胸部損傷研究生秋文字

1、 胸部創(chuàng)傷胸部損傷研究生秋文字胸部骨骼-1-3肋骨較短,且有鎖骨等保護(hù)4-7肋較長(zhǎng)固定,最易折斷8-10肋前端形成肋弓11-12游離胸部損傷研究生秋文字正常的胸膜下界, 前界為第6肋軟骨的后方(左側(cè))或第6胸肋關(guān)節(jié)的后方(右側(cè)),鎖骨中線第8肋、腋中線第10肋,脊柱旁線第10肋骨頸解 剖 1、密閉 2、負(fù)壓 正常壓力，在吸氣時(shí)為-8 10cmH2O 呼氣時(shí)為-3 -5cmH2O胸部損傷研究生秋文字血管走行胸部損傷研究生秋文字閉合性損傷 開放性損傷1、肋骨骨折 2、損傷性窒息 3、胸暴震傷： 1、穿入傷： 2、貫通傷：分 類胸部損傷研究生秋文字病因： 1、直接暴力 2、間接暴力 3、病理骨折 肋

2、骨骨折胸部損傷研究生秋文字肋骨骨折暴力示意圖胸部損傷研究生秋文字 多根多處肋骨骨折后，局部胸壁軟化，出現(xiàn)反常呼吸運(yùn)動(dòng)：即吸氣時(shí)，軟化區(qū)的胸壁內(nèi)陷，而不隨同其余胸廓向外擴(kuò)展；呼氣時(shí)則相反，軟化區(qū)向外鼓出。 連枷胸的病理生理胸部損傷研究生秋文字四、： 1、局部疼痛： 2、呼吸困難： 3、體檢： 1）直接壓痛（+） 2）骨摩擦感 3）擠壓試驗(yàn)（間接壓痛）（+） 4）胸壁浮動(dòng)或反常呼吸 5）并發(fā)氣胸、血胸、皮下氣腫者， 還有其相應(yīng)體征。 4、X線：臨床表現(xiàn)胸部損傷研究生秋文字氣胸閉合性氣胸開放性氣胸張力性氣胸胸部損傷研究生秋文字肺組織破裂、肺壓縮少量氣胸： 肺壓縮30%，密切觀察中-大量氣胸：胸穿或引

3、流后，肺裂口自動(dòng)封閉閉合性氣胸胸部損傷研究生秋文字患側(cè)肺受壓萎縮健側(cè)呼吸時(shí)受壓殘氣對(duì)流縱隔擺動(dòng)體液?jiǎn)适Ц腥?急救處理：封閉傷口，變開放性氣胸為閉合性氣胸，同時(shí)胸穿或引流開放性氣胸胸部損傷研究生秋文字 較大肺破裂口與胸膜腔相通,裂口形成活瓣，氣體越積越多，形成高壓，使肺壓縮，縱隔移位。高壓氣體向組織間擴(kuò)散張力性氣胸胸部損傷研究生秋文字穿透胸壁或閉合骨折的刺傷肺部 肺的內(nèi)部氣體進(jìn)入胸膜間隙，破潰的胸膜產(chǎn)生單向瓣膜效果 胸膜腔壓力太大,使局部整個(gè)肺塌陷與縱隔移位 ,壓迫上下腔靜脈,回心血量減少心臟，大血管和對(duì)側(cè)的肺壓縮變扁，推向健側(cè)，心輸出量減少，休克，奇脈病理生理學(xué)胸部損傷研究生秋文字顯著呼吸困難

4、，端坐呼吸、發(fā)紺、煩躁不安，甚至昏迷胸廓飽滿、皮下氣腫、叩診鼓音，呼吸音消失胸片、胸穿協(xié)助診斷臨床表現(xiàn)及診斷胸部損傷研究生秋文字 血 胸出血來(lái)源肺胸廓內(nèi)動(dòng)脈肋間動(dòng)脈心臟大血管破裂胸部損傷研究生秋文字小量血胸（1000ml): 癥狀明顯，可有休克。血 胸胸部損傷研究生秋文字1、休克癥狀逐漸加重，血壓下降，脈搏加快，呼吸加快。2、血紅蛋白，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)，紅細(xì)胞壓積重復(fù)測(cè)定進(jìn)行性下降。3、經(jīng)輸血，輸液等治療后，血壓不上升或升高后又迅速下降。4、引流量每小時(shí)250ml，持續(xù)3小時(shí)以上.5、凝固性血胸抽不出血液，但連續(xù)X線檢查，示胸膜腔陰影繼續(xù)增大。 進(jìn)行性血胸表現(xiàn)胸部損傷研究生秋文字嚴(yán)重心律失常心功能失

5、常心包積血冠狀動(dòng)脈病變心臟創(chuàng)傷胸部損傷研究生秋文字輕型心臟創(chuàng)傷:ECG 在4小時(shí)內(nèi)異常 心電圖可見ST段抬高、T波低平或倒置、以及房性或室性心律失常。重型心臟創(chuàng)傷: + 肌鈣蛋白+ 超聲心動(dòng)圖Orliaguet et al., Anesthesiology 2001胸部損傷研究生秋文字cTNIcTnI 12h ， (2 ug/ml) 36h, (2 ug/ml) 41 的合并冠狀動(dòng)脈病變Edouard et al., Anesthesiology 2004胸部損傷研究生秋文字若心包創(chuàng)口足夠大，血液流向胸腔，主要表現(xiàn)為急性失血性休克，并迅速致死。如心包創(chuàng)口不足以引流心包腔積血，則出現(xiàn)急性心包填塞

6、癥狀，表現(xiàn)頸靜脈擴(kuò)張、心音遙遠(yuǎn)低沉、低血壓，即Beck三聯(lián)征，病人常有胸悶，心前區(qū)疼痛、呼吸困難、發(fā)紺、暈厥甚至昏迷。結(jié) 果胸部損傷研究生秋文字主動(dòng)脈損傷撕裂扭轉(zhuǎn)Symbas et al, Cardiothoracic Trauma 1989損傷機(jī)制部位主動(dòng)脈升部 0-3%主動(dòng)脈弓 1-2%主動(dòng)脈狹部 91-98%主動(dòng)脈遠(yuǎn)端 0-3%Hilgenberg, Ann Thorac Surg 1992Hunt, J Trauma 1996胸部損傷研究生秋文字主要癥狀胸背痛失血性休克呼吸困難聲音嘶啞胸部損傷研究生秋文字主動(dòng)脈造影術(shù) CTA經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖核磁共振檢查胸部損傷研究生秋文字主動(dòng)脈造影術(shù)

7、versus CTA 胸部損傷研究生秋文字食管超聲心動(dòng)圖胸部損傷研究生秋文字 1.保持呼吸道通暢2.補(bǔ)充血容量，糾正休克 現(xiàn)場(chǎng)急救胸部損傷研究生秋文字開放性氣胸先將傷口閉合，再按閉合性氣胸處理。張力性氣胸危及生命，先用粗針頭穿刺胸腔減壓，變張力性為開放性。氣胸的應(yīng)急處理胸部損傷研究生秋文字 心包穿刺既可作為心臟填塞的診斷方法，也是有效的急救措施。一旦診斷明確，立即送醫(yī)院手術(shù)治療。心臟填塞的應(yīng)急處理胸部損傷研究生秋文字 多根肋骨多處骨折致胸壁軟化者，可用敷料加壓包扎，糾正反常呼吸。糾正反常呼吸胸部損傷研究生秋文字1一般治療 抗休克、抗感染、止血、鎮(zhèn)痛及對(duì)癥支持治療外，教育病人作有效的呼吸運(yùn)動(dòng)，防

8、止肺不張和肺部感染。 急診室處理胸部損傷研究生秋文字2. 胸壁創(chuàng)口：對(duì)于穿透性損傷，胸壁創(chuàng)口不能僅作簡(jiǎn)單縫合，應(yīng)順著傷道作仔細(xì)的探查，以免漏診重要臟器損傷，尤其左胸壁創(chuàng)口。胸部損傷研究生秋文字3.骨折 單根肋骨骨折無(wú)需特殊處理，一般予以胸帶周定,疼痛明顯者可用肋間神經(jīng)阻滯止痛。多根肋骨多處骨折，胸壁軟化者，可采用局部加壓包扎、胸壁牽引外固定或手術(shù)進(jìn)行肋骨骨折復(fù)位固定。無(wú)明顯移位的胸骨骨折無(wú)需特別處理，移位明顯者應(yīng)在病情穩(wěn)定后盡早行骨折復(fù)位固定胸部損傷研究生秋文字閉合性氣胸少量(30%)可自行吸收中等量以上氣胸可先行胸腔穿刺抽氣抽氣不盡、或合并血胸者，可在局麻下行胸腔閉式引流單純氣胸經(jīng)鎖骨中線第

9、2肋間引流2448小時(shí)后復(fù)查胸片，如肺已復(fù)張，漏氣已停止24小時(shí)可拔除引流管。如未復(fù)張，則需開胸修復(fù)肺損傷部位血?dú)庑匾私?jīng)腋中線第5肋間液胸宜經(jīng)腋中、后線6-8肋間胸部損傷研究生秋文字開放性氣胸張力性氣胸急救排氣減壓胸腔閉式引流盡早行剖胸術(shù)血 胸大量漏氣和肺不張胸腔閉式引流盡早行剖胸術(shù)一次引流血量超過1 000ml引流或34小時(shí)后，每小時(shí)引流血量仍在120150ml左右胸部損傷研究生秋文字 5.心臟大血管損傷：診斷一經(jīng)明確，應(yīng)爭(zhēng)分奪秒進(jìn)行手術(shù)。單純心肌挫傷主要是 臥床休息、給氧和對(duì)癥處理。胸部損傷研究生秋文字1) 手術(shù)2) 外科3)血管內(nèi)治療4) 藥物治療主動(dòng)脈損傷治療原則胸部損傷研究生秋文字

10、經(jīng)典的報(bào)道 死亡率: 75-90 %存活的病人之中 30 % 死亡in 24 h 50 % 死亡in 1周Parmley et al., Circulation 1958再破裂的危險(xiǎn) 現(xiàn)在的報(bào)道存活病人中的死亡率: 8-13 % Edy et al., Arch Surg 1990 Pate et al., World Surg 1995 Von Oppel et al., Ann Thorac Surg 1994 Zeiger et al., J Cardiovasc Surg 1990胸部損傷研究生秋文字主動(dòng)脈破裂主動(dòng)脈造影緊急手術(shù)外科治療過去主動(dòng)脈創(chuàng)傷食管超聲心動(dòng)圖延遲手術(shù)保守治療目前胸

11、部損傷研究生秋文字1胸腔內(nèi)有活動(dòng)性出血需手術(shù)止血；2心臟大血管損傷破裂，或心臟填塞穿刺無(wú)效者；3其他方法難以控制的氣胸需手術(shù)處理者：4.食管破裂穿孔以及膈肌破裂所致的創(chuàng)傷性膈疝;5胸內(nèi)有較大的異物存留； 6胸腹聯(lián)合傷；7胸壁有大塊缺損。急癥開胸手術(shù)探查的適應(yīng)證胸部損傷研究生秋文字一病例患者男性，54歲，胸悶不適加重5天，既往5天前被人打傷左胸,左側(cè)呼吸音低胸部損傷研究生秋文字胸部損傷研究生秋文字CT片可見：雙肺紋理增多，右上肺有一結(jié)節(jié)影；左側(cè)胸腔內(nèi)可見充氣擴(kuò)大到腸管影像，左肺壓縮推移向上，心影略向右側(cè)推移。診斷考慮為：1，左側(cè)創(chuàng)傷性膈疝；2，矽肺；胸部損傷研究生秋文字左胸7肋間入胸，發(fā)現(xiàn)左膈肌中心腱變薄，透亮，疝囊完整，有血管分布。疝環(huán)中間約6.0cm*5.0cm缺損，胃體大部分疝入胸腔，脾