鎖骨下靜脈穿刺置管術111

1、中心靜脈置管技術與經(jīng)外周靜脈插入中心靜脈置管技術的臨床應用及護理 蔣 婧1中心靜脈置管術分類 根據(jù)置管途徑的不同分為:鎖骨下途徑鎖骨下靜脈穿刺置管術鎖骨上途徑鎖骨下靜脈穿刺置管術頸內(nèi)靜脈穿刺置管術頸外靜脈穿刺置管術股靜脈靜脈穿刺置管術經(jīng)外周靜脈插入中心靜脈導管置管術（PICC）23頸內(nèi)靜 脈鎖骨下靜脈45穿刺部位的選擇（1）穿刺部位優(yōu)點缺點頸內(nèi)靜脈血管較粗，易于定位和穿刺；到腔V的距離短而且直（右）；并發(fā)癥少。病人不舒適；覆蓋較困難；覆蓋較困難；穿刺點易被污染；氣切病人不合適；離頸動脈近。頸外靜脈易于定位，可視。插管和覆蓋困難；病人不舒適，并發(fā)癥較多；氣切病人不合適；鎖骨下 靜脈大血管，流量大

2、；病人舒適且容易覆蓋穿刺部位；靜脈炎可能性小。與肺尖近，易于造成氣胸；靠近鎖骨下動脈；止血困難。6穿刺部位優(yōu)點缺點股靜脈血管較粗，易于定位和穿刺；急救時有優(yōu)勢。運動受制，易形成血栓和感染；可能穿入股動脈；覆蓋困難。肱靜脈易于穿刺，急救時 有優(yōu)勢。形成靜脈炎風險增加；管尖端隨病人上肢運動。臍靜脈易定位，穿刺快；可容納較粗的導管并發(fā)癥多。貴要靜脈降低胸部并發(fā)癥;上臂抬90度時，導管直 接入中心V。形成靜脈炎風險增加；管尖端隨病人上肢運動。頭靜脈易于穿刺；降低胸部并發(fā)癥。形成靜脈炎風險增加；管尖端隨病人上肢運動。穿刺部位的選擇（2）7大量、長時間靜脈輸液；病人外周靜脈無法使用；需要進行中心靜脈壓監(jiān)測

3、；病人需要全胃腸外營養(yǎng)（TPN）；病人要輸入多種不能混合的藥物或同時輸入多種液體；病人有可能取血樣或輸血；病人需要臨時進行血液透析；輸入高滲液體或刺激性較大的液體（如化療藥）。中心靜脈插管適應征8中心靜脈插管禁忌癥嚴重的出、凝血障礙；持續(xù)休克；穿刺部位皮膚感染；穿刺靜脈近心端存在靜脈損傷或栓塞；病人不合作或躁動。9鎖骨下靜脈穿刺置管術鎖骨下途徑10鎖骨下靜脈穿刺置管術 發(fā)展歷史： 中心靜脈插管的歷史較長，1945年Meyes首先應用塑料導管進行輸液，1952年法國的Aulanic報告了經(jīng)鎖骨下途徑行鎖骨下靜脈穿刺置管為戰(zhàn)場傷員進行快速輸液，1968年美國Dudrick 等首先將鎖骨下靜脈導管技

4、術應用于長期TPN支持治療。以往這種方法多用于危重病人的搶救，隨著穿刺技術的提高，臨床經(jīng)驗的積累及器械的改進，目前這項技術已廣泛應用于臨床各科，解決長期輸液和TPN的需要。特別對晚期惡性腫瘤，慢性衰竭，胃腸道不能進食，長期輸入刺激性藥物的病人建立一條理想的靜脈通道更有其實用價值。 這種方法具有操作簡便、置管時間長、創(chuàng)傷少、痛苦小、合并癥少等優(yōu)點，尤其對長期依賴輸液營養(yǎng)及靜脈化療病人不失為一種理想的治療技術。但由于鎖骨下靜脈在解剖上鄰近許多重要結構，穿刺時有一定的危險及合并癥應予注意。11解剖 鎖骨下靜脈位于鎖骨后下方，其后上方有鎖骨下動脈伴行。鎖骨下靜脈是腋靜脈的直接延續(xù)。始于第一肋骨外側緣，

5、向內(nèi)側走行，經(jīng)第一肋骨干1/3，通過前斜角肌前方至胸鎖關節(jié)后方，與頸內(nèi)靜脈匯合成頭臂靜脈（無名靜脈）后，向下行至右第二肋軟骨上緣，左右頭臂靜脈匯合成上腔靜脈上右心房.鎖骨下V直徑約-2CM頸外靜脈：清晰可見，便于穿刺，但是與鎖骨下靜脈成90度角，不易置入上腔靜脈處。不作為中心靜脈穿刺點。鎖骨下V體表標志：鎖骨下一橫指優(yōu)點： 易于固定缺點：有鎖骨阻擋，不易于直視觀察。并且，一旦誤穿入動脈，不易壓迫止血。頸內(nèi)V體表標志 胸鎖乳突肌頂角，境外靜脈內(nèi)側優(yōu)點：體表標志清晰，穿刺成功率高，易于置入中心靜脈處缺點：不易于固定。12 鎖骨下靜脈較淺長，粗大，在成人直徑可達2cm，全長平均4.8cm,自皮膚到鎖

6、骨下靜脈前面的垂直距離(深度)平均為2.2cm,雖然臨床上一般不采用垂直穿刺法而采用斜刺法,但此數(shù)據(jù)仍可作為穿刺時的參考。穿刺的深度一般能達到上腔靜脈為度，據(jù)測量左右鎖骨下靜脈與頭臂靜脈（無名靜脈）和上腔靜脈的總長度，右側為14cm，左側16cm，安置導管右側比左側較為順利。臨床上穿刺置管首先要考慮右側進行，由于鎖骨下靜脈管徑大，變異小，位置恒定，可反復多次進行穿刺置管。臨床上常作為中心靜脈穿刺置管的首選靜脈。 鎖骨下靜脈穿刺置管術13 另外，鎖骨下靜脈距右心房較近，當輸入大量高濃度溶液或刺激性較強的藥物時，由于管徑較粗，血流量較多，藥物隨時可被稀釋，因而對血管壁的刺激性較小，為其獨特之處。

7、胸導管在左側，行鎖骨下靜脈穿刺時，為避免損傷胸導管宜選用右側進行。在前斜角肌內(nèi)側有膈神經(jīng)，胸廓內(nèi)動脈和胸膜頂，在解剖上這些結構相毗鄰，穿剌時嚴格掌握穿刺點及進針角度，以防損傷，導致并發(fā)癥的發(fā)生。鎖骨下靜脈穿刺置管術14 1、詢問病史 首先做好解釋工作，解除思想顧慮以取得病人配合，詢問有無普魯卡因過敏史及肺部疾患。觀察有無畸形，如駝背、鎖骨上有無轉移淋巴結及手術疤痕等，同時聽診肺呼吸音有無異常；了解病人的白細胞、血小板及原發(fā)病及胸部外傷史、骨折史等。 2、體位 一般采用去枕側頭平臥位，或取頭低肩高位（肩下墊枕），必要時也可采取半坐位，雙肩外展，兩側上肢緊貼軀干伸直。頭轉向?qū)龋瑖诨颊叻潘勺魃詈粑?/p>

8、進行定位。鎖骨下靜脈穿刺置管的操作方法15 穿刺點鎖骨下途徑鎖骨下靜脈穿 在鎖骨中、內(nèi)1/3段交界處或胸鎖關節(jié)與肩峰連線中點或乳頭向上作垂直平分線處再向下方1厘米處定點，注射器和穿刺針與胸壁皮膚呈3045穿刺針指向胸鎖關節(jié)的后上方，緊貼在鎖骨的后下方進針，深度為3-5厘米。頸內(nèi)靜脈鎖骨下靜脈鎖骨16 先標出胸鎖關節(jié)，再沿胸鎖乳突肌外緣與鎖骨上緣各畫一條線，形成一夾角，將該角頂點后移0.5-1cm處畫一點為進針點。胸鎖關節(jié)為穿刺方向。因此，在此處進針較淺，外側可避開臂從神經(jīng)和鎖骨下動脈內(nèi)側又與膈神經(jīng)保持一定距離，是比較安全可靠的進針點。173、步驟： (1) 常規(guī)皮膚清毒，戴無菌手套，鋪孔巾。

9、(2) 準備好中心特制穿刺針并連接注射器抽吸肝素鹽水（ 250 500ml+12500單位），用5ml注射器抽 1利多卡因5mL。 (3) 在預定進針點做局部浸潤麻醉，并試穿鎖骨下靜脈，方向為 胸鎖關節(jié)，角度應與皮膚呈 3545，深度一般為2 3cm，邊進針邊抽回血，回血通暢即達鎖骨下靜脈。 (4) 用準備好的特制穿刺針，沿試穿方向穿刺鎖骨下靜脈，在穿 刺同時抽吸回血，若見暗紅色血即證實已刺入鎖骨下靜脈， 左手固定針頭及注射器，右手將導絲推進器連接，自針尾端 小孔將導絲緩緩送進，導絲深度30cm，將導絲推進器與針頭 一并退出，保留導絲，將中心靜脈導管沿導絲送入血管13 15cm即可，再將導絲退

10、出，連接肝素冒，用另一注射器接7 號針頭插入肝素帽內(nèi)抽吸回血，沖凈后關閉導管上水止卡片 (5) 可用皮針縫合絲線與皮膚固定 (6) 無菌紗布或用無菌透氣膜封閉覆蓋固定穿刺點處，導管末端 固定于胸壁上， 18穿刺步驟（14）1920急性并發(fā)癥空氣栓塞心包填塞導管斷裂形成栓子穿刺進入動脈心律失常神經(jīng)損傷導管位置放置錯誤氣胸、血胸留置期并發(fā)癥導管相關性感染導管相關性血栓形成胸腔積液、血管損傷中心靜脈插管并發(fā)癥21急性并發(fā)癥的預防及處理（1）并發(fā)癥表 現(xiàn)處 理預 防空氣栓塞原因不明的突然缺氧或心血管障礙；肺部水泡音，肺高壓，呼吸困難；中心靜脈、肺動脈壓力升高，胸痛，低血壓；病人出現(xiàn)煩躁、意識淡漠或昏迷

11、等精神癥狀。檢查導管是否有破裂或漏氣；使病人處于頭低腳高的左側仰臥位，并給予100%的氧氣；心外按摩使氣栓離開肺動脈瓣；右心室抽氣。插管前教育病人合作，在插管或換管過程中避免深呼吸、咳嗽，必要時給予鎮(zhèn)靜藥；采用防止氣栓形成的穿刺方式；穿刺過程保持病人頭低腳高的仰臥位；插管前檢查導管是否破損并排空導管內(nèi)的氣體；撥管后用紗布覆蓋穿刺點2472小時。22急性并發(fā)癥的預防及處理（2）并發(fā)癥表 現(xiàn)處 理預 防心包填塞胸部或上腹部疼痛；心音遙遠，外周供血不足，ECG異常；呼吸困難，氣短，可能出現(xiàn)呼吸性堿中毒；病人出現(xiàn)煩躁、意識淡漠或昏迷等精神癥狀；胸部X線證據(jù)。病人進行氣管插管或氣管切開；心包引流。避免采

12、用過硬或尖端銳利的導管；采用尖端經(jīng)過柔軟化處理的導絲；避免導管插入過深；盡可能從右側插管；確保導管固定。導管斷裂形成栓子穿刺點液體滲漏；心肺表現(xiàn)，如氣短；ECG異常；導管功能不正常。撥除導管；用帶鉤的導管、骨籃、內(nèi)鏡或手術去除栓子。插管失敗時，將導管連同穿刺針同時撥出；用10cc以上注射器清除導管內(nèi)血栓。23急性并發(fā)癥的預防及處理（3）并發(fā)癥表現(xiàn)處理預防穿刺進入動脈注射器內(nèi)的回血呈 現(xiàn)鮮紅色；回血有搏動；立即撥出穿刺針在穿刺點加壓1015分測生命體征。熟悉穿刺部位的解 剖學結構；穿刺過程中可以進 入壓力測量。心律失常與心律失常相關的 心肺癥狀和體征；ECG和脈搏異常。回撥導管，使其尖端離右心房

13、必要時使用人工起搏。用帶刻度導絲估計插管長度，X線確認；有束支傳導阻滯的病人，插管時準備好人工起搏設備。神經(jīng)損傷R困難聲音嘶啞，末 稍感覺異常瞳孔收縮，眼瞼部 分下垂，眼球內(nèi)陷。對癥治療，理療。熟悉穿刺部位的解剖學結構；對不熟練的術者應有人指導。24并發(fā)癥表 現(xiàn)處 理預 防導管位置放置錯誤或?qū)Ч茴^端異位輸液時耳或頸部有 疼痛感；中心靜脈壓不正常；穿刺點有液體漏出；可能導致心律失常。 重置導管。 最常見術后X線確 導管尖端在正 確位置；2.固定好導管， 防止留置過程 中移位。氣胸血胸呼吸時疼痛，胸壁 運動幅度變??；呼吸音減弱；呼吸困難；心律失常；缺氧，嚴重時休克；X線表現(xiàn)。給氧；胸腔引流；如果插

14、管過程中 出現(xiàn)，立即停止 插管；按治療氣胸、血 胸的方式處理。指導不熟練的 操作者操作；對于COPD或正 壓通氣等高風 險的病人，避 免采用鎖骨下 方式穿刺。急性并發(fā)癥的預防及處理（4）25并發(fā)癥表 現(xiàn)處 理預 防導管相關性感染局部皮膚紅斑、觸痛，有滲出物滲出物、導管或血細菌培養(yǎng)呈陽性；無明顯原因的發(fā)熱、寒戰(zhàn)、頭痛、惡心、高通氣等；嚴重時出現(xiàn)休克對可疑病例行導管細菌培養(yǎng)，陽性者更換導管；直接更換導管用感染菌敏感的抗菌素治療根據(jù)個案情況具體處理。嚴格無菌操作技術；無菌紗布或敷料覆蓋穿刺部位，并按時更換；及時撥除導管；使用抗感染導管；有效固定導管；注意輸液器材和液體未受污染。導管相關栓塞導管不通暢；穿刺部位水腫；栓塞癥狀如疼痛、水腫、皮膚顏色和溫度改變撥除導管；使用抗凝劑和溶栓劑治療；受影響部位保溫。避免使用過硬的導管和導絲；稀釋刺激性液體；及時撥除導管；肝素封管。 留置期并發(fā)癥的處理和預放（1）26留置期并發(fā)癥的處理和預防（2）并發(fā)癥表 現(xiàn)處 理預防胸腔積液血管損傷胸腔積液有關癥狀，如胸痛、缺氧、X線見縱隔變寬等。停止給液體；給氧；X線確認診斷；撥除導管；胸腔或縱隔引流。盡可能使用帶有柔軟尖端的導管；盡可能從右側穿刺；穿刺過程不要使用暴力。27覆蓋物的使用理想的敷料應該具有如下特點：安全舒適，易于使用，可以觀察穿刺點