重癥胰腺炎定義、治療原則和治療方式

1、重癥胰腺炎定義、治療原則和治療方式急性胰腺炎定義 急性胰腺炎（acute pancreatitis, AP）是一種由于胰管阻塞、胰管內(nèi)壓突然增高，以及胰腺血供不足等原因引起的胰腺急性炎癥過(guò)程. 在不同病理階段,可不同程度地波及鄰近組織和其它臟器系統(tǒng).歷 史1925年Lord Moynihan應(yīng)用引流術(shù)及膽囊造瘺術(shù)治療急性出血壞死型胰腺炎。30、40年代中期，手術(shù)死亡率依然很高。60年代,Watts,Colin 等研究,手術(shù)方法進(jìn)行了改進(jìn),“三造瘺”（胃、空腸、膽管）的廣泛應(yīng)用，情況有所好轉(zhuǎn)。重癥胰腺炎死亡率無(wú)明顯改善。急性胰腺炎發(fā)病原因胰管內(nèi)反流或阻塞，管內(nèi)壓力增高（結(jié)石嵌頓）外分泌旺盛（高脂

2、、高蛋白食糜刺激、酒精）胰腺血供不足(低灌注)高血脂SAP病因的變化 既往 當(dāng)前膽石 70% 61.0%酒精 25% 6.3%高血脂 - 25.0%其它 5% 7.7%SAP發(fā)病機(jī)理傳統(tǒng)認(rèn)為：胰酶入血是導(dǎo)致SAP的主要原因。但在臨床上，有的病人進(jìn)展為SAP，有的沒(méi)有，且抑制胰酶分泌及使用酶抑制劑并無(wú)想象中的效果；SAP死亡病例多數(shù)是因MOSF，其他嚴(yán)重疾病最終亦往往是MOSF，后者并沒(méi)有胰酶參加。 SAP發(fā)病機(jī)理 機(jī)體受到損傷,引起應(yīng)激反應(yīng),這些因素通過(guò)刺激炎性細(xì)胞釋放出過(guò)量的細(xì)胞因子,機(jī)體反應(yīng)加劇,出現(xiàn)過(guò)度反應(yīng),形成一個(gè)呈失控狀態(tài)且逐步放大的連鎖反應(yīng),導(dǎo)致機(jī)體出現(xiàn)高細(xì)胞因子血癥。這種炎性介質(zhì)

3、的產(chǎn)生和釋放要比原來(lái)?yè)p傷對(duì)機(jī)體造成的打擊大的多,從而出現(xiàn)了全身炎癥反應(yīng)綜合癥（SIRS）甚至多器官功能障礙綜合癥（MODS）的嚴(yán)重后果。 infection損傷 SIRS sepsis 胰腺炎 severe sepsis septic shock MODS MOF。感染的全過(guò)程歸納為輕癥AP進(jìn)展為SAP的原因炎癥介質(zhì)的作用：異常激活胰酶在造成胰腺損傷同時(shí)，激活胰腺內(nèi)炎細(xì)胞釋放介質(zhì)入血，引起“瀑布樣”反應(yīng)微循環(huán)障礙：胰腺低灌注急性胰腺炎分型輕型胰腺炎（mild acute pancreatitis, MAP）: AHNP中約10%為MAP重癥胰腺炎（severe acute pancreatit

4、is, SAP）: AHNP中約 90%為SAP急性胰腺炎分型暴發(fā)型急性胰腺炎(fulminant acute pancreatitis)：SAP中個(gè)別病人胰腺壞死病變還未感染，但來(lái)勢(shì)異常兇猛很早（一般72小時(shí)內(nèi)）出現(xiàn)難以糾正的休克、ARDS和/或ARF(即EOF)等嚴(yán)重并發(fā)癥，甚至死亡。急性胰腺炎診斷 急性胰腺炎的診斷不但要排除胰外急腹癥，更進(jìn)一步的是要判明MAP或是SAP重癥胰腺炎診斷原因不明的急性腹痛,應(yīng)考慮到本病可能. 及早進(jìn)行有關(guān)項(xiàng)目檢查,(血,尿淀粉酶,B超,X-ray,CT,腹腔穿刺等)。對(duì)已確診的重癥胰腺炎,對(duì)其嚴(yán)重性做出正確評(píng)價(jià).CT檢查：為SAP有效而敏感的檢查手段體積改變

5、：“體積指數(shù)”（London指數(shù)）密度改變：CT值的變化同病理變化密切相關(guān)包膜改變：水腫增厚，包膜掀起胰周改變：胰周脂肪壞死和積液影像加強(qiáng)CT是無(wú)創(chuàng)性診斷胰腺壞死的金標(biāo)準(zhǔn)，胰腺壞死達(dá)30以上，準(zhǔn)確性達(dá)90以上。注射造影劑后，壞死區(qū)增強(qiáng)密度不超過(guò)50Hu（正常50-150Hu）。一項(xiàng)前瞻性研究88個(gè)胰腺炎病人接受了加強(qiáng)CT，胰腺壞死82，死亡率是23，沒(méi)有胰腺壞死6，死亡率是0。隨著胰腺壞死范圍增加，其死亡率也增加Schroder平掃CT圖像記分法（1985年）部分胰周水腫全胰周水腫腸系膜脂肪水腫腎周脂肪水腫 共7項(xiàng)計(jì)7分腹腔積液 4分診斷為SAP腸麻痹、腸管擴(kuò)張胸腔積液BalthazarCT分

6、級(jí)評(píng)分系統(tǒng)A級(jí):胰腺顯示正常 0分B級(jí):胰腺局限性或彌漫性腫大(輪廓不規(guī)則,密度不均, 胰管擴(kuò)張,局 限性積液) 1分C級(jí):除B級(jí)病變外,還有胰周的炎性改變 2分D級(jí):除胰腺病變外,胰腺有單發(fā)性積液區(qū) 3分E級(jí):胰腺或胰周有2個(gè)或多個(gè)積液積氣區(qū) 4分 胰腺壞死范圍 30% 加2分 胰腺壞死范圍 50% 加4分 胰腺壞死范圍 大于50% 加6分 嚴(yán)重程度分為三級(jí): 1級(jí) 03分 2級(jí) 46分 3級(jí) 710分 2級(jí)以上診斷為SAP Ranson指標(biāo)（1974年）入院時(shí)：年齡55歲血糖11.12mmol/L(200mg/dl)LDH 300u/dlGOT 250u/dlWBC 16109Ranson

7、指標(biāo)（1974年）入院后48小時(shí)內(nèi)Ht下降10%Ca2+ 2mmol/L(8mg/dl)PaO2 7.98kPa(60mmHg)BE4 mmol/L體液丟失6000mlRanson指標(biāo)（1974年）符合項(xiàng) 死亡率12 0.9%34 16%56 40%7 100%中華外科學(xué)會(huì)（1989）急性胰腺炎的高危因素年齡60歲女性Hb150g/LWBC20109/L血糖血清BilBunBUN升高1.785mmol/L(5mg/dl)CaCT壞死區(qū)占大部胰腺PaO2 中華外科學(xué)會(huì)(1992年)SAP臨床診斷與分級(jí)標(biāo)準(zhǔn) 臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)：突發(fā)上腹劇痛、惡心、嘔吐、腹脹并伴腹膜剌激征，經(jīng)檢查可除外胃腸穿孔，絞窄性腸

8、梗阻等其他急腹癥并具備下列4項(xiàng)中的2項(xiàng)即可診斷為SAP中華外科學(xué)會(huì)(1992年)SAP臨床診斷與分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)血尿淀粉酶增高（128或者256溫氏單位，或500蘇氏單位）或突然下降到正常，但病情惡化；血性腹水，其中淀粉酶增高（1500蘇氏單位）難復(fù)性休克（擴(kuò)容后休克不好轉(zhuǎn)）；B超或CT檢查示胰腺腫大，質(zhì)不均，胰外有浸潤(rùn)中華外科學(xué)會(huì)(1992年)SAP臨床診斷與分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)級(jí)：無(wú)重要器官功能衰竭表現(xiàn)級(jí)：有1個(gè)或1個(gè)以上重要器官功能衰竭 1996年第六屆胰腺外科會(huì)議：AP的分類分級(jí)和國(guó)際接軌急性胰腺炎的臨床診斷及分級(jí)標(biāo)準(zhǔn) 中華外科雜志 Vol. 35:12,1997重癥急性胰腺炎的診斷急性生理和慢性健康評(píng)分

9、（APACHE II以12個(gè)生理指標(biāo)為基礎(chǔ)，(病人年齡和嚴(yán)重臟器功能不全或免疫相容狀態(tài)為基礎(chǔ))。將入院病人按患病嚴(yán)重程度分類，每天進(jìn)行評(píng)價(jià)。重癥急性胰腺炎的診斷如果有三項(xiàng)或三項(xiàng)以上達(dá)到Ranson氏標(biāo)準(zhǔn)，APACHE II 8，或具備以下一項(xiàng)乃至多項(xiàng)：休克、腎功能不全、肺功能不全重癥急性胰腺炎的診斷伴嚴(yán)重代謝紊亂。包括低鈣血癥，血鈣低1.87mmol/L(7.5mg/dl)。增強(qiáng)CT為診斷胰腺壞死最有效方法，B超及腹腔穿刺對(duì)診斷有一定幫助早期手術(shù)死亡率和并發(fā)癥均較高重癥胰腺炎早期手術(shù)，并不能有效的清除病灶，反而進(jìn)一步加重胰腺炎所誘發(fā)的過(guò)度性炎癥反應(yīng)，手術(shù)組約2/3病例再次手術(shù)，增加無(wú)菌性胰腺炎

10、感染機(jī)會(huì)。最終加劇MODS、甚至出現(xiàn)MOF。急性胰腺炎的治療Mier J前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究早期(48h-72h)手術(shù)死亡率56%后期(12d后)繼發(fā)性感染時(shí)手術(shù)死亡率27% Mier J, Am J Surg, 1997,173:71臨床資料證明非手術(shù)存活率90%左右手術(shù)存活率70%左右SAP治療病程分期：急性反應(yīng)期全身感染期殘余感染期急性反應(yīng)期（SIRS期）： 發(fā)病至兩周左右，可有休克、腎衰、呼衰、腦病等主要并發(fā)癥。全身感染期（Sepsis期）： 2周-2個(gè)月左右，以全身細(xì)菌感染、深部真菌感染（后期）或雙重感染為主。殘余感染期： 2-3月以后，全身營(yíng)養(yǎng)不良，后腹膜殘腔常引流不暢，伴消化道瘺。

11、 不是所有病人都有三期病程，僅有部分病人有三期，有些僅有一期。個(gè)體化治療原則對(duì)膽源性胰腺炎，凡伴有膽道梗阻者，應(yīng)急診手術(shù)或早期手術(shù)。方式包括內(nèi)鏡下括約肌切開(kāi)取石及鼻膽管引流；或開(kāi)腹膽囊切除，膽總管切開(kāi)取石，T管引流術(shù)。無(wú)膽道梗阻者，先行非手術(shù)治療，出院前做膽石癥手術(shù)。個(gè)體化治療原則對(duì)非膽源性重癥胰腺炎，首先判斷是否感染，尚未感染者行非手術(shù)治療；已伴感染者，加強(qiáng)治療無(wú)效后，行手術(shù)治療個(gè)體化治療原則對(duì)不同病程中嚴(yán)重并發(fā)癥的治療原則是：急性反應(yīng)期不做手術(shù)，全身感染期對(duì)感染灶積極外科處理，殘余感染期及時(shí)擴(kuò)創(chuàng)引流。個(gè)體化治療原則局部并發(fā)癥的治療原則是：急性液體積聚不必手術(shù)；胰腺壞死伴有感染才做手術(shù)；急性

12、假性囊腫6cm可不處理，發(fā)生感染或6cm有癥狀，可行外引流；胰腺膿腫首選外引流。非手術(shù)治療加強(qiáng)抗胰酶治療 阻斷胰酶生成 抑制胰酶分泌 抑制胰酶活性 清除胰酶和有害物質(zhì) 5-FU 方法:第一天開(kāi)始. 劑量:250mg+0.9%鹽水 iv drip Qd. 時(shí)間:持續(xù)十天.善得定(善寧,奧曲肽)人工合成八肽生長(zhǎng)抑素, 抑制胰腺內(nèi),外分泌,對(duì)胰腺炎分泌的各種酶具有抑制作用.方法: 發(fā)病后第一天開(kāi)始使用.劑量: 100mg/次, im or iv Q4-8h.時(shí)間: 連續(xù)十四天.施他寧人工合成十四肽生長(zhǎng)抑素,臨床上治療重癥急性胰腺炎.具有較好的效果.方法: 第一天使用.劑量: 首次： 持續(xù)6mg/da

13、y iv泵入.時(shí)間: 連續(xù)十四天或更長(zhǎng),減半量2-3天后停用.加強(qiáng)重癥監(jiān)護(hù)治療抗休克營(yíng)養(yǎng)支持（腸道保護(hù)）預(yù)防感染抗MOSF渡過(guò)感染期的兩個(gè)原則問(wèn)題早期合理預(yù)防性使用有效的抗生素，防止腹腔感染，后期靈活掌握各種引流方式，以最小創(chuàng)傷獲得最充分引流，胰腺的細(xì)菌感染途徑通過(guò)全身循環(huán)血行播散十二指腸逆流至胰腺管膽管的污染 已證明主要是來(lái)自于結(jié)腸 的細(xì)菌易位。 Ho HS,Frey CF, Archives Surg 1997腸道菌群易位的誘發(fā)因素腸道通透性增加宿主免疫力下降腸道菌群改變 Ho HS,Frey CF, Archives Surg 1997何時(shí)開(kāi)始預(yù)防感染？動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證明：發(fā)病后12小時(shí)內(nèi)使用

14、抗生素7天后胰腺內(nèi)無(wú)細(xì)菌感染胰腺壞死、炎癥程度均較對(duì)照組明顯減低。Foitzik的實(shí)驗(yàn)結(jié)果細(xì)菌感染需要胰腺的炎癥和壞死作為基礎(chǔ)。建議重癥急性胰腺炎發(fā)病早期就應(yīng)預(yù)防性的使用抗生素預(yù)防性應(yīng)用抗生素的價(jià)值 預(yù)防性應(yīng)用抗生素可以顯著降低感染率 Ho HS,Frey CF,Arch Surg.1997,132:487近年來(lái)研究證明禁食一周消化道重量減輕50%即使是實(shí)施TPN支持也是如此。重癥急性胰腺炎要10-14天禁食，TPN是這一階段營(yíng)養(yǎng)的主要途徑。長(zhǎng)時(shí)間的應(yīng)用TPN腸粘膜萎縮，腸絨毛和微絨毛高度降低，隱窩深度降低，腸道黏膜屏障功能損害，菌群失調(diào)。是缺乏某些特殊的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)和缺乏腸道的直接刺激。營(yíng)養(yǎng)的目

15、的不是單純滿足熱量需求。提供某些營(yíng)養(yǎng)底物和機(jī)械性刺激腸道，保證腸道血供，維持腸粘膜功能的完整性。防止發(fā)生腸粘膜屏障功能障礙和細(xì)菌易位。改善腸粘膜屏障功能的措施早期TPN支持TPN應(yīng)補(bǔ)充保護(hù)腸粘膜的特殊營(yíng)養(yǎng)底物早期用胃腸道，實(shí)施PN+EN腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)時(shí)，經(jīng)腸道提供特殊營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)（谷氨酰胺，纖維)盡快全部轉(zhuǎn)入TEN情況允許，即可進(jìn)正常飲食 TEN治療開(kāi)始時(shí)間病情穩(wěn)定,全身情況良好,腹腔感染控制,胃腸道功能已恢復(fù),原則是在7-14天以后開(kāi)始,兩項(xiàng)隨機(jī),前瞻性研究急性胰腺炎發(fā)病48小時(shí)內(nèi)病人分兩組,A組：TPNB組：TEN(在X線監(jiān)視下將鼻腸喂養(yǎng)管放置到Treitz韌帶以遠(yuǎn)).結(jié) 果B組：病人耐受性好,沒(méi)有副作用, 感染并發(fā)癥明顯少.A組：花費(fèi)明顯高.結(jié)論：對(duì)多數(shù)急性胰腺炎病人通過(guò) 空腸喂養(yǎng)管給以TEN是首選的方法.非手術(shù)治療過(guò)程中轉(zhuǎn)手術(shù)的指征 大量胰腺腹水用非手術(shù)治療方法不能控制 梗阻性黃疸進(jìn)行性加重 假性囊腫繼發(fā)出血 炎性包塊或假性囊腫引起消化系統(tǒng)壓迫癥狀判斷感染與否的指標(biāo)白細(xì)胞計(jì)