糖尿病視網(wǎng)膜病變病歷書寫模板

1、主訴：雙眼視物不清5年，加重2年?，F(xiàn)病史：患者7年前無明顯誘因覺雙眼視物不清，無明顯眼紅、眼痛、分泌物，未在意， 雙眼視物不清逐漸加重。2年前患者至當?shù)蒯t(yī)院就診，診斷為老年性白內障，建議手術治療。 患者因個人原因未行手術，視物不清加重。患者為求診治，于今日來我院就診，在門診檢查 后以“糖尿病視網(wǎng)膜病變（雙）”收入院?；颊咦园l(fā)病以來無發(fā)熱惡寒、眼紅、眼痛、視物 變色、變形等癥?，F(xiàn)患者一般情況良好，雙眼視物不清，五心煩熱，手指震顫，飲食可，睡 眠可，二便正常。既往史：發(fā)現(xiàn)糖尿病病史30余年，現(xiàn)用諾和靈30早25u晚24u皮下注射，二甲雙臟 緩釋片1片bid,諾和龍1片qd,血糖控制可。高血壓病史2

2、5年，現(xiàn)用替米沙坦片1片qd, 絡活喜1片qn,阿司匹林腸溶片1片qd,辛伐他汀1片qn；冠心病10余年，現(xiàn)用硝酸 異山梨酯1片qdo 2009年中風，現(xiàn)肢體恢復靈活。否認有肝炎、結核等傳染病病史及密切 接觸史。無重大外傷、手術史。無藥物過敏史，無輸血史，預防接種史隨當?shù)亍€人史、月經(jīng)史及婚育史、家族史：出生于原籍，現(xiàn)居本地，否認外地久居史及疫區(qū)接 觸史，無工業(yè)毒物、粉塵、放射性物質接觸史，無冶游史。否認煙酒嗜好。月經(jīng)。已婚，育 有2子，家人均健康。否認家族性遺傳病及傳染病史。中醫(yī)望、聞、切診：患者精神良好，面色紅潤，語聲正常，氣息平和，近身未聞及異 常氣味，舌暗淡，苔薄，脈細。以上所述內容記

3、錄屬實，患者或家屬簽名：體格檢查T 36.6P 66 次/分R 17 次/分 BP 147/64mmHg患者老年女性，神志清，精神可，發(fā)育正常，營養(yǎng)良好，體形適中，自主體位，查體合 作。全身皮膚粘膜未見黃染及出血點，淺表淋巴結不大。頭顱大小形態(tài)正常，五官端正。頸 軟，氣管居中，無抵抗感，無強直，甲狀腺不大。頸動脈未見異常搏動，頸靜脈未見充盈、 怒張。胸廓對稱，雙側呼吸動度一致。雙肺呼吸音清，未聞及干濕性羅音。心率66次/分, 律不規(guī)整。腹軟，未捫及包塊，全腹無壓痛及反跳痛，肝脾肋下未觸及，肝腎區(qū)無叩擊痛, 腸鳴音正常。肛門、直腸、外生殖器未查。脊柱、四肢無畸形，活動自如。腹壁反射、膝鍵 反射正

4、常，巴彬斯基征、腦膜刺激征未引出。?？魄闆r：眼科檢查：遠視力右0.3,左0.4+,眼壓右15mmhg,左20mmhg。雙眼角 膜透明，前房深淺可，瞳孔圓，雙眼晶體不均勻混濁，眼底：雙眼底模糊，網(wǎng)膜動脈細，右 眼黃斑區(qū)玻璃膜樣反光，左眼后極部可見黃白色滲出。輔助檢查2017-03-06 OCT:右眼黃斑前膜。初步診斷：中醫(yī)診斷：消渴目病（雙）陰虛陽亢西醫(yī)診斷：L糖尿病視網(wǎng)膜病變（雙）.黃斑前膜（右）.老年性白內障（雙）.2型糖尿病.高血壓病.冠心病2017-03-06, 16:00首次病程記錄病例特點：.老年女性，雙眼視物不清5年，加重2年。.發(fā)病緩，雙眼視物不清逐漸加重。有糖尿病病史。.體檢：

5、T36.6, P66次/分，R 17次/分，BP 147/64mmHgo眼科檢查：遠視力右0.3, 左0.4+,眼壓右15mmhg,左20mmhg。雙眼角膜透明，前房深淺可，瞳孔圓，雙眼晶體不 均勻混濁，眼底：雙眼底模糊，網(wǎng)膜動脈細，右眼黃斑區(qū)玻璃膜樣反光，左眼后極部可見黃 白色滲出。.患者精神良好，面色紅潤，語聲正常，氣息平和，近身未聞及異常氣味，飲食可，睡 眠可，二便正常。五心煩熱，手指震顫。舌暗淡，苔薄，脈細。初步診斷：中醫(yī)診斷：消渴目病（雙）陰虛陽亢西醫(yī)診斷：L糖尿病視網(wǎng)膜病變（雙）.黃斑前膜（右）.老年性白內障（雙）.2型糖尿病.高血壓病.冠心病診斷依據(jù)：.中醫(yī)辨病辨證依據(jù)：本病人外

6、眼無異常，視物不清，當屬祖國醫(yī)學之“消渴目病” 范疇?；颊吒文I缺乏于下，虛陽亢于上，故見五心煩熱，手指震顫。氣血上承尤難且行而不 暢。故見血管變細，舌暗淡，苔薄，脈細也為肝腎缺乏的征象。.西醫(yī)診斷依據(jù)：（1）雙眼視物不清5年，加重2年。（2）眼科檢查：遠視力右0.3,左0.4+,眼壓右15mmhg,左20mmhg。雙眼角膜透明， 前房深淺可，瞳孔圓，雙眼晶體不均勻混濁，眼底：雙眼底模糊，網(wǎng)膜動脈細，右眼黃斑區(qū) 玻璃膜樣反光，左眼后極部可見黃白色滲出。（3）輔助檢查：2017-03-06 OCT:右眼黃斑前膜。鑒別診斷：.中醫(yī)鑒別診斷：（1）消渴目病（脾虛濕困）：眼癥皆濕邪痰濁上泛，神膏變混所致

7、。脾虛氣弱，不榮頭面 及肢體，故面白或萎黃，神倦乏力。脾虛不運，聚濕生痰，可見食少痰多，舌質淡嫩，苔白 脈濡等全身病癥。（2）暴盲：眼外觀端好，猝然一眼視力或兩眼視力急劇下降，甚至失明的嚴重內障眼病。.西醫(yī)鑒別診斷：（1）白內障：視力逐漸下降，視物時眼前有黑影遮擋，檢查不見眼底萎縮等病變。（2）黃斑變性：視力下降，眼底改變集中在黃斑區(qū)，主要病變有出血、水腫、滲出等改 變。診療計劃：.眼科二級護理。.低鹽低脂糖尿病飲食。3,完善各項檢查。.針灸取穴：三陰交，足三里，足光明，合谷，新明1,新明2,睛明，球后、攢竹活 血化瘀明目。.中醫(yī)治宜鎮(zhèn)肝熄風，滋陰潛陽，具體方藥暫未予。.中藥以桃紅四物湯濕熱敷，活血化瘀，方如下：桃仁15g紅花20g當歸15g 熟地黃20g川與15g赤芍15g眼周濕熱敷8,予耳穴壓豆，取穴眼、目1、目2、肝、腎、心、內分泌、皮質下，每周2次。.