上消化道出血病人的護理(-34)

1、上消化道出血病人的護理Nursing Care for Patient with Upper Gastrointestinal Hemorrhage徐麗華上海交通大學護理學院2006年4月24日學習目標掌握上消化道出血常見的部位與定義。描述上消化道出血的病因。描述上消化道出血的常見病癥與臨床表現(xiàn)。理解上消化道出血的診斷要點與常見的實驗室檢查數(shù)據(jù)描述上消化道出血的臨床醫(yī)療處置理解上消化道出血的合并癥應用護理程序作為框架，護理上消化道出血病人描述上消化道出血病人的健康指導。上消化道出血定義上消化道出血是指包括食管Esophagus、胃Gastric)、十二指腸(Duodenum) 、或胰(Panc

2、reas)、膽等病變所引起的出血上消化道出血胃潰瘍相關(guān)出血：25% 潰瘍患者曾經(jīng)歷出血，尤其是年長者。大出血 Massive Hemorrhage 潛性出血 Occult bleeding， 起因于潰瘍侵蝕血管引發(fā)滲透性出血上消化道出血形態(tài)：1。隱性出血： Occult Blood 可在大便的 隱血檢查發(fā)現(xiàn)Melena嘔血 Hemstemesis: 是指嘔吐物中含有 鮮紅色的出血上消化道出血可呈現(xiàn)咖啡色嘔吐，或血便Tarry Stools與上消化道出血相關(guān)的疾病腹部損傷abdominal Trauma：肝、脾損傷 胃十二指腸潰瘍 Peptic Ulcer 潰瘍合并急性穿孔 Perforatio

3、n 急性胃粘膜損傷消化系統(tǒng)炎癥所引起的出血合并癥：腹膜炎 Peritonitis，食管炎、食管物理或化學損傷胃空腸吻合術(shù)引發(fā)空腸病變食管胃底靜脈曲張和胃癌上消化道出血相關(guān)疾病膽管出血胰腺疾病合并十二指腸異常：胰腺癌、急性胰腺炎肝硬化或血吸蟲引發(fā)肝內(nèi)竇前阻塞性疾病, 引起門靜脈高壓癥，食管胃底靜脈曲張破裂出血 動脈瘤損傷食管、胃、十二指腸縱隔腫瘤或膿腫侵入食管上消化道出血相關(guān)疾病血液疾病引發(fā)血小板減少或彌散性血管內(nèi)凝血應激性潰瘍：敗血癥、創(chuàng)傷、燒傷、大手術(shù)后、休克、腎上腺皮質(zhì)激素治療后、腦血管意外、急性呼吸窘迫綜合癥等應激狀態(tài)4% gastrointestinal bleeding proble

4、m are obscure (bleeding of unknown origin)與上消化道出血相關(guān)導因疲憊精神緊張、壓力飲食不當酗酒藥物刺激：急性胃粘膜受損原因不明性上腹隱痛與厭食胃十二指腸潰瘍出血病因與病理潰瘍侵蝕胃基底血管導致血管破裂胃潰瘍出血：胃左、胃右動脈分支十二指腸出血：胰十二指腸上動脈或胃十二指腸動脈、分支臨床表現(xiàn)與診斷區(qū)分顯性出血或隱性出血：嘔血與便血，或低血容性體征生命體征變化依出血量程度, 呈現(xiàn)循環(huán)系統(tǒng)代償病癥Pallor, thirsty,weak pulse, variation in BP, Diaphoresis)胃十二指腸纖維鏡檢查：鑒別出血部位及原因, Vid

5、eo Capsule Endoscopy-non-invasive-may lead to use laparoscopic assisted surgery Video Capsule Endoscopy VCE許志宏等(2005)外科醫(yī)學會報告Bleeding from small intestine AngiodysplasiaCrohns Disease(BMJJournal) Active bleeding in the small bowel (BMJ Journal)上消化道出血患者護理評估評估出血病因消化性潰瘍急性胃粘膜損傷食管胃底靜脈曲張破裂出血胃癌評估出血的影響：量、性質(zhì)、

6、色嘔血及便血需要與其它導致黑便的因素區(qū)分： 鐵劑患者與家屬心理情況與需求上消化道出血患者護理評估生命體征變化與呼吸、循環(huán)代償評估：心率加快脈搏細弱血壓變化脈壓變小, 呼吸急促體溫不穩(wěn)定周圍循環(huán)情況上消化道出血患者護理評估評估精神意識狀態(tài)評估出血量隱血陽性：每日出血量 5-10西西Terry Stool：出血量 50-90西西周圍循環(huán)狀況：循環(huán)量減少體征腹部體征：有無腹肌緊張、壓痛、反跳痛、肝脾腫大、腹水上消化道出血患者護理評估實驗室檢查：血色素、血容積、紅細胞數(shù)在出血早期變化不明顯出血后34天出現(xiàn)貧血，出血后47天出現(xiàn)骨髓代償性增生，網(wǎng)織紅細胞升高，白細胞出血后25小時升高。血中尿素氮濃度升高

7、“腸性氮質(zhì)血癥：出血后48小時最高，6.7mmol/L評估上消化道出血患者出血是否停止？活動性出血：反復嘔血或血便、黑便次數(shù)增加、胃灌洗仍顯示鮮紅色胃內(nèi)吸出物、提供液體及輸血后，中央靜脈壓波動、血象下降、尿素氮持續(xù)上升但無脫水或腎功能不全，仍有心慌、出汗、煩躁等現(xiàn)象上消化道出血患者護理診斷體液缺乏與上消化道出血有關(guān)活動無耐受與失血性周圍循環(huán)衰竭有關(guān)有潛在性受傷的危險與出血、食管胃底粘膜長期受壓、治療囊管壓迫氣道、血液或分泌物反流有關(guān)上消化道出血患者護理目標穩(wěn)定生命體征，無出血跡象，糾正血容量缺乏改善活動耐受性，保證活動平安呼吸道通暢無因氣囊壓迫而損傷上消化道出血患者處理原那么非手術(shù)治療補充血容

8、量方式：輸血、輸液糾正休克及電解質(zhì)失衡即刻配血，出血量大時可提供濃縮紅細胞，保持血容積30%建立輸液管道或中央靜脈管道補液：平衡液體、如失血量達全身總血量20，應輸注右旋糖酐，血漿代用品，晶體與膠體比例 3：1上消化道出血患者輸血指征血紅蛋白 70g/L, 收縮壓 90 mmHg，如收縮壓 120 次/分大量嘔血或便血大量輸血后：補充鈣預防枸鹽酸鈉中毒、高血鉀、預防急性肺水腫、肝硬化者用新鮮血防止高氮血上消化道出血患者處理原那么控制出血藥物止血插入腸胃減壓管灌注參加去甲腎上腺素的冰NS，凝血酶、垂體后葉加壓素、血管收縮止血去甲腎上腺素8mg 1000 西西水中分次口服西咪替丁Cimitidin

9、 400 mg Q6-8 IV 上消化道出血患者處理原那么藥物治療出血維持胃酸PH 處于 5.5-7.0, 提供：H2受體拮抗劑 (H2-receptor Antagonist) Q4H：抑止抗組織胺與其受體的結(jié)合，降低胃酸分泌及濃度 雷尼替丁、西咪替丁Cimetidine “Tagamet “Zantac提供Antacid 氫氧化鋁、鎂乳合劑: 與 H2受體拮抗劑 交互使用1h前，或2h后，防止影響吸收。質(zhì)子泵阻滯劑：阻斷質(zhì)子泵，抑止胃酸分泌奧美拉唑上消化道出血患者處理原那么內(nèi)視鏡治療內(nèi)視胃鏡止血： 電凝、激光、微波介入局部止血Multipolar Electrocoagulaiton or

10、 HeaterProbe Therapy 1去甲腎上腺素噴撒出血處止血上消化道出血患者處理原那么壓迫止血血管栓塞止血 Inject Artery with Emboli：胃動脈血管栓塞止血治療股動脈插管胃動脈，進行造影栓塞止血(Gelatin Sponge)三四腔管壓迫止血法：用于門靜脈高壓，進行食管、胃底氣囊壓迫胃底部粘膜下靜脈止血上消化道出血患者處理原那么手術(shù)治療2030出血患者需要手術(shù)治療手術(shù)指征：大出血休克、8h內(nèi)輸血800西西或24 h輸血 1500西西，血流動力指標不穩(wěn)定者非手術(shù)治療后再出血者壓迫止血失敗者屢次反復出血者出血已控制，但病因需要手術(shù)者上消化道出血患者處理原那么手術(shù)治療

11、胃大部切除 partial Gastric Resection：適用于多數(shù)潰瘍出血者貫穿縫扎潰瘍底部出血動脈迷走神經(jīng)干切斷Vagotomy加胃竇切除或幽門成形術(shù)Pyloroplasty見曹偉新編?外科護理學?第三版，P.226)上消化道出血患者護理措施急性出血期嚴密檢測出血的發(fā)生及生命體征與意識變化防止患者耗氧及沖動防止活動不耐受維持呼吸道通暢，防止吸入異物窒息如出血，需要觀察出血量及體征、電解質(zhì)變化嘔吐、便血、抽吸觀察周圍循環(huán)及循環(huán)量的變化，血象情況確保輸液及輸血的平安、及時，及靜脈管道的通暢使用觀察合并穿孔的危險體征：劇烈腹痛、腹部如板僵硬、休克體征上消化道出血患者三四腔氣囊管的護理食管引

12、流管胃管食管囊管胃囊管需要分別標示，及有無漏氣, 胃囊注氣150200 西西，內(nèi)壓為 50 mmHg，使之壓迫胃底部曲張靜脈，如未能止血，再使用食管囊注氣100西西40mmHg壓迫食管下段曲張靜脈，食管引流管及胃管接負壓抽吸觀察出血。The Minnesota Tube: Use and Care in Bleeding Esophageal and Gastric Varices Greenwald, Gastroenterology Nursing2004,27(5), P. 212-217 上消化道出血患者三四腔氣囊管的護理定時測量氣囊內(nèi)壓力，防止過高壓迫或缺乏無法止血每1224小時，氣囊應放松牽引，放氣 1530分鐘，防止食管胃底粘膜受壓過久糜爛、壞死。防止食管囊或胃囊移動阻塞呼吸預防誤吸，以食管引流