入院病歷書寫格式和標準要求

1、入院病歷書寫格式和標準要求入院病歷（即入院病歷又稱大病歷或普通病歷）是由第一年住院醫(yī)師、實習醫(yī)師、研究生實習醫(yī)師書寫的病歷，應在患者入院24小時內(nèi)完成，入院病歷必須經(jīng)本院的上級醫(yī)師確認并簽名。 說明：入院病歷不用表格式書寫。其內(nèi)容包括：（一）一般項目姓名 出 生 地 性別 現(xiàn) 住 址年齡 工作單位 婚姻 入院時間 年 月 日 時 分民族 記錄時間 年 月 日 時 分職業(yè) 病史敘述者 與患者的關系 （二）病 史1、主 訴（1）主訴是指促使患者本次住院就診的主要癥狀（體癥）、持續(xù)時間或醫(yī)療保健需求，根據(jù)主訴能產(chǎn)生第一診斷。主訴語言要簡潔明了，詞語要規(guī)范、嚴謹、盡量采用醫(yī)學術語，一般以不超過20個字

2、為宜。主訴中的時間數(shù)字統(tǒng)一使用阿拉伯數(shù)字。（2）一般不以診斷或檢驗結果為主訴內(nèi)容,但是，在確實沒有癥狀和體癥的情況下，診斷名詞、異常檢查結果都可寫入主訴。如：“食管癌術后2月，右上腹痛1周”；“體檢發(fā)現(xiàn)血液粘稠度高1月，要求住院輸液治療”。 主訴多于一項時，可按主次或發(fā)生時間的先后分別列出，如：勞累后心慌氣短2年，不能平臥3天。上腹疼5年，嘔血，便血1天。發(fā)熱伴尿頻、尿急、尿痛2天。腹脹1年，下肢浮腫8個月，精神萎靡10天。2、現(xiàn)病史現(xiàn)病史是從患者發(fā)病到就診前的詳細過程，應圍繞主訴，按癥狀出現(xiàn)的先后，詳細記錄從起病到就診時疾病的發(fā)生、發(fā)展及其變化的經(jīng)過和診療情況?；颊咦允龌歼^的疾病或用過的藥物

3、須用引號標出。其內(nèi)容主要包括：（1）發(fā)病情況，發(fā)展時間、地點、起病緩急，前驅(qū)癥狀，可能的病因和誘因。（2）主要癥狀（或體征）出現(xiàn)的時間、部位、性質(zhì)、程度及其演變過程。如疼痛，應該問清疼痛部位，程度、性質(zhì)、是持續(xù)還是陣發(fā)？有無間歇期？有無放射性？與飲食有無關系？疼痛伴隨癥狀等。（3）伴隨癥狀的特點及變化，如發(fā)熱4天，伴有胸疼、咳嗽。（4）對患有與本病有關的慢性病者或舊病復發(fā)者，應著重了解其初發(fā)時的情況和重大變化以及最近復發(fā)的情況。（5）發(fā)病以來曾在何處做何種診療（包括診療日期，檢查結果，用藥名稱及其劑量、用法，手術方式，療效等）。（6）與本科疾病無關的未愈仍需診治的其他科重要傷病，應另段敘述。（

4、7）發(fā)病以來的總的情況，包括患者的精神、食欲、食量、睡眠、大小便、體力和體重的變化等。例如肝硬化患者發(fā)病以來有無黃疸、發(fā)熱、腹痛、腹瀉、嘔吐、便血、意識變化等，此項內(nèi)容另起一段書寫。舉例起病情況：比如胃癌患者，最早出現(xiàn)是上腹痛，腹痛可急可緩，上腹飽脹不適，餐后更甚，可呈節(jié)律性疼痛（潰瘍改變），也可持續(xù)性疼痛，用抑酸藥不能緩解，患者有早飽感及軟弱無力。并發(fā)癥轉(zhuǎn)移賁門癌、食管下段癌：有吞咽困難并發(fā)幽門梗阻時：有惡心、嘔吐潰瘍型胃癌出血時：嘔血、黑便、貧血轉(zhuǎn)移到肝：右上腹痛、黃疸、發(fā)熱轉(zhuǎn)移到肺：咳嗽、呃逆、咯血累及胸膜：胸腔積液、呼吸困難侵及胰腺：背部放射性疼痛 有遠處轉(zhuǎn)移可以捫及Virchow淋巴

5、結，質(zhì)硬不活動，肛門指檢在膀胱直腸凹陷處可捫用板樣腫塊。有些有伴癌綜合癥：反復發(fā)作的血栓性靜脈炎，黑棘皮病，特別是雙腋下。3、既往史既往史是指患者本次發(fā)病以前的健康及疾病情況，特別是與現(xiàn)病有密切關系的疾病，按時間先后記錄。其內(nèi)容主要包括：（1）既往一般健康狀況。（2）有無患過肝炎、結核、傷寒等傳染病及地方病和其他疾病，發(fā)病日期及診療情況。對患者以前所患的疾病，診斷肯定者可用病名，但應加引號；對診斷不肯定者，簡述其癥狀。（3）有無預防接種史，外傷史，手術史，輸血史，以及藥物、食物和其他接觸物過敏史等。4、系統(tǒng)回顧（1）呼吸系統(tǒng)：有無慢性咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、氣喘、低熱、盜汗史等。（2）循環(huán)系統(tǒng)

6、：有無心慌、氣短、紫紺、下肢水腫、心前區(qū)疼痛、昏厥、高血壓史等。（3）消化系統(tǒng)：有無食欲改變、噯氣、吞咽困難、反酸、燒心、腹脹、腹痛、腹瀉、便秘、嘔血、黑便、黃疸史等。（4）泌尿生殖系統(tǒng)：有無尿頻、尿急、尿痛、血尿、排尿困難、腰痛、夜尿增多、顏面水腫史等。（5）造血系統(tǒng)：有無蒼白、乏力、頭暈、皮膚或粘膜出血點、淤斑、鼻衄、牙齦出血史等。（6）內(nèi)分泌系統(tǒng)及代謝：有無發(fā)育畸形、性功能、第二性征、性格改變、有無畏寒、怕熱、多汗、食欲異常、消瘦、口干、多飲、多尿史等。 （7）肌肉骨骼系統(tǒng)：有無關節(jié)、肌肉的紅、腫、熱、疼和運動障礙、外傷、骨折史等。（8）神經(jīng)系統(tǒng)：有無頭痛、眩暈、失眠、嗜睡、意識障礙、抽

7、搐、癱瘓、驚厥、性格改變、視力障礙、感覺及運動異常史等。5、個人史（1）記錄出生、居留的地點和時間，應注意疫源地和地方病流行區(qū)。（2）起居、生活、飲食規(guī)律、煙酒嗜好及其攝入量。 （3）職業(yè)，工種、勞動保護情況及工作環(huán)境等。有無經(jīng)常與有毒有害物質(zhì)接觸史。（4）有無冶游史，是否患過下疳及淋病等。6、婚姻史記錄結婚、未婚、結婚年齡、配偶健康情況，是否近親結婚。若配偶死亡，應寫明死亡原因及時間。7、月經(jīng)及生育史格式如下： 月經(jīng)天數(shù)初潮年齡 - 末次月經(jīng)時間（或閉經(jīng)年齡） 月經(jīng)周期天數(shù) 5 7即 ：15 - 2006年10月20日 2830 并記錄月經(jīng)量、顏色，有無血塊、痛經(jīng)、白帶等情況。生育情況按下列

8、順序?qū)懨鳎鹤阍路置鋽?shù)早產(chǎn)數(shù)流產(chǎn)或人流數(shù)存活數(shù)。即：1001。并記錄計劃生育措施。 8、家族史父母、兄弟、姐妹及子女的健康情況，有無與患者同樣的疾病，有無腫瘤、糖尿病、高血壓、精神障礙，有無與遺傳有關的疾病。死亡者應注明死因及時間。（三）體格檢查1生命體征體溫（T） 脈率（P） 次/min 呼吸頻率（R） 次/min 血壓（Bp） / mmHg2一般情況發(fā)育、營養(yǎng)（良好、中等、不良），體位（自主、被動、強迫），步態(tài)，面容與表情（急性或慢性病容、表情痛苦、憂慮、恐懼、安靜）， 神志（清晰、模糊、昏睡、昏迷），語言狀態(tài)，能否配合醫(yī)師查體。3. 皮膚及粘膜顏色（潮紅、蒼白、發(fā)紺、黃染、色素沉著），溫度

9、，濕度，彈性，有無脫水，多汗，水腫、皮疹、淤點淤斑、皮下結節(jié)或腫塊、蜘蛛痣、潰瘍及疤痕， 毛發(fā)分布情況等；如有，應記述部位，范圍（大小）及形態(tài)等。 4淋巴結全身或局部淺表淋巴結情況，如腫大應記錄部位、大小、數(shù)目、壓痛、硬度、移動性等。5頭部及其器官（1）頭顱：大小，形態(tài)，有無壓痛、包塊，頭發(fā)（量、色澤、分布、禿發(fā)及斑禿）。嬰兒需記錄前囟門大小、飽滿或凹陷。（2）眼：眉毛（脫落、稀疏），睫毛（倒睫），眼瞼（水腫、運動、下垂），眼球（凸出、凹陷、運動、斜視、震顫），結膜（充血、出血、蒼白、水腫）， 鞏膜（黃染），角膜（透明、混濁、有無潰瘍），瞳孔（大小、形狀、對稱、對光及調(diào)節(jié)反應）。 （3）耳：耳

10、廓有無畸形，外耳道是否通暢，有無分泌物，乳突有無壓痛。（4）鼻：有無畸形、鼻翼扇動、分泌物、出血、阻塞、副鼻竇區(qū)壓痛。 （5）口：口唇（畸形、顏色、皰疹、皸裂、潰瘍、口角偏斜）氣味，牙（齲齒、缺齒），牙齦（紅腫、出血、溢膿、鉛線），粘膜（發(fā)疹、潰瘍、出血），舌（形態(tài)、舌質(zhì)、舌苔、潰瘍、運動、震顫、偏斜），扁桃體（大小，充血、分泌物、假膜），咽（色澤、分泌物、反射），軟腭及懸雍垂（位置、運動） 喉（發(fā)音情況）。6頸 部頸兩側是否對稱，有無強直、頸靜脈怒張、肝頸靜脈回流征、頸動脈異常搏動、結節(jié)，氣管位置，甲狀腺（大小、硬度、壓痛、結節(jié)、震顫、雜音、隨吞咽上下活動度）。7胸 部（1）胸廓（對稱、畸形

11、），呼吸（頻率、節(jié)律、深度），有無異常搏動。乳房發(fā)育情況有無腫塊。（2）肺臟：望診：呼吸運動（兩側對比）肋間隙增寬或變窄。 觸診：語顫，有無胸膜摩擦感、皮下捻發(fā)感。叩診：叩診音（清音、濁音、實音、過清音或鼓音），肺下界、肺下緣移動度。聽診：呼吸音（性質(zhì)、強弱、異常呼吸音），有無干、濕性啰音及胸膜摩擦音，語音傳導。（3）心臟：望診：有無心前區(qū)隆起，心尖搏動（位置、范圍、強度）。觸診：心尖搏動（性質(zhì)、位置、范圍、強度），有無震顫（部位、期間）和心包摩擦感。叩診：心臟左、右相對濁音界，用各肋間距正中線的距離表示，并注明鎖骨中線至前正中線的距離（cm）。右側（cm） 肋間 左側（cm）聽診：心率，心律

12、是否整齊，心音強度，P2與A2的比較，有無雜音（部位、性質(zhì)、時期、強度、傳導方向）和心包摩擦音。8血管檢查：有無周圍血管征（毛細血管搏動、槍擊音、水沖脈）。9腹 部（1）望診：腹平、膨隆、凹陷，呼吸運動，靜脈曲張，胃腸蠕動波。 （2）觸診：腹壁：腹壁緊張度，有無壓痛、反跳痛。有腹水或腹部包塊時應測量腹圍。肝臟：大?。y量右葉以右鎖骨中線從肋前緣至肝下緣的距離或左葉以正中線上劍突至肝左葉下緣之距離，以厘米表示），質(zhì)地（柔軟、中等、堅硬），邊緣鈍或銳、有無壓痛和結節(jié)。膽囊：大小，形態(tài)，有無壓痛。脾臟：大小，（以左肋緣下多少厘米表示）硬度，表面，邊緣狀態(tài)，有無壓痛。巨脾以三線法表示。腎臟：大小，形狀

13、，硬度，移動度，腎區(qū)及輸尿管壓痛點有無壓痛。 （3）叩診：肝濁音界，有無肝區(qū)叩擊痛、移動性濁音、高度鼓音及腎區(qū)叩擊痛。（4）聽診：腸鳴音（正常、增強、減弱或消失），有無振水音、血管雜音。10肛門及外生殖器有無痔、肛裂、脫肛、肛瘺。肛門指檢。外生殖器（根據(jù)病情需要作相應檢查）。11脊柱及四肢（1）脊柱：有無畸形 、壓痛、叩擊痛，活動有無障礙。（2）四肢：有無畸形、杵狀指（趾）、關節(jié)（紅腫、疼痛、壓痛、積液、脫臼、活動度受限、強直）。靜脈曲張、水腫、肌肉萎縮、肢體癱瘓或肌張力增強， 12神經(jīng)系統(tǒng)兩側肱二、三頭肌反射，膝腱反射，跟腱反射。病理反射，腦膜刺激征，必要時做運動、感覺及神經(jīng)系統(tǒng)其他檢查。13?？魄闆r詳細、全面記錄?？萍膊〉年栃?、陰性體征，標志性體征不得遺漏，必要時以劃圖說明。（四）輔助檢查記錄與診斷有關的輔助檢查結果。如系入院前所做的檢查，