中醫(yī)院住院病歷規(guī)范及范例完全版(共18頁)

1、XXX中醫(yī)院住院(zh yun)病歷書寫規(guī)范說 明為了積極響應國家中醫(yī)藥管理局關于中醫(yī)院書寫中醫(yī)病歷的要求，提高住院病歷書寫質量，防范醫(yī)療糾紛與差錯事故的發(fā)生(fshng)，加強住院病歷管理，經(jīng)院委會研究(ynji)決定，特制訂本規(guī)定。本規(guī)定自即日起新入院患者均應按照此規(guī)定書寫，并與3月份開始按新標準檢查運行病歷，及抽查住院歸檔病歷，并按獎懲辦法進行獎懲，對于不能按本辦法書寫病歷者第一次予以通報批評，仍不能按本辦法執(zhí)行者停職學習本法并考核后方可重新上崗，停職期間無工資獎金。本辦法參照1、中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法；中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范（國中醫(yī)藥醫(yī)政發(fā)201029號）2、XXX中醫(yī)院住院病歷書寫考

2、評標準表2012年版3、病歷書寫基本規(guī)范（試行）衛(wèi)醫(yī)發(fā)（2002）19號4、河南省衛(wèi)生廳醫(yī)療文書規(guī)范管理補充規(guī)定5、中醫(yī)學院一附院病歷書寫規(guī)范和評價管理手冊目錄1、住院病歷 2、首次病程記錄 3、上級醫(yī)師查房及病歷修改要求 4、24小時出入院記錄樣式5、轉科記錄 6、轉入記錄7、術前小結 8、術后首次病程記錄9、搶救記錄 10、出院記錄11、階段小結 12、死亡記錄13、醫(yī)囑書寫要求及規(guī)范附錄1. XXX中醫(yī)院住院病歷質量考評細則附錄2. 運行病歷質量考評標準（試行）附錄3. 住院病歷考評獎懲辦法初稿住院病歷要求(yoqi)：可分入院記錄(jl)、再次或多次入院記錄、24小時內入出院記錄。入院

3、記錄、再次或多次入院記錄應入院后24小時內完成；24小時內入出院記錄應出院后24小時內完成。（一）患者一般情況包括姓名、性別、年齡、民族(mnz)、婚姻狀況、出生地、職業(yè)、入院時間、記錄時間、病史陳述者。（二）主訴是指促使患者就診的主要癥狀（或體征）及持續(xù)時間。（三）現(xiàn)病史是指患者本次疾病的發(fā)生、演變、診療等方面的詳細情況，應當按時間順序書寫。內容包括發(fā)病情況、主要癥狀特點及其發(fā)展變化情況、伴隨癥狀、發(fā)病后診療經(jīng)過及結果、睡眠和飲食等一般情況的變化，以及與鑒別診斷有關的陽性或陰性資料等。1.發(fā)病情況：記錄發(fā)病的時間、地點、起病緩急、前驅癥狀、可能的原因或誘因。2.主要癥狀特點及其發(fā)展變化情況：

4、按發(fā)生的先后順序描述主要癥狀的部位、性質、持續(xù)時間、程度、緩解或加劇因素，以及演變發(fā)展情況。3.伴隨癥狀：記錄伴隨癥狀，描述伴隨癥狀與主要癥狀之間的相互關系。4.發(fā)病以來診治經(jīng)過及結果：記錄患者發(fā)病后到入院前，在院內、外接受檢查與治療的詳細經(jīng)過及效果。對患者提供的藥名、診斷和手術名稱需加引號（“”）以示區(qū)別。5.發(fā)病以來一般情況：簡要記錄患者發(fā)病后的精神狀態(tài)、睡眠、食欲、大小便、體重等情況。與本次疾病雖無緊密關系、但仍需治療的其他疾病情況，可在現(xiàn)病史后另起一段予以記錄。（四）既往史是指患者過去的健康和疾病情況。內容包括既往一般健康狀況、疾病史、傳染病史、預防接種史、手術外傷史、輸血史、食物或藥

5、物過敏史等。（五）個人史，婚育史、月經(jīng)史，家族史。1.個人史：記錄出生地及長期居留地，生活習慣及有無煙、酒、藥物等嗜好，職業(yè)與工作條件及有無工業(yè)毒物、粉塵、放射性物質接觸史，有無冶游史。2.婚育史、月經(jīng)史：婚姻狀況、結婚年齡、配偶健康狀況、有無子女等。女性患者記錄初潮年齡、行經(jīng)期天數(shù) 、間隔天數(shù)、末次月經(jīng)時間（或閉經(jīng)年齡），月經(jīng)量、痛經(jīng)及生育等情況。3.家族史：父母、兄弟、姐妹健康狀況，有無與患者類似疾病，有無家族遺傳傾向的疾病。（六）中醫(yī)望、聞、切診應當記錄神色、形態(tài)、語聲、氣息、舌象、脈象等。（七）體格檢查應當按照系統(tǒng)循序進行書寫。內容包括體溫、脈搏、呼吸、血壓，一般情況，皮膚、粘膜，全身

6、淺表淋巴結，頭部及其器官，頸部，胸部（胸廓、肺部、心臟、血管），腹部（肝、脾等），直腸肛門，外生殖器，脊柱，四肢，神經(jīng)系統(tǒng)等。（八）專科(zhun k)情況應當根據(jù)?？菩枰涗泴？铺厥馇闆r。（九）輔助檢查(jinch)指入院前所作的與本次疾病相關的主要檢查及其結果。應分類按檢查(jinch)時間順序記錄檢查結果，如系在其他醫(yī)療機構所作檢查，應當寫明該機構名稱及檢查號。（十）初步診斷是指經(jīng)治醫(yī)師根據(jù)患者入院時情況，綜合分析所作出的診斷。如初步診斷為多項時，應當主次分明。對待查病例應列出可能性較大的診斷。（十一）書寫入院記錄的醫(yī)師簽名。樣式：XXX中醫(yī)院住院病歷第 次住院記錄 門診號 科室 病室

7、床號 住院號 姓 名性別年齡職業(yè)婚配民族籍 貫入院日期現(xiàn)住址病史采集時間聯(lián)系人姓名與病人關系：病史敘述者聯(lián)系人住址 電話：可靠程度藥物過敏史發(fā)病節(jié)氣 主訴：發(fā)作模式部位癥狀癥狀持續(xù)時間余，伴伴隨癥狀伴隨癥狀持續(xù)時間加重癥狀加重持續(xù)時間?，F(xiàn)病史：患者發(fā)病持續(xù)時間前后誘因后出現(xiàn)發(fā)病時癥狀，伴伴隨癥狀，就診于初診診地，發(fā)病時主要檢查檢驗情況，診斷為“初診診斷”，給予初診治療方法治療，初診療效，初診后病情演變發(fā)展情況，本次發(fā)病持續(xù)時間前因本次發(fā)病誘因后出現(xiàn)本次發(fā)病癥狀，本次發(fā)病主要檢查檢驗及治療情況，故于今日來我院門診求治，為求系統(tǒng)治療收住院治療?，F(xiàn)癥見：主要不適、伴隨癥狀、寒熱情況、有無出汗、有無頭

8、面不適、有無胸悶氣喘咳嗽等、有無心悸胸痛、有無乏力、飲食情況、睡眠情況、小便描述、大便描述。與本次疾病雖無緊密關系、但仍需治療的其他疾病情況。既往史：平素身體健康狀況，有無其他疾病史，目前此類疾病的用藥治療情況，有無結核等傳染病史，有無輸血史、手術史、外傷史、藥敏史等，個人接種史。個人史：出生于出生地，久居于久居地，有無疫區(qū)生活史、疫水接觸史，生活習慣，煙酒嗜好，居住環(huán)境是否陰冷潮濕，有無冶游史?；橛罚夯橐鰻顩r，何時或幾歲結婚，配偶身體健康狀況，孕幾產幾流幾，育幾子幾女，夫妻感情狀況。月經(jīng)史：初潮年齡歲月經(jīng)經(jīng)期/月經(jīng)周期末次月經(jīng)時間(shjin)或絕經(jīng)年齡，月經(jīng)周期、量、有無血塊、痛經(jīng)等描述

9、。家族史：父母(fm)身體健康狀況、死于何種疾病，兄弟姐妹幾人，健康狀況，有無家族遺傳疾病。中醫(yī)望聞切診：神色、形態(tài)、語聲、氣息、舌苔、脈象等描述。（神志清，精神(jngshn)一般，面色晦暗，語聲低微，未聞及咳嗽、嘔惡、呻吟及太息聲，未聞及異常氣味，舌質淡紅，苔薄白，脈細弱。）體 格 檢 查 T：體溫 P ：脈搏次/分 R：呼吸次/分 BP：血壓mmHg發(fā)育正常，體型中等，營養(yǎng)良好，步入病房，慢性病面容，表情自然，自動體位，對答切題，查體合作，精神可。皮膚彈性好，全身皮膚黏膜無皮疹、黃染、出血點及蜘蛛痣。全身淺表淋巴結未觸及腫大。頭發(fā)無脫發(fā)，頭顱大小正常，無畸形，頭顱無壓痛及腫塊，眼臉無浮腫

10、，眼球未見異常，結膜未見異常，鞏膜無黃染，雙側瞳孔等大等圓，對光反射靈敏。外耳廓無畸形，外耳道通暢無異常分泌物，雙側乳突無壓痛，聽力正常。鼻外形正常，鼻翼無煽動，鼻腔通暢無異常分泌物。口唇無紫紺，齒齦無異常，口腔黏膜正常，無口糜，咽腔無充血，扁桃體無腫大，扁桃體表面無膿性分泌物，懸雍垂居中。頸軟無抵抗，頸靜脈未見怒張，氣管居中，甲狀腺未觸及腫大，遂吞咽動作上下移動。胸式呼吸，雙側呼吸運動一致，呼吸節(jié)律整齊，深度均勻，雙側呼吸未見異常，雙側語顫對稱，無胸膜摩擦感。肺部叩診呈清音，雙肺野未聞及干濕性羅音。心前區(qū)無隆起，無心包摩擦感，未觸及心臟震顫。心率心率次/分，律齊。各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性出雜

11、音。腹平坦，未見腹壁靜脈曲張，未見胃腸型及蠕動波。腹部柔弱，無液波震顫，無振水聲。腹部無腫塊。腹部無壓痛，反跳痛。肝脾肋緣下未觸及腫大，墨菲氏征陰性，雙腎區(qū)無叩擊痛，腸鳴音正常。脊柱四肢無畸形，雙下肢無水腫，無杵狀指、趾。前后二陰未查。神經(jīng)系統(tǒng)檢查：生理反射存在，病理反射未引出。專 科 檢 查本?？茩z查內容輔助檢查初步診斷： 中醫(yī)診斷：病名 證型 西醫(yī)診斷：病名1 病名2 住院醫(yī)師： 主治醫(yī)師（或科主任）：時間 補充診斷（修正診斷、最后診斷）補充西醫(yī)診斷：補充診斷（修正(xizhng)診斷、最后診斷）病名 主治醫(yī)師（或科主任）：注：大病歷書寫(shxi)質量評價：1、初步診斷疾病的常見(chn

12、 jin)癥狀在現(xiàn)病史中有詳細記錄。2、初步診斷疾病的常見體征在體格檢查中有詳細記錄。3、初步診斷疾病的重要相關病史和輔助檢查有記錄。4、主訴與現(xiàn)病史在內容和時間上一致。5、現(xiàn)病史中主要癥狀的特點、病情演變及診療經(jīng)過和病后對日常生活影響三部分齊全。6、初步診斷的疾病名稱規(guī)范（不能使用縮寫字母如TIA等，不能使用簡稱如上感等）。7、藥敏史記錄詳細。8、書寫中用詞用語正確。首次病程記錄要求：首次病程記錄是指患者入院后由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師書寫的第一次病程記錄，應當在患者入院8小時內完成。首次病程記錄的內容包括病例特點、擬診討論(診斷依據(jù)及鑒別診斷)、診療計劃等。1.病例特點：應當在對病史、四診情況、

13、體格檢查和輔助檢查進行全面分析、歸納和整理后寫出本病例特征,包括陽性發(fā)現(xiàn)和具有鑒別診斷意義的陰性癥狀和體征等。2.擬診討論(診斷依據(jù)及鑒別診斷): 根據(jù)病例特點，提出初步診斷和診斷依據(jù)；對診斷不明的寫出鑒別診斷并進行分析；并對下一步診治措施進行分析。診斷依據(jù)包括中醫(yī)辨病辨證依據(jù)與西醫(yī)診斷依據(jù)，鑒別診斷包括中醫(yī)鑒別診斷和西醫(yī)鑒別診斷。3.診療計劃：提出具體的檢查及治療措施安排（中藥湯劑使用）。4.醫(yī)師簽字。樣式2012-02-01-15:00 首次病程記錄患者患者姓名，性別，年齡歲，因“發(fā)作模式部位癥狀癥狀持續(xù)時間余，伴伴隨癥狀伴隨癥狀持續(xù)時間加重癥狀加重持續(xù)時間?！庇砷T診收住我科。，病歷特點1

14、、患者性別，年齡歲，發(fā)病特點。2、患者發(fā)病持續(xù)時間前因誘因后出現(xiàn)發(fā)病時癥狀，伴伴隨癥狀，就診于初診診地，發(fā)病時主要檢查檢驗情況，診斷為“初診診斷”，給予初診治療方法治療，初診療效，初診后病情演變發(fā)展情況，本次發(fā)病持續(xù)時間前因本次發(fā)病誘因后出現(xiàn)本次發(fā)病癥狀，本次發(fā)病主要檢查檢驗及治療情況，故于今日來我院門診求治，為求系統(tǒng)治療收住院治療。入院癥見：主要不適、伴隨癥狀、寒熱情況、有無出汗、有無頭面不適、有無胸悶氣喘咳嗽等、有無心悸胸痛、有無乏力、飲食情況、睡眠情況、小便描述、大便描述，舌質舌質舌苔舌苔，脈象脈象。3、平素身體健康狀況，有無其他疾病史，目前(mqin)此類疾病的用藥治療情況，有無結核等

15、傳染病史，有無輸血史、手術史、藥敏史等，家族史。4、體格檢查：T：體溫(twn) P：脈搏(mib)次/分 R：呼吸次/分 BP：血壓mmHg神志清楚，精神可，發(fā)育正常，體型中等，營養(yǎng)良好，步入病房，自動體位，查體合作。全身皮膚黏膜無皮疹、黃染、出血點及蜘蛛痣。全身淺表淋巴結未觸及腫大。體格檢查的陽性體征及有診斷鑒別診斷意義的陰性體征。生理反射存在，病理反射未引出。5、輔助檢查：入院前對診斷有幫助意義的檢查二、診斷及鑒別診斷1、中醫(yī)辨病辯證依據(jù) 患者性別，年齡歲，“主訴”，屬中醫(yī)“病名”范疇。病機分析內容，舌質舌質，舌苔舌苔，脈象脈象等均為證型的征象，綜上所述，本病為病名之證型。2、中醫(yī)鑒別診

16、斷本病應與需要鑒別的中醫(yī)病名相鑒別，鑒別內容，故可鑒別。3、西醫(yī)診斷依據(jù)診斷依據(jù)。4、西醫(yī)鑒別診斷 鑒別診斷內容。三、入院診斷 中醫(yī)診斷：病名 證型 西醫(yī)診斷：病名1 病名2 四、診療計劃1、護理級別，飲食體位等。2、盡快完善相關檢查，指導診斷治療。3、治療原則或用藥方案。4、在中醫(yī)辨證基礎上，以“治則”為法，采用某某方為基礎加減，中藥具體組方如下（或中藥擬方如下）：中藥方內容(nirng)中藥(zhngyo)湯劑的用法 醫(yī)生(yshng)職稱：醫(yī)生簽名注1：首次病程記錄應當各項內容詳略兼?zhèn)?，重點突出。書寫中簡要記錄與診斷或鑒別診斷相關的癥狀、體征、輔助檢查。初步診斷盡可能完整。診療計劃應分兩

17、大部分即檢查計劃和治療計劃。注2：中醫(yī)鑒別內容應當與中醫(yī)疾病相鑒別，不能與本病的不同證型相鑒別，如中經(jīng)絡與中臟腑相鑒別（二者為中風的不同程度的表現(xiàn)，同屬中風?。?，上消與中消、下消相鑒別（這三者均為消渴病，因病變臟腑不同而異），不孕癥痰濕內阻型腎陰不足型相鑒別（二者為不孕癥的2個不同證型，均屬不孕癥的不同階段的病理病機的高度概括）。上級醫(yī)師查房記錄及病歷修改要求要求：上級醫(yī)師查房記錄是指上級醫(yī)師查房時對患者病情、診斷、鑒別診斷、當前治療措施療效的分析及下一步診療意見等的記錄。1、主治醫(yī)師首次查房記錄應當于患者入院48小時內完成。內容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術職務、補充的病史和體征、理法方藥分析

18、、診斷依據(jù)與鑒別診斷的分析及診療計劃等。2、科主任或（副）主任醫(yī)師查房記錄應于72小時內完成，內容同主治醫(yī)師查房記錄。樣式：2012-02-02-10:30 XXX主治醫(yī)師查房記錄今日XXX主治醫(yī)師查房，患者現(xiàn)在癥見內容，舌脈情況。XXX主治醫(yī)師聽取病情匯報，翻閱病歷，檢查病人后指出：1年齡歲性別性，因主訴內容入院，既往史其他疾病情況及傳染病情況等，舌脈，補充的病史和體征，相關體格檢查陽性結果有診斷或鑒別診斷幫助的輔助檢查等，上級醫(yī)師提出的診斷。2、中醫(yī)病機分析，目前辨證上級醫(yī)師提出的證型，中藥的理法方藥分析。3、本病的鑒別診斷內容，分中醫(yī)和西醫(yī)鑒別。4、上級醫(yī)師提出的醫(yī)囑治療方面的變動指示或

19、治療。 主治醫(yī)師簽名/經(jīng)治醫(yī)師簽名2012-02-03-11:00 XXX（副）主任醫(yī)師/科主任查房記錄今日XXX主任醫(yī)師或XXX科主任查房，患者現(xiàn)在癥見內容，舌脈情況。XXX主任醫(yī)師聽取病情匯報，翻閱病歷，檢查病人后指出：1年齡歲性別性，因主訴內容入院，既往史其他疾病情況及傳染病情況等，舌脈，相關體格檢查陽性結果，有診斷或鑒別診斷幫助的輔助檢查等，上級醫(yī)師提出的診斷。2、中醫(yī)病機分析，目前辨證上級醫(yī)師提出的證型，中藥的理法方藥分析（或中藥給予“治療原則”，中藥組方如下中藥方內容）。3、本病的鑒別診斷內容，分中醫(yī)和西醫(yī)鑒別。4、上級醫(yī)師提出的醫(yī)囑治療方面的變動指示或治療。 主任醫(yī)師簽名(qin

20、 mng)/經(jīng)治醫(yī)師簽名注1：所有病歷均應當有三級醫(yī)師查房記錄，即住院醫(yī)師、主治醫(yī)師、科主任或（副）主任醫(yī)師，無論(wln)管床醫(yī)師是主治醫(yī)師還是副主任醫(yī)師。其中無副主任醫(yī)師或主任醫(yī)師查房者，可書寫科主任查房，但標題一定要書寫查房者的姓名職務。注2：上級醫(yī)師查房重點在于疾病的中醫(yī)及西醫(yī)的診斷、分析(fnx)、治療三方面內容。關于病歷涂改的要求：1、長期醫(yī)囑、臨時醫(yī)囑均不應出現(xiàn)涂改、修改現(xiàn)象（包括上級醫(yī)師修改），具體要求見醫(yī)囑的要求及書寫示例。2、大病歷、首次病程、病程記錄等醫(yī)療文書每頁修改不得超過3處（即3處），出現(xiàn)第四處修改（包括上級醫(yī)師修改），該頁重抄。3、修改的錯誤處應用紅筆雙橫線劃去，

21、并在旁邊紅筆簽名，上級醫(yī)師修改者，還應紅筆標注修改時間。如空間過小，可在本行最近的一端簽名。不按規(guī)范修改者，應重抄。原修改處應清晰可辨認。24小時出入院記錄要求：患者入院不足24小時出院的，可以書寫24小時內入出院記錄。內容包括患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、入院時間、出院時間、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、出院情況、出院診斷、出院醫(yī)囑，醫(yī)師簽名等。超過8h者應有首次病程記錄。樣式：2012-1-28-15:20 24小時出入院記錄患者姓名：張X 性別： 女 年齡：25歲 職業(yè)：農民 入院時間：2012-1-13-10:00 出院時間：2012-1-13-18:20 主訴：腰背僵痛5年加重3

22、天。 入院情況：患者5年前因受寒勞累出現(xiàn)腰背疼痛不適，自服止痛藥后癥狀減輕，未予重視。后漸出現(xiàn)腰背僵硬感，每遇陰雨天明顯，自局部用熱水袋加熱后癥狀減輕。3天前因勞累出現(xiàn)腰背僵硬疼痛加重，尤以夜間明顯，稍活動后腰背僵痛稍減輕，今來我院，門診以“骨痹”收住院，入院癥見：腰背僵痛，休息不能緩解，稍活動后減輕，遇陰雨天、寒冷均可加重，伴見畏寒，納呆，乏力，夜間因疼痛睡眠差，大小便正常。舌質淡白，舌苔白，脈緊。查體：改良shuober氏試驗：左右均3cm，4cm。查x線示：雙骶髂關節(jié)炎級。 入院診斷： 中醫(yī)(zhngy)診斷：骨痹 肝腎(n shn)陽虛，寒凝經(jīng)脈 西醫(yī)(xy)診斷：強直性脊柱炎 入院后

23、及時完善相關檢查，并在辨證基礎上確定治則治法，積極給予藥物對癥治療。經(jīng)過治療患者病情減輕，因患者家中有事，強烈要求出院，經(jīng)協(xié)商無效，與辦理出院手續(xù)，如出現(xiàn)意外與醫(yī)院無關并簽字。張x 出院情況：腰背僵痛減輕，活動較前靈活，畏寒怕冷少減輕，余癥同前，舌脈同前。查體同入院。 出院診斷： 中醫(yī)診斷：骨痹 肝腎陽虛，寒凝經(jīng)脈 西醫(yī)診斷：強直性脊柱炎 出院醫(yī)囑：1、堅持用藥，正常飲食，避免風寒濕。 2、適量肢體功能活動，勿劇烈運動。 3、每月定期復查肝腎功能一次。 XXX轉出記錄要求：轉科記錄是指患者住院期間需要轉科時，經(jīng)轉入科室醫(yī)師會診并同意接收后，由轉出科室和轉入科室醫(yī)師分別書寫的記錄。包括轉出記錄和

24、轉入記錄。轉出記錄由轉出科室醫(yī)師在患者轉出科室前書寫完成（緊急情況除外）；轉入記錄由轉入科室醫(yī)師于患者轉入后24小時內完成。轉科記錄內容包括入院日期、轉出或轉入日期，轉出、轉入科室，患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、轉科目的及注意事項或轉入診療計劃、醫(yī)師簽名等。樣式：2012-1-25-10:00 轉出記錄 患者王x，男，65歲，于2012年1月20日以雙膝腫痛10余年加重5天為主訴，由門診以“骨痹”收入院。 入院情況：雙膝腫痛，活動不利，上下樓梯遇陰雨天加重，伴乏力，納食正常，腰膝酸軟，口干欲飲，口苦，夜尿多，大便稍干，2日1次。舌質淡，苔白，脈細

25、弱。患糖尿病10年，口服二甲雙胍控制血糖仍不穩(wěn)定。查體：雙膝腫脹，壓痛，伸屈1590。查：GLU（空腹）：10.3mmol/L。 入院診斷： 中醫(yī)診斷：骨痹 肝腎虧虛 西醫(yī)(xy)診斷：1、雙膝骨關節(jié)炎 2、糖尿病 入院后及時完善相關檢查，并經(jīng)上級醫(yī)師查房明確診斷，在辨證基礎上給予中藥湯劑滋補肝腎，并配合西藥對癥止痛降糖治療，結合輸液活血化瘀等，關節(jié)疼痛少減輕，但血糖仍控制不理想(lxing)，經(jīng)糖尿病科醫(yī)師會診后，并征求患者意見，予轉入糖尿病科以控制血糖。 轉科癥狀：雙膝腫痛減輕，活動較前少靈活?？诟捎?，口苦，腰膝酸軟，乏力，飲食正常，夜尿多，大便(dbin)稍干，2日1次。舌質淡，苔白，

26、脈細弱。查體：雙膝腫脹，壓痛，伸屈1090。查：GLU（空腹）:10.2mmol/L。 轉科診斷： 中醫(yī)診斷：骨痹 肝腎虧虛 西醫(yī)診斷：1、雙膝骨關節(jié)炎 2、糖尿病 轉科目的及注意事項：1、控制血糖，預防感染。 2、繼續(xù)服用非甾體抗炎藥以止痛對癥治療。 3、避免負重，勞逸結合。 XXX注：轉出記錄重點描述轉出時病情、轉出診斷和轉出理由（或目的）。轉出診斷應本科病在前，他科病在后。 轉入記錄要求：轉科記錄是指患者住院期間需要轉科時，經(jīng)轉入科室醫(yī)師會診并同意接收后，由轉出科室和轉入科室醫(yī)師分別書寫的記錄。包括轉出記錄和轉入記錄。轉出記錄由轉出科室醫(yī)師在患者轉出科室前書寫完成（緊急情況除外）；轉入記

27、錄由轉入科室醫(yī)師于患者轉入后24小時內完成。轉科記錄內容包括入院日期、轉出或轉入日期，轉出、轉入科室，患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、轉科目的及注意事項或轉入診療計劃、醫(yī)師簽名等。樣式：2012-1-25-10:20 轉入記錄 患者王x，男，65歲，現(xiàn)轉入我科治療。 入院情況：雙膝疼痛，活動不利，上下樓梯遇陰雨天加重，伴乏力，納食正常，腰膝酸軟，口干欲飲，口苦，夜尿多，大便稍干，2日1次。舌質淡，苔白，脈細弱。既往患糖尿病10年，口服二甲雙胍控制血糖仍不穩(wěn)定。查體：雙膝腫脹，壓痛，伸屈1590。查：GLU（空腹）：10.3mmol/L。 入院診斷：

28、 中醫(yī)診斷：骨痹 肝腎虧虛 西醫(yī)診斷：1、雙膝骨關節(jié)炎 2、糖尿病入院后及時完善相關檢查，并經(jīng)上級醫(yī)師查房明確診斷，在辨證基礎上給予中藥湯劑滋補肝腎，并配合西藥對癥(du zhng)止痛降糖治療，結合輸液活血化瘀等，關節(jié)疼痛少減輕(jinqng)，但血糖仍控制不理想，為求進一步穩(wěn)定血糖，今轉入我科治療。 轉入癥狀：口干欲飲，口苦(ku k)，雙膝疼痛，活動不利。腰膝酸軟，乏力，飲食正常，夜尿多，大便稍干，2日1次。舌質淡，苔白，脈細弱。查體：雙膝腫脹，壓痛，伸屈1090。查：GLU（空腹）：10.2mmol/L。 轉入診斷： 中醫(yī)診斷：消渴 肝腎虧虛 西醫(yī)診斷：1、糖尿病2、雙膝骨關節(jié)炎 診療

29、計劃：1、低糖飲食，適量活動。 2、給予降糖、降脂、活血化瘀等對癥治療。 XXX注：轉入記錄要重點描述轉入時病情、轉入診斷和擬定診療措施。轉入診斷描述是注意本科病在先，他科病在后。術前小結要求：術前小結是指在患者手術前，由經(jīng)治醫(yī)師對患者病情所作的總結。內容包括簡要病情、術前診斷、手術指征、擬施手術名稱和方式、擬施麻醉方式、注意事項，并記錄手術者術前查看患者相關情況等。樣式：2012-1-12 術前小結患者姓名，性別，年齡，于入院時間因“主訴”收入院，簡要病情，術前診斷“入院中醫(yī)西醫(yī)診斷”，科主任或手術主刀醫(yī)師查房后指示手術指征內容及相關檢查有無禁忌癥及處理辦法。擬于手術時間行手術名稱，手術風險

30、及應對措施手術前的醫(yī)患溝通情況。 醫(yī)生簽名 術后首次病程記錄要求：術后首次病程記錄是指參加手術的醫(yī)師在患者術后即時完成的病程記錄。內容包括手術時間、術中診斷、麻醉方式、手術方式、手術簡要經(jīng)過、術后處理措施、術后應當特別注意觀察的事項等。樣式：2012-02-10-11：00 術后首次病程記錄患者姓名，性別，年齡，于手術時間麻醉方式行手術名稱，具體手術過程詳見手術記錄?；颊吣壳扒闆r+舌脈。術后診斷(zhndun)： 中醫(yī)(zhngy)診斷：病名 證型 西醫(yī)診斷(zhndun)：病名1 病名2術后診療計劃：可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、診療措施及注意事項。 醫(yī)師簽名注：術后首次病程記錄要由參加手術的住院醫(yī)師或

31、上級醫(yī)師書寫。重點是手術及麻醉的簡要情況，包括手術名稱，麻醉方法，術后診斷。簡要的敘述術中所見、手術步驟、有無引流及引流名稱，具體部位及數(shù)量，以及手術時和手術后患者的生命體征變化等，其次是回病室后的病情，可能發(fā)生的并發(fā)癥及防治措施。應于術后當天完成。術后應連續(xù)記錄三天病程。搶救記錄要求：搶救記錄是指患者病情危重，采取搶救措施時作的記錄。因搶救急?；颊?，未能及時書寫病歷的，有關醫(yī)務人員應當在搶救結束后6小時內據(jù)實補記，并加以注明。內容包括病情變化情況、搶救時間及措施、參加搶救的醫(yī)務人員姓名及專業(yè)技術職稱等。記錄搶救時間應當具體到分鐘。樣式：2012-2-12-11:00 搶救記錄患者于時間出現(xiàn)臨

32、床癥狀，生命體征，即告知xxx主治醫(yī)師（或副主任醫(yī)師），并搶救措施及病人用藥反映等，與患者家屬的病情告知溝通并有簽字，上級醫(yī)師的搶救指示及用藥等最后結果。參與搶救的人員：名單 主持搶救的上級醫(yī)師簽名/記錄醫(yī)師簽名注：搶救記錄書寫要注意以下事項：1、詳細記錄病情惡化的過程及時間。2、按時間順序記錄采取搶救措施的具體內容、實施時間和治療后的反映，包括藥物的具體用法、用量、給藥途徑、用藥時間等。3、記錄上級醫(yī)師及會診醫(yī)師意見等，并注意標注時間。4、向患者家屬交待病情，記錄談話要點，必要時需家屬簽字。5、參加搶救人員名單，主持搶救醫(yī)師姓名、職稱、簽名，記錄醫(yī)師簽名。出院記錄要求：出院記錄是指經(jīng)治醫(yī)師對

33、患者此次住院期間診療情況的總結，應當在患者出院后24小時內完成。內容主要包括入院日期、出院日期、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、出院診斷、出院情況、出院醫(yī)囑、醫(yī)師簽名等。因醫(yī)保復印需要，死亡病人也應書寫出院記錄。樣式(yngsh)：XXX中醫(yī)院出院(ch yun)記錄姓名性別年齡住院號入院日期出院日期住院天數(shù)入院情況：簡要病史概括入院癥見：具體癥狀(zhngzhung)+舌脈+陽性體征+輔助檢查+其它疾病史入院中醫(yī)診斷：病名 證型入院西醫(yī)診斷：病名1 病名2診療經(jīng)過：患者入院后及時完善相關檢查，并經(jīng)上級醫(yī)師查房進一步明確診斷并完善診療方案，在辨證后給于中醫(yī)治療方案，其它治療措施及療效。出院原因（

34、病情好轉出院或自動出院）。治療效果：（治愈、好轉、未愈、死亡）出院中醫(yī)診斷：病名（證型）出院西醫(yī)診斷：病名1 病名1 XXX注：出院記錄使患者住院期間的全面總結，要體現(xiàn)出診療情況和病情變化情況。階段小結要求：階段小結是指患者住院時間較長，由經(jīng)治醫(yī)師每月所作病情及診療情況總結。階段小結的內容包括入院日期、小結日期，患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、診療計劃、醫(yī)師簽名等。交（接）班記錄、轉科記錄可代替階段小結。樣板：2012-02-11 階段小結患者姓名，性別，年齡，于入院時間因“入院診斷（中醫(yī)）”收入院，至今已住院天數(shù)。入院情況：入院時的臨床癥狀+舌脈

35、+體格檢查的陽性體征+輔助檢查+其它疾病史入院診斷： 中醫(yī)診斷：病名 證型 西醫(yī)診斷：病名1 病名2入院后及時完善相關檢查，并經(jīng)上級醫(yī)師查房進一步明確診斷完善治療方案(fng n)，在辨證的基礎上給予中藥湯劑治療，其它治療措施。目前(mqin)情況：目前患者臨床癥狀+舌脈+體征+輔助檢查目前(mqin)診斷： 中醫(yī)診斷：病名 證型 西醫(yī)診斷：病名1 病名2 診療措施（下一步治療方案）： 1、治療措施1 2、治療措施2 醫(yī)師簽名注1：患者住院到一個月應當有階段小結，一般規(guī)定階段小結書寫應在第30天時，可以提前或錯后2天。若患者住院34天可不寫階段小結，出院記錄可替代階段小結。若患者住35天出院，

36、必須有階段小結，如無可直接定為乙級病歷。注2：在疾病的診斷與治療有重大變化時亦必須對病情和治療及時總結。當患者檢查和治療告一段落，尤其是自然療程的患者，不論是否到1個月都可以寫階段小結。內科患者階段小結從入院算起。外科患者等如有術前小結也算1次階段小結。死亡記錄要求：死亡記錄是指經(jīng)治醫(yī)師對死亡患者住院期間診療和搶救經(jīng)過的記錄，應當在患者死亡后24小時內完成。內容包括入院日期、死亡時間、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過（重點記錄病情演變、搶救經(jīng)過）、死亡原因、死亡診斷等。記錄死亡時間應當具體到分鐘。樣式：2012-02-10-13:30 死亡記錄患者姓名，性別，年齡，于入院日期因“中醫(yī)診斷”收入院，

37、因死亡原因于死亡時間死亡。入院情況：入院時的癥狀+舌脈+陽性體征+輔助檢查+其它疾病史入院診斷：中醫(yī)和西醫(yī)診斷內容。診療經(jīng)過：簡單的診療經(jīng)過，重點記錄搶救的經(jīng)過和確認死亡的證據(jù)，有條件時可在其后附心電圖死亡時間：死亡時間死亡診斷：死亡的中醫(yī)西醫(yī)診斷注：死亡記錄應單獨一張病歷續(xù)頁書寫。 醫(yī)師(ysh)簽名醫(yī)囑(yzh)書寫要求及規(guī)范：1、醫(yī)囑是醫(yī)師在醫(yī)療活動中下達(xid)的醫(yī)學指令。2、醫(yī)囑內容及起始、停止時間應當由醫(yī)師書寫于醫(yī)囑單上。3、醫(yī)囑內容應當準確、清楚。每項醫(yī)囑應當只包含一個內容，并注明下達時間（具體到分鐘）。4、醫(yī)囑不得涂改。需要取消時，長期醫(yī)囑在后面直接停止，臨時醫(yī)囑應當使用紅色

38、墨水標注“取消”字樣并簽字。5、一般情況下，醫(yī)師不得下達口頭醫(yī)囑。因搶救急、?；颊咝枰逻_口頭醫(yī)囑時，護士應當復誦一遍，準確無誤，方可執(zhí)行。搶救結束后，醫(yī)師應當即刻據(jù)實補記醫(yī)囑。醫(yī)囑單填寫說明：1、各項醫(yī)囑內容由醫(yī)生直接書寫在醫(yī)囑單上。2、長期醫(yī)囑，有效期24小時以上，同時包括長期備用醫(yī)囑（prn），當醫(yī)師注明停止時間后立即失效。臨時醫(yī)囑，有效期在24小時以內，應在短時間內執(zhí)行或立即執(zhí)行。執(zhí)行者在執(zhí)行醫(yī)囑后注明執(zhí)行時間并簽名。長期備用醫(yī)囑（prn）：按長期醫(yī)囑處理，但在執(zhí)行單上須注明“prn”字樣，并無須注明執(zhí)行的具體時間，以與長期醫(yī)囑區(qū)別。每當必要時執(zhí)行后，在醫(yī)囑記錄單的臨時醫(yī)囑欄內記錄1次

39、，以供下一班參考。臨時備用醫(yī)囑（sos）：有效時間為12小時。執(zhí)行時間如實填寫，超過12小時仍未使用者，由護士在原醫(yī)囑上用紅鋼筆寫“未用”二字，并在執(zhí)行者欄內簽全名。臨時備用醫(yī)囑執(zhí)行后，按臨時醫(yī)囑處理。3、醫(yī)囑順序：首行為按某某科、某某疾病或某某手術后護理常規(guī)護理，其后為基本項目（如護理級別和飲食）、特殊項目（如病重、病危、陪護、體位和監(jiān)測要求）、一般治療（如鼻導管吸氧、保留尿管）、藥物治療（先開具口服用藥，后開具肌內注射或靜脈給予的藥物）。4、重整醫(yī)囑：長期醫(yī)囑單一般不應超過2頁，開出的長期醫(yī)囑超過1頁且停止醫(yī)囑較多時應重整醫(yī)囑。格式：在原長期醫(yī)囑單開出醫(yī)囑終末行的下方劃一紅線，在另一頁長期

40、醫(yī)囑單首行醫(yī)囑內容欄內書寫“重整醫(yī)囑”，在重整醫(yī)囑前面寫明重整醫(yī)囑的日期時間，后面由經(jīng)治醫(yī)師簽名。重整醫(yī)囑的內容，將未停止的長期醫(yī)囑按原醫(yī)囑開具時間書寫在長期醫(yī)囑單上，（重整當日須停止的長期醫(yī)囑應在原長期醫(yī)囑單上停止），其下方書寫當日新開的長期醫(yī)囑。5、重開醫(yī)囑：手術后或轉科后應重新開具長期醫(yī)囑。重新開具長期醫(yī)囑的格式為：在原長期醫(yī)囑單開出醫(yī)囑終末行的下方(xi fn)劃一紅線，紅線上方所有長期醫(yī)囑均表示停止執(zhí)行，其下方或另一頁重新開具長期醫(yī)囑，重開醫(yī)囑的起始行不需標明重開醫(yī)囑。6、取消(qxio)臨時醫(yī)囑：用紅筆在需取消的醫(yī)囑上標注“取消(qxio)”字樣。護士尚未執(zhí)行簽名時，由醫(yī)師用紅筆簽署執(zhí)行時間并簽名于執(zhí)行欄內。護士已簽署執(zhí)行時間并簽名時，醫(yī)師在“取消”字樣后用紅筆簽名。7、中藥醫(yī)囑的書寫，一行四味中藥（病程記錄中藥書寫一行限四味中藥），按君臣佐使順序書寫，每次開中藥應控制在3-5付之間，根據(jù)病情變化及時變化中藥的組成。長 期 醫(yī) 囑（示例）姓名 王 英 性別 女 年齡 38 歲 科別 內三 床號 2-14 住院號 201200000月日時間開始停止備注醫(yī)囑醫(yī)師簽字護士醫(yī)師護士簽字執(zhí)行時間簽字月日時間簽字12.1.29:30內科護理常規(guī)王軍9:35李平級護理清淡飲食陪護一人褥瘡護理測血壓 日二次1.38:00王軍李平復方羅布麻片2片 日二次 口服1.38:00王