新生血管形成，細胞因子產(chǎn)生.炎癥反應(yīng)開始與進行，大量炎癥細胞向滑膜組織聚集，形成明顯的滑膜炎癥，細胞因子大量產(chǎn)生，放大炎癥反應(yīng)病理(續(xù))滑膜炎癥反應(yīng)加劇，血管翳形成并侵入軟骨；軟骨細胞被激活，血管翳細胞及軟骨細胞釋放蛋白酶，破壞軟骨軟骨下骨組織侵蝕，關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)破壞；纖維組織修復(fù)與組織破壞過程同時進行 RA時哪些關(guān)節(jié)易受累? 最早癥狀是什么? 關(guān)節(jié)疼痛往往是的RA最早癥狀. 易受累的關(guān)節(jié)依次為 腕( wrist ), 近端指間關(guān)節(jié) 掌指關(guān)節(jié) 跖趾關(guān)節(jié) 其

10、次是膝 ( knee ) 踝( ankle ) 肘( elbow )肩( shoulder )等. RA很少侵犯遠端指間關(guān)節(jié).4. RA的一般臨床特征是什么? RA的關(guān)節(jié)炎有何特點?RA的一般臨床特征: 發(fā)病年齡: 35-50歲,60-69歲兩個高峰年齡段. 男女之比: 1:3 ,女性明顯大于男性. 起病方式: 緩慢隱匿. 其他可有低熱,乏力,全身不適,體重下降等.RA的四種特征性表現(xiàn)對稱性和多發(fā)性關(guān)節(jié)痛晨僵慢性波狀漸進性進展，最終可致關(guān)節(jié)畸形類風濕結(jié)節(jié)晨僵( morning rigor ): 由于睡眠或活動減少時,水腫液蓄積在炎癥組織中所致.RA病人晨僵多大于1h,是反映疾病活動和診斷RA的

11、一個重要指標.關(guān)節(jié)腫 因關(guān)節(jié)腔內(nèi)積液或關(guān)節(jié)周圍軟組織炎癥引起手關(guān)節(jié)畸形有五種: 尺側(cè)偏移( ulnar deviation )天鵝頸畸形( swan-neck deformity )鈕扣花畸形( boutonniere deformity )槌狀指畸形( mallet -finger deformity )望遠鏡手( opera-glass hand )5.特殊關(guān)節(jié)受累表現(xiàn)頸椎， 肩、髖關(guān)節(jié)， 顳頜關(guān)節(jié)6.關(guān)節(jié)功能障礙分級級：能照常進行日?；顒雍透黜椆ぷ骷墸嚎蛇M行一般的日常生活和某種職業(yè)工作，但參與其他活動受限級：可進行一般的日常生活，但參與某種職業(yè)工作或其他活動受限級：日常生活的自理和參與工

12、作的能力均受限5. RA有哪些關(guān)節(jié)外表現(xiàn)? 其基本病理改變是什么?RA關(guān)節(jié)外表現(xiàn)的基本病理改變是血管炎( vasculitis )RA的關(guān)節(jié)外表現(xiàn):類風濕結(jié)節(jié):( rheumatoid nodule )易發(fā)生在關(guān)節(jié)隆突部及經(jīng)常受壓處,如肘部關(guān)節(jié)鷹嘴突,骶部,枕部, 足跟等部位.有結(jié)節(jié)者往往都有高滴度的RF, 可隨病情緩解而消失. 是活動指標之一.類風濕血管炎:( rheumatoid vasculitis )主要累及病變組織的動脈,并伴有血栓形成. 心臟表現(xiàn): 較少見,可有心包炎,心內(nèi)膜炎,心肌炎,心肌結(jié)性肉芽腫, 呼吸系統(tǒng)表現(xiàn):可有胸膜炎,肺內(nèi)結(jié)節(jié),肺間質(zhì)病變.腎臟表現(xiàn): 少見,繼發(fā)干燥綜合

13、征時可見腎間質(zhì)改變,出現(xiàn)腎小管酸中毒.神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn): 多發(fā)性周圍神經(jīng)病和嵌壓性周圍神經(jīng)病.干燥綜合征: 約30-40%病人可出現(xiàn)繼發(fā)干燥綜合征, 表現(xiàn)口干,眼干,腎小管酸中毒.Felty綜合征: RA病人出現(xiàn)脾大,白細胞減少,甚至貧血和血小板減少.胃腸道癥狀與服藥有關(guān)血液系統(tǒng)貧血RA特殊類型幼年類風濕性關(guān)節(jié)炎老年型類風濕性關(guān)節(jié)炎（多肌痛型和RS3PE）回紋型風濕癥成人still病Felty綜合征健壯型RA6. RA的活動性指標有哪些?血沉30mm/h( ESR )急性期C反應(yīng)蛋白增高( CRP )晨僵 1小時休息時關(guān)節(jié)疼痛5個關(guān)節(jié)腫脹5個類風濕結(jié)節(jié)7. RF(+)就是RA嗎? RF(-)就能否

14、定RA嗎? 類風濕因子 ( rheumatoid factor RF )是診斷RA的七項標準之一.RA病人70% RF(+), 30% RF(-).RF(+)不僅出現(xiàn)在RA病人中,正常人也有5%左右RF(+),還可見于感染及其它自身免疫性疾病. 如: 結(jié)核 亞急性感染性心內(nèi)膜炎 傳染性單核細胞增多癥 系統(tǒng)性紅斑狼瘡 干燥綜合征 混合性結(jié)締組織病 進行性系統(tǒng)性硬化8. 關(guān)節(jié)X線檢查對RA有何意義? 根據(jù)X線檢查如何分期? X 線檢查是RA診斷和療效觀察的重要指標,尤其手指和腕X 線檢查更為重要.RA的 X 線分期:期: 關(guān)節(jié)兩端骨質(zhì)疏松,可見到關(guān)節(jié)周圍軟組 織腫脹影.期: 由于軟骨破壞出現(xiàn)關(guān)節(jié)間

15、隙狹窄.期: 出現(xiàn)骨質(zhì)破壞,可見囊性變和骨侵蝕.期: 出現(xiàn)關(guān)節(jié)半脫位,纖維性或骨性強直. 9. 如何診斷RA? 目前診斷RA參照1987年美國風濕病學會( American Rheumatism Association , ARA )提出的分類標準: 晨僵持續(xù)至少1小時( 6周) 有3個或3個以上的關(guān)節(jié)腫( 6周) 腕,掌指,近端指間關(guān)節(jié)腫( 6周) 對稱性關(guān)節(jié)腫( 6周) 有皮下結(jié)節(jié) 手X 線片改變(至少有骨質(zhì)疏松和關(guān)節(jié)間隙狹窄. 類風濕因子陽性( 滴度1:20 ) 上述7項中有4項者即可診為類風濕關(guān)節(jié)炎早期診斷RA的實驗室指 標有哪些? 抗角蛋白抗體( anti-keratin antib

16、ody ,AKA) 特異性90%, 敏感性36% 抗核周因子( anti-parinuclear factor ,APF) 特異性94%, 敏感性36% 抗RA33 特異性99%, 敏感性36% 抗Sa抗體 特異性98%, 敏感性43%11. RA與強直性脊柱炎, 骨性關(guān)節(jié)炎, 系統(tǒng)性紅斑狼瘡及風濕性關(guān)節(jié)炎的鑒別要點是什么?強直性脊柱炎(ankylosing spondylitis AS )骨性關(guān)節(jié)炎( osteoarthritis OA )系統(tǒng)性紅斑狼瘡(systemic lupus erythematosus SLE )風濕性關(guān)節(jié)炎( rheumatic arthritis ) RA 與A

17、S,OA,SLE及風濕性關(guān)節(jié)炎的鑒別要點 RA AS OA SLE 風濕性關(guān)節(jié)炎發(fā)病年齡 35-50 50 13-40 7-16 ( 歲) 性別 女男 男女 女男 女男 男=女起病方式 慢 慢 慢 慢 急受累關(guān)節(jié) 小關(guān)節(jié) 大關(guān)節(jié) 大關(guān)節(jié) 不定 大關(guān)節(jié)RF （）（） （） （） （） X線改變關(guān)節(jié)間 骶髂 骨贅 無 改變 無改變 隙狹窄 關(guān)節(jié)炎 形成治療目的抑制炎癥防止關(guān)節(jié)損害保護關(guān)節(jié)功能阻止病情發(fā)展提高生活質(zhì)量治療要點一般治療藥物治療：非甾體抗炎藥 慢性抗風濕藥 激素 生物制劑手術(shù)治療12.改善癥狀的抗風濕藥有哪些？改善癥狀的抗風濕藥物一般分為三類:非甾體抗炎藥.改善病情抗風濕藥.糖皮質(zhì)激素.

18、 非甾體抗炎藥治療RA 的藥理作用是什么? 有何副作用? 非甾體抗炎藥( nonsteriod anti-inflammatory drugs, NSAID ) 的藥理作用: 通過抑制環(huán)氧化酶( COX )的活性,從而抑制花生四烯酸最終生成前列腺素,達到消炎止痛的目的. 近年發(fā)現(xiàn)COX有兩種異構(gòu)體, COX-1和COX-2,各自起著不同的作用. COX 特異性COX-2 抑制劑 COX-1 COX-2 生理性前列腺素 炎癥性前列腺素 保護胃粘膜 產(chǎn)生炎癥反應(yīng) 增加腎血流常用藥有布洛芬1.22.4g/d萘普生0.51.0g/d雙氯滅痛75150mg/d消炎痛75100mg/d選擇性抑制COX2萘

19、丁美酮、美洛昔康、尼美舒利、塞來昔布、羅非昔布NSAID的副作用:胃腸道反應(yīng):胃腸粘膜糜爛,潰瘍和出 血,嚴重著可有胃穿孔.影響腎臟血流量,可造成腎功能損害.由于NSAID阻止血栓素生成,血小板聚 集功能減退,可引起出血傾向.NSAID應(yīng)用原則1.傳統(tǒng)NSAID經(jīng)濟實惠，多數(shù)病人可以接受2.選擇性COX2抑制劑高效安全，是臨床較佳選擇3.昔布類藥物的胃腸道安全性更佳4.早晨小劑量激素，晚上一次長效NSAID 如何使用甲氨喋呤和 柳氮磺吡啶?治療(二)慢作用抗風濕藥可控制病情進展1.甲氨喋呤（MTX）2.柳氮磺胺吡啶3.金制劑4.青霉胺 5.雷公藤總甙5.硫唑嘌呤 6.環(huán)磷酰胺7.環(huán)孢素 甲氨喋

20、呤 ( methotrexate, MTX ) 和柳氮磺吡啶( sulfasalazine,SSZ salicylazosulfapyridine,SASP )是聯(lián)合治療的首選用藥,由于藥物起效時間長,一般1-2個月,又稱為慢作用抗風濕藥.MTX作用機制:抑制二氫葉酸還原酶,影響免疫活性細胞 DNA合成,起到免疫抑制作用,同時具有抗 炎作用. 用 法: 7.5-20mg 每周一次口服,也可靜滴或肌注. 副 作 用: 惡心,嘔吐,口腔潰瘍,肝功損害,骨髓抑制, 抑制生殖細胞等,停藥后多能恢復(fù),SASP作用機制: 不清用 法: 1g日二次服或0.75g日三次服 副 作 用: 惡心,頭疼,皮疹,白細

21、胞減少,血小板減少. 15. RA在什么情況下使用糖皮質(zhì)激素?激素應(yīng)用的適應(yīng)癥如下:有關(guān)節(jié)外癥狀,如類風濕血管炎,心包 炎,心肌炎,腎炎等.急進型類風濕關(guān)節(jié)炎,在慢作用藥尚 未顯效時使用,暫時控制癥狀.一般治療療效差,為改善生活質(zhì)量,尤 其在老年人.糖皮質(zhì)激素使用接受糖皮質(zhì)激素治療的患者應(yīng)給予鈣(1500 mg/d，包括飲食和鈣制劑)和VitD(400800 IU/d)治療，應(yīng)在糖皮質(zhì)激素治療開始時給予。另外，采用抑制破骨細胞藥，尤其是二膦酸鹽制劑，可以阻止骨丟失。對于絕經(jīng)后婦女可同時給予雌激素替代治療。糖皮質(zhì)激素使用新近的研究證據(jù)表明，小劑量糖皮質(zhì)激素能減緩關(guān)節(jié)破壞的進度，因此糖皮質(zhì)激素具有緩解病情的潛能。然而，全身使用小劑量糖皮質(zhì)激素的同時，必須時刻權(quán)衡其副作用。 對于病情嚴重的患者，須盡早全身使用糖皮質(zhì)激素，或可在短期內(nèi)加大劑量。終末期關(guān)節(jié)破壞導致的難以忍受的關(guān)節(jié)疼痛或由于關(guān)節(jié)解剖結(jié)構(gòu)顯著改變而導致