XXXX年病歷質量缺陷及質控活動情況通報ppt課件

1、 病歷質量缺陷及質控活動情況通報.一級缺陷初次病程記錄：1、病例特點、診斷、診斷根據、鑒別診斷，重點不突出，言語不精練，直接拷貝入院記錄或拷貝其他患者病歷2、缺病情評價描畫，或沒有按照院發(fā)文件要求執(zhí)行.診療方案: 1缺根據疾病特點選擇詳細輔助檢查項 目、藥物治療較為詳細的原那么、根據?？铺攸c制定的特殊診療方案及措施， 2缺飲食、體位等以及患者特別需求留意及察看事項， 3缺護理方案及相應的心思護理描畫， 4缺圍手術期處置方案及能夠出現的并發(fā)癥的處置方案等.三級醫(yī)師查房記錄：1、主副主任醫(yī)師查房記錄：缺病因及病情的分析，相應的鑒別診斷不全面，診療方案補充缺或不全面，缺本?？戚^為前沿進展描畫2、主治

2、醫(yī)師查房記錄：缺病史、體征的補充，診斷及鑒別診斷的分析，患者會診、轉院、轉科等治療效果的分析.3、住院醫(yī)師查房記錄：缺當日治療、檢查、醫(yī)囑更改的記錄，缺輔助檢查結果專科輔助檢查、大型檢查陽性結果、異常檢驗報告、危急值等分析、提出進一步檢查或治療的記錄，缺病情變化、診斷、治療上的困難記錄等.二級缺陷重點病程記錄：患者入院48小時內無主治醫(yī)師及以上人員查房記錄；危重病人缺副主任醫(yī)師及以上人員查房記錄；輸血治療無記錄或缺輸血前檢查；重要診療措施變卦包括醫(yī)囑未記錄；.病程錄中無主治醫(yī)師及以上人員的診療方案或手術方案;病人出院前24小時內無主治或以上醫(yī)師有關能否出院評價的病程記錄；術前一天無參與手術者查

3、房記錄；病理報告結果無記錄.三級缺陷主訴：冗長、描畫欠缺，不能導致第一診斷現病史：不能與主訴嚴密結合，發(fā)病時間、緣由、誘因記述不清，主要病史病癥與其開展變化過程描畫不清，缺有關鑒別診斷的重要陽性病癥、體征.既往史：缺輸血史；疾病史、輸血史紀錄簡單個人史：缺疫地、疫區(qū)、有毒物質接觸史，生活嗜好，婚育史：缺結婚年齡，配偶安康情況，能否近親結婚，.月經史：缺月經情況描畫，生育情況描畫；只描畫“已婚已育家族史：缺父母、兄弟、姐妹、子女安康情況，能否患有與患者一樣的疾病，家族性遺傳性疾病描畫，家族性傳染病史描畫診斷：無初步診斷、入院診斷及日期，無醫(yī)師簽名；診斷不合理、根據不充分，脫漏次要診斷 ；診斷稱號

4、不規(guī)范.質控小組人員組成組長：科主任成員：住院總、質控醫(yī)師、護士長、質控護士、感染監(jiān)控醫(yī)師、感染監(jiān)控護士質控小組每周與科務會同時開展活動，內容簡單記錄在，詳細內容記錄在職能部門考核：1、質控科考核質量與平安小組開展的活動及所監(jiān)管的職能部分；2、相關職能部門檢查考核所監(jiān)管的職能部分醫(yī)務科、病案科、藥械科、輸血科、護理部、院感科等.科主任是科室質量與平安管理第一責任人，擔任組織落本質量與平安管理及繼續(xù)改良相關義務?？剖腋敝魅问琴|控員，大力協(xié)助科主任落本質控活動正常進展，擔任記錄 科主任、副主任、護士長、住院總、科秘書等組成管理團隊，經過質控小組活動平臺，全面管控科室醫(yī)療、護理質量。.活動內容及要求

5、一、活動時間： 與科務會同時進展二、活動內容： 1、醫(yī)院近期出臺的有關醫(yī)療方面的文件及院務會紀要要求當前完成任務情況； 2、本科室自查中出現的問題重點自查質控小組活動24項內容 3、相關職能部門反響存在的缺陷 制定針對性整改措施，落實的個人，督促整改. 制定針對性整改措施，落實的個人，督促整改三、記錄要求：質控活動內容簡單的記錄在，詳細內容記錄在.科室質量教育：每月對科室質量與平安進展檢查質控小組活動內容等，召開會議對相關控制目的及醫(yī)療護理缺陷進展評價分析，提出整改意見并在全科進展通報、教育經過各醫(yī)療與平安控制目的，可以表達繼續(xù)改良和提高 。 .質控24項內容質控24項內容：1、診療常規(guī)的適用

6、性、有效性、前瞻性檢查及評價2、臨床途徑、單病種管理3、危急值管理4、科室懇求單、報告單檢查.5、重要醫(yī)囑更改、大型檢查順應癥異常輔助檢查結果分析記錄 6、分析評價大型設備檢查陽性率CT、MRT、DR、DSA 、CTA 、ECT等 7、醫(yī)療中心制度管理8、各項記錄本規(guī)范書寫9、住院超越30天患者管理.10、手術分級管理手術權限動態(tài)管理、大手術上報、圍手術期管理 11、重點病人、重點病種管理12、危重病人管理13、新技術、新工程管理14、手術病人平安管理手術病情評價、手術治療方案、方案、術后并發(fā)癥及預防措施 .15、手術質量評價按P107-4.6.8.2進展評價16、醫(yī)療平安管理17、病情評價制

7、度 18、醫(yī)師分級管理 19、患者擬歸檔病歷及病歷內涵質量檢查及評價 .20、合理用藥及抗生素運用管控21、類切口抗菌藥物運用管控22、輸血質量管理23、護理管理24、醫(yī)院感染管理.二、質控活動存在的問題本非質控員本人管理，安排他人管理書寫科室年度質控方案照抄印在中的醫(yī)院質控方案年度質控方案照抄質控活動24項內容，無詳細落實的方案.缺質控小組活動時間、地點、參與人員、主持人、簽名等或周質控活動參與人員未親身簽名 月質控活動內容、工程不全質控目的可以量化的未詳細量化填寫.月度對存在的問題分析、評價、制定的整改措施不詳細; 比如:未責任到人、未限定時間整等整改措施未表達運用管理技藝，未能表達繼續(xù)改良.建議整改措施質控活動：開會活動每周一次，責任人：科主任或質控員參會人員親身簽名填寫，責任人：質控員年度質控方案、方案，內容詳細，針對本?？浦贫ㄔ露确桨付沤^延續(xù)2-3個月內容反復.病歷管理：機構組織 建立三級病歷質量管理體系。第一級：科室各診療小組擔任本小組病歷 質量全面管理第二級：各科室成立病歷質量管理組質控小組，科主任任組長第三級：醫(yī)務部擔任對病歷質量管理各環(huán)節(jié)的監(jiān)視執(zhí)行及公示獎懲。.科室各診療組小組對本小組一切病歷進展檢查；由診療組長擔任、科主任監(jiān)視?？剖也v質量管理組質控小組指定高年資醫(yī)師為質檢醫(yī)師，擔任一切出科病歷的質量審查簽字；由科主任擔任。.病歷