嚴重產(chǎn)后出血輸血管理

1、關(guān)于嚴重產(chǎn)后出血的輸血管理第1頁，共20頁，2022年，5月20日，15點44分，星期四嚴重產(chǎn)后出血是一種通常需要緊急輸血治療的失血狀態(tài)。產(chǎn)后急性失血與外科失血不同之處在于：妊娠期婦女血容量增加30%50%，產(chǎn)婦可耐受自然產(chǎn)后24小時出血500ml或剖宮產(chǎn)后24小時出血1000ml，產(chǎn)后出血量可能遠大于其循環(huán)系統(tǒng)的欠缺容量，因此，當產(chǎn)婦出現(xiàn)容量不足的初期臨床表現(xiàn)時，其凝血功能可能已近失代償。嚴重產(chǎn)后出血患者實施輸血與輸液治療目標依然是：在維持心臟射血功能的基礎上，維持正常的體內(nèi)循環(huán)容量、足夠的血紅蛋白濃度、正常的內(nèi)環(huán)境以及正常的凝血與子宮收縮止血功能。第2頁，共20頁，2022年，5月20日，

2、15點44分，星期四1、全血與成份輸注的選擇：成分血更容易獲得，但是應避免成分輸注導致死亡三角 理論上，輸注新鮮全血更有利于在補充循環(huán)血容量的同時維持血液功能成分的比例，避免發(fā)生稀釋性凝血障礙。但是現(xiàn)有的血液保存技術(shù)限制了新鮮全血的使用，全血中的白細胞和血小板是導致輸血不良反應的重要原因，因此全血輸注已逐漸被成分血替代。而成分血輸注不恰當，大量出血與輸血可能導致由低溫、酸中毒和凝血障礙形成的死亡三角。第3頁，共20頁，2022年，5月20日，15點44分，星期四2、成分血輸注的指征：二十、四十、八十原則血液系統(tǒng)的主要功能成分包括：運輸氧氣的紅細胞、促進止血的凝血因子、血小板以及纖維蛋白原。急性

3、失血時，不同血液成分對失血的代償能力不同。對于沒有其他合并癥的患者，失血量超過50%需要通過輸注血漿補充凝血因子，失血量超過100%時需要補充血小板，當失血超過150%時需要通過輸注冷沉定補充纖維蛋白原和更多的凝血因子。對于嚴重產(chǎn)后出血這類難以止血的進行性出血，需要更積極的輸血治療以避免機體失代償，特別強調(diào)凝血因子的補充，因此建議失血量超過血容量的20%即輸注紅細胞；超過40%即輸注血漿，超過80%輸注血小板，接近150%時輸注 冷沉定。我們將失血量達到20%、40%、80%分別作為輸注紅細胞、血漿、血小板閾值的積極輸血原則稱為“二十、四十、八十原則”，以幫助記憶。第4頁，共20頁，2022年

4、，5月20日，15點44分，星期四3、成分血的輸入量計算公式了解可獲得的成分血制品的規(guī)格時計算輸入量的前提。中國將來源于200ml全血的血液制品定為1U：1U紅細胞懸液容量為120ml ,取自200ml全血；100ml血漿容量取自200ml全血；1U血小板相當于200ml全血中的血小板數(shù)量，1個治療量血小板為1012U，相當于20002400ml全血枕的血小板；1U冷沉定相當于200ml全血中的纖維蛋白原，而美國通常將來源于400ml全血的血液制品定為1U，。1個治療量血小板為6U，相當于2400ml全血中的血小板；1U冷沉定相當于200ml全血中的纖維蛋白原。由此可見，補充1000ml失血，

5、在美國需要2.5U（600ml）紅細胞懸液和2.5U（625ml）血漿。在中國則需要輸入5U紅細胞懸液和500ml血漿。第5頁，共20頁，2022年，5月20日，15點44分，星期四為避免機體失代償，超過機體代償范圍的失血，應通過成分血制品輸注以補足容量及功能成分?；诓煌撼煞值拇鷥斕攸c以及中國血液制品的規(guī)格，同時將患者的血容量標準化估計為5000ml，可以推導急性失血時紅細胞輸入量為計算公式a：紅細胞懸液的輸入U=（失血量-20%血容量）/200ml=（失血量-1000ml）/200ml，輸入量包括血液回收輸入的紅細胞及異體紅細胞懸液；冰凍血漿的輸入量為公式b：冰凍血漿輸入ml=（失血量

6、-40%血容量）/2=（失血量-2000ml）/2第6頁，共20頁，2022年，5月20日，15點44分，星期四血小板與纖維蛋白原的代償能力相對較強，補充治療時以沖擊式輸入更有助于止血，且可避免避免相關(guān)的不良反應，因此，通常在失血量達到80%容量，或紅細胞的攝入量達到80%血容量時沖擊式輸入1個治療量的血小板。據(jù)此得出血小板攝入量公式為c；血小板的治療量=紅細胞輸入U/20,即每輸入來自4000ml全血的20U的紅細胞，輸入1個治療量的血小板。第7頁，共20頁，2022年，5月20日，15點44分，星期四冷沉定的輸入通常在失血量接近150%血容量，或者紅細胞懸液的輸入量接近150%血容量時，沖

7、擊式輸入1個治療量 的冷沉定，輸入冷沉定的治療量 為公式d:輸入冷沉定的治療量 =紅細胞輸入U/30，即每輸入來自6000ml全血的30U紅細胞懸液，輸入1個治療量 的冷沉定，相當于10個U的冷沉定。以上4個公式更適合用于確切知道失血量的治療后總結(jié)計算，而在輸血、輸液治療過程中，還需要更詳細，安全、有效的流程方案。第8頁，共20頁，2022年，5月20日，15點44分，星期四4、成分血輸入流程：中國緊急輸血方案（acute transfusion protocol of china,ATPC)C產(chǎn)婦的封閉循環(huán)系統(tǒng)因為出血和治療而變?yōu)閯討B(tài)開放系統(tǒng)，這個系統(tǒng)包括循環(huán)容量、出血量和輸入量。雖然可以對

8、攝入量準確計量，但是難以測量體內(nèi)循環(huán)容量和出血量，且出血量與循環(huán)系統(tǒng)欠缺量并不一致；急性失血過程中，循環(huán)系統(tǒng)的血容量與血紅蛋白濃度隨著機體代償和輸血、輸液治療而不斷變化，因此血紅蛋白濃度并不能準確反映循環(huán)系統(tǒng)內(nèi)容量和功能成分的平衡狀態(tài)。第9頁，共20頁，2022年，5月20日，15點44分，星期四循環(huán)系統(tǒng)的主要功能是，在心臟做功泵血基礎上，將正常容量和含氧量的血液輸送到各器官，維持正常的功能和內(nèi)環(huán)境?；跈C體對失血代償特點以及輸入量的計算，輸液與輸血治療應力求按照安全有效的流程及時補充血液容量和功能成分，以盡快恢復循環(huán)與血液系統(tǒng)的功能，而不應過分依賴頻繁的實驗室檢測結(jié)果。第10頁，共20頁，2

9、022年，5月20日，15點44分，星期四為了提高緊急大量輸血的及時性、安全性、有效性，國外一些醫(yī)療機構(gòu)建立了大量輸血方案（MTP),該方案已廣泛應用于創(chuàng)傷外科和產(chǎn)科等領(lǐng)域。MTP將各種血液成分組合成治療包，放在4C的冷藏箱中運送到臨床用血科室，在終止治療時可退回有效期內(nèi)的血液制品，因此將驗血、合血、備血、取血、輸血程序簡化為送血、輸血，極大節(jié)約救治時間和血液制品。一些機構(gòu)的MTP按照全血成分將紅細胞、血漿、血小板的容量比為6：4:1，但是這種組合忽略了反復少量輸入血小板可能導致肺損傷。另一些美國機構(gòu)的MTP的治療包中常規(guī)組合5U紅細胞懸液和2U血漿，每2個治療包補充1個治療量 的血小板，每3

10、個治療包補充1U的冷沉定，該方案的血小板與冷沉定均是沖擊式補充，更符合血液系統(tǒng)的代償特點。第11頁，共20頁，2022年，5月20日，15點44分，星期四我們根據(jù)中國的成分血液制品規(guī)格，血液系統(tǒng)的代償特點以及上述推導的輸血量 計算公式，建立適合急性失血救治的緊急輸血治療方案（ATPC)見表1第12頁，共20頁，2022年，5月20日，15點44分，星期四我們根據(jù)中國的成分血液制品規(guī)格，血液系統(tǒng)的代償特點以及上述推導的輸血量 計算公式，建立適合急性失血救治的緊急輸血治療方案（ATPC)見表1第13頁，共20頁，2022年，5月20日，15點44分，星期四第14頁，共20頁，2022年，5月20日

11、，15點44分，星期四ATPC可以指導臨床醫(yī)師與血庫對所有緊急輸血患者實施救治。該表中間部分為詳細的輸血治療方案流程，左邊部分羅列了與失血量或失血比例相對應的治療原則，右邊部分羅列了輸血治療后的輸血量總結(jié)，總結(jié)的數(shù)量與前述的成分血輸入量公式計算的結(jié)果一致，因此容易理解和接受。第15頁，共20頁，2022年，5月20日，15點44分，星期四ATPC適用于目標導向的序貫式緊急輸血治療，當輸血、輸液達到循環(huán)穩(wěn)定、內(nèi)環(huán)境正常、出血速度恢復正常等終點目標，即終止該治療方案，但治療過程中不完全依賴監(jiān)測結(jié)果。通常實際輸入了與出血量可能相差甚遠，因為輸液治療可能導致血液稀釋，輸入的血液成分濃度相對穩(wěn)定，因此表

12、1右邊的總結(jié)數(shù)據(jù)主要作為不同血液成分輸注比例的評價，而不作為準確判斷出血量的依據(jù)。對于急診入院需要緊急輸血治療的大量出血患者，治療流程可以根據(jù)估計失血量從表1相應的流程序號啟動治療以提高及時性，比如估計失血量超過4000ml，建議直接從相應的序號4開始，立即輸入5U紅細胞懸液、500ml血漿和1個治療量的血小板。第16頁，共20頁，2022年，5月20日，15點44分，星期四ATPC適用于目標導向的序貫式緊急輸血治療，當輸血、輸液達到循環(huán)穩(wěn)定、內(nèi)環(huán)境正常、出血速度恢復正常等終點目標，即終止該治療方案，但治療過程中不完全依賴監(jiān)測結(jié)果。通常實際輸入了與出血量可能相差甚遠，因為輸液治療可能導致血液稀

13、釋，輸入的血液成分濃度相對穩(wěn)定，因此表1右邊的總結(jié)數(shù)據(jù)主要作為不同血液成分輸注比例的評價，而不作為準確判斷出血量的依據(jù)。對于急診入院需要緊急輸血治療的大量出血患者，治療流程可以根據(jù)估計失血量從表1相應的流程序號啟動治療以提高及時性，比如估計失血量超過4000ml，建議直接從相應的序號4開始，立即輸入5U紅細胞懸液、500ml血漿和1個治療量的血小板。第17頁，共20頁，2022年，5月20日，15點44分，星期四即使不能獲得ATPC所需的所有血液制品，如果能夠清楚診斷和治療的階梯目標；在維持心臟射血功能的基礎上，維持正常的體內(nèi)循環(huán)容量足夠的血紅蛋白濃度、正常的內(nèi)環(huán)境以及正常的凝血與子宮收縮止血功能，可以盡量通過輸注晶體液維持相對正常的循環(huán)量和心功能。人工膠體液可能損傷PLT功能，抑制纖維蛋白聚合，增加纖維蛋白溶解活性，僅在緊急擴容時少量使用，必要時應輸入白蛋白維持膠體滲透壓。即使不能獲得血小板后冷沉定，可通過輸注紅細胞或紅細胞加血漿維持正常的心臟功能、正常的循環(huán)容量、足夠的血紅蛋白濃度，實現(xiàn)組織的